TRATAMIENTO DE LA EII

							TRATAMIENTO DE LA EII



           Silvia Morales González
      Servicio de Aparato Digestivo
        HU Ntra Sra de Candelaria
PERDER EL MIEDO
 Los pacientes de EII
  no son diferentes a
  los demás.
 Es una enfermedad
  cuya incidencia y
  prevalencia aumentan
  de forma progresiva.
 CUIDADOS BASICOS


 Nutrición.
 Tabaco.
 Apoyo
  psicológico.
 Anticonceptivos
  orales.
 Fármacos
  “prohibidos”.
Tengo EC:¿Qué puedo comer?
 Si está en brote leve-moderado:
      Evitar la fibra.
      No tomar leche. Puede tomar yoghourt.
      Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,…
 Si no está en brote pero tiene enfermedad
  estenosante: No debe tomar fibra.
 Si está asintomático puede comer DE TODO.
 Cuidado con las intolerancias a la lactosa
  asociadas.
Tengo CU:¿Qué puedo comer?

Si está en brote leve-moderado:
     Evitar la fibra.
     No tomar leche. Puede tomar yoghourt.
     Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,…
Si está asintomático puede comer DE
 TODO.
Cuidado con las intolerancias a la lactosa
 asociadas.
Tengo EII:¿Qué debo comer?
 En EC activa la nutrición enteral se debe dar como
  tratamiento en niños, ya que el 80% entra en remisión.
 No está demostrada su utilidad en enfermedad
  fistulizante ni en la afectación de colon.
 En adultos sólo se utiliza como terapia única del brote
  cuando no se pueden utilizar los corticoides.
 No hay datos de que la nutrición enteral mantenga la
  remisión.
 No hay diferencias significativas entre los efectos de
  fórmulas con aminoácidos, con péptidos o con proteinas.
 No está indicada como tratamiento en la CU.
                          ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology.
                          Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):260-74.
Tengo EII:¿Qué debo comer?
 Se han intentado tratamientos con ácidos grasos
  omega-3, con resultados iguales a placebo.
 Lo más novedoso es el tratamiento con probióticos.
  El Lactobacillus GG no ha superado al placebo. Se
  buscan combinaciones de bacterias que sean
  eficaces.
 En estudios no randomizados el VSL#3 parece ser
  eficaz en el tratamiento de CU leve-moderada y
  también es eficaz en el mantenimiento de la
  remisión.
 Los estudios de VSL#3 en EC no han demostrado
  eficacia.
                 Chapman TM. Drugs. 2006;66(10):1371-87.
                 Rolfe VE. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004826.
Tengo EC: ¿Puedo fumar?
 La EC es una enfermedad de fumadores (40-70% de los
  pacientes).
 La asociación es más fuerte en mujeres.
 Se asocia con afectación ileal y es menos frecuente la
  afectación colónica.
 Se asocia con formas estenosantes, fistulizantes y
  afectaciones más severas.
 Se asocia con ausencia de respuesta al infliximab (73-
  22%) y con menor duración del efecto.
 Es un factor independiente en la necesidad de cirugía
  temprana (<3 años) y en la recurrencia postquirúrgica
  (73-40%).
 Aumenta el riesgo de osteoporosis en las mujeres.
 El riesgo comienza a disminuir 4 años tras dejarlo.
Tengo EC: ¿Puedo fumar?
Tengo CU: ¿Puedo fumar?


 La CU afecta más a no       La afectación
  fumadores o
  exfumadores.                 extraintestinal es
 En los fumadores tiene       superior en
  un curso más benigno.        fumadores.
 Los brotes, la necesidad
  de hospitalización, de      El riesgo de otras
  esteroides, la extensión     enfermedades CV y
  retrógrada y la tasa de
  colectomía son menores       tumorales supera los
  en fumadores.                riesgos de la CU.
 Los fumadores tienen
  menos pouchitis post-
  colectomía.
Tengo CU: ¿Puedo fumar?
APOYO PSICOLOGICO

 Existen varios
  estudios en los que
  no se detecta mejoría
  de la enfermedad con
  tratamiento
  psicológico ni anti-
  stress.
 Aún así, su calidad de   Vidal et al. Am J Gastroenterol. 2006
                           Apr;101(4):775-81.
  enfermos crónicos les    The GSG in Psychosocial Intervention in CD.
                           J Psychosom Res. 2004 Jun;56(6):687-96
  confiere un status
  psicológico diferente.
Tengo EII: ¿Puedo tomar ACO?
Existen algunos estudios antiguos que
 relacionan la EC con los ACO.
Están sesgados por tipo de fármaco, mal
 diseño, no era el fin primario del
 estudio,…
El único estudio serio que existe confirma
 que los ACO no aumentan las recidivas, ni
 a otros parámetros clínicos de la
 enfermedad.
                       Cosnes et al. Gut. 1999 Aug;45(2):218-22.
 Tengo EII: ¿Qué fármacos no puedo
               tomar?
AINEs: Probable desencadenante de
 brotes de la enfermedad. La estrategia a
 seguir podría ser la siguiente:
    Pacientes que han tomado AINEs previamente sin
     rebrote de la enfermedad pueden seguir tomándolos
     si lo requieren.
    Pacientes con exacerbación tras AINEs deberían
     tomar un inhibidor selectivo de la COX-2.
    Pacientes sin toma previa de AINEs, debe evitarse
     su uso.

                  Forrest et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1035-43.
                  Takeuchi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;4(2):196-202.
                  Mahadevan et al. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):910-4.
FARMACOS MAS HABITUALES

Salicilatos.
Budesonida.
Corticoides sistémicos.
Azatioprina/6-mercaptopurina.
Metotrexate.
Infliximab.
Otros: metronidazol,…
SALICILATOS: Presentación

 Comprimidos 500 mg.
 Sobres de granulado
  de 1 gramo.

 Supositorios de 500
  mg y de 1 gramo.
 Espuma rectal.
 Enemas de 100 cc.

 Se utiliza a dosis de
  3-4 gramos/día.
SALICILATOS: Indicación


 Inducción de la     Inducción de la remisión
  remisión y           en EC, a dosis más altas
                       y en brotes más leves.
  mantenimiento en
                      Mantenimiento de la
  CU.
                       remisión en EC en
                       formas ileales e
                       ileocólicas.
                      En la prevención de la
                       recidiva postquirúrgica de
                       la EC, en algunos
                       subgrupos de enfermos.
SALICILATOS: Efectos secundarios

   Intolerancia en el 15%.
   Diarrea (3%).
   Dolor de cabeza.
   Náuseas.
   Rash.
   Trombocitopenia.
   Nefrotoxicidad (nefritis
    intersticial o síndrome
    nefrótico). Rara e
    idiosincrática.
                               10
SALICILATOS: Controles

No hay evidencias que justifiquen la
 monitorización de la función renal.
Algunos autores defienden la realización
 de pruebas renales cada 6 meses.
CORTICOIDES: Presentación
 Prednisona: Comprimidos 30 y de 5 mg.
 No suele utilizarse la metilprednisolona ni el
  deflazacort.

 Enemas de 100 cc (Cortenema).
 Espuma rectal (Proctosteroid).

 Se utiliza a en pauta descendente.
 La dosis máxima es de 1 mg/kg de peso/día, en
  una sola toma.
CORTICOIDES: Indicación


 Inducción de la          Inducción de la
  remisión en CU.           remisión en EC.
 No son eficaces en el    No son eficaces en el
  mantenimiento de la       mantenimiento de la
  CU.                       EC.
                           No son eficaces en el
                            tratamiento de la
                            enfermedad perianal
                            o de la enfermedad
                            fistulosa.
CORTICOIDES: Efectos secundarios

 Supresión adrenal.
 HTA, diabetes corticoidea.
 Osteoporosis (42%), fracturas
  patológicas, necrosis
  avascular,...
 Cataratas.
 Acné, estrías cutáneas,…
 Insomnio.
 Obesidad, retención de
  líquidos.
 Brotes psicóticos, alteraciones
  emocionales.
CORTICOIDES: Controles

 Es un buen fármaco pero hay que cuidar las
  dosis acumuladas.
 La mayoría de los pacientes se automedica.
 No se puede dejar el tratamiento de forma
  brusca.
 Se debe prevenir la osteoporosis asociando
  calcio y vitamina D en todos los pacientes.
 Hay grupos que recomiendan el tratamiento con
  difosfonatos como profilaxis primaria.
            Homik J et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced
            osteoporosis. The Cochrane Library, Issue 1, 2001.
            Homik J et al. Biphosphonates for steroid induced osteoporosis. The
            Cochrane Library, Issue 1 2001.
BUDESONIDA
 Se presenta en comprimidos de 3 mg y la dosis
  eficaz para inducción de remisión suele ser de 9
  mg o superior.
 No es eficaz como tratamiento de
  mantenimiento.
 No produce tanta supresión del eje.
 La potencia es mucho menor que la de los
  corticoides clásicos.
 Sólo tiene acción en íleon terminal.


                Otley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD000296.
AZATIOPRINA/6MCP: Presentación

 Azatioprina: Comprimidos de 50 mg.
 6-mercaptopurina: Comprimidos de 50 mg.

 Azatioprina: La dosis es de 2-2.5 mg/kg de
  peso/día, en una o varias tomas.
 6-mercaptopurina: La dosis es de 1.5 mg/kg de
  peso/día, en una o varias tomas.
AZATIOPRINA/6MCP : Indicación



 Corticodependencia.        Corticodependencia.
 Corticorrefractariedad.    Corticorrefractariedad.
 Mantenimiento de la        Mantenimiento de la
  remisión.                   remisión.
                             Prevención de la
                              recurrencia
                              postquirúrgica en la EC.
                             Tratamiento de la
                              enfermedad perianal y de
                              la enfermedad fistulosa.
      AZATIOPRINA/6MCP : Efectos
             secundarios
 Intolerancia digestiva.
 Aumento del VCM.
 Neutropenia, aplasia
  medular.

 Pancreatitis aguda.
 Hepatitis colestásica.

 No está demostrado un
  aumento de linfoma u
  otras tumoraciones.
 Es SEGURO durante el
  embarazo.
AZATIOPRINA/6MCP : Controles
 Monitorizar la TPMT al principio del
  tratamiento para descartar a pacientes
  homocigotos.
 Hemograma, amilasa y enzimas hepáticas
  cada 4 meses para valorar toxicidad.
 El efecto comienza entre 3-6 meses de
  comenzar su administración. No disminuye
  por empezar por vía intravenosa.
 Cuidado con las infecciones oportunistas.
  SON ENFERMOS INMUNOSUPRIMIDOS.
METOTREXATE : Presentación
 Viales de 50 mg.
 Jeringas precargadas de 10, 15 y 25 mg.
 La presentación oral no ha demostrado su
  eficacia.

 Se inicia con 25 mg s.c. semanales durante 4
  semanas y luego 15 mg s.c. semanales.
METOTREXATE : Indicación


 No hay estudios que          Inducción de la remisión
  demuestren eficacia del       en EC corticodependiente
                                o corticorrefractaria.
  metotrexate en la colitis    Tratamiento de
  ulcerosa.                     mantenimiento de la EC
                                en pacientes intolerantes
                                a azatioprina.
                               No se ha demostrado
                                eficacia en el tratamiento
                                de la enfermedad
                                perianal o de la
                                enfermedad fistulosa.
METOTREXATE : Efectos secundarios
 Leucopenia.
 Fibrosis hepática. Debe
  interrumpirse si las transas
  alcanzan el doble de la
  normalidad.
 Neumonitis por
  hipersensibilidad.
 Náuseas, vómitos, y diarrea,
  que pueden ser disminuidos
  mediante administración de
  ácido fólico.
 Teratogenicidad.
METOTREXATE : Controles

Hemograma y bioquímica hepática cada 4
 meses para descartar toxicidad.
ACO en pacientes en edad fértil.
INFLIXIMAB: Presentación
 Viales de 100 mg de
  administración intravenosa.

 La dosis es de 5-10 mg/kg
  de peso.

 Se administra en pauta de
  inducción en las semanas 0,
  2 y 6. Si requiere
  mantenimiento se administra
  cada 8 semanas a partir de
  la inducción.
INFLIXIMAB : Indicación


 Inducción de la      Inducción de la
  remisión y            remisión y
  mantenimiento en      mantenimiento de la
  brotes severos de     EC.
  CU.                  Tratamiento de la
                        enfermedad perianal
                        y de la enfermedad
                        fistulosa.
 INFLIXIMAB : Efectos secundarios


 Reacciones alérgicas durante la
  perfusión, severas en un 5%.
 Anticuerpos anti-IFX (20-60%).
 Positivización de ANA y Ac anti-
  DNA (20-36%).
 Reactivación de TBC (10%).
 Infecciones oportunistas severas.
 Enfermedades linfoproliferativas.
INFLIXIMAB : Controles

 Valorar infección silente por TBC con Mantoux y
  radiografía de tórax.
 Valorar infección por VHC y VHB.
 Evitar reacciones infusionales con asociación de
  azatioprina, dosis de mantenimiento cada 8
  semanas y fase de inducción completa.
 Vigilar datos y sospechar infección oportunista.
  SON PACIENTES CON INMUNOSUPRESION
  SEVERA.
OTROS TRATAMIENTOS
 Metronidazol:
      Dosis de 15-20 mg/kg
       de peso/día repartidos
       en tres tomas.
      Inducción de remisión
       de EC y enfermedad
       perianal.
      Produce mononeuritis
       irreversible.
OTROS TRATAMIENTOS
 Ciclosporina neoral:
      Dosis de 7.5 mg/kg de
       peso/día repartido en dos
       tomas. Se controla con
       niveles valle entre 250-350
       mg/dl.
      Inducción de remisión de
       CU severa.
      Produce insuficiencia
       renal, temblores, HTA,
       diabetes…
      Hay que aportar magnesio
       para evitar
       manifestaciones
       neurológicas.
OTROS TRATAMIENTOS
 Leucocitoaféresis:
      Sesiones semanales
       hasta remisión y luego
       dependiendo de la
       clínica.
      Inducción de remisión
       de CU.
      No tiene efectos
       secundarios
       importantes.