Immune mediated thrombocytopenia ? ??? ?? ??? ? IMHA by QU0Q8iHk

VIEWS: 357 PAGES: 8

									                                                                                                               79

                             การแปลผลเกล็ดเลือด (รหัส 307520042)

                                                                    ่
       เกล็ดเลือด (platelets (plts) หรื อ thrombocytes) โดยทัวไปคำว่ำ platelets และ thrombocytes
                           ่
อำจใช้ แทนกันได้ แม้ วำคำว่ำ thrombocytes จะหมำยถึงเกล็ดเลือดของสัตว์มีกระดูกสันหลังชันต่ำ                  ้
  ่
ซึงยังคงมีนิวเคลียสในเซลล์เม็ดเลือดทุกชนิด                              ขณะที่                         platelets
จะหมำยถึงเกล็ดเลือดของสัตว์เลี ้ยงลูกด้ วยนมและไม่มีนิวเคลียส
    ่                                                                            ่
ซึงเป็ นส่วนไซโตพลำสซึมของเมกะคำริโอไซต์ที่แยกออกเป็ นส่วนเล็กๆ แล้ วเข้ ำสูระบบกำรไหลเวียนของเลือด
       ค่ำปกติของจำนวนเกล็ดเลือดในสัตว์ชนิดต่ำงๆ ได้ แสดงไว้ ในตำรำง 1 ถ้ ำจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่ำ
                                            ่
100,000/L ถือว่ำเกล็ดเลือดต่ำ แม้ วำกำรหยุดไหลของเลือดจะช้ ำลง (prolonged bleeding time)
จะพบเมื่อจำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่ำ                                                                      50,000/L
เลือดออกที่เกิดจำกกำรมีเกล็ดเลือดต่ำจะเป็ นลักษณะเป็ นจุดเล็กๆ
หรื อจ ้ำเลือดของเยื่อเมือกและผิวหนังเป็ นส่วนใหญ่                                 ่          ั้
                                                                      เกล็ดเลือดมีชวงชีวิตที่สนกว่ำเม็ดเลือดแดง
ดังแสดงในตำรำงที่            2      ม้ ำมีจำนวนเกล็ดเลือดที่น้อยกว่ำสัตว์ชนิดอื่น        และเกล็ดเลือดติดสีจำง
ส่วนแมวมีเกล็ดเลือดที่มีขนำดใหญ่                                   บำงเกล็ดเลือดอำจมีขนำดเท่ำเม็ดเลือดแดง
                                               ั
ทำให้ กำรนับเกล็ดเลือดโดยใช้ เครื่ องนับเซลล์อตโนมัติสำหรับแมวเชื่อถือไม่ได้
                      ้
ต้ องตรวจสอบอีกครังจำกกำรตรวจสเมียร์ เลือด (blood smear)

ตารางที่ 1 จำนวนเกล็ดเลือดปกติในสัตว์ชนิดต่ำงๆ                                                      ่
                                                           ตารางที่ 2 ช่วงชีวิตของเกล็ดเลือดในสัตว์ตำงๆ
  ชนิดสัตว์      พิสย ค่ำเฉลี่ย (x103/L)
                    ั                                       ชนิดสัตว์        ช่วงชีวิต (วัน)
  สุนข ั      200 - 500            300                      สุนข ั                   5-7
  แมว         300 - 800            450                      ลูกโค                    5 - 10
  โค          100 - 800            500                      แกะ                      9 - 11
  แกะ         250 - 750            400                      ม้ ำ                  5.5  0.5
  แพะ         300 - 600            450                      สุกร                      2.5
  ม้ ำ        100 - 350            225
  สุกร        100 - 900            520

                                             ้
        ในกำรแปลผลเกล็ดเลือด ต้ องคำนึงถึงทังจำนวนเกล็ดเลือด และขนำดเกล็ดเลือด จำเป็ นต้ องหำ plts /
                                                                                    ้
oil field เฉลี่ยจำก 10 field แต่ละเกล็ดเลือด จะประมำณ 15,000-20,000/microlitre ดังนัน ถ้ ำพบเฉลี่ย 7
plts/oil field ประมำณเกล็ดเลือดได้ 140,000 / microlitre




                                                                 ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                             80

          เกล็ดเลือดสร้ ำงจำกเมกะคำริโอไซต์ในไขกระดูก ดังนัน   ้
ถ้ ำเป็ นโรคที่มีผลกระทบต่อไขกระดูกมักทำให้ เกล็ดเลือดต่ำ สำเหตุหลักของจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ
(thrombocytopenia) มี 3 สำเหตุหลักดังนี ้คือ
          1. สร้ ำงได้ ลดลง (Decrease production)
          2. ทำลำยมำกเกินไป พบในกรณี Immune-mediated thrombocytopenia
          3. ใช้ มำกเกินไป (consumption) พบในกรณี
             - Disseminated intravascular coagulation (DIC)
   ่
ซึงมีกำรใช้ เกล็ดเลือดและปั จจัยกำรแข็งตัวของเลือดมำกเกินไป
          -             blood            loss          (มักเกิด             mild           thrombocytopenia)
     กำรสูญเสียเลือดอย่ำงมำกทำให้ จำนวนเกล็ดเลือดลดลง แต่จะเห็นไม่เด่นชัด เพรำะในช่วง                   2-3
       ่
     ชัวโมงหลังกำรเสียเลือด         จำนวนเกล็ดเลือดจะเพิ่มขึ ้นจำกกำรหดตัวของม้ ำม                 ้
                                                                                          หลังจำกนัน    2-3
     วันจึงเกิดภำวะเกล็ดเลือดต่ำ แต่จะไม่รุนแรง โดยจำนวนเกล็ดเลือดมักจะมำกกว่ำ 150,000/L
          การสร้ างเกล็ดเลือดได้ ลดลง พบในกรณี
          1. Bone marrow toxicity มักเป็ นผลจำกยำไปกดกำรทำงำนของไขกระดูก เช่น estrogen,
trimethoprim-sulfadiazine, levamisole, busulfan, 5-fluorouracil, 6-thioguanine
          2. Myelophthisis มีกำรเบียดแทรกจำกเซลล์ชนิดอื่น เช่น เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขำวเอง
เซลล์มะเร็งที่กระจำยมำยังไขกระดูก หรื อ มีกำรอักเสบในไขกระดูก ทำให้ กระบวนกำรสร้ ำงเม็ดเลือดลดลง
อำจมีผลทำให้ จำนวนเม็ดเลือดแดง และ/หรื อ จำนวนเม็ดเลือดขำวลดลงด้ วย
                                    ั
          3. Myelofibrosis กำรมีพงผืดในไขกระดูก มักพบตำมหลังมะเร็งเม็ดเลือดชนิด Megakaryoblastic
leukemia
          4. Primary BM neoplasia เนื ้องอกที่เกิดในไขกระดูก ซึ่งเป็ นมะเร็งเม็ดเลือดชนิดต่ำงๆ
          5. เนื่องมำจำกกำรฉำยรังสี
             การเพิ่มการทาลายเกล็ดเลือด อำจเกิดจำก
         1. ภำวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity) เช่น Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
         ผลแทรกซ้ อนของยำ เช่น ยำซัลโฟนำมีด คลอแรมเฟนิคอล และสเตรบโตไมซิน
                                  ่
         2. ภำวะผลิตแอนติบอดีตอต้ ำนเนื ้อเยื่อตัวเอง (auto-immune) เช่น autoimmune hemolytic anemia
         (AIHA), systemic lupus erythmatosus (SLE), มะเร็งเม็ดเลือดขำวที่มีบำง clone
                                       ่
         ของลิมโฟไซต์ผลิตแอนติบอดีตอเกล็ดเลือด
                                                     ่
         3. Iso-immune เช่น กำรให้ เลือดผิดกลุม หรื อหลังกำรกินนมน ้ำเหลือง ทำให้ เกิด neonatal
         thrombocytopenia purpura
         4. Immunologically mediated thrombocytopenia เช่น ITP, AIHA, SLE

                                                               ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                                81

                       ่
       5. กำรรวมกลุมของเกล็ดเลือด เนื่องมำจำก endotoxin ทำให้ เกิดลิ่มเลือดและมีผลให้ เกล็ดเลือดต่ำ
       6. กำรกระจำยตัวของเกล็ดเลือดที่ผิดปกติ เช่น ในกรณีม้ำมโต ตับโต ทำให้ เกล็ดเลือดถูกสลำยได้ ง่ำยขึ ้น
        ั ุ
ในสุนขที่อณหภูมิร่ำงกำยต่ำ (hypothermia) พบว่ำจำนวนเกล็ดเลือดต่ำลงจำกเดิม 20% หรื อกำรเกิดเนื ้องอก
ก็สำมำรถพบภำวะเกล็ดเลือดต่ำได้ เช่นกัน
         กำรหำสำเหตุของจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ โดยดูจำกค่ำโลหิตวิทยำที่เป็ นตัวเลขอย่ำงเดียว เป็ นสิ่งที่ยำก
แต่ถ้ำกำรตรวจสเมียร์ เลือด พบเกล็ดเลือดขนำดใหญ่ คือ มีขนำดใกล้ เคียงกับเม็ดเลือดแดง (giant platelets
หรื อ mega-thrombocyte) แสดงถึงไขกระดูกเกิด regenerative มีกำรเพิ่มกำรสร้ ำงมำกขึ ้น
         ถ้ ำพบในกรณี pancytopneia แสดงถึงไขกระดูกลดกำรสร้ ำง การตรวจไขกระดูก อำจจะหำสำเหตุได้
ถ้ ำพบจำนวนเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับพบ schistocytes และมีปัญหำเลือดออกง่ำย แสดงถึงภำวะ DIC
กำรตรวจหำ fibrin degradation products (FDP’s) จะช่วยยืนยันภำวะ DIC ได้ ดีขึ ้น
                                                                            ้
         Immune-mediated thrombocytopenia มักเกิดร่วมกับ IMHA ดังนัน ถ้ ำพบ spherocytosis และ
                                                                                   ้
regenerative anemia จะยืนยันกำรวินิจฉัย ข้ อมูลทำงระบำดวิทยำ ว่ำบริเวณนันมีโรค Ehrlichiosis หรื อไม่
   ่
ซึงมักทำให้ เกิด thrombocytopenia โดยมักตรวจไม่พบ morula ในเม็ดเลือดขำว
                    ้
         โรคติดเชือที่ทาให้ เกิดเกล็ดเลือดต่า (thrombocytopenia)
       1. Viral เช่น FLV, FIV, Canine Herpes virus, Infectious canine Hepatitis
                         ั
วัคซีนเชื ้อเป็ นโรคไข้ หดในสุนขั       ภำวะไวรัสกระจำยในกระแสโลหิต                  (viral           septicemia)
                                                                          ั           ั
ก็มีผลต่อกำรทำงำนของผนังหลอดเลือดและเกล็ดเลือด หรื อกำรติดเชื ้อไข้ หดในสุนข จะทำให้ เกิด immune-
mediated                      thrombocytopenia               ร่วมกับกำรติดเชื ้อไวรัสของเซลล์เมกะคำริ โอไซต์
                                                                                 ิ
ทำให้ กำรสร้ ำงเกล็ดเลือดน้ อยลง นอกจำกนี ้จำนวนเกล็ดเลือดที่น้อยลงในแมวที่ตดเชื ้อ Feline leukemia virus
          ั                         ้
และสุนขที่เกิดโรคเออริฉิโอซิสนันเป็ นผลมำจำก immune-mediated thrombocytopenia
         2. Bacteria เช่น Sepsis, Leptospirosis, Salmonellosis
         3. Protozoal เช่น Babesiosis
         4. Rickettial เนื่องมำจำกริกเก็ตเซีย เช่น Ehrlichia canis หรื อ Ehrlichia platys ในสุนข                ั
โดยในกรณีของ Ehrlichia canis จะพบ morulae ของเชื ้อในโมโนไซต์ และ/หรื อลิมโฟไซต์ ส่วนในกรณี
Ehrlichia                  platys            จะพบ                 morulae                   ของเชื ้อในเกล็ดเลือด
     ่                                                               ั
ซึงกำรตรวจหำเชื ้อโดยกล้ องจุลทรรศน์ธรรมดำแยกได้ ยำกจำกอินคลูชนบอดีโรคไข้ หดสุนข        ั ั
         จานวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึน (Thrombocytosis) เกิดจำก 3 สำเหตุหลัก คือ
                                      ้
       1.                                                       ่
                      Physiologic thrombocytosis มักเกิดชัวครำวในระยะเวลำประมำณ 15 นำที
              ่ ่
และกลับสูคำปกติภำยใน                30    นำที     เกิดจำกกำรเคลื่อนที่ของเกล็ดเลือดจำกแหล่งกักตุนในม้ ำม
หรื อจำกแหล่งกักตุนอื่น           เช่น   ปอด       ส่วนเอพิเนฟรินจะทำให้ มีกำรปล่อยเกล็ดเลือดออกจำกม้ ำม



                                                                  ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                             82

ผลของกำรออกกำลังของกล้ ำมเนื ้อจะกระตุ้นให้ มีกำรปล่อยเกล็ดเลือดออกจำกปอด นอกจำกนี ้ในช่วงสัตว์ท้อง
                                                                       ่
หรื อระหว่ำงกำรเจริญเติบโตอย่ำงรวดเร็ว มักมีจำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ ้นชัวครำว
      2. Reactive thrombocytosis Reactive หรื อ secondary thrombocytosis พบเป็ นระยะเวลำนำน
อำจเป็ นวัน     หรื อเป็ นสัปดำห์   เกิดจำกกำรเร่งสร้ ำงเกล็ดเลือด         เนื่องจำกมีระดับทรอมโบพอยอิติน
(thrombopoietin)                  ในพลำสมำสูงขึ ้น                       เกิดจำกมีกำรเร่งกำรสร้ ำงเกล็ดเลือด
จะพบว่ำเมกะคำริโอไซต์มีขนำดเล็กลง และนิวเคลียสเล็กกว่ำปกติ แต่เกล็ดเลือดที่สร้ ำงออกมำมีขนำดใหญ่
โดยช่วงชีวิตของเกล็ดเลือดอำจปกติ หรื อลดลง กำรรักษำต้ นเหตุหำย ภำวะเกล็ดเลือดสูงจะหำยไปด้ วย
reactive thrombocytosis พบได้ ในกรณี
 กำรติดเชื ้อ เช่น กรณีโคที่เยื่อบุชองท้ องอักเสบ
                                     ่
 มะเร็งเม็ดเลือดชนิด myeloproliferative disorder ในสัตว์ทกชนิด และมะเร็งเม็ดเลือดที่เกิดจำก FeLV
                                                           ุ
                                          ้
  ในแมว จำนวนเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ ้นนันเป็ นผลมำจำกไม่สำมำรถควบคุมกำรสร้ ำงเกล็ดเลือดได้
 หลังกำรผ่ำตัด หรื อเสียเลือดมำก
 ภำวะโลหิตจำงที่มีกำรตอบสนองของไขกระดูก จำนวนเกล็ดเลือดอำจเพิ่มเป็ น 2 เท่ำ
 กำรขำดธำตุเหล็ก                                                              ้
                                                 จำนวนเกล็ดเลือดที่เพิ่มขึ ้นนันเป็ นผลของทรอมโบพอยอิตน ิ
  ที่กระตุ้นอัตรำกำรสร้ ำงเกล็ดเลือดได้ มำกกว่ำอัตรำกำรสูญเสีย
 หลังกำรตัดม้ ำมออก                                          เนื่องจำกม้ ำมเป็ นแหล่งกักตุนของเกล็ดเลือด
  ในกรณีนี ้พบว่ำมีจำนวนเกล็ดเลือดสูงตลอดเวลำ
 กำรได้ รับสเตียรอยด์
 มะเร็งบำงชนิด
       3. Primary thrombocytosis พบร่วมกับมะเร็งเม็ดเลือด เช่น megakaryocytic leukemia, primary
thrombocytosis
      Autonomous thrombocytosis อำจเป็ นมะเร็ งของเมกะคำริโอไซต์ที่เรี ยกว่ำ Megakaryocytic leukemia
หรื อในโรค Essential thrombocytosis หรื อเกิดร่วมกับมะเร็งของเซลล์เม็ดเลือดชนิดอื่น เช่น chronic
myelogenous leukemia
                                                                     ่
     Essential thrombocytosis หรื อ primary thrombocytosis เป็ นกลุมอำกำรที่มีเลือดออก (hemorrhagic
syndrome)           ที่เกิดจำกกำรมีจำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ ้น      โดยมักมำกกว่ำ         1,000,000/L
เนื่องจำกมีจำนวนเมกะคำริโอไซต์เพิ่มขึ ้น และมักมีผลทำให้ เม็ดเลือดแดง และเม็ดเลือดขำวเพิ่มขึ ้นด้ วย
ลักษณะของโรคประกอบด้ วย กำรมีเลือดออกเอง (spontaneous hemorrhage) มีจ ้ำเขียว เลือดกำเดำไหล
มีเลือดออกในทำงเดินอำหำร         ม้ ำมโต    รูปร่ำงเกล็ดเลือดผิดปกติ     และมีกำรอุดตันของหลอดเลือด
(thromboembolism)


                                                               ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                      83

      อินคลูช่ ันในเกล็ดเลือด จำกตรวจแยกชนิดของ Ehrlichia sp. โดยวิธี Polymerase chain reaction
                                                ่
(PCR) และ reverse line blot hybridization ซึงมีควำมละเอียดในกำรแยกมำก และมีกำรเรี ยก Ehrlichia
                                             ั่
platys ว่ำเป็ น Anaplasma platys อินคลูชนที่อำจตรวจพบในเกล็ดเลือดชนิดคือ Babesia bovis-like
                       ิ
inclusion ที่พบในโคที่ตดเชื ้อ Babesia bovis




                                                        ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                          84

                                     คาถาม (รหัส 307520042)
                                 ู
1. ข้ อต่อไปนี ้ ข้ อใดกล่ำวได้ ถกต้ อง
                                                                                                 ั
       ก. เกล็ดเลือดแมวมีขนำดใหญ่ ทำให้ อำจถูกนับเป็ นเม็ดเลือดแดง เมื่อนับด้ วยเครื่ องนับเซลล์อตโนมัติ
       ข. เกล็ดเลือดม้ ำติดสีจำง
       ค. ในสัตว์ปีกมักเรี ยกเกล็ดเลือดว่ำ ทรอมโบไซต์
                      ั
       ง. เวลำที่สตว์ตื่นตกใจ อำจทำให้ เกล็ดเลือดเพิ่มขึ ้นได้
       จ. ถูกทุกข้ อ

            ั่
  2. อินคลูชนใดที่ สามารถ ตรวจพบในเกล็ดเลือด
       ก. Ehrlichia canis
       ข. Anaplasma platys
       ค. Babesia canis
       ง. Canine distemper inclusion
       จ ถูกทุกข้ อ ยกเว้ นข้ อ ก

  3. ภำวะใดที่ ทาให้ เกล็ดเลือดต่า
      ก. Babesia canis
      ข. คลอดลูก
      ค. สัตว์ตื่นเต้ นไม่ยอมให้ เจำะเลือด
            ั                        ้
      ง. สุนขที่เป็ นแผลติดเชื ้อเรื อรัง
      จ. ถูกทุกข้ อ

         ั
  4. สุนขเพศผู้ อำยุ 2 เดือน มำด้ วยอำกำรซึม ไม่กินอำหำรมำ 3 วัน เยื่อเมือกซีด
     ุ
  มีจดเลือดออกขนำดเล็กที่ใต้ ท้อง ผลกำรตรวจทำงโลหิตวิทยำ พบว่ำ PCV 27% (ค่ำปกติ 43-57%), MCV
  92 fl (ค่ำปกติ 66-77), MCHC 34.2 g/dl (ค่ำปกติ 32-36), WBC 17,480/l, diff. count Seg. 90%,
  Lymph 7%, Mono. 3%, platelets 46,000/l, PP 6.6 g/dl ถำมว่ำ เกล็ดเลือดต่ำ
  อำจมีสำเหตุจำกอะไรได้ บ้ำง
       ก. Babesia spp.
       ข. Anaplasma platys
       ค. Ehrlichia canis
       ง. Sepsis
       จ. ถูกทุกข้ อ

                                                            ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                      85


5. ในข้ อ 4 ถ้ ำหมอสงสัยปรสิตในเลือด หมอควรยืนยันกำรวินิจฉัยอย่ำงไร
    ก. ตรวจสเมียร์ เลือดหำชนิดของปรสิตในเลือด
    ข. ทำสเมียร์ จำก Buffy coat แล้ วหำชนิดของปรสิตในเลือด
    ค. ส่งตรวจด้ วย PCR
    ง. วิธีของข้ อ ก. และข้ อ ข. มีรำคำถูกกว่ำ
    จ. ถูกทุกข้ อ

6. ในข้ อใดถือว่ำเป็ น reactive thrombocytosis
            ั
    ก. สุนขที่เกิดโลหิตจำงจำก Babesia canis
                          ้
    ข. โคติดเชื ้อ แผลเรื อรังที่เต้ ำนม
              ั
    ค. สุนขหลังกำรผ่ำตัดมดลูกที่เป็ นหนอง
    ง. แมวที่เป็ นมะเร็ง hemangiocarcinoma ที่ม้ำม และตัดม้ ำมแล้ ว
    จ. ถูกทุกข้ อ

7. จำนวนเกล็ดเลือดลดลง พบในกรณีใดบ้ ำง
    ก. Dirofilariasis
    ข. Flea bite dermatitis
    ค. Acute myeloid leukemia
            ้
    ง. ถูกทังข้ อ ค และข้ อ จ
    จ. DIC

8. เกล็ดเลือดสัตว์ชนิดใดที่มีนิวเคลียส
    ก. สุนข ั
    ข. แมว
    ค. ช้ ำง
    ง. ตัวเงินตัวทอง
    จ. แมวป่ ำหัวแบน




                                                        ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)
                                                                                                            86


9. ข้ อใดเป็ นโรคมะเร็งเม็ดเลือดที่มีผลทำให้ จำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ ้น
      ก. Megakaryocytic leukemia
      ข. Essential thrombocytosis
      ค. Chronic myelogenous leukemia
               ้
      ง. ถูกทังข้ อ ก ข และ ค
      จ. Primary erythrocytosis

10. แมวเพศผู้ อำยุ 1 ปี เจ้ ำของพำมำฉีดวัคซีน ประจำปี ตื่นเต้ นขัดขืน ไม่ยอมให้ เจำะเลือด
ผลตรวจทำงโลหิตวิทยำ พบว่ำ PCV 52% (ค่ำปกติ 30-45%), RBC 11.5x106/l (ค่ำปกติ 5.0-10.0),
MCHC 28 g/dl (ค่ำปกติ 30-36), WBC 20,500/l, platelets 100,000/l, PP 7.8 g/dl ท่ำนจะตรวจ
เพิ่มเติม เพื่อแปลผลผลโลหิตวิทยำในแมวตัวนี ้ว่ำอย่ำงไร
     ก. ควรตรวจสเมียร์ เลือด เพื่อดูว่ำ Hypochromia จริงหรื อไม่ (MCHC 28 g/dl)
                                      ่
     ข. ควรตรวจสเมียร์ เลือด เพื่อดูวำเกล็ดเลือดต่ำจริงหรื อไม่
                                        ่
     ค. ควรตรวจสเมียร์ เลือด เพื่อดูวำเม็ดเลือดขำวมีควำมปกติอย่ำงไร
                                          ่
     ง. ควรตรวจสเมียร์ เลือด เพื่อดูวำเกล็ดเลือดมีขนำดใหญ่มำกพอที่จะถูกนับเป็ นเม็ดเลือดแดงหรื อไม่
     จ. ถูกทุกข้ อ




                                                              ชุดคำถำม-คำตอบ เพื่อกำรเพิ่มพูนควำมรู้ (ชุดที่ 7)

								
To top