PARANEOPLASTIK SENDROMLAR - PowerPoint

Document Sample
PARANEOPLASTIK SENDROMLAR - PowerPoint Powered By Docstoc
					PARANEOPLASTİK
  SENDROMLAR




    RTM
   Malignitelerle ilişkili olarak ortaya çıkan
    çeşitli kas iskelet sendromları vardır.
   Bugüne dek araştırılmış neoplazi ile
    romatolojik sendrom birlikteliği başlıca
    4 ana başlık altında toplanabilir.



                                                  2
1- Romatolojik sendromlar ve malignite
      arasındaki direkt birliktelik:
   Malign hastalık, burada ilgili yapıları
doğrudan etkileyerek kas-iskelet sistemi
belirtilerine neden olur.


                                             3
  2-Romatolojik sendromlar ve malignite
       arasındaki indirek birliktelik:
    *Malign hastalığın uzak etkilerine bağlı olarak
bazı kas-iskelet sistemi belirtileri ortaya çıkar.
    *Tümör tarafından oluşturulan hormon-enzim
yapısındaki maddeler ve immünglobulin gibi bazı
humoral faktörlerle geliştiği kabul edilen bu lokomotor
sendromlar paraneoplastik sendromlar başlığı
altında toplanırlar.
     *Malignitenin tedavisi ile bu belirtilerde dramatik
bir iyileşme gözlenir.                                4
3- Önceden var olan bir kollajen doku
      hastalığında malignite gelişme
                 olasılığı:
   Örneğin Sjögren Sendromunda
 lenfoma gelişmesinde görüldüğü gibi
 kontrol gurubuna göre anlamlı derecede
 daha sıktır.


                                          5
4- Romatolojik hastalıkların tedavisinde
       kullanılan ilaçlara bağlı gelişen
                  malignite:
     Tedavide kullanılan bağışıklık sistemini
 baskılayan ilaçların etkisiyle gittikçe artan
 sıklıkta tanımlanmaktadır.



                                             6
      1-Malignite ve Kas-iskelet
    sendromları arasındaki direkt
             birliktelik:
   Malignite:
     Primer olarak kas-iskelet sistemi kaynaklı
      olabilir,
     Eklem ve komşu yapılarda romatolojik
      yakınma ve belirtilere neden olabilir,
     Kas-iskelet sistemine oluşturduğu metastazlar
      ile romatolojik bir tablonun ortaya çıkmasına
      neden olabilir.
                                                  7
   Primer olarak kas-iskelet sistemi
    kaynaklı :
    a) Sinovyumun primer neoplazik tutuluşu
              *Pigmentli villonodüler sinovit
    b) Sinovyumun sistemik tümör tarafından
    infiltrasyonu
              *Lösemi
              *Lenfoma

                                                8
   Eklem ve komşu yapılarda romatolojik
    yakınma ve belirtilere neden olan:
       a) Primer lenfoma
       b) Osteojenik sarkom
       c) Kondrosarkom
       d) Dev hücreli tümör



                                           9
   Kas-iskelet sistemine oluşturduğu
    metastazlar ile romatolojik tabloya
    neden olan :
      a) Kemik
      b) Sinovyum
      c) Kas



                                          10
    Pigmentli villonodüler sinovit
   Sinovyum’un genellikle benign ve inflamatuar bir
    hastalığıdır.
   Eklemin tüm yönlerinde sinovyal zarı etkileyerek
    sinovyal kalınlaşma oluşturur.
   Lokal olarak agresif olabilir ve kemik, eklem
    kapsülü, tendonlar ve yumuşak dokular içine
    yayılabilir.
   Metastaz yapmaz.
   İzole şekilde bursalarda da ortaya çıkabilir.
   En fazla 20-30 yaşlar arası genç erişkinleri tutar
    ve cinsiyet ayrımı gözetmez.
                                                     11
 Çeşitli maligniteler, metastaz yaparak kas-
  iskelet sistemi bulguları verebilmektedir.
 Eklemler veya eklem çevresinde ağrısı
  olan hastalarda metastatik bir patoloji de
  düşünülmelidir.
 Kemik metastazları özellikle uzun
  kemiklerde ve omurgada gözlenir.
 En sık metastaz meme ve akciğer
  kanserinden kaynaklanmaktadır.


                                           12
13
 Karser metastazı sonucu gelişen artrit,
  sinovyum ve eklem çevresi kemiğin
  tutulmasına bağlı gelişen reaktif sinovit
  sonucudur.
 Sıklıkla monoartrit şeklinde olup diz ve
  kalça en çok etkilenir.
 Nadiren de olsa el-ayak bileği ve küçük
  eklem tutuluşları da olabilir.
 Poliartrit şeklinde tutulum genelde
  asimetriktir ve gerçek bir romatolojik
  patoloji ile karışabilir.
                                              14
 Omuz bölgesi metastazı omuz eklem
  artraljisi veya rotator cuff yırtığını
  anımsatabilir ve sıklıkla meme ve akciğer
  kanserlerinden kaynaklanır.
 Sık olmasa da küçük kemik metastazları
  altta yatan bronş kanseri habercisi
  olabilir.



                                          15
    Metastatik karsinomatöz artrit tanısı:
   Halsizlik, kilo kaybı,
   İnatçı ve uzamış bir klinik seyir,
   Tedaviye yanıt alınamaması,
   Sinovyal sıvı analizinde kristal ve enfeksiyon
    etkeninin olmayışı,
   Genellikle hemorajik olan sinovyal sıvının
    boşaltmayı takiben hızla yeniden toplanması,
   Radyografide kemik harabiyetini gösteren
    değişiklikler,
   Hastada daha öncesine ait malignite öyküsü
    tanı için anlamlı ipuçlarıdır.

                                                 16
                        Lösemiler
   Simetrik veya gezici artrit - artralji, kemik ağrısı ve
    hassasiyeti vardır,
   Kemik ağrısı ve %10 vakada omurga ağrısı
    olabilir,
   Lösemik sinovyal infiltrasyona bağlı gelişen artritte
    eklem ağrısı oldukça yoğundur, şişlik yok veya
    azdır,
   Ayak bileği ve dizler sıklıkla tutulan eklemlerdir,
   Çocuklarda poliartrit löseminin başlangıç belirtisi
    olabilir.
   RF (+) ve romatoid nodül benzeri nodüller olabilir
   Hastaların eklem ve kemik yakınmaları
    kemoterapi ile yatışır.
                                                         17
              Lenfoma
 Gece yoğunlaşan kemik
  ağrısı, lenfomalı olgularda
  gözlenen en sık kas-iskelet
  belirtisidir.
 T-hücreli lenfoma en sık ve
  eroziv olmayan eklem
  patolojisi oluşturan lenfoma
  tipidir.
 Yaygın eritrodermi ile birlikte
  ise mycosis fungoides’i akla
  getirmelidir.                     18
       2-Malignite ve Kas-İskelet
     sendromları arasındaki indirekt
              birliktelik:
   Ektopik hormon üretimine bağlı endokrin
    Paraneoplastik sendromlar tüm olguların
    1/3’ünden sorumludur.
   Bağ dokusu, hematolojik ve nöromüsküler
    Paraneoplastik Sendromlar ise geri kalanı yapar.
   Bu olgularda kanserin başarılı bir şekilde tedavi
    edilmesi, kas-iskelet sistemi belirtilerinde anlamlı
    bir iyileşme gösterir.
   Bu hastalarda eklem şikayetlerinin yeniden
    alevlenmesi tümörün nüksetmesinin habercisi
    olabilir.                                          19
Paraneoplastik sendromlar:
   Karsinomatöz poliartrit
   Hipertrofik osteoartropati
   Amiloidozis
   Sekonder gut
   Vaskülit
   Mikst kriyoglobulinemi
   Pannikülit
   Fasiit
   Refleks sempatik distrofi sendromu
   Eritromelalji
   Atipik polimiyaljia romatika         20
   Dijital nekroz
   Gode bırakan ödemle birlikte remittent
    seronegatif simetrik sinovit (RS3PE)
   Multisentrik retikülohistiyositozis
   Lupus benzeri sendromlar
   Antifosfolipid antikorlar
   Osteojenik osteomalazi
   Lenfoid granülomatozis
   Sarkoidoz
   Dermatomiyozit/Polimiyozit

                                             21
         Karsinomatöz poliartrit:
   Malignite ile ilişkili olarak gelişen artriti
    tanımlamak için kullanılan bir terimdir.
   Genellikle yaşlı hastalarda gelişir
   Şiddetli bir başlangıcı vardır
   Malignite teşhisi ile yakın zamanda ortaya
    çıkar.
   En sık meme, kolon, akciğer ve over
    kanserlerinde, aynı zamanda
    lenfoproliferatif hastalıklarda rapor
    edilmiştir.
                                                    22
Karsinomatöz poliartritin özellikleri:

   Artritin başlangıcı ve malignite tanısı
    arasında yakın zamansal ilişki
   Geç yaşta başlangıç
   Asimetrik eklem tutuluşu
   Şiddetli ve ani başlangıç
   El bilekleri ve el’in küçük eklemlerinin
    korunurken, alt ekstremite tutulumunun
    daha ön planda olması
                                               23
   Romatoid nodüllerin yokluğu
   RF negatifliği
   Ailesel romatizmal hastalık öyküsünün
    olmaması
   Sinovyal zardaki nonspesifik
    histopatolojik görünüm
   Periostal reaksiyonun olmaması
   Tıbbi tedaviye yanıtsızlık

                                            24
Karsinomatöz poliartritin patogenezi:
   Tümör bir bağ dokusu reaksiyonunu provake eden
    mediyatörler sentezleyebilir.
   Sinovyum ile immünolojik olarak yabancı neoplastik doku
    veya ürünleri arasında çapraz reaksiyon verebilen
    antijenik determinantlar bulunabilir.
   Ortak bir konakçı defekti, neoplazm ve romatolojik
    hastalık gelişimiyle ifadesini buluyor olabilir.
   Tümöre reaksiyon olarak gelişen konakçı faktörleri,
    doğal bariyeri hasara uğratarak bir bağ dokusu patolojisi
    gelişimine neden olabilir.
   Tümör yerini drene eden hiperplastik lenf bezlerindeki
    lenfositlerden kaynaklanan otoimmün bir olay sonucu
    gelişebilir.
                                                          25
   Tümör spesifik antijene karşı antikorlar içerebilen
    dolaşan immün kompleksler sorumlu olabilir.
   Artritik semptomlar malignitenin başarılı tedavisi ile
    genellikle düzelir.
   Kanser metastaz yapınca semptomlar alevlenebilir.




                                                             26
         Jaccoud tipi artropati:
   Hızla gelişen, non-eroziv,
    deformite oluşturan, fakat
    ağrısız bir artropati ile
    karakterizedir.
   Akciğer kanserinin başlangıç
    belirtisi olabilir.
   Üst ekstremite ağırlıklı
    simetrik eklem tutuluşu
    göstermesi ve ağrı, şişlik
    olmaması ile karsinoma
    poliartritinden kolaylıkla ayırt
    edilebilir.
                                       27
Hipertrofik Osteoartropati (HOA):
   Uzun kemiklerin kronik
    proliferatif periostiti, el ve
    ayak parmaklarında
    çomaklaşma (clubbing) ve
    oligo/poliartiküler sinovit ile
    karakterize bir sendromdur.
   Çomak parmak genellikle
    bulunur, fakat sendromun
    değişmez parçası değildir.
   Hafif artralji, belirgin poliartrit,
    tek veya iki taraflı jinekomasti
    bulunabilir.
                                           28
29
30
 Eğer benign bir hastalık ile birlikte ise
  genellikle sinsi bir başlangıç vardır.
 Malignitelere sekonder ise, akut bir
  başlangıç gösterebilir ve şiddetli duyarlılık,
  akut gut ve RA’i anımsatabilir.
 Semptomlar hareketle kötüleşebilir.
 Tutulan eklemler genellikle
  metakarpofalangeal eklem, el bilekleri ve
  dizlerdir.

                                              31
 En sık olarak akciğer Ca eşlik eder.
 Göğüs içindeki malignitelerin % 5-10’unda
  görülür.
 Diyafragmatik nörilemmoma ve plevral
  mezetelyoma’da %50’ye varan sıklık
  bildirilmiştir.
 Akciğerin adenokarsinomu ve skuamöz
  hücreli karsinomunda sık, küçük hücreli
  karsinomunda ise nadir görülmektedir.
                                         32
   Patogenezi bilinmemektedir.
   Akciğer kanserinde dolaşımda yüksek sevilerde
    bulunan vasküler endotelyal büyüme faktörünün
    (VEGF) patojenik bir rolü olabileceği
    düşünülmektedir.
   Tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir.
   Tümörün çıkarılması veya kemoterapi sıklıkla
    semptomların geriye dönüşü ile sonuçlanır.
   Radyoterapi de eklem semptomlarında rahatla
    sağlar.
                                                33
                Amiloidoz:
   Bir veya birden fazla organın ekstrasellüler
    matriksinde, insolubl proteinöz bir materyalin
    birikimi ile karakterize bir sendromdur.
   Hipernefroma ve Hodgkin hastalığı, sekonder
    amiloidoz ile en sık komplike olan
    malignitelerdir.
   Sekonder amiloidoz gastrointestinal
    karsinomlar, akciğer ve genitoüriner
    malignensiler, non-hodgkin lenfoma ve
    malign melanomalarda da tanımlanmıştır.
                                               34
                         Vaskülit:
   Vaskülitin maligniteli hastalarda yaygın değildir,
    yalnızca % 8 görülür.
   Bu ilişki lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif
    hastalıklarda belirgin şekilde daha yüksektir.
   Genelde malignitenin tanısından önce ortaya çıkar.
   Vaskülit küçük ve kutanöz damarları etkiler.
   Bazı hastalarda vaskülit, aylar içinde tanımlanırken,
    diğerlerinde vaskülit tanı ve tedavisinden yıllar sonra
    kanser ortaya çıkar.
   Bu durum kanserin, vaskülitin bir sonucu mu, yoksa
    tedavisinin bir sonucu mu olduğu konusu belirsiz
    kalmıştır.
                                                              35
 Vaskülitin etyopatogenezinde suçlanan
                mekanizmalar
1-Tümör antijenleri ve bunlara karşı
  meydana gelen antikorların reaksiyonu ile
  oluşan immün kompleksler,
2-Endotel hücrelerine yönelmiş antikorlar ile
  vasküler lezyonların gelişmesi,
3-Kanser hücrelerinin damar duvarını direkt
  olarak etkilemesi.
                                            36
        Malignite ile birlikte gözlenen
           vaskülopatik sendromlar
-Gezici yüzeyel tromboflebit
-Derin ven trombozu
-Non-bakteriyel trombotik endokardit
-Antifosfolipid sendromu
-Kriyoglobulinemi
-Hafif zincir vaskülopatisi

                                          37
-Kutanöz vaskülit
-Sistemik vaskülit
-Atriyal miksoma orijinli embolik olaylar
-Raynaud fenomeni
-Eritema nodozum
-Hiperviskozite sendromları



                                            38
   Malignite en sık birliktelik gösteren vaskülitik
    belirti kutanöz vaskülit’dir
   Patolojik olarak genellikle lökositoklastik
    tiptedir.
   Multipl Miyelomun da belirtisi olabilir ve sıklıkla
    IgA monoklonal gamopati ile birliktedir.
   Vazo nervorumların paraneoplastik vasküliti
    şiddetli bir mononörit multipleks tablosu ile
    malignite tanısından haftalar veya aylar önce
    gelişebilir.


                                                       39
40
         Kriyoglobulinemi:
   Düşük ısılarda çöken immünglobulinlerdir.
   Hastalar hiperviskozite semptomları veya
    vaskülit tablosu ile karşımıza gelebilir.
   Klinik olarak: yorgunluk, artralji veya artrit,
    kutanöz vaskülit veya purpura, nöropati,
    dijital iskemi, iç organ tutulumu (renal veya
    pulmoner) bulguları vardır.

                                                 41
        Kriyoglobulinlerin 3 tipi vardır:
 Tip 1: Lenfoproliferatif bozukluklar ile
  ilişkilidir.
 Tip 2: Hepatit C enfeksiyonu, Non-hodgkin
  lenfoma, Hepatosellüler karsinom ile
  ilişkilidir.
 Tip 3: Bağ dokusu hastalıklarını içeren
  (SLE, RA) çeşitli hastalıklarda ve
  enfeksiyonlarda görülür.
                                        42
     Raynaud fenomeni ve Dijital nekroz:
   Raynaud fenomeni purpura,
    dolaşım bozukluğu ve nadiren
    soğuğa maruz kalmayı izleyen
    damar oklüzyonu sonucunda
    gelişir.
   Plazma hücre diskrazisileri ile
    birlikte olabilir.
   50 yaşın üzerinde hastalarda
    Raynaud fenomeni gelişmesi,
    özellikle asimetrik görünümde
    veya parmak nekrozları ile birlikte
    olması bunun bir paraneoplastik
    sendrom olması ihtimalini
    yükseltir.                            43
   Bu özellikler malignite tanısından ortalama 7-9 ay önce
    gözlenir.
   Çeşitli tümörler ve lenfoproliferatif bozukluklar bu
    sendrom ile ilişkilidir.
   Gastrointestinal ve pulmoner tümörler ile birliktelik daha
    sıktır.
   Raynaud fenomeninde parmaklardaki iskemi için öne
    sürülen mekanizmalar:
    1) Kriyoglobulinemi
    2) İmmün komplekslerin oluşturduğu vazospazm
    3) Aşırı koagülabilite
    4) Nekrotizan vaskülit’dir.

                                                            44
              Pannikülit:
 Ciltte, daha derin dokulara kadar uzanan
  şişlik ve sertleşme ile karakterizedir.
 Hastalarda eritema nodozumdakine
  benzer şekilde artrit ve cilt altı nodüller
  gelişebilir.
 Kan ve dokuda eozinofili sıktır.
 Bazı enfeksiyonlara, vasküler veya
  travmatik nedenlere bağlı olarak
  gelişebileceği gibi idiyopatik de olabilir.
                                                45
46
 Az sayıda hastada bu sendrom altta yatan
  malignite ile ilişkilidir.
 Daha çok hematolojik malignitelerde
  gelişir.
 Genellikle eş zamanlı olarak veya ilk yıl
  içinde tanı konur.
 Daha çok kadınlarda görülür ve genellikle
  prednizon tedavisine direnç vardır.
 Bazen fasiitis altta yatan malignite tedavisi
  ile geriler.
                                              47
            Palmar fasiit:
 Parmaklarda progresif bilateral kontraktürler
 Palmar fasiyanın fibrozisi
 İnflamatuar poliartrit ile karakterizedir.


   Genellikle over, meme, gastrik ve pankreatik
    tümörler gibi altta yatan bir malignite ile
    ilişkilidir.

                                              48
    Refleks sempatetik distrofi
        sendromu (RSDS):
 RSDS ve omuz-el sendromu, tutulan
  ekstremitede bölgesel ağrı, şişlik,
  vazomotor instabilite ve fokal osteoporoz
  ile karakterizedir.
 Bu hastalarda inme, miyokard infarktüsü
  veya geçirilmiş bir travma öyküsü yoksa ve
  tedaviye cevap yetersiz ise altta yatan bir
  malignitenin araştırılması gerekir.

                                            49
 Akciğer apeksindeki Pancoast tümöründe
  veya stellat gangliona veya brakial
  pleksusa yayılan diğer malignitelerde
  RSDS geliştiği bildirilmiştir.
 Altta yatan maligniteye karşı uygulanan
  direkt tedavi, RSDS semptomlarında bir
  miktar iyileşme sağlayabilir.



                                        50
51
52
       Eritromelalji:
   Ekstremitelerde özellikle
    ayaklarda, ciddi yanma, eritem ve
    sıcaklıkla karakterize bir
    durumdur.
   Semptomlar sıklıkla yürüme
    sırasında veya artmış ısıya maruz
    kalma durumunda, ekstremitelerin
    belli pozisyonlara getirilmesi ile
    alevlenebilir.
   Elevasyon veya soğutma ile bir
    miktar rahatlama elde edilebilir.
                                         53
 Bu bozukluk %60 idiopatik, %40 hastalığa
  sekonder gelişir.
 Polisitemia vera, esansiyel trombositozu
  içeren miyeloproliferatif bozukluklar yaygın
  sekonder nedenlerdir ve eritromelalji
  tanısından birkaç yıl öncesinde
  saptanırlar.
 Altta yatan patofizyoloji bilinmemektedir,
  ancak sıklıkla trombositemi ile ilişkilidir.

                                             54
 Günlük aspirin tedavisi semptomların
  belirgin hafiflemesine yol açar.
 Bu hastaların miyeloproliferatif
  hastalıklarla ilişkisi nedeniyle rutin olarak
  tam kan sayımı ile izlemleri önerilir.




                                                  55
     Polimiyaljia Romatika (PMR):
   PMR ve malignite arasındaki ilişki tartışmalıdır.
   PMR’de gizli bir malignitenin varlığını akla getirebilen
    atipik özellikler:
       50 yaş altında olmak
       Tipik bölgelerin kısıtlı veya asimetrik tutulumu
       Sedim’in 40 mm/h’den az 100 mm/hden fazla oluşu
       Şiddetli anemi
       Proteinüri
       Günlük 10 mg prednizona zayıf veya gecikmiş yanıt


    *Atipik PMR’li hastalarda en sık böbrek, akciğer,
        kolon kanseri ve multipl miyelom bulunur.           56
        Gode bırakan ödemle birlikte remittent
        seronegatif simetrik sinovit (RS3PE):
   RS3PE esas olarak Metakarpofalangeal eklemleri
    ve el bileklerini etkileyen, sık rastlanmayan bir
    hastalıktır.
   Etyoloji ve patogenezi belirsizdir.
   Lenfoma, miyelodisplastik sendrom ve birkaç solid
    tümör ile ilişkisi rapor edilmiştir.
   Altta yatan bir maligniteyi düşündüren özellikleri
    ateş, kilo kaybı gibi sistemik durumların varlığı ve
    steroidlere cevabın zayıf olmasıdır.
                                                           57
    Lupus benzeri sendromlar:
   Nadiren altta yatan malignite ile ilişkilidir.
   Karakteristik olarak malignite daha önce tanımlanır ve
    tedavi edildikten sonra SLE ile uyumlu bir sendrom
    gelişebilir.
   Deformite yapmayan poliartrit, pnömoni, plevral efüzyon,
    LE hücresi (+) ve ANA (+)
   Tümörü olan ve plevral efüzyon, perikardit ve solunum
    zorluğu gelişen hastalarda metastaz ve radyoterapi
    komplikasyonu steroide iyi cevap veren lupus benzeri
    sendromlar da düşünülmelidir.
   Lenfomalar, lenfoblastik lösemi, timoma, testis ve over
    tümörleri ve akciğer kanserlerinde böyle bir tablo
    gelişebilir.
                                                           58
    Antifosfolipid antikor (AFA):
   Malignitelerin çoğu ile ilişkili bulunmuştur.
   Solid tümörü ve lenfoproliferatif bozukluğu
    olan hastalarda daha yüksek sıklıkta AFA
    varlığı gösterilmiştir.
   Malignitenin tedavisi ile hem tromboembolik
    olayların azalması, hem de AFA titrelerinin
    azalması ve kaybolması paraneoplastik
    sendrom özelliklerindendir.
                                                    59
      İnflamatuar Miyopatiler:
    (Dermatomiyozit/Polimiyozit)

 Dermatomiyozit’in tipik deri belirtileri
  dışında klinik olarak Dermatomiyozit ve
  Polimiyozit birbirinin aynıdır.
 İlerleyici ve simetrik kas güçsüzlüğü ile
  seyreden inflamatuar bir miyopatidir.



                                              60
        Dermatomiyozit’in deri belirtileri:
   Dirsekler, PİF ve MKF
    eklemlerin dorsalinde,
    dizlerde ve ayak
    bileklerinde medial
    malleol üzerinde lokalize,
    deriden hafif kabarık, düz
    veya pullu koyu kırmızı
    plaklar şeklindeki Gottron
    papülleri
   Poikiloderma ve/veya
    periungual telenjiektaziler
    görülür
                                              61
  Heliotropik
Cilt döküntüsü




                 62
 İnflamatuar miyopati bazen maligniteden
  önce gelişir, bazen de paraneoplastik
  sürecin görünümü olarak tek başına ortaya
  çıkabilir.
 Dermatomiyozit’li hastalarda malignite
  sıklığı % 6-60 iken, Polimiyozit’li
  hastalarda % 0-28 arasındadır.
 Dermatomiyozit’de Avrupa’da en sık over,
  akciğer, gastrik tümörler, Asya’da ise en
  sık nazofaringeal malignitelere rastlanır.

                                          63
 İnflamatuar miyopati tanısı konan
  hastalarda malignite varlığı araştırılmalıdır.
 Bu malignitelerin, kas hastalığının
  tanısından yıllar sonra gelişebileceği
  bilinmeli ve malignite açısından sürekli
  uyanık olunmalıdır.




                                              64
Lambert Eaton Miyastenik Sendrom:

   Lambert-Eaton miyastenik sendrom,
    motor ve kolinerjik otonom sinir
    terminallerinden azalmış asetilkolin
    salınımı ile karakterize nadir görülen
    bir sendromdur.
   Klinik olarak aşırı yorgunluk, özellikle
    alt ekstremitelerde hiporefleksi ve
    proksimal kas zayıflığı ile
    karakterizedir. Diğer semptomlar,
    diplopi, pitozis, dizartri, ortostatik
    hipotansiyondur.                           65
 Lambert-Eaton sendromu olan hastaların
  %60’ında küçük hücreli akciğer kanseri
  vardır.
 Kas güçsüzlüğünün başlamasını takiben
  yaklaşık 1-2 yıl içinde tümör tanısı konur.
 Semptomların ilerlemesi çok daha hızlı
  olup, antikolinesteraz ilaçlara miyastania
  gravesin aksine yanıt çok zayıftır.
 Asetilkolin salınımını arttıran 4-
  aminopiridin oldukça faydalıdır. Tümörün
  yok edilmesi ile de semptomlarda gerileme
  görülebilir.
                                            66
      3-Önceden var olan bir bağ doku
    hastalığında neoplazi gelişme olasılığı:

 1980’lerden beri romatizmal hastalıklar ile
  özellikle lenfoproliferatif hastalıklar
  arasındaki ilişkilerlerden bahsedilmektedir.
 Romatizmal hastalığın tipi ve tutulan organ
  sistemleri bu hastalarda beklenen
  malignite tipini de belirler.


                                               67
Sistemik Lupus Eritematozis (SLE):
 Malignite sıklığı SLE olgularında artmıştır.
 En sık malignite periferik lenf bezlerinde,
  daha az sıklıkla da akciğer, barsak, santral
  sinir sistemi, karaciğer veya dalakta
  gelişen lenfomadır.
 Adenopati, halsizlik, ateş, splenomegali ile
  kendini gösteren lenfoma, SLE
  alevlenmesini taklit edebilir.
 Kesin tanı steroid tedavisinin maskeleyici
  etkisi ile daha da gecikebilir.
                                             68
           Sjögren sendromu:
   Sjögren sendromu, tükrük ve lakrimal bezlerin
    benign lenfositik infiltrasyonu ile karakterizedir.
   Sjögren sendromu varlığında lenfoproliferatif
    bozukluklar gelişebilir.
   Bu hastalarda lenfoma gelişimi sıklıkla hastalığın
    6,5 yılından sonra görülür ve risk 44 kat artmıştır.
   Lenfoma ile ilişkili özellikler arasında palpabl
    purpura, kutanöz ülserasyonlar, kriyoglobulinemi,
    düşük C4 seviyeleri, monoklonal gamopatiler,
    sitopeni, splenomegali ve adenopati bildirilmiştir.
                                                      69
         Romatoid Artrit (RA):
   Lenfoproliferatif malignite yönünden risk artmıştır,
    sitotoksik tedaviden bağımsızdır.
   Lenfoma gelişimi hastalığın şiddetinden çok
    süresi ile ilgilidir.
   RA ile lenfoma arasındaki ortalama süre 17 yıl
    olarak bildirilmiştir.
   Felty sendromunda non-hodgkin lenfoma riski
    artmıştır.
   Kolorektal tümör riskinin azalmasının ise
    nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların uzun süre
    kullanımı ile ilgili olabileceği düşünülmüştür.   70
         RA’da şu 3 nokta önemlidir:
1-Uzun süredir RA’li bir hastada hızla
  ilerleyen ve tedaviye dirençli bir hastalık
  alevlenmesi altta yatan bir maligniteye
  bağlı olabilir.
2-RA’lı bir hastada pulmoner nodüller bir
  karsinoma işaret edebilir.
3-RA’te paraproteinemi, monoklonal B hücre
  proliferasyonuna işaret eder ve oldukça
  yüksek bir malign dönüşüm riski taşır.

                                           71
Skleroderma (Progresif sistemik skleroz-PSS)
    Hastalar malignite gelişim riski artmıştır.
    Akciğer, meme, özofagus ve cilt maligniteleri
     gelişebilir.
    PSS tanısının geç yaşta olması kanser gelişimi
     için önemli bir risk faktörüdür.
    Pulmoner fibrozis ortamında gelişen akciğer
     kanserlerinin sayısında artış vardır.
    Meme kanseri skleroderma başlangıcına yakın
     veya eş zamanlı gelişebilir.
    Barret metaplazi ve özofagus adenokanseri
     yönünden alt özofagus daraltıcı lezyonların ayırıcı
     tanısı iyi yapılmalıdır.
                                                      72
 4-Romatolojik hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaçlara bağlı gelişen malignite:
   İmmün sistem modülatörü ilaçların uzun
    süreli kullanımları malignite riskini artırır.




                                                     73
   Bunlar morbidite ve mortaliteyi azaltmak
    açısından son derece önemli yararlar
    sağlamaktadır.
   Romatizmal hastalık tedavisinde alkile edici
    ajanlar (siklofosfamid ve klorambusil gibi), pürin
    analogları (azatiopürin gibi) ve folik asit
    antagonistleri (metotreksat gibi) immünsupresif
    ve sitotoksik ilaçlar kullanılmaktadır.
   Uzun süreli veya total dozun fazla olduğu alkile
    edici ajanlarla yapılan tedavilerde, ilacın
    kesilmesinden yıllar sonra bile, hematolojik
    malignite gelişim riski artmıştır.

                                                         74
   RA’lı hastalarda yüksek doz Azathioprine (200
    mg/gün üzerinde) kullanımı ile lenfoproliferatif
    malignite gelişme riski 2 kat fazladır.
   RA’da kullanılan (oral, haftalık düşük doz)
    Methotrexate ile non-hodgkin lenfom gelişimi
    bildirilmiş ve ilaç kesilince hastalığın gerilediği
    gösterilmiştir.
   Anti-TNF tedavisini takiben lenfoproliferatif
    hastalıkların geliştiği 26 hasta bildirilmiştir ve
    bunlardan 2 hastada anti-TNF tedavi kesildikten
    sonra lenfoma gerilemiştir.

                                                      75

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:183
posted:4/10/2012
language:Turkish
pages:75