TRATAMIENTO DE LA EII

Document Sample
TRATAMIENTO DE LA EII Powered By Docstoc
					TRATAMIENTO DE LA EII



           Silvia Morales González
      Servicio de Aparato Digestivo
        HU Ntra Sra de Candelaria
PERDER EL MIEDO
 Los pacientes de EII
  no son diferentes a
  los demás.
 Es una enfermedad
  cuya incidencia y
  prevalencia aumentan
  de forma progresiva.
 CUIDADOS BASICOS


 Nutrición.
 Tabaco.
 Apoyo
  psicológico.
 Anticonceptivos
  orales.
 Fármacos
  “prohibidos”.
Tengo EC:¿Qué puedo comer?
 Si está en brote leve-moderado:
      Evitar la fibra.
      No tomar leche. Puede tomar yoghourt.
      Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,…
 Si no está en brote pero tiene enfermedad
  estenosante: No debe tomar fibra.
 Si está asintomático puede comer DE TODO.
 Cuidado con las intolerancias a la lactosa
  asociadas.
Tengo CU:¿Qué puedo comer?

Si está en brote leve-moderado:
     Evitar la fibra.
     No tomar leche. Puede tomar yoghourt.
     Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,…
Si está asintomático puede comer DE
 TODO.
Cuidado con las intolerancias a la lactosa
 asociadas.
Tengo EII:¿Qué debo comer?
 En EC activa la nutrición enteral se debe dar como
  tratamiento en niños, ya que el 80% entra en remisión.
 No está demostrada su utilidad en enfermedad
  fistulizante ni en la afectación de colon.
 En adultos sólo se utiliza como terapia única del brote
  cuando no se pueden utilizar los corticoides.
 No hay datos de que la nutrición enteral mantenga la
  remisión.
 No hay diferencias significativas entre los efectos de
  fórmulas con aminoácidos, con péptidos o con proteinas.
 No está indicada como tratamiento en la CU.
                          ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology.
                          Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):260-74.
Tengo EII:¿Qué debo comer?
 Se han intentado tratamientos con ácidos grasos
  omega-3, con resultados iguales a placebo.
 Lo más novedoso es el tratamiento con probióticos.
  El Lactobacillus GG no ha superado al placebo. Se
  buscan combinaciones de bacterias que sean
  eficaces.
 En estudios no randomizados el VSL#3 parece ser
  eficaz en el tratamiento de CU leve-moderada y
  también es eficaz en el mantenimiento de la
  remisión.
 Los estudios de VSL#3 en EC no han demostrado
  eficacia.
                 Chapman TM. Drugs. 2006;66(10):1371-87.
                 Rolfe VE. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004826.
Tengo EC: ¿Puedo fumar?
 La EC es una enfermedad de fumadores (40-70% de los
  pacientes).
 La asociación es más fuerte en mujeres.
 Se asocia con afectación ileal y es menos frecuente la
  afectación colónica.
 Se asocia con formas estenosantes, fistulizantes y
  afectaciones más severas.
 Se asocia con ausencia de respuesta al infliximab (73-
  22%) y con menor duración del efecto.
 Es un factor independiente en la necesidad de cirugía
  temprana (<3 años) y en la recurrencia postquirúrgica
  (73-40%).
 Aumenta el riesgo de osteoporosis en las mujeres.
 El riesgo comienza a disminuir 4 años tras dejarlo.
Tengo EC: ¿Puedo fumar?
Tengo CU: ¿Puedo fumar?


 La CU afecta más a no       La afectación
  fumadores o
  exfumadores.                 extraintestinal es
 En los fumadores tiene       superior en
  un curso más benigno.        fumadores.
 Los brotes, la necesidad
  de hospitalización, de      El riesgo de otras
  esteroides, la extensión     enfermedades CV y
  retrógrada y la tasa de
  colectomía son menores       tumorales supera los
  en fumadores.                riesgos de la CU.
 Los fumadores tienen
  menos pouchitis post-
  colectomía.
Tengo CU: ¿Puedo fumar?
APOYO PSICOLOGICO

 Existen varios
  estudios en los que
  no se detecta mejoría
  de la enfermedad con
  tratamiento
  psicológico ni anti-
  stress.
 Aún así, su calidad de   Vidal et al. Am J Gastroenterol. 2006
                           Apr;101(4):775-81.
  enfermos crónicos les    The GSG in Psychosocial Intervention in CD.
                           J Psychosom Res. 2004 Jun;56(6):687-96
  confiere un status
  psicológico diferente.
Tengo EII: ¿Puedo tomar ACO?
Existen algunos estudios antiguos que
 relacionan la EC con los ACO.
Están sesgados por tipo de fármaco, mal
 diseño, no era el fin primario del
 estudio,…
El único estudio serio que existe confirma
 que los ACO no aumentan las recidivas, ni
 a otros parámetros clínicos de la
 enfermedad.
                       Cosnes et al. Gut. 1999 Aug;45(2):218-22.
 Tengo EII: ¿Qué fármacos no puedo
               tomar?
AINEs: Probable desencadenante de
 brotes de la enfermedad. La estrategia a
 seguir podría ser la siguiente:
    Pacientes que han tomado AINEs previamente sin
     rebrote de la enfermedad pueden seguir tomándolos
     si lo requieren.
    Pacientes con exacerbación tras AINEs deberían
     tomar un inhibidor selectivo de la COX-2.
    Pacientes sin toma previa de AINEs, debe evitarse
     su uso.

                  Forrest et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1035-43.
                  Takeuchi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;4(2):196-202.
                  Mahadevan et al. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):910-4.
FARMACOS MAS HABITUALES

Salicilatos.
Budesonida.
Corticoides sistémicos.
Azatioprina/6-mercaptopurina.
Metotrexate.
Infliximab.
Otros: metronidazol,…
SALICILATOS: Presentación

 Comprimidos 500 mg.
 Sobres de granulado
  de 1 gramo.

 Supositorios de 500
  mg y de 1 gramo.
 Espuma rectal.
 Enemas de 100 cc.

 Se utiliza a dosis de
  3-4 gramos/día.
SALICILATOS: Indicación


 Inducción de la     Inducción de la remisión
  remisión y           en EC, a dosis más altas
                       y en brotes más leves.
  mantenimiento en
                      Mantenimiento de la
  CU.
                       remisión en EC en
                       formas ileales e
                       ileocólicas.
                      En la prevención de la
                       recidiva postquirúrgica de
                       la EC, en algunos
                       subgrupos de enfermos.
SALICILATOS: Efectos secundarios

   Intolerancia en el 15%.
   Diarrea (3%).
   Dolor de cabeza.
   Náuseas.
   Rash.
   Trombocitopenia.
   Nefrotoxicidad (nefritis
    intersticial o síndrome
    nefrótico). Rara e
    idiosincrática.
                               10
SALICILATOS: Controles

No hay evidencias que justifiquen la
 monitorización de la función renal.
Algunos autores defienden la realización
 de pruebas renales cada 6 meses.
CORTICOIDES: Presentación
 Prednisona: Comprimidos 30 y de 5 mg.
 No suele utilizarse la metilprednisolona ni el
  deflazacort.

 Enemas de 100 cc (Cortenema).
 Espuma rectal (Proctosteroid).

 Se utiliza a en pauta descendente.
 La dosis máxima es de 1 mg/kg de peso/día, en
  una sola toma.
CORTICOIDES: Indicación


 Inducción de la          Inducción de la
  remisión en CU.           remisión en EC.
 No son eficaces en el    No son eficaces en el
  mantenimiento de la       mantenimiento de la
  CU.                       EC.
                           No son eficaces en el
                            tratamiento de la
                            enfermedad perianal
                            o de la enfermedad
                            fistulosa.
CORTICOIDES: Efectos secundarios

 Supresión adrenal.
 HTA, diabetes corticoidea.
 Osteoporosis (42%), fracturas
  patológicas, necrosis
  avascular,...
 Cataratas.
 Acné, estrías cutáneas,…
 Insomnio.
 Obesidad, retención de
  líquidos.
 Brotes psicóticos, alteraciones
  emocionales.
CORTICOIDES: Controles

 Es un buen fármaco pero hay que cuidar las
  dosis acumuladas.
 La mayoría de los pacientes se automedica.
 No se puede dejar el tratamiento de forma
  brusca.
 Se debe prevenir la osteoporosis asociando
  calcio y vitamina D en todos los pacientes.
 Hay grupos que recomiendan el tratamiento con
  difosfonatos como profilaxis primaria.
            Homik J et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced
            osteoporosis. The Cochrane Library, Issue 1, 2001.
            Homik J et al. Biphosphonates for steroid induced osteoporosis. The
            Cochrane Library, Issue 1 2001.
BUDESONIDA
 Se presenta en comprimidos de 3 mg y la dosis
  eficaz para inducción de remisión suele ser de 9
  mg o superior.
 No es eficaz como tratamiento de
  mantenimiento.
 No produce tanta supresión del eje.
 La potencia es mucho menor que la de los
  corticoides clásicos.
 Sólo tiene acción en íleon terminal.


                Otley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD000296.
AZATIOPRINA/6MCP: Presentación

 Azatioprina: Comprimidos de 50 mg.
 6-mercaptopurina: Comprimidos de 50 mg.

 Azatioprina: La dosis es de 2-2.5 mg/kg de
  peso/día, en una o varias tomas.
 6-mercaptopurina: La dosis es de 1.5 mg/kg de
  peso/día, en una o varias tomas.
AZATIOPRINA/6MCP : Indicación



 Corticodependencia.        Corticodependencia.
 Corticorrefractariedad.    Corticorrefractariedad.
 Mantenimiento de la        Mantenimiento de la
  remisión.                   remisión.
                             Prevención de la
                              recurrencia
                              postquirúrgica en la EC.
                             Tratamiento de la
                              enfermedad perianal y de
                              la enfermedad fistulosa.
      AZATIOPRINA/6MCP : Efectos
             secundarios
 Intolerancia digestiva.
 Aumento del VCM.
 Neutropenia, aplasia
  medular.

 Pancreatitis aguda.
 Hepatitis colestásica.

 No está demostrado un
  aumento de linfoma u
  otras tumoraciones.
 Es SEGURO durante el
  embarazo.
AZATIOPRINA/6MCP : Controles
 Monitorizar la TPMT al principio del
  tratamiento para descartar a pacientes
  homocigotos.
 Hemograma, amilasa y enzimas hepáticas
  cada 4 meses para valorar toxicidad.
 El efecto comienza entre 3-6 meses de
  comenzar su administración. No disminuye
  por empezar por vía intravenosa.
 Cuidado con las infecciones oportunistas.
  SON ENFERMOS INMUNOSUPRIMIDOS.
METOTREXATE : Presentación
 Viales de 50 mg.
 Jeringas precargadas de 10, 15 y 25 mg.
 La presentación oral no ha demostrado su
  eficacia.

 Se inicia con 25 mg s.c. semanales durante 4
  semanas y luego 15 mg s.c. semanales.
METOTREXATE : Indicación


 No hay estudios que          Inducción de la remisión
  demuestren eficacia del       en EC corticodependiente
                                o corticorrefractaria.
  metotrexate en la colitis    Tratamiento de
  ulcerosa.                     mantenimiento de la EC
                                en pacientes intolerantes
                                a azatioprina.
                               No se ha demostrado
                                eficacia en el tratamiento
                                de la enfermedad
                                perianal o de la
                                enfermedad fistulosa.
METOTREXATE : Efectos secundarios
 Leucopenia.
 Fibrosis hepática. Debe
  interrumpirse si las transas
  alcanzan el doble de la
  normalidad.
 Neumonitis por
  hipersensibilidad.
 Náuseas, vómitos, y diarrea,
  que pueden ser disminuidos
  mediante administración de
  ácido fólico.
 Teratogenicidad.
METOTREXATE : Controles

Hemograma y bioquímica hepática cada 4
 meses para descartar toxicidad.
ACO en pacientes en edad fértil.
INFLIXIMAB: Presentación
 Viales de 100 mg de
  administración intravenosa.

 La dosis es de 5-10 mg/kg
  de peso.

 Se administra en pauta de
  inducción en las semanas 0,
  2 y 6. Si requiere
  mantenimiento se administra
  cada 8 semanas a partir de
  la inducción.
INFLIXIMAB : Indicación


 Inducción de la      Inducción de la
  remisión y            remisión y
  mantenimiento en      mantenimiento de la
  brotes severos de     EC.
  CU.                  Tratamiento de la
                        enfermedad perianal
                        y de la enfermedad
                        fistulosa.
 INFLIXIMAB : Efectos secundarios


 Reacciones alérgicas durante la
  perfusión, severas en un 5%.
 Anticuerpos anti-IFX (20-60%).
 Positivización de ANA y Ac anti-
  DNA (20-36%).
 Reactivación de TBC (10%).
 Infecciones oportunistas severas.
 Enfermedades linfoproliferativas.
INFLIXIMAB : Controles

 Valorar infección silente por TBC con Mantoux y
  radiografía de tórax.
 Valorar infección por VHC y VHB.
 Evitar reacciones infusionales con asociación de
  azatioprina, dosis de mantenimiento cada 8
  semanas y fase de inducción completa.
 Vigilar datos y sospechar infección oportunista.
  SON PACIENTES CON INMUNOSUPRESION
  SEVERA.
OTROS TRATAMIENTOS
 Metronidazol:
      Dosis de 15-20 mg/kg
       de peso/día repartidos
       en tres tomas.
      Inducción de remisión
       de EC y enfermedad
       perianal.
      Produce mononeuritis
       irreversible.
OTROS TRATAMIENTOS
 Ciclosporina neoral:
      Dosis de 7.5 mg/kg de
       peso/día repartido en dos
       tomas. Se controla con
       niveles valle entre 250-350
       mg/dl.
      Inducción de remisión de
       CU severa.
      Produce insuficiencia
       renal, temblores, HTA,
       diabetes…
      Hay que aportar magnesio
       para evitar
       manifestaciones
       neurológicas.
OTROS TRATAMIENTOS
 Leucocitoaféresis:
      Sesiones semanales
       hasta remisión y luego
       dependiendo de la
       clínica.
      Inducción de remisión
       de CU.
      No tiene efectos
       secundarios
       importantes.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:27
posted:4/10/2012
language:
pages:40