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									 Symptômes respiratoires
 Encombrement bronchique

 Dyspnée
       Encombrement bronchique

1.   Traitement étiologique : corticoides, diurétiques,
     antibiotiques…

2. Lorsque le patient est trop fatigué pour tousser:
    scopolamine. Attention aux EI atropiniques

3. Éviter les aspirations endobronchiques

     Seule indication: pour évacuer les sécrétions en
     attendant une efficacité de la scopolamine
       Encombrement bronchique

4. Drainage postural
 position à horizontal de ¾ sur coté droit ou semi assise
5. Diminuer hydratation
   500 ml à 1000 ml par 24 heures

6. Prévention des fausses routes
 Garder position relevée 1 à 2 heures
 Soin de bouche / résidu alimentaire
 Alternatives nutritionnelles?
  Dyspnée aigue angoissante et/ou
             terminale
 Sensation subjective de respiration courte, d’un
  manque d’air, d’une incapacité à retrouver son
  souffle
 Progressive ou rapide voire brutale
 Evaluation: cyanose, f.respiratoire, saturomètre
 Autoévaluation fondamentale: dissociation
  fréquente entre signes objectifs et ressenti
     0 absente
     1 légère et supportable
     2 modérée mais gênante
     3 sévère et/ou insupportable
  Démarche thérapeutique
 Traitement étiologique si possible

 Traitement symptomatique

 Information et demande de consentement

 Concertation pluridisciplinaire
      Démarche thérapeutique
      1. Traitement étiologique
Cause de la dyspnée             traitement
Syndrome obstructif             aérosols de βmimétiques de terbutaline
bronchique                       ou salbutamol en bouffées ou inhalation
Obstruction des grosses voies   Stent endobronchique
aériennes
Insuffisance cardiaque          Diurétiques, digoxine, iec…
Obstruction VCS                 Endoprothèse cave
                                Radiothérapie,
                                Héparinothérapie,corticoides
lymphangite                     corticoides
pleurésie                       Ponction évacuatrice ou drainage
infection                       antibiotique
anémie                          Transfusion, EPO
douleur                         Traitement antalgique
                      Dyspnée
2. Mesures non médicamenteuses
 Aération , positionnement, présence, massages
3. Oxygénothérapie
Utile que si hypoxémie (intérêt saturométrie
                     4. morphine

     diminue la sensation de gêne respiratoire
(CR, toux ,anxiété, cœur)
     Indications:
     Polypnée: ralentit la FR (FR doit rester supérieure à 10)
     dyspnée importante mais peu de polypnée: question
       du double effet
    Non indication: Hypercapnie en détresse respiratoire sans
       polypnée majeure ,souvent associée à délire et sans
       plainte
     posologie : 2.5 à 5mg per os toutes les 4 heures ou
      augmenter de 30 % la posologie antérieure
                  5. benzodiazépines
 Réduit l’angoisse
 BZD demie-vie courte
  Per os : Lorazepam, Alprazolam, Bromazepam
  par voie iv ou sc : Midazolam 0,25 à 0,5 mg/heure en continu
 Occlusion intestinale maligne
           1ère étape
1. Réhydratation parentérale
2. Sonde naso-gastrique, (à discuter au cas par cas)
3. Antiémétique: Haldol ® (halopéridol) ou Largactil®
   (chlorpromazine)
4. Antisécrétoire et antispasmodique anticholinergique :
   Scoburen ® ou scopolamine ®
5. Corticoïdes : Solumédrol ® (méthylprédnisolone) ou
   équivalent
6. Antalgiques (selon la clinique) : 1er, 2e ou 3e palier de
   l’OMS voie SC ou IV avec ou sans PCA
Occlusion intestinale maligne
         2ème étape
                      Après 5 jours de
                        traitement




                                             Non levée de
     Levée de
    l'occlusion                               l'occlusion




  Diminution puis          Arrêt corticoïdes (ou réduction) et antisécrétoires
      arrêt des
                               Introduction Sandostatine® (Octréotide)
 corticoïdes et des
  antisécrétoires               200 μg/SC/8h ou continu au PSE, 3 jours.
Occlusion intestinale maligne
         3ème étape
  Constipation: prévention
 Peut entraîner un état subocclusif voire une
  occlusion (fécalome)

 Favorisée par
   opioides, psychotropes, scopolamine, antiH1…,
   alitement prolongé,
   apports hydriques et alimentation insuffisants
      Constipation: prévention
 Prévention :
 La constipation est un effet secondaire quasi
  systématique des opiacés (fréquence : 95 %).
 Elle est dose-dépendante.
 Il n’y a pas de tolérance ou habituation.
 Elle doit être prévenue systématiquement dès la
  prescription d’un médicament de palier II ou III
 C’est un effet secondaire qui est un frein important à
  l’utilisation des morphiniques en pratique quotidienne si
  sa prise en compte est insuffisante.
Règles hygiénodiététiques de
         prévention
 Activité physique…

 Massage cadre colique

 Mesures nutritionnelles: hydratation, jus de fruits
  frais, compotes,jus de pruneaux, fibres et mucilages

 Favoriser environnement:
   Accès aux boissons, installation aux repas,aide à prise
    alimentaire
   Accès et installation aux toilettes, chaise garde-
    robe,respect intimité et habitues (horaires..),
    Constipation: traitement
           préventif
 2 classes utiles en première intention
  Osmotiques émollients : lactulose, macrogol
    Retiennent eau dans lumière intestinale, augmentent
     volume des selles
    Selles dures, exonération difficile
  Stimulants
    Augmentent charge aqueuse colique, stimulent
     péristalstisme
    Ttt opiacé, selles molles et rares, hypotonie rectale




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            Conduite à tenir
 J3 sans selle: règles hygiénodiététiques +
  augmenter laxatif ou stimulant + traitement
  rectal
 J4 sans selle
   soit bithérapie laxative + lavement rectal si selles au tr
   soit laxatif idem + methylnatrexone (relistor)
  +/- lavement
              Conduite à tenir
 J6
  Soit reprise transit : poursuite bithérapie laxative
  Soit pas de reprise:
        Préparation pour investigation colique
        Ou péristaltogène
        +/- grand lavement
               Déshydratation
 Privilégier le voie orale
 La réhydratation parentérale n’est pas
  systématiquement recommandée particulièrement
  en phase ultime
   Si indiquée (symptômes gênants pour le malade)
    privilégier la voie sc 500ml à 1l/24h
    possible sur PAC, éviter la voie veineuse
   Si récusée, en fonction stade évolutif et souhaits patients
    ou famille, diminuer les posologies des médicaments
   Dans tous les cas : soins de bouche pluriquotidiens


   AE 07                                                          21
          Que se passe t-il quand
        hydratation et alimentation
               sont arrêtés?
 En 48h, coma progressif et calme
 Décès entre 8 et 15 jours lié à déshydratation et tr
  électrolytiques (acidose, hyperNa, hyperCa)
 La sensation de faim et de soif diminue à l’approche de la
  mort
   34% ont faim
   66% ont soif et sensation de bouche sèche (iatrogène)qui disparaît avec
    petites quantités d’eau et soins de bouche
 Jeûne prolongé: anorexie et production de corps cétoniques
   Effet anesthésiant sur neuromédiateurs
   Métabolisation de substances à propriétés analgésiques
   Augmentation production endorphines
    Que se passe t-il quand
  hydratation et alimentation
         sont arrêtés?
 A contrario, l’absence d’hydratation:
     Diminue les sécrétions bronchiques
     Diminue la diurèse
     Évite les vomissements
     Diminue les troubles trophiques
Dénutrition
                            Evaluation de la dénutrition:

Interrogatoire
                         perte de poids de plus de 10%
- Ancienneté et importance

- Importance pour le patient sur le plan objectif mais aussi retentissement psychologique

- Goûts et aversions, carences

- Anorexie, dysphagie

- Troubles associés : douleurs, dyspnée, nausées

- « vécu », retentissement sur autonomie et image corporelle

Examen clinique

maigreur, déshydratation et amyotrophie

cavité buccale++

Examen biologique

dosage albumine

Bilan alimentaire sur 48h
                  Conduite à tenir: Selon état clinique et
                                stade évolutif de la maladie
Contexte psychologique

Contraintes techniques et économiques

Questions :

    Est-il nécessaire d’intervenir

     Serons-nous efficaces ?

    Comment évaluer la stratégie alimentaire ?

Privilégier la qualité de vie et la convivialité

L’assistance nutritionnelle doit rester exceptionnelle et son

efficacité régulièrement évaluée
    soit pour franchir un cap et attendre que des symptômes

    gênants soient jugulés

    soit parce que atteinte de la filière digestive haute est

     définitive

    soit parce que pertes digestives intenses
                   Assistance nutritionnelle
 Alimentation entérale
  Ses indications : patients ayant une atteinte de la filière digestive haute, gardant une
  bonne autonomie et acceptant les contraintes physiques et psychologiques du
  traitement
  Il est nécessaire de réaliser une gastrostomie car la sonde nasogastrique est
  douloureuse, inesthétique et mal supportée.
  Accidents : pneumopathies d’inhalation.
  L’alimentation doit être réalisée sur des patients assis et vigilants

 Alimentation parentérale
  Elle est exceptionnelle en phase terminale uniquement sur des patients en bonne
  autonomie physique et psychique
  L’accès est veineux par chambre implantable
  Les conditions d’asepsie doivent être strictes et le débit de perfusion stable
                Soins de Bouche
   Fondamentaux en soins palliatifs
   Bouche sèche,asialie,hyposialie
      Langue épaisse, moins colorée, lèvres sèches, gerçures, difficultés
          à parler
      Faire boire
      Glaçons, jus,bonbons
      Spray: Artisial ° Aequasyal°
      Bains Bicarbonate de Na
      Brumisateur
      Gras sur lèvres
      Humidifier


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                Soins de Bouche
 Bouche douloureuse
  Herpès
    Xylocaine visqueuse
    Bains de bouche Bicar
    Zelitrex° 1cpx2 pendant 5 jours
  Aphtes , ulcérations mucitiques
    Antalgique général
    Xylocaine visqueuse en gel 2%
    Bains de bouche en alternance
      Solumedrol° (40 à 120 mg) -+ xylocaine 2% un flacon
     dans 500ml de bicar
      Ulcar °: 1 sachet de 1g dans eau en gargarisme2 à 3mn puis avaler



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             Soins de Bouche
       Bouche mycosique:
         langue rouge,framboisée, dépapillée etou
          tâches blanches ,dépôts blanchâtres
         Antimycosique :Triflucan°
         Bains de bouche bicar
       Bouche hémorragique
    •     Éviter aliments chauds et durs
    •     compresse
       Bouche malodorante
         Trouver la cause
         Flagyl° 3 poches 500 mg /jr en bains de
          bouche
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           Soins de bouche
 Bouche sale
    Croûte marron et noirâtre
    Ananas frais ou en jus, coca cola
    Bains bicarbonate de Na 1.4%




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 Syndromes confusionnels
 Fréquent en soins palliatifs jusqu’à 85% en phase terminale

 Peut annoncer la phase terminale

 A reconnaître rapidement car :
   Source d’anxiété pour le patient et l’entourage
   Peut entraîner une déshydratation et un arrêt de l’alimentation

 Rechercher
   D’abord une étiologie médicamenteuse (surdosage)
   Puis une cause métabolique (déshydratation)
   Et une cause mécanique (fécalome, globe urinaire)

 Réorienter fréquemment dans le temps et l’espace, préserver la
  vigilance, éviter une contention


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                            Étiologies
Causes physiques /
  Douleur non contrôlées, rétention urinaire/fécalome
  Hypercalcémie, hyponatrémie, hyperkaliémie, tr glycémique ou acidobasique
  Hémorragie digestive, insuffisance foie ,poumon, rein
  pathologie cérébrale
  Foyer infectueux
  hypoxie,/dyspnée persistante

Causes iatrogéniques :
  Psychotrope, Corticoides, Opiacés
  sevrage

Causes psychiatriques
  États anxieux, dépression
  États maniaques
  Mécanisme de défense
  Modification de environnement
                  Traitement
 Etiologique

 Neuroleptiques
  Haldol ®
   Gouttes 2mg/ml 1 mg= 10 gouttes 0.3 à 2mg 2 à 3 fois par
    jour
   En cas d’agitation +++ 1/2 ampoule de 5 mg en im à répéter
    toutes les 60 minutes jusqu’à un contrôle correct ou 5 mg
    perfusion IV/12h
  Largactil ®, Tercian ®, Nozinan ®, Loxapac®

 Adjonction de BZD si angoisse sous-jascente

 Prise en charge entourage et équipe soignante
           Phase terminale
 Décès imminent et inévitable en l’absence de
  réanimation

 Défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales

 Apparition de signes de régulation végétative qui
  permettent de différencier phase préagonique de
  phase agonique
   Phase préagonique : peut être
 réversible spontanément (ou avec
                réa)
 Régulation neurovégétative se met en place pour
  préserver oxygénation cérébrale
   FR  avec cyanose périphérique
   FC  avec marbrures périphériques (VC cutanée)
   Diarrhée profuse par VC splanchnique et ischémie
    digestive
            Phase agonique:
              irréversible
 Signes de décérébration
     Coma
     FR 
     Hyper sécrétion bronchique
     FC et TA 
                Phase terminale
signes              Phase            Phase agonique    mort
                    préagonique
Neurologiques       Conscience ±     Coma              0
                    Hallucinations ± Cornéens abolis
respiratoires       FR              Râles agoniques   0
                    Cyanose ±        Cyanose
                    Encombrement     encombrement
                    ±
cardiovasculaires   Pouls           Pouls            0
                    TA variable      TA
                    marbrures
       Traitement de l’agonie
                         Phase préagonique   Phase agonique
Traitement per os        arrêt               arrêt
scopolamine              Si besoin           oui
Aspirations bronchiques Non, si possible     non
oxygène                  Si besoin           inutile
morphine                 Si besoin           inutile
anxiolytiques            Si besoin           inutile
corticoides              Si besoin           inutile
Sondage urinaire         Si besoin           non
Soins de bouche          Si besoin           non
Prévention, soins        non                 non
escarres
Transfusion,             non                 non
antibiotique
Soins hygiène            minimum             minimum
 Pourquoi ces distinctions?
 Penser autrement soi-même le passage de la vie à la
  mort

 Expliquer le processus naturel de la mort à la famille

 Avertir de l’imminence de la mort

 Eviter de médicaliser excessivement

								
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