CONDUITE AT ENIR DEVANT UN KYSTE OVARIEN EN COURS DE GROSSESSE

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CONDUITE AT ENIR DEVANT UN KYSTE OVARIEN EN COURS DE GROSSESSE Powered By Docstoc
					 CONDUITE A TENIR
 DEVANT UN KYSTE
OVARIEN EN COURS DE
    GROSSESSE


                V. Bisson
         5ème semestre - ROUEN
                Epidémiologie
• Pathologie fréquente au 1er trimestre
  (KO fonctionnels le plus souvent)

• Après 16 SA, fréquence entre 0,5 et 3 %
   – Tous les types histologiques sont retrouvés
   – Kystes dermoïdes et fonctionnels +++

• Cancer : 2 à 5%, prévalence entre 1 pour 15000 à
  32000 grossesses
• Balance bénéfices-risques :
  complications de la chirurgie / complications propres au
  KO et risque d’extension si cancer
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  Cancer de l’ovaire et grossesse
• 5ème cancer associé à la grossesse
• Cancer très agressif, métastases +++
• Echographies obstétricales systématiques
    diagnostic à un stade précoce
      stade Ia de la classification FIGO le plus souvent
                                  Leiserowitz et al, Gynecologic Oncology,2005
                                   Machado et al, Gynecologic Oncology,2007

    en dehors de la grossesse, stade III ou IV dans 75% cas

• La grossesse ne semble pas augmenter le risque de
  dégénérescence (NP3)
                                       RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001
                                                                        3
    MODE DE DECOUVERTE
• En urgence, lors d’une complication mécanique
  (torsion, hémorragie, rupture)

• Découverte fortuite le plus souvent
  (examen clinique, échographie)

• Symptomatique mais non compliqué
  (douleur pelvienne modérée)

• Parfois lors d’une césarienne  kystectomie (NP5)
                           RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

                                                              4
  Les kystes ovariens compliqués
       (1/2000 grossesses)
• Signes fonctionnels:
   – Douleur brutale unilatérale
   – Nausées, vomissements
   – État de choc
• Clinique:
   – Défense, contracture
   – Empattement douloureux d’un CDS vaginal / Douglas
   – TV impossible
• Torsion d’annexe +++
   – +++ kystes dermoïdes
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 Les kystes ovariens compliqués
• Liaison avec la taille du kyste
   Plus il est gros, plus il se complique:

       68 kystes dermoides < 6cm, aucune complication
                                             Caspi et al, AmJOG, 2000

       85% de complications si KO> 6 cm
                                      Struyk et al, Acta OG Scan, 1984


• Liaison avec l’âge gestationnel
  1er trimestre +++
                                                                     6
Kyste ovarien hémorragique

              • Masse ronde à parois
                fines contenant de fins
                échos très brillants et
                échogènes




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  DECOUVERTE LORS D’UN
    EXAMEN CLINIQUE
• Aisé au début de la grossesse
• MLU rénitente, indépendante de l’utérus, parfois
  prolabée dans le cul de sac de Douglas
• Utérus et/ou col déviés
• Cas particulier de l’obstacle praevia (rare)
   – Présentation fœtale oblique ou transverse
   – Césarienne prophylactique ( NP5)
                            RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

                                                                  8
         DECOUVERTE
        ECHOGRAPHIQUE
• Echographie endovaginale : intérêt au 1er
  trimestre +++
  – ensuite, l’ascension à l’étage abdominal des
    ovaires liée à la croissance utérine rend leur
    examen plus difficile

• KO fonctionnel
• KO organique

                                                     9
Kyste ovarien fonctionnel




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  ETIOLOGIE DES KYSTES
 OVARIENS FONCTIONNELS
• 1er trimestre +++
Follicule < 25-30 mm, KO >25-30 mm
  – Kyste du corps jaune +++
     Présence d’un Kyste du CJ au 1er trimestre
      n’entraîne aucun excès de risque de FCS
                             Perkins et al, J Reprod Med, 1997

  – Kyste folliculaire
                                                            11
Kyste ovarien organique




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  ETIOLOGIE DES KYSTES
  OVARIENS ORGANIQUES
• Kyste dermoïde
• Endométriome
• Cystadénome séreux, mucineux
  uni/multiloculaire
• Cystadénome séreux, mucineux borderline
• Cancer…

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Etiologie des tumeurs ovariennes
      pendant la grossesse
• Tumeur épithéliale:
   – Adénocarcinome +++ (49-75%), pronostic médiocre
   – Tumeur borderline, bon pronostic

• Tumeur germinale:
   – dysgerminome +++
     jeune âge des patientes (6-40%)

• Beaucoup plus rare:
   – Choriocarcinome, tumeur des cordons sexuels
     tumeur endocrine
                       Oehler et al, Austr New Zeal J Obstet Gynecol, 2003
                                                                        2006
                                   Giuntoli et al, Clin Obstet Gynecol, 14
15
           Mais attention!!!!
• Un kyste d’allure bénigne en échographie
  peut être malin ou borderline à l’examen
  anatomopathologique

  – Sur 130 KO opérés, 8 (6,1%) étaient malins ou
    border line et 2 étaient des kystes d’allure
    fonctionnelle à l’échographie pré opératoire
                     Whitecar et al , Am J Obstet Gynecol, 1999


                                                           16
   Evolution naturelle des kystes
   ovariens pendant la grossesse
• La majorité des KO fonctionnels diagnostiqués
  en début de grossesse disparaissent à la fin du
  1er trimestre
  – 5/58 (8,62 %) KO fonctionnels persistent à 15 SA
                              Kobayashi et al, Am J Perinatol 1997


  → contrôle échographique au début du 2ème
      trimestre ( 14 –16 SA)

                                                            17
• Même diagnostiqués aux 2ème ou 3ème
  trimestres, la résolution spontanée d’un KO
  est fréquente, surtout s’il est liquidien et
  uniloculaire

  – Sur 252 kystes < 3 cm , seuls 17 (6,7%)
    persistent à la fin de la grossesse
                            Hill et al , Am J Obstet Gynecol, 1998


   la grande majorité des kystes uniloculaires de
    moins de 3 cm persistant aux 2ème et 3ème
    trimestres disparaît au cours de la grossesse
                                                              18
• Cas du kyste dermoïde

  49 femmes avec un kyste dermoïde connu
  de moins de 6 cm

Pendant les 68 grossesses obtenues, la taille
 des kystes est restée stable
                     Caspi et al, Am J Obstet Gynecol, 2000


                                                         19
 Examens paracliniques à réaliser en cas
  de découverte d’un kyste de l’ovaire

• Echographie
• IRM :
  – Masses non strictement liquidiennes
  – Masses de grande taille
  – arguments étiologiques sur la nature et le contenu du
    kyste
• Marqueurs tumoraux :
  – CA 125, AFP ,BHCG, ACE naturellement élevés chez
    la femme enceinte
  – Seuil CA125 hors grossesse = 35U/ml, >110 au 1er trimestre
                                                    Aslam et al, Bjog, 2000
                                                                         20
 Découverte d’un kyste ovarien
pendant la grossesse: abstention/
            chirurgie
                ABSTENTION

• Kyste uniloculaire liquidien < 6cm et 1er trimestre (NP3)

• Si > 6cm, asymptomatique et critères de bénignité
  échographique + (NP4)

• Extension de ces recommandations aux 2ème et 3ème
  trimestres pour les kystes< 5cm (NP3)



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            ABSTENTION

• L’absence de données ne permet pas de
  conclure sur la CAT en cas de kyste > 5cm,
  asymptomatique, uniloculaire, sans aucun
  signe suspect à l’écho persistant > 15 SA

• Kystes dermoïdes < 6 cm (NP4)
                     RPC ,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001


                                                       23
     Les indications chirurgicales
• En urgence:
   – Torsion
   – Rupture- hémorragie

• En dehors de l’urgence :
   – Kyste organique > 6cm et > 9SA (cf ci-dessous)
   – Dans la plupart des études :
     kyste anéchogène > 6cm persistant au 2ème trimestre
                                                           }
                                                           kystectomie


   – Tumeur maligne



                                                               24
            Tumeurs malignes

• L’attitude thérapeutique dépend du terme de la
  grossesse, du type histologique et du degré
  d’extension de la tumeur

• Discussion en RCP

• Sur le plan pratique, on distingue 2 cas :
   – Tumeur maligne évoluée
   – Tumeur suspecte car solide, inhomogène, végétante en
     échographie, ou associée à 1 ascite

                                                            25
        Tumeur maligne évoluée
• Aux 2 premiers trimestres:
   – Interruption de grossesse
   – Traitement chirurgical par laparotomie
       cytologie péritonéale
       hystérectomie avec annexectomie bilatérale
       omentectomie, appendicectomie
       biopsies péritonéales étagées (gouttières pariéto coliques, pelvis,
        2 coupoles diaphragmatiques)
       lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique
   – Chimiothérapie adjuvante selon le stade

• Au 3ème trimestre:
   – On combine césarienne et exploration chirurgicale
                                                                          26
                            Merviel et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004
                 Tumeur suspecte
• L’exploration chirurgicale est indispensable (par
  coelioscopie) Examen extemporané et/ou examen
  anatomopathologique rapide +++
   – Stade Ia:
     annexectomie unilatérale, examen de l’ovaire controlatéral, staging
     complet (cytologie et biopsies péritonéales multifocales,
     omentectomie et appendicectomie)

   – Stade Ib:
     annexectomie bilatérale et staging complet puis totalisation du ttt
     après l’accouchement

   – Stade Ic:
     traitement radical
                                                                           27
          Tumeur borderline
• Traitement conservateur possible chez la
  femme jeune avec désir de grossesse
  – Annexectomie unilatérale, omentectomie,
    appendicectomie, cytologie et biopsies
    péritonéales

                           Donnez et al, Fertil steril, 2003
                            Scherman et al, Cancer,2004


                                                          28
Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE
• Les patientes opérées en urgence pour un KO
  compliqué ont un risque de fausse couche et
  d’accouchement prématuré plus élevé par rapport
  aux patientes bénéficiant d’une chirurgie
  programmée
   – 54 KO opérés, 15 en urgence  4 FCS dans le groupe
     chirurgie en urgence / 1 dans le groupe chirurgie
     programmée
   – Aucune femme ayant bénéficié d’une chirurgie
     programmée n’a accouché avant 37 SA
                               Hess et al, Am J Obstet Gynecol, 1988
                                                                29
 Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE
• Plus la chirurgie en urgence est précoce dans le terme,
  plus le risque de fausse-couche augmente
   – Au 1er trimestre,7 FCS sur 21 KO opérés  33%
     Au 2nd trimestre, aucune FC sur 102 KO opérés
• Rôle du corps jaune ?
   – sur les 7 FCS, seules 2 sont en relation avec un kyste du corps
     jaune

Effet délétère d’une manipulation trop précoce d’un utérus
 gravide, rôle de l’opérateur, FCS qui seraient survenues de
 toute façon?
                                        Wang et al, J Reprod Med ,1999
                                                                30
   Prise en charge chirurgicale:
    coelioscopie / laparotomie
• Absence d’études prospectives randomisées
  (NP1 et NP2)


• Données actuelles reposent sur des séries de
  cas (études rétrospectives; NP4)



                                             31
   Avantages de la coelioscopie

• Durée opératoire moins longue

• Antalgie post opératoire moindre

• Cicatrisation plus rapide

• Retour à domicile plus précoce

• Moins de risque thrombo-embolique
                                      32
  Complications de la coelioscopie
• Lésion utérine lors de l’introduction de l’aiguille de
  Palmer ou du 1er trocart: open coelioscopie +++
                          Lenglet et al, Gynecologie Obstetrique et Fertilité, 2006


• Effet potentiellement nocif du CO2 sur le fœtus
  (élimination du CO2 par diffusion passive à travers le placenta)
    – Acidose fœtale
      si acidose respiratoire maternelle ( durée opératoire)
                                                 Hunter et al, Surg Endosc, 1995

    – Hypoxie fœtale:
         Pneumopéritoine  augmentation de la pression intra utérine
          (diminution du débit sanguin)
         Intérêt de basses pressions
         régime sans résidu en cas de chirurgie programmée
                                                                          33
                                         Jansen et al, Am J Obstet Gynecol, 1979
Complications de la coelioscopie

• Les études divergent sur les conséquences
  fœtales du pneumopéritoine / coelioscopie

  aucune MFIU sur 100 coelioscopies
                          Mazze et al, Am J Obstet Gynecol, 1989


  5 MFIU et 1 accouchement prématuré sur 413
   coelioscopies
                                Reedy et al, J Reprod Med, 1997



                                                         34
• Pour éviter les difficultés liées à l’utilisation
  du CO2, certains ont proposé une technique
  de coelioscopie sans gaz (techniquement
  laborieuse…)
                            Oguri et al, Int J Gyn Obstet, 2005


      Résultats encourageants mais effectif faible
     (13 patientes) et terme de la grossesse lors de la
     chirurgie précoce (10-17 SA)



                                                              35
Complications de la coelioscopie


• Risque de laparoconversion pour difficultés
  d’exposition, d’hémostase




                                            36
• Mais risque de
  – Fausse couche
  – Mort Fœtale In Utero
  – accouchement prématuré

  équivalent dans la littérature entre la voie
    coelioscopique / laparotomie

           Lenglet et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 2006
                      Boughizane et al,J Obstet Biol Reprod, 2004
               Mathevet et al, Eur J Obstetrics Gynecology, 2002


                                                                   37
Soriano et al, Fertility and Sterility, 1999

 • Étude rétrospective comparative sur 20 ans
 • 93 interventions
 • Indications chirurgicales: urgences et suspicion de
   tumeur maligne au 1er trimestre, masses persistantes > 6
   cm et urgences au 2ème trimestre

 • 39 par coelioscopie (1er trimestre)
 • 54 par laparotomie: 25 (1er trimestre), 29
   (2nd trimestre)
                                                              38
• Dans le groupe coelioscopie
  – Aucune complication maternelle per ou post
    opératoire


• Dans le groupe laparotomie
  – aucune complication maternelle per opératoire
    mais 3 infections du site opératoire et 2
    embolies pulmonaires en post opératoire



                                                 39
• Taux de FCS :
  – 12,8 % (5/39) dans le groupe coelioscopie au
    1er trimestre
  – 8% (2/25) dans le groupe laparotomie
  (p=0,59)  NS

• Pas de différence significative entre les 2
  groupes
  – terme de la grossesse au moment de
     l’accouchement
  – le poids de naissance
  – le taux de malformation néonatale

                                                   40
 Un traitement coelioscopique de masses
 ovariennes à des termes avancés
 pas de risque surajouté de complications
 maternelles et fœtales par rapport à un
 traitement par laparotomie




                                             41
• Série de 48 patientes dont 3 au 3ème trimestre
  ( 2 kystectomies et 1 annexectomie )
                            Mathevet et al, Eur J Obstet Gynecol, 2003


• Série de 21 patientes (dont 1 à 29 SA)
                   Pernichescu et al, Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006


• Péritonite granulomateuse par rupture de kyste
  dermoïde à 31 SA
                      Roman et al, J Minimally Invasive Gynecol, 2005


• Torsion de kyste hémorragique à 30 SA
      Roman et al, 37th Congress of the Am Ass Gynecol Laparosc, 2008
                                                                42
 Installation pour la coelioscopie

• Dessin du fond utérin sur la peau avant
  l’insufflation
• Aiguille d’insufflation
   – hypocondre Gauche
   – mi-distance entre l’ombilic et la xyphoïde

• Open coelioscopie:2ème et 3ème trimestres +++
• Pression maximale de 12 mmHg

                                                  43
                 Installation

• Position de Trendelenburg minime

• Bascule latérale du côté opposé à la lésion
  – dégager la masse
  – faciliter l’introduction des trocarts opératoires

• Changements de position lents pour éviter
  toute hypotension, source d’hypoxie

                                                        44
                  Installation

• Pas de manipulation utérine
• KIP/KTP: selon la taille et la durée opératoire
• Eviter toute rupture de la masse lors de l’exérèse
• Extraction du kyste dans un sac endoscopique
  (limite le risque d’essaimage carcinologique)
• Limiter la durée opératoire


                                                       45
   Précautions post-opératoires

• Surveillance post opératoire +++
  – Contrôle échographique du bien être fœtal
  – En fonction du terme, enregistrement du RCF et de
    l’activité contractile de l’utérus


• Pas de consensus pour l’utilisation d’une
  tocolyse systématique (divergence entre les
  études)
                                                46
 Place de la ponction échoguidée
• Même technique qu’en dehors de la grossesse

• Voie (abdominale ou trans vaginale) orientée par
  la localisation de la tumeur

• Les données portent sur des case-reports ou des
  séries très limitées  cette technique n’est donc
  pas validée pendant la grossesse
                          RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

                                                               47
Conclusion
• La découverte d’un kyste de l’ovaire au
  cours du 1er trimestre est une situation
  fréquente, le + souvent:

  – Fonctionnels

  – N’entraînent pas de complication

  – Régressent spontanément



                                             49
• Après 16 SA, fréquence= 0,5 à 3 %

• Tous les types histologiques sont retrouvés
  mais kystes dermoïdes et fonctionnels +++

• Fréquence des cancers de l’ovaire pendant la
  grossesse: 2 à 5 % soit 1 pour 15000 à 32000
  grossesses

• Diagnostic à un stade précoce (échographie)


                                                50
• Lorsqu’une intervention chirurgicale est décidée, la
  coelioscopie est la technique de référence jusqu’à 16-
  17 SA
• Ensuite, la laparotomie a été la voie d’abord la plus
  évaluée (NP4)
                                   RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001


• Mais la voie coelioscopique possible
   – à des termes avancés
   – pour des équipes entraînées
   – séries de cas confirment la faisabilité et l’innocuité de cette
     procédure chirurgicale

• Difficulté ++ de réaliser une étude randomisée
                                                                   51

				
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posted:4/11/2012
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