Diyaliz Hastalarinin B�brek Transplantasyonu Sanslarinin

Document Sample
Diyaliz Hastalarinin B�brek Transplantasyonu Sanslarinin Powered By Docstoc
					 Diyaliz Hastalarının Böbrek
Transplantasyonu Şanslarının
      Değerlendirilmesi
                  F.Fevzi Ersoy
 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
        Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
  Akdeniz Üniversitesi Organ Nakli Araştırma Ve
               Uygulama Merkezi
   Böbrek transplantasyonu
 son dönem böbrek yetmezlikli
hasta hasta için bir şans mıdır ?
     Yaşam beklentisi açısından
              evet!
    35
    30

    25
    20
                                  Diyaliz
Yıl 15                            Tx
    10
     5
     0
         20-39    40-59   60-74

                 Yaş
 TX  hastası günde 1-2 kez ilaç
  kullanır, ayda bir kez hastaneye
  gider.
 Topluma ve ailesine uyum açısından
  en iyi rehabilitasyonu sağlayan
  RRT’dir.
 Genel sağlık kriterleri açısından
  normale çok yakındır.



       YAŞAM KALİTESİ AÇISINDAN...
   RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYET
        KARŞILAŞTIRILMASI (TND 2003)

HD:                   TRANSPLANTASYON
22 644 USD            23 393 USD (İlk yıl)
                      10 028 USD (Sonraki
PD:                     yıllar)
22350 USD

2001 de toplam
486 880 981 USD       Hasta başına 12 000
                       USD daha ucuz!
             ÜLKE EKONOMİSİ AÇISINDAN...
        HD
             PD




             TX




EVET!
                 BU ŞANSI
        DEĞERLENDİREBİLİYORMUYUZ?
16000
14000
12000
10000
                                      HD
8000
                                      TX
6000
4000
2000
    0
          1997   1998   1999   2000
•Türkiye’de diyalizdeki (HD+PD) hasta
sayısı itibarı ile (2002) :     23000
•Yılda diyaliz tedavisine başlayan hasta
sayısı (2000) :                    6594
•Yıllık renal transplantasyon sayısı (2002):

550
                 HAYIR!
           NE YAPILMALI?
1.   Elimizdeki olanakları daha iyi
     kullanmak.
2.   Elimizdeki olanakları geliştirmek
  Diyaliz hastalarının
tx şanslarını yeterince
değerlendiriyormuyuz?
  Renal Tx kontrendikasyonları
 Biryıldan daha az yaşam beklentisi.
 Aktif malign hastalık.

 Hastanın bilinen tedavi uyumsuzluğu.

 Finansal engeller
                   Yaş?
 60 yaş üzeri transplantasyon artık doğal
  ve sıradan bir uygulamadır.
 Daha nadir olmakla birlikte 70 ve 80’li
  yaşlarda tx da olağanlaşmaktadır.
 Yaşlı hastalarda immün sistemin
  zayıflaması avantaj dahi olabilmektedir.
 Akdeniz Üniversitesi’nde en yaşlı alıcı 63
  en yaşlı verici 73 yaşında idi.
 İleri yaş grubunda kardiyovasküler
  kaynaklı ölümler daha fazla
  olabilmektedir.
                    Diyabet
   Diyabetikler gelişmiş ülkelerde en geniş SDBY
    hasta grubunu teşkil ederler.(ABD %38 vs TR
    %18)
   Non diyabetiklere göre daha yüksek risk
    taşımakla birlikte transplante diyabetikler
    transplantasyon uygulanmamış diyabetik SDBY’li
    hastalara göre daha uzun yaşarlar.
   Başarıyı limitleyici faktör koroner arter
    hastalığıdır.
   Preoperatif koroner anjiografi ve
    revaskülarizasyon önerilebilir.
   Akdeniz Üniversitesinde 50 diabetik hastaya
    böbrek nakli yapılmıştır.
              Diyabet (2)
 Diyabetik hastalarda renal
  transplantasyonun başarısı koroner arter
  problemleri nedeni ile azalmış olmasına
  karşın, diyabetik SDBY hastaları renal
  transplantasyondan en çok fayda gören
  hasta gruplarının başında gelirler!
 Tip I hatta Tip II (?) diyabetiklerde
  pankreas + böbrek Tx herzaman olasıdır.
  2003’ te Akdeniz Üniversitesinde 5
  hastaya uygulanmıştır.
Kardiyovasküler sistem hastalıkları
 Diyaliz hastalarının %40’tan fazlası
  koroner arter hastasıdır (Toplum
  ortalaması: %5-12).
 Diyaliz hastalarının % 75’inde sol
  ventrikül hipertrofisi mevcuttur
  (%20).
 Risk faktörleri: DM, HTN,AP,tütün,
  hareketsizlik, ileri yaş, hiperlipidemi.
       Kardiyovasküler Sistem
           Hastalıkları(2)

 Semptomatik    her hastada efor testi
  ve ekokardiyografi uygulanmalı.
 Yüksek risk grubundaki hastalarda
  anjiografı ve revaskülarizasyon
  önerilir.
            Enfeksiyonlar
 Transplantasyon sırasında aktif enfeksiyon
  bulunmamalıdır (diş abseleri, üriner
  enfeksiyonlar,fistül, kateter çevresi
  enfeksiyonları, bir aydan daha kısa sürede
  tedavi edilmiş peritonit)
 Grip, hepatit aşıları tx öncesi
  uygulanmalı.
 TBC, osteomyelit antibiyotik kontrolü
  altında olmalı , operasyon bir kür
  tedaviden sonra düşünülmelidir.
                HIV


 HIVenfeksiyonu transplantasyon için
 kontrendikasyon kabul edilir.
                CMV
  CMV IgG (-) olan hastalar IgG (+)
  hastadan organ aldığında ganciclovir
  tedavisi uygulanır.
 Tüm seropozitif hastalara ATG
  verildiğinde ganciclovir uygulanır.
 Aday diyaliz hastalarında mutlaka
  CMV IgG ve IgM serolojisi
  uygulanmalıdır.
               Hepatit

         KRONİK KARACİĞER
            HASTALIĞI




 A,B,C,D,E…
 Hepatit taşıyıcısı olan hastalar da
 renal transplantasyon adayıdırlar!

 Akdeniz Üniversitesi ONAUM’de son 3 yıl
  içinde HBsAg (+) 3, HCV (+) 16 hastaya
  nakil yapıldı.
 Kronik aktif hepatitli hastalar tx için uygun
  adaylar değildirler,
 Kronik persistan hepatit tanısı alan
  hastalara tx uygulanabilir.
 HbeAb ve HBV-DNA (+)’liği yüksek risk
  grubuna işaret eder.
HCV’Lİ HASTALARIN BÖBREK NAKLİ DEĞERLENDİRMESİ

           ANTİ- HCV POZİTİF DİYALİZ HASTASI

                          HCV RNA +

HCV RNA -           KARACİĞER BİYOPSİSİ
                                                   Karaciğer
                          Kronik Hepatit           yetmezliği
Karaciğer     Normal
                                                   Siroz
fonksiyonları                 IFN
normal
                  RNA -               RNA +

                                IFN + Ribavirin

Bekleme listesi               RNA -        RNA +      Karaciğer +
                                                      böbrek nakli
Böbrek nakli
                                    Nakilden vazgeç
                        SİROZ

           VAR                          YOK


NAKİLDEN         KARACİĞER       DÜŞÜK             YÜKSEK
                 + BÖBREK                          RİSK
VAZGEÇ                           RİSK
                 NAKLİ

                                        Kuvvetli
                                        nakil
                                        isteği

 Yüksek risk:
 Yüksek risk:                BÖBREK                NAKİLDEN
 HBsAg (+)                   NAKLİ                 VAZGEÇ
 HBeAg (+)
 HBV DNA (+)
 HBV DNA (+)
          Malign Hastalıklar
 Malign bir hastalığın cerrahi ya da medikal
  tedavisi üzerinden iki yıl geçmeden tx
  uygulaması sakıncalıdır.
 Rekürrens oranı <%10: Lenfoma, serviks,
  renal cell, testis, tiroid Ca.
 Rekürrens oranı %11-25: Uterus, Wilms
  tümörü, kolon, prostat, göğüs.
 Rekürrens oranı >%26:Mesane,
  sarkomlar, malign melanom, ileri dönem
  renal Ca, cilt kanserleri, myeloma.
 2-5 yıl beklenmeli.
    Metabolik kemik hastalığı
  Renal osteodistrofinin en iyi tedavisi
  renal tx’dır.
 Steroid kullanımına bağlı sorunları en
  aza indirmek için tx öncesi PTH
  düzeyleri arzulanan düzeylere
  çekilmiş, fosfor kontrolü sağlanmış
  olmalıdır.
      Gastrointestinal sistem
 Aktif peptik ülser hastalığı tx öncesi
  kontrol altına alınmış olmalıdır.
 Akut pankreatit üzerinden 6-8 hafta
  geçmeden tx düşünülmemelidir.
 Divertikülosis için parsiyel kolektomi
  uygulanmalıdır.
 Kolelitiasis kolesistit ile birlikte ise tx
  öncesi tedavisi beklenmelidir.
        Genitoüriner Sistem
 Üriner sistem enfeksiyonu ve prostat
  hipertrofisi rutin olarak adaylarda
  aranmalıdır.
 Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları,
  reflü, nefrolitiasis, renal malignite,
  nörojenik mesane tx öncesi
  araştırılmalıdır.
 Aşırı büyük olanlar dışında komplike
  olmayan polikistik böbrek hastalıklı
  hastalar aday olarak kabul görürler.
 Enfekte kistler, taşlar, kronik enfeksiyona
  yol açan reflü hastalığı nefrektomi
  endikasyonudur.
         Renal hastalığın tekrarı
   Diabetik nefropati post transplant 2. yılda histolojik
    olarak %100 oranında nükseder.Nodüler interkapiller
    glomerüloskleroz nadirdir.
   FSGS relatif bir tx kontrendikasyonudur. Tx
    uygulandığı gün tekrarlayabilir,>%65 oranında 3
    yıldan kısa bir zaman diliminde SDBY’ne ilerler. Canlı
    donörler tercih edilmez.
   IgA nefropatisi %20-75 oranında tekrarlar, graft
    kaybı %10’un altındadır.
   Tip II MPGN Tekrarlama riski %50-100, graft kaybı
    %10-20
   Anti GBM hastalığı relatif kontrendikasyon
    sayılmalıdır.
                 SLE
 SLE’ye   bağlı cerebritis, perikardit,
  myokardit, vaskülit, 6 aydan önce
  geçirilmiş nefrit kontrendikasyon
  sayılır.
 10 mg’ın üzerinde streroid gerektiren
  olgular tx için uygun sayılmayabilir.
 Tekrarlayıcılığı yüksek değildir.
              Diğerleri
 Alport Sendromu: Anti GBM
  antikorlar gelişebilir, graft kaybı
  nadirdir
 Hiperokzalüri: Her zaman tekrarlar.
  Graft 3-10 yıla kadar çalışabilir.
 Sistinozis: %10 oranında tekrarlar
    Diyaliz hastasında tıbbi kontrendikasyon
           yoksa ne yapılması gerekir?
   Hastamızın canlı donör şansı
    araştırılmalıdır? Aile ile ve hasta ile
    görüşülmelidir.
   İstekliler arasında 18-70 yaş arası, diyabeti,
    hipertansiyonu, renal hastalığı ciddi medikal
    hastalığı olmayan akli problemi olmayan,
    non obez, kan grubu uyan kişiler hasta ile
    birlikte transplantasyon merkezine
    başvurmalılar.
   Birinci derece kan bağı olan akrabalar, eşler
    dışında canlı verici kabul görmez.
   Canlı verici hazırlığı Akdeniz Üniversitesi
    ONAUM’de 1.5-2 haftada bitirilir,
   Sosyal güvenlik kurumları vericinin
    masraflarını da ödemektedir.
  Vericisi olmayan hastalarda ne
            yapmalıyız?
 Kadavra    böbrek nakli şansını hastaya
  aktarınız.
 Hastaların kadavra nakli konusundaki
  ısrarları sistemi bu yönde
  kamçılayacaktır.
 Diyaliz merkezinizde hastalara
  kadavra nakli şansının veriliyor
  olması merkezinizin rekabet şansını
  arttıracaktır!
                          BÖBREK NAKİLLERİ
                          AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ YILLARA GÖRE BÖBREK NAKİL SAYILARI


140




120




100




 80




 60




 40




 20




  0
      1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Akdeniz Üniversitesi
ABD ve ANTALYA’DA ORGAN NAKİLLERİNDE
  BAŞARI ORANLARI (2002 İTİBARI İLE)
Avrupa’da böbrek nakli yapılan hastaların
       graft ömürleri (Opelz et al)
100
 90
 80
 70
 60                               Akraba
 50                               Eş
 40                               Kadavra
 30
 20
 10
  0
      1    2     3     4    5
PREEMPTİF TRANSPLANTASYON ?

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:9
posted:4/10/2012
language:
pages:39