ca debcervo rectum by HC12041001538

VIEWS: 14 PAGES: 5

									             Карцином на дебелото черво и ректума
На латински език: Carcinoma coli, Carcinoma coli et recti.
На английски език: Colon cancer, Colorectal cancer.

Синоними: Колоректален карцином, pак на дебелото черво и ректума.

Епидемиология: Колоректалният карцином представлява вторият по честота карцином
при мъжа (след белодробния и преди стомашния) и третият при жената (след
карцинома на млечната жлеза и матката). Честотата му непрекъснато нараства. 90% от
болните с рак на дебелото черво и ректума са над 50 години. Заболеваемостта е най-
висока в САЩ, Канада, Австралия.

Етиология:
1. Генетично предразположение: заболяването се среща няколко пъти по-често в
семействата на болни от колоректален карцином. Облигатни преканцерози са:
  - Фамилна аденоматозна полипоза – характеризира се с множество (над 100)
колоректални полипа. Унаследява се по автозомно-доминантен тип.
  - Синдром на Lynch (неполипозен дебелочревен карцином) – унаследява се па
автозомно-доминантен път. Възниква около 45-годишна възраст и се локализира
предимно в проксималните участъци на дебелото черво. При жените е налице повишен
риск от развитие и на карцином на яйчниците, и на тялото на матката.
Други преканцерози са: болест на Крон, улцерозен колит с давност над 10-15 години,
операция на Coffey (уретеро-сигмоидостомия – имплантация на уретерите в сигмата).

2. Екзогенни фактори: голямо значение има храненето. Счита се, че богатите на месо и
мазнини и бедните на баластни вещества (влакнини, фибри) и витамин С храни
засилват генните мутации. Редица ароматни амини, феноли и други приети с храната
или поручени от метаболизирането й в червата вещества, могат да имат самостоятелен
канцерогенен ефект.
Богатата на целулоза храна в дебелото черво има свойството да абсорбира и
неутрализира действиета на образуващите се канцерогени. Бедната на целулоза храна
намалява обема на изпражненията, забавя чревния пасаж, с което удължава действието
на канцерогените върху лигавицата. Други фактори са продължителното
тютюнопушене и злоупотребата с алкохол.

Патогенеза: Колоректалният карцином възниква на базата на епителни дисплазии. Над
95% от дисплазиите се проявяват като аденоми. Аденоми с размери до 10 mm
малигнизират в 5-10%, а с размери над 20 mm – в 50% от случаите.
Прогресията от нормална тъкан през аденом до карцином се дължи на различни
генетични изменения. Те могат да възникнат по два начина:
1. Активиране на онкогени – в ректалната и дебелочревната лигавица са открити някои
протоонкогени ( C-ras, C-myb, C-fos), които под въздействието на екзогенните фактори
се превръщат в онкогени, предизвикващи мутации в чревния епител.
2. Инактивиране на туморните супресори – напр. р53-онкопротеина.

Патоанатомия:
Макроскопски се различават следните форми:
1. Екзофитна форма – ракът расте към лумена на червото; по-често се наблюдава в
дясната половина на колона. Има три разновидности:


                                                                                       1
  - полипообразна форма – туморът прилича на полип; има закръглена форма, неравна
повърхност и лесно ранима структура;
  - папиломатозна форма – прилича на карфиол; има широка основа и едро налобена
повърхност;
  - възловидна форма – плътен тумор с неравна, разязвена повърхност на широка
основа.
2. Ендофитна форма – ракът расте в чревната стена и стеснява лумина на червото; по-
често се развива в лявата половина на колона. Има две разновидности:
  - язвена (улцерираща) форма – това е най-честата форма; предсавлява язва с
повдигнати като вал ръбове, с грапаво дъно;
  - дифузно-инфилтративна (скирозна) форма – раковият процес инфилтрира чревната
стена, като в ранните стадии лигавицата може да изглежда нормална.
Микроскопски колоректалният рак бива: аденокарцином, солиден рак, колоиден
(слузест) рак.
Обикновино се касае за аденокарцином. По степен на зрялост той бива:
G1 – високодиференциран;
G2 - умеренодиференциран;
G3 - слабодиференциран;
G4 - недиференциран.

Локализация: Ракът на дебелото черво се локализира в ректума (60%), в сигмата
(20%), в цекум и колон асценденс (10%) и в останалите части на червото (10%).
Характерна особеност на рака на дебелото черво е, че може да бъде първично
множествен, т.е. едновременно на няколко места по дебелото черво се развива
първичен раков процес.

Метастазиране: Колоректалният карцином метастазира по лимфогенен, по
хематогенен път и по съседство. Лимфогенни метастази се получават в регионалните
лимфни метастази по хода на съответните кръвоносни съдове:
  - a. colica dextra, a. colica media – за рак на дясната половина на дебелото черво;
  - a. mesenterica inferior, a. ileocolica – за рак на лявата половина на дебелото черво.
Лимфогенното разпространение на карцинома на ректума се осъществява по 3 пътя в
зависимост от разположението му (отстоянието на ръба на тумора в сm от кожно-
аналната граница; измерва се чрез ригиден ректоскоп):
  - при висок стоеж (8-16 сm) метастазирането става по един път към парааорталните
лимфни възли;
  - при локализация в средната част на ректума (4-8 сm) се добавя втори път – към
тазовата стена;
  - при нисък стоеж (0-4 сm) пътищата на разпространение стават три – допълнително
и към ингвиналните лимфни възли.
Хематогенни метастази се получават в черния дроб, белите дробове, а след това и в
други органи. Туморът може да прорастне в съседни органи – в коремната стена,
ретроперитонеалното пространство, уретерите, бъбреците, пикочния мехур, матката и
др.

TNM класификация:
Т: Първичен тумор:
Тis: Carcinama in situ: тумор, не преминаващ lamina propria.
Т1: Тумор, ограничен в мукозата и субмукозата.
Т2: Туморът инфилтрира и мускулния слой.


                                                                                            2
Т3: Туморът инфилтрира субсерозата или неперитонизираната част на ректума и
периректалната тъкан.
Т4: Туморът е прораснал в съседните органи или във висцералния перитонеум.
N: Засягане на регионалните лимфни възли:
N0: Липсват метастази в регионалните лимфни възли.
N1: Има метастази в 1-3 периколични (периректални) лимфни възли.
N2: Има метастази в над 3 периколични (периректални) лимфни възли.
N3: Има отдалечени лимфни метастази.
M: Далечни метастази:
M0: Няма далечни метастази.
M1: Наличие на далечни метастази.

Стадии:
Садий 0:      Tis N0 M0
Стадий IА:     T1 N0 M0
Стадий IВ:     T2 N0 M0
Стадий II:    T3 N0 M0
Стадий III:   T4 N0 M0     T 1-4 N1-3 M0
Стадий IV:     T 1-4 N1-3 M1

Клиника: Тя зависи от локализацията на рака, от стадия на развитието му, от
наличието на усложнения. Туморите в лявата половина на червото са най-често с
ендофитен растеж и протичат с прояви на чревна непроходимост, а тези в дясната
половина са предимно с екзофитен растеж и протичат с кръвоизливна анемия, ускорена
СУЕ и общи нарушения. Тези разлики в протичането се обуславят не само от посоката
на туморния растеж, но и от диаметъра на колона в засегнатата зона.
Ранният стадий на болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми –
тежест след нахранване, чувство за подуване на корема, слаби болки. При напреднал
раков процес клиничната симптоматика става по-изразена. Наблюдават се:
1. Диспептични оплаквания: тежест в корема, подуване, куркане, гадене, по-рядко
повръщане, оригване, намален апетит.
2. Болков синдром: При рак на дясната половина на дебелото черво болката се дължи
на нарушаване на функцията на илео-цекалната клапа, при което става връщане на
чревно съдържимо от цекума в илеума. Болката при рак на лявата половина на колона е
коликообразна и се проявява при нарушена проходимост поради стеснение на лумена
от раковия процес. Болката при рак на ректума има постоянен характер.
3. Промени в дефекацията: наблюдават се запек, диария, редуване на запек с диария. За
рака на ректума са характерни чести дефекации на малки количества, тесни като молив
изпражнения, тенезми, усещане за недоизхождане. Наблюдава се симптомът на “лошия
приятел”- флатуленция с изпускане по голяма нужда поради понижен тонус на
сфинктерите.
4. Патологични изхождания: поява на кръв, слуз и гной. Кръвта в изпражненията се
получава от травмирането на раковия процес от твърдите фекални маси, от
разязвяването на тумора и лигавицата над него. При десностранно разположен
карцином видима ясна кръв не се установява, а се доказва чрез изследване на
изпражненията за окултни кръвоизливи, рядко се наблюдава мелена. При рак на
ректума кървенето е чест симптом. Кръвта е в началото на дефекацията и е тъмна,
зловонна поради престоя в ампулата. Анемизиране на болните настъпва късно, защото
масивни кръвотечения обикновено не се получават.



                                                                                    3
Слуз и гной в изпражненията се появяват при настъпил туморен разпад и гнойно
възпаление.
5. Общи признаци: безапетитие, отпадналост, обща слабост, редукция на тегло,
повишена температура при възпалителен процес в и около тумора. Болните постепенно
анемизират, цветът на кожата придобива пепеляво-сив (землист) отенък.

Усложнения:
1.Обтурационна чревна непроходимост (обтурационен илеус – дължи се на стеснение и
обтурация на чревния лумен от раковия процес. Най-често при рак на лявата половина
на колона.
2. Гнойно-възпалителен процес в тумора – проявява се със засилване на болките,
повишена температура, левкоцитоза, понякога с перитонеално дразнене.
3. Перфорация на дебелото черва – тя може да настъпи в зонатана самия тумора (при
разпад) или проксимално от тумора, който причинява затруднен пасаж, задръжка и
разтягане на червото. Например перфорация на цекума при стенозиращ рак на сигмата.
При перфорация на дебелото черво в перитонеалната кухина се развива тежък
перитонит. Ако при рак на ректума перфорацията стане субперитонеално, се развива
тазов абсцес или флегмон.
4. При рак на ректума може да възникнат параректални абсцеси и фистули – ректо-
везикални, ректо-вагинални, ректо-утеринни.

Диагноза: За диагностицирането на заболяването допринасят:
1. Ректалното туширане - чрез него се открива ракът на ректума в 80-90% от случаите.
Изследването се извършва в колянно-лакътно положение. Може да се достигнат
тумори, намиращи се на 10-12 сm от ануса. Определя се големината, локализацията,
релефът на тумора, наличието на разязвявания.
2. Ректороманоскопия – този метод дава възможност да се изследват и по-високите
отдели на ректума, както и да се взема биопсичен материал.
3. Фиброколоноскопия – изследват се останалите части на дебелото черво. Дава
възможност за визуализиране на тумора и за вземане на биопсичен материал.
4. Иригография (контрастно рентгеново изследване на дебелото черво) – може да се
установи дефект в изпълването, стеснение на лумена, атипичен лигавичен релеф, язвена
ниша, разширение на червото над тумора.
Окончателната диагноза се поставя след биопсия и хистологично изследване.
Разпространението и операбилността на карцинома се преценяват с трансректално
ендоехографско изследване и компютърна томография на корема.
Метастазите в черния дроб и белите дробове се откриват чрез ултразвуково изследване
и компютърна томография, а в белите дробове и рентгенологично.
Карциноембрионалният антиген (СЕА) е туморен маркер, който се установява в голям
процент от случаите, но не е сигурен за диагнозата. По-полезен е за откриване на
рецидиви след проведено оперативно лечение. Чувствителен метод за установяване на
топиката на рецидивите е радиоимунната сцинтиграфия с маркирани с 99mТс-СЕА
антитела.

Диференциална диагноза: Прави се с редица заболявания: колити, улцерозин колит,
болест но Крон, полипи, дивертикули и дивертикулит на колона, чревна туберкулоза.
При рак на ректума се прави диференциална диагноза с хемороиди, като се има
предвид, че около 50% от болните с карцином страдат и от хемороиди. При
хемороидите кръвта е ясна и се появява в края на дефекацията.



                                                                                    4
Лечение: То е оперативно. Видът на операцията зависи от локализацията и стадия на
раковия процес, от усложненията и от общото състояние на пациента. Извършва се
цялостна резекция на участъка, в който е разположен туморът (най-често
хемиколектомия). Отстраняват се и регионалните лимфни възли.
При рак на ректума се препоръчват сфинктеросъхраняващи операции. Те са възможни
при тумор, разположен в горната и средната трета на ректума или при карцином в
долната трета, но в I или II стадий и поне 2-3 сm над кожно-аналната граница. Ако
липсва достатъчно разстояние от тази линия, се прави коремно-перинеална
екстирпация на ректума с поставяне на траен anus preter sigmoidalis (колостома).
Палиативно лечение: В напреднал стадий на рак на колона се изтраждат обходни
анастомози или anus preter. При рак на ректума може да се извърши електро-, крио- и
лазертерапия. Единични метастази в черния дроб и белите дробове могат да бъдат
резецирани.
Постоперативната химиотерапия и лъчетерапия намаляват честотата на локалните
рецидиви.




                                                                                      5

								
To top