STATUS PENYAKIT DALAM dbd by bebek.dodol

VIEWS: 80 PAGES: 7

									                                    STATUS PENYAKIT DALAM
                                              RSUD WALED
                                                  CIREBON



IDENTITAS PASIEN

    •   Nama penderita                  : Tn. J

    •   Umur                            : 40 tahun

    •   Jenis kelamin                   : Laki-laki

    •   Alamat                          : Cikulak

    •   Agama                           : Islam

    •   Suku bangsa                     : Indonesia

    •   Status perkawinan               : Menikah

    •   Tanggal masuk                   : 7 Agustus 2011



Keluhan utama           : Sakit Perut

Seorang laki-laki datang ke IGD RSUD Waled diantar ke luarganya dengan keluhan sakit perut. Sakit
perut sudah berlangsung sejak 2 hari yang lalu. Selain sakit perut os merasakan mual, muntah lebih dari
5 kali yang bercampur makanan, pusing. Demam tidak ada, terasa nyeri di perut kanan bawah.

Sebelum masuk rumah sakit, os sempat berobat ke dokter, namun tidak ada perubahan.

Buang air besar dan buang air kecil normal.

Os mempunyai riwayat gastritis, hipertensi tidak ada, kencing manis tidak ada. Os mempunyai kebiasaan
makan makanan pedas dan asam, merokok dalam 1 hari menghabiskan 1 bungkus.

Riwayat Penyakit Dahulu         :

        Os menyangkal pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga       :

        Os mengaku dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit apapun.
PEMERIKSAAN FISIK

   •   Keadaan Umum             : tampak sakit sedang

   •   Kesadaran                : compos mentis

   •   Tinggi Badan             : 168 cm

   •   Berat Badan              : 76 kg



Tanda Vital

   •   Tekanan Darah            : 100/70 mmHg

   •   Nadi                     : 79 x/menit

   •   Pernapasan               : 22 x/menit

   •   Suhu Tubuh               : 36,20C



Status Generalis

   •   Kepala : rambut hitam dan tidak rontok, tidak teraba benjolan

   •   Wajah : tidak ditemukan kelainan

   •   Mata    : conjuctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+

   •   Telinga : tidak ditemukan serumen

   •   Hidung : tidak ditemukan sekret, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip

   •   Mulut dan Tenggorokan : bibir tidak pucat, gusi tidak ada perdarahan, gigi tidak ada karies, lidah
       tidak kotor

   •   Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid
Thorax

   Paru

   •     Inspeksi     : pergerakan dada simetris kanan dan kiri

   •     Palpasi      : vokal fremitus normal, simetris kanan dan kiri

   •     Perkusi      : sonor kanan dan kiri

   •     Auskultasi   : vocal breathing sound vesikuler kanan dan kiri, tidak ditemukan suara

                      tambahan ronkhi maupun wheezing

   Jantung

   •     Inspeksi     : ictus cordis tidak terlihat

   •     Palpasi      : ictus cordis teraba ICS V linea midclavicularis sinistra

   •     Perkusi      : Batas jantung kanan      : ICS IV linea parasternal dextra

                       Batas jantung kiri        : ICS V linea midclavicularis sinistra

                       Batas jantung atas        : ICS II linea parasternal sinistra

                       Pinggang jantung          : ICS III linea parasternal sinistra

   •     Auskultasi   : BJ I dan BJ II murni, regular, tidak ada mur mur maupun gallop



Abdomen

   •     Inspeksi     : datar, tidak terlihat sikatrik

   •     Palpasi      : limpa tidak membesar ,hepar tidak membesar, nyeri tekan +

   •     Perkusi      : tympani

   •     Auskultasi   : bising usus +

Ekstremitas           : tidak ada oedem, akral hangat

Rumple leed test      : + ditemukan lebih dari 10 petechie

Pemeriksaan Genital   : tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosa sementara

   •   Syndrom Dispepsia

   •   Dengue Haemoragic Fever



Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin (7 Agustus 2011)

   •   Hemoglobin            : 16,3 mg/dl

   •   Leukosit              : 19.600 /mm3

   •   Trombosit             : 250.000 /mm3

   •   Eritrosit             : 5.600.000

   •   Hematokrit            : 52 gr %

   •   Diff                  : 0/0/1/83/10/6



Pemeriksaan Urine Rutin

   •   Berat Jenis           : 1,020

   •   pH                    :5

   •   Protein               : negative

   •   Eritrosit             : +++

   •   Leukosit              : ++

   •   Epitel                :+

   •   Kristal Amorf         :+
Pemeriksaan Biokimia (7 Agustus 2011)

   •   Glukosa Ad Random                 : 114 mg/dl         (<150 mg/dl)

   •   Cholesterol Total                 : 163 mg/dl         (<200 mg/dl)

   •   HDL                               : 40                (L : <55     P : <65)

   •   LDL                               : 46                (<150)

   •   Trigliserida                      : 347               (<150)

   •   Ureum                             : 26                (L : 10-50 P : 21-42)

   •   Creatinin                         : 0,9               (L : 0,6-1,1 P : 0,5-0,9)

   •   SGOT                              : 22 U/l (L : <18     P : <15)

   •   SGPT                              : 27 U/l (L : <22     P : <17)

   •   Natrium                           : 137 mg/dl         (135-155)

   •   Kalium                            : 3,5 mg/dl         (3,6-5,5)

   •   Chloride                          : 105 mg/dl         (97-111)

   •   CKMB                              : 13                (<25)



Pemeriksaan hematologi (8 - 8 - 2011)

   •   Hemoglobin      : 14,1 mg/dl

   •   Leukosit        : 11.400 /mm3

   •   Trombosit       : 217.000 /mm3

   •   Eritrosit       : 4.500.000 /mm3

   •   Hematokrit      : 41 gr%

   •   Diff count      : 0/0/1/79/16/4

Pemeriksaan Dengue Blot

   •   Dengue Ig.G     :-

   •   Dengue Ig.M     :-
   RESUME

               Seorang laki-laki datang dengan keluhan sakit perut sejak 2 hari yg lalu,muntah
       dirasakan terus menerus, lebih dari 5x. Os merasa pusing namun tidak ada demam. Os pernah
       pergi ke dokter, di beri obat minum. Selain muntah, Os mengeluh perutnya sakit.

               Os menyangal adanya mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah seperti bekas gigitan
       nyamuk di tangan dan kakinya. Buang air kecil dan buang air besar diakui oleh os lancar dan
       tidak ada gangguan.

              Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 79 x/menit, suhu 36,2 0C, respirasi 22 x/menit,
       rumple leed test ( + ). Laboratorium Hb 16,3 gr/dl, Leukosit 19.600/mm3, trombosit
       250.000/mm3, eritrosit 5,6 jt/mm3, Ht 52 gr%, diff count 0/0/1/83/10/6.




ANALISIS MASALAH

Syndrom dispepsia

          Alasan: os mengalami gangguan gastrointestinal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan rumple leed
test ( + ), pada pemeriksaan penunjang urine ditemukan eritosit (+++), Hb yang meningkat, Ht yang
meningkat

Diagnosa banding :

   •   Syndrom Dispepsia

   •   Dengue Hemoragik Fever

Diagnosis      : Syndrom Dispepsi et causa obsevasi suspec DHF




PENATALAKSANAAN

   •   Rawat inap

   •   Cek lab : darah rutin, serologi dengue
Pengobatan     :

   •   Infus RL / 8 jam / kolf

   •   Ranitidin 2x1 amp

   •   Ondansentron 3x1 amp

   •   Omeprazole 1x1

   •   Clobazam 1x1

   •   Hexilon 1x1



PROGNOSIS

   •   Quo ad Vitam              : dubia ad bonam

   •   Quo ad Functionam         : dubia ad bonam

   •   Quo ad Sanationam         : dubia ad bonam

								
To top