En tumor i brystet er langt den hyppigste �rsag til l�gekontakt

Document Sample
En tumor i brystet er langt den hyppigste �rsag til l�gekontakt Powered By Docstoc
					Mamma
Kap. 9 i Klinisk patologi
Mamma – anatomi




                  http://www.birgerhansengrafik.dk/web-
                  data/Billedfiler/Bryst.jpg
Mamma - anatomi
Brystet består af kirtelvæv og fedtvæv.

Kirtelvævet er mere eller mindre halvkugleformet med en snip eller
udløber, processus axillaris, der strækker sig ud mod armhulen.

I dybden afgrænses kirtelvævet mod muskulus pectoralis af en tynd
bindevævsfascie.

Overfladen er beklædt med hud med papil og areolaområde centralt.

Brystet indeholder talrige lymfekar.

Brystkræft er hos kvinder den hyppigste cancerform med ca. 3600 nye
tilfælde om året. Hos mænd diagnosticeres ca. 25 tilfælde årligt.
Mamma - histologi
Brystkirtlerne er sammensatte forgrenede alveolære kirtler, der består
af ca. 20 lobi, som hver indeholder et stærkt forgrenet gangsystem. De
mindste forgreninger indgår i lobuli, som består af udførselsgange og
alveoler. Lobuli består af drueklaselignende strukturer i kirtelvævet.

Gangene samles i de terminale ductus. Disse samler sig i de større
intermediære ductus, der til sidst ender i de store mælkegange, ductus
lactiferi, som udmunder i papillen.

Under areola er ductus lactiferus udvidet i sinus lactiferus, der fungerer
som mælkereservoir.

Både ductus og alveoler består af 2 slags celletyper: inderst er der et lag
cylinderepitel og uden på dette og inden for basalmembranen et lag
myoepiteliale celler.
Mamma - funktion
Funktionen er mælkeproduktion, laktation. Mælkesekretion
omfatter sekretion af mælkeprotein og mælkefedt, hvilket foregår
ved henholdsvis merokrin og apokrin sekretion.

Brysterne har også en stor betydning for selve moderskabet og
for den kvindelige seksualitet.

Den funktionelle enhed i kirtelvævet udgøres af lobuli med
tilhørende terminale ductus, den såkaldte terminale lobulo-
duktale enhed. Lobuli er under hormonel indflydelse af østrogen,
progesteron, prolaktin m.m. og ændrer udseende og funktion i
takt med menstruationscyklus, graviditet og laktation.
Mamma - klinik
Symptomer ved sygdomme i brysterne er relativt få.

En tumor i brystet er langt den hyppigste årsag til lægekontakt.

Den næsthyppigste er blødning og/eller sekretion fra papillen.

Smerter er ikke specielt relateret til brystkræft. Mastalgi er en klinisk
diagnose karakteriseret ved smerter, men uden specifikke pato-
anatomiske forandringer.

Ved inspektion ses efter formforandringer: forandringer af papillen,
indtrækninger, og huden over brystet samt hudødem som følge af
tumorcellernes blokering af lymfekarrene, hvor huden kan antage et
appelsinskalslignende udseende (peau d’ orange).
Mamma - klinik
Mastitis
  Inflammationen skyldes ofte stafylokok aureus eller
  streptokokker. De kliniske tegn på inflammation er rødme,
  varme, smerter og hævelse. Mikroskopisk ses uspecifik
  inflammation. Behandlingen er antibiotika og hyppige
  udmalkning.
Fedtnekrose
  Fedtnekrose er altid traumatisk betinget og præsenterer sig
  som en relativt hård, dårligt afgrænset tumor, der kan være
  ledsaget af indtrækning af huden. Mikroskopisk ses nekrose af
  fedtvævet og fedtholdige makrofager. Fedtnekrosen heler op
  med fibrose.
Mamma – non-neoplasi
Fibroadenomatose

  Det handler om en række non-neoplastisk vækstforstyrrelse med
  varierende epitelproliferation og stromahyperplasi. Her er tale om
  benigne forandringer, dog meget forskellige fra hinanden, og nogle
  er forbundet med øget risiko for cancer. Her er de forskellige
  eksempler:

  ▫ Skleroserende adenose

    Viser sig som en palpabel tumor, indeholder mikroforkalkninger.
    Mikroskopisk     ses   proliferation   af   gangene    i    lubulus.
    Bindevævsproliferation og sklerosering medfører at gangene i lobulus
    deformeres, klemmes og forvrides. Hvis der er flere lobuli der er
    involveret, taler man om adenose-tumor. Uafklaret om den er
    forbundet med cancerrisiko
Mamma – non-neoplasi
 ▫ Radialt ar

   Arlignende indtrækning med et fast, hvidligt, ofte stribet, uskarpt
   afgrænset område centralt. Ikke forbundet med cancerrisiko

 ▫ Duktal epitelhyperplasi

   Kan indeholde mikroforkalkninger og cystedannelse, her ses
   proliferation af epitelcellerne i ductus, hyperplasien omfatter begge
   epiteltyper. Ved nogle tilfælde kan hyperplasien ledsaget af epitelatypi
   og der er cancerrisiko forøget.

 ▫ Lobulær epitelhyperplasi

   Ses ikke så ofte, og hyperplasien findes i alveolerne, som udspiles af
   ensartede lyse celler. Også her ses epitelatypi og er derfor forbundet
   med cancerrisiko
Mamma – non-neoplasi
Duktektasi

  Duktektasi er en dilatation af intermediære og store ductus. Den kan give symptomer
  som smerter, tumordannelse, papilsekretion og papilinvertering. Ætiologien er uklar
  og der ses ingen sammenhæng med graviditet og amning. Mikroskopisk ses en cystisk
  dilateret ductus indeholdende skummakrofager og omgivet af lymfocytter og
  plasmaceller.

Cyster

  Cystedannelser i brysterne er dilatationer i lobuli. Større cyster viser sig som palpable,
  runde, glatte tumorer og er relativt simple at diagnosticere mammografisk, evt.
  kombineret med UL. Cysterne indeholder væske, varierende i farve fra lyst gult til
  mørkere brunt. De recidiverer sjældent efter punktur. Mikroskopisk er de udklædt
  med et affladiget epitel og ikke sjældent er cystedannelsen ledsaget af apokrin
  metaplasi.

Gynækomasti

  Den almindeligste benigne forandring hos mænd
Mamma - neoplasi
Benigne tumorer

  Fibroadenom

    Fibroadenom forekommer i alle aldersklasser, men er hyppigst hos
    yngre kvinder. Ved palpation føles en afrundet, frit bevægelig tumor
    op til et par cm i diameter. Snitfladen er skinnende, ensartet eller let
    trabekulær og hvidlig. Mikroskopisk er billedet karakteriseret ved
    proliferation af både epitel og stroma. Gangene danner forgrende
    kløfter i stroma. Fibroadenomer bliver aldrig maligne.

  Phyllodes tumor

    Kan opfattes som en variant af fibroadenom. Den har mikroskopisk et
    mere cellerigt stroma, som til tider indeholder mitoser. Nogle gange er
    det vanskeligt at afgøre, om den er benign eller malign.
Mamma - neoplasi
 Papillom

  Papillom forekommer som solitære, centrale papillomer tæt
  ved papillen og som multiple papillomer (papillomatose)
  perifert i mammae.

  De centrale papillomer viser sig altid ved sekretion eller
  blødning fra papillen. De består af en bindevævsgrundstok
  beklædt med benignt epitel og myoepitel. De er altid
  benigne.

  Papillomatose sidder i de små ductus i mamma og er
  undertiden led i en fibroadenomatose. Her kan epitelet vise
  atypi eller carcinoma in situ.
Mamma - neoplasi
Carcinoma in situ

 Forekomst af maligne tumorceller i gange eller
 alveoler men uden indvækst i det omgivende stroma.

 Der findes to slags:

    Duktalt carcinoma in situ
    Lobulært carcinoma in situ
Mamma - neoplasi
Duktalt carcinoma in situ (DCIS)

  Er den hyppigste form. Man skelner mellem 2 former: comedo
  carcinoma in situ og andre. Risikoen for progression til invasivt
  karcinom varierer afhængig af typen og er størst for comedotypen
  svarende til 75 % over 5 år.

  DCIS kan ofte ses ved mammagrafi som mikroforkalkninger, også inden
  forandringer har resulteret i en palpabel tumor.

  Mikroskopisk findes ductus udfyldt af uddifferentierede epitelceller uden
  forekomst af myoepitel. Comedotypen er karakteriseret af store
  pleomorfe celler i en solid proliferation med central nekrose (comedo).
  De øvrige har mindre celler og mikropapillifert vækstmønster.
  Basalmembranen er intakt.
Mamma - neoplasi
Lobulært carcinoma in situ (LCIS)

  Er ikke symptomgivende og specielt ikke tumordannende. LCIS
  findes hyppigst hos perimenopausale kvinder. Den er
  karakteriseret ved bilateral forandring og er forbundet med en
  lavere risiko for cancerudvikling end DCIS.

  Mikroskopisk ses en eller flere forstørrede lobuli med forstørrede
  alveoler, der er fuldstændig udstøbt af moderat store ensartede
  celler med runde kerner og lyst cytoplasma.
Mamma - neoplasi

Paget disease of the nipple

 En særlig klinisk præsentation af duktalt carcinoma
 in situ eller invasivt karcinom karakteriseret ved
 rødme og eksematisering og evt. ulceration af papil
 og areolaområdet.

 Her findes tumorcellerne i epidermis. Tilsvarende
 forandringer kan ses i huden ved cancer i vulva og
 anus, såkaldt ekstramammær Pagets sygdom.
Mamma – neoplasi
Adenokarcinom - mammacancer

  Mammacancer er den hyppigste cancerform hos kvinder i den vestlig
  verden.

  Der er en familiær disposition. Derudover er der påvist en vis sammenhæng
  med høj social status, natarbejde, få og sene fødsler, lang fertilitetsperiode
  og overvægt.

  Desuden har forskellige proliferative tilstande i brystet en øget risiko i
  varierende grad.

  Den udviser stor heterogenicitet, hvad væksthastighed og spredning angår.
  Den gennemsnitlige tumorfordoblingstid er hos yngre 80 dage og hos ældre
  150 dage.
Mamma - neoplasi
Adenokarcinom – mammacancer (fortsat)

  Der er identificeret i 2 specifikke gener:

     BRCA1 (kromosom 17)
     BRCA2 (kromosom 13)

  Generne er hovedansvarlige for den arvelige form for mammacancer,
  der udgør ca. 10% af alle tilfælde.

  Aktivering af protoonkogener er også fundet.

  Specielt kendt er overekspressionen af HER2 (antistof mod den:
  Herceptin), der særligt ses i duktalt carcinomna in situ af
  comedotype og duktale karcinomer med høj malignitetsgrad.
Mamma - neoplasi
 Tumor er hård og uskarpt afgrænset og ofte med tynde udløbere i det omgivende væv.
 På snitfladen kan man ofte se tynde, gullighvide kalkagtige striber som elastoid
 degeneration i tumorstromaet.
 Man inddeler tumor histologisk i 2 hovedtyper:
    Det duktale karcinom (75%)
    Det lobulære karcinom (10%)

 Uanset type antager man , at mammacancer udgår fra cellerne i den lobulo-duktale
 enhed.
 Det duktale karcinom er karakteriseret ved at indeholde områder med tubulære
 formationer blandet med områder med solid opbygning. Kernerne kan have
 varierende grader af polymorfi, ligesom mitosetallet kan være højst varierende.
 Afhængig af graden graderes de duktale karcinomer i 3 malignitetsgrader.
 Det lobulære karcinom er karakteriseret ved små og ensartede tumorceller, som typisk
 vokser diffust infiltrerende som enkeltceller eller i enkeltcellerækker i et rigeligt
 bindevævsstroma.
Mamma - sygdomsforløb
Symptomet er en palpabel tumor og sjældent smerter. Store
tumorer kan medføre indtrækning af huden og hudødem.

Mammacancer metastaserer først og fremmest til de
regionale     lymfeknuder  i    aksillen.   Næstefter
lymfeknudemetastaser ses metastaser i knogler, pleura,
lunger og lever.

Metastaser kan også optræde flere år efter, selvom man har
fjernet primærtumor.

TNM-klassifikation anvendes ikke ved mammakarcinomer.
Mamma - mammografi
Mammografi er en røntgenundersøgelse af brystet og anvendes
til screening og undersøgelse for tumorer, både benigne og
maligne.

Ultralydsundersøgelse anvendes også
og sædvanligvis som supplement
til mammografi.

Undersøgelsen bidrager
specielt til differentialsdiagnostik
af cyster og solide tumorer. Mikroforkalkninger er den ikke-
palpable forandring i brystet, der hyppigst fører til yderligere
undersøgelse.
Mamma - behandling
Behandlingen er kirurgisk, enten i form af fjernelse af hele brystet
(mastektomi) eller af fjernelse af tumor med omgivende sundt væv
(lumpektomi) med efterfølgende postoperativ strålebehandling af det
resterende kirtelvæv.
Ved begge operationstyper fjernes også lymfeknuder i aksillen med
metastaser, dels som kurativ behandling, dels med henblik på
fastlæggelse af sygdomsstadiet.
Afhængig af indgrebet, af tumorstørrelse og –type, af malignitetsgrad
og spredning til aksillen, samt hormonreceptorforhold kan den
postoperative behandling variere fra ingen til stråle og/eller kemoterapi
eller endokrine behandling.
Kemoterapien medfører ud over tumorcelledrab, kastration og dermed
nedsat produktion af østrogen og progression.
Mamma - behandling
Østrogen- og progesteronreceptorer
  I mange mammakarcinomer har tumorcellerne i kernen receptorer for
  østrogen og progesteron og stimulation af disse receptorer medfører øget
  cellevækst. Hvis over 10% af tumorcellerne udtrykker positiv reaktion for
  disse receptorer, er der stor sandsynlighed for at de responderer på
  behandling med en østrogenreceptor-antagonist (Tamoxifen)

Epidermal growth factor-receptorer
  En del mammakarcinomer, der har negative østrogenreceptorer, viser
  overekspression af væsktfaktorreceptoren HER-2 (human epidermal growth
  factor receptor 2, c-erbB2), som er lokaliseret i cellemembranen.
  Overekspression af receptorproteinet kan påvises immunhistokemisk og i
  nogle tilfælde suppleres ved hjælp af FISH-teknik. Her har patienten gavn af
  behandling med et monoklonal antistof rettet mod HER2-receptoren,
  Herceptin.
Mamma – Prognostiske faktorer
Case

55 årig kvinde med en 15 mm stor tumor
Invasivt duktalt karcinom
Malignitetsgrad II
Østrogen receptor negativ
HER2 positiv (3+)
Ingen spredning til sentinel lymfeknude i aksillen
Røntgen af thorax ia.
Behandling af case
Alder: Patienten er 55 år. Hun er i lavrisiko gruppe netop fordi hun i den alder ikke danner
østrogener (hormoner kan give nemlig øget vækst).
Tumor 15 mm: Den er lille, T1. Derfor større overlevelse.
Gradering: Invasiv duktalt karcinom: Grad II
Afhængig af graden af tubulusdannelse, kernepolymorfi og antallet af mitoser, graderes de
duktale karcinomer i 3 malignitetsgrader. Malignitetsgraden har betydning for prognosen.
Patienter med malignitetsgrad I har en signifikant bedre prognose end patienter med
malignitetsgrad II og III.
ER- : østrogen negativ – kræften vokser stadig, selvom der ikke dannes østrogen. Tumoren er
altså uafhængig af østrogen, derfor virker antagonisten ikke som antihormon behandling
HER2+ 3+: HER2’s gen sidder på kromosom 17q og koder for cellemembranproteinet HER2,
der er epidermal vækstfaktor receptor 2. Amplikation af genet kan medføre øget ekspression af
receptoren, der ses hos ca. 20% af mammacancer patienter. Vores patient skal have Herceptin,
et monoklonalt antistof. Den blokerer den ekstracellulære del af HER2.
TOP2A: Hun har TOP2A amplikation. TOP2A sidder tæt på HER2 genet på kromosom 17. den
regulerer celleproliferation og er DNA-modificerende enzym. Antracykliner (har kraftige
bivirkninger) bindes til TOP2A efter brud på dobbelt helix og inducere letal skade. Teorien
siger, at TOP2A viser øget følsomhed overfor antracyklin ved amplikation eller deletion som
vises vha. FISH.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:69
posted:4/11/2012
language:Danish
pages:26