kolorektal kanser

							KOLOREKTAL
 KARSİNOM
 Kansere bağlı ölümlerin akciğer kanserinden
  sonra ikinci en sık nedeni kolorektal kanserlerdir
 Kolorektal kanser genellikle yaşlılarda (>50)
  görülür
 Batı toplumlarında sıklığı daha fazladır
 Tüm kolorektal kanserler adenomatöz
  poliplerden gelişir. Birden fazla mutasyonun
  biraraya gelmesi sonucu kanser gelişir
    Kolon polipleri
 Tipleri
      Adenomatöz ,Hiperplastik, Hamartomatöz
       (Juvenile)
      Sadece adonemlar premaligndir
 Prevalens
      50-82 yaşlar arasında prevalanas %23-25
       bulunmuştur ancak adenomatöz poliplerin <%1 den
       azında malignensi gelişir
 CRC ile polipler arasında 5-10 yıllık bir latensi vardır
 Bir polibin kansere dönüşme riskinde
 etkili faktörler
   Makroskopi   (sesil polip > saplı polip)
   Mikroskopi (Villöz adenomlar tübüler
    olanlara göre 3 kat daha fazla
    kanserleşirler)
   Boyut (1,5 cm <2%) (1,5-2,5 cm
    arasında %2-10) (2,5 cm den büyük
    olanlarda %10) oranındadır.
 Bir polip saptananlarda kolonoskopi veya kolon
  grafisi çekilmelidir. Diğer bir polip bulunma
  ihtimali 1/3 tür.
 Bu hastalarda yeni bir polip gelişme ihtimali
  %30-50 dir.
 bir polipin klinik olarak önemli hale gelmesi için
  5 yıl gerekmektedir. Dolayısıyla kontrol
  endoskopi takiplerinin sıklığının 3 yıldan erken
  olmasına gerek yoktur.
   Risk faktörleri

 Diyet (hayvansal yağ)
 Kalıtsal sendromlar (poliposis koli, Lynch
  sendromu)
 İnflamatuar barsak hastalıkları
 Streptococcus bovis bakteremisi
 Ureterosigmoidostomi
 ? sigara
Syndrome          Distribution of    Histologic Type     Malignant   Associated Lesions
                  Polyps                                 Potential

Familial          Large intestine    Adenoma             Common      None
adenomatous
polyposis


Gardner's         Large and small    Adenoma             Common      Osteomas, fibromas, lipomas,
syndrome          intestines                                         epidermoid cysts, ampullary
                                                                     cancers, congenital
                                                                     hypertrophy of retinal
                                                                     pigment epithelium
Turcot's          Large intestine    Adenoma             Common      Brain tumors
syndrome



Nonpolyposis      Large intestine    Adenoma             Common      Endometrial and ovarian
syndrome (Lynch   (often proximal)                                   tumors
syndrome)


Peutz-Jeghers     Small and large    Hamartoma           Rare        Mucocutaneous
syndrome          intestines,                                        pigmentation; tumors of the
                  stomach                                            ovary, breast, pancreas,
                                                                     endometrium

Juvenile          Small and large    Hamartoma, rarely   Rare        Various congenital
polyposis         intestines,        progressing to                  abnormalities
                  stomach            adenoma
 FAP
     Otozomal dom, APC gen inaktivasyonu ile karakterize
     Ailevi polipozis kolide tüm kolonda binlerce adenomatöz polip
     ilk polipler ergenlkte görülmeye başlar, dolayısıyla tarama da bu
      yaşlarda başlar. 40 yaşında tüm hastalarda kolorektal kanser
      gelişir
     Adenoma geliştiği ilk görüldüğünde cerrahi
     Ilk adenomdan 10 yıl içerisinde kars. gelişir.
     Yıllık fibersigmoidoskopi ile ilk adenom gelişimi takip edilir.
      Polipler çekumdan rektuma kadar homojen bir şekilde dağılır
     Çocuklarına 35 yaşına kadar yıllık FS
     Cerrahi ileo-rektal anastamoz
       Diğer polipozizler
 HEREDİTER NONPOLİPOSİS KOLORECTAL KARSİNOM (LYNCH
  sendromu)


     Otozomal dom, görülme yaş ortalama 44 y
     Kolorektal kars. ların %4-6 sını oluşturur.
     Çoğunlukla Musinöz kars.dır. ve proksimal yerleşimlidirler.
     Kadınlarda over endometrium kanser eşlik etme riski de vardır
      (lynch II).
     3,2,1 kuralı
          3 akraba olması bir tanesi birinci derece olmak üzere
          2 generasyonda olmalı
          En az 1 ‘ i < 50 yaş altında tanı almış olması
     25 yaşında başlayarak 2 yılda bir kolonoskopi ve kadınlarda pelvik
      US
        İnflamatuar barsak hastalıkları
 Ulseratif kolit


      >7 y sonra artar
      Pankolit > sol kolit
      30 yılda kümülatif risk %35 lerde
      Hastalık yaşı > 7-8 y olanlar 2 yılda bir kolonsokopi ile taranmalı
       ve her 10 cm den bir 4 kadrandan biyopsi alınmalıdır.
      Özellikle flat lezyonlarda displazi varsa total kolektomi önerilir.
      Hastalık yaşı 25 yılı bulunca tarama her yıl yapılmalı. Bu süre
       tersiyer merkezlerde 15 yılda başlamalıdır.
 Crohn hastalığı
      UK kadar olmasada artmıştır
      CR intestinal tm, mide , anüs karsinomu ve lenfoma sıklığında
       artış bildirilmiştir.
      Diğer risk faktörleri
 Aile hikayesi                    Diğer risk faktörleri
     Sporadik, Bir yakını              Streptokkus bovis
      hasta olanlarda risk               bakteremia
      1,8 x artar                       Ureterosigmodosto
     Iki yakını olanlarda risk          mi- 15-20 yıldan
      2,5-5,7 oranında artar.            sonra anastomoz
     Yakınlarında tanı < 45             ilerisinde idrar ve
      yaş altında konmuşsa               gaitanın birlikte yer
      risk fazladır                      aldığı yerde
                                        Sigara – özellikle
                                         >35 yıldan sonra
Primer korunma
 Protektif olanlar
    Aspirin ve diğer NSAIDs
    Folic acid ve Ca
    Vit A Vit C ve Vit E
    Estrogen replacement therapy
 TANI
 TARAMA
     > 50 yaş kimselerde yılda bir gaitada gizli kan
      ve 5 yılda bir fleksible rektosigmoidoskopi
      önerilir.
 Klinik şüphe olan hastalarda
     RT
     kolon grafisi + fleksible rektosigmoidoskopi
     şüpheli lezyon bulunması halinde veya şüphe
      giderilemediğinde kolonoskopi
     CEA
        tanıda yetersiz

        cerrahi sonrası takipte faydalı olabilir
Klinik
 Asemptomatik         perforasyon
 kanama               dışkılama
   gizli               alışkanlığında
   hematokezya         değişiklik
   melena-nadir       karın ağrısı
 Anemi semptomları
 tıkanma
 taşma ishali
 zayıflama
 iştahsızlık
 sarılık
Stage                                                Approxim
                                                     ate 5-

Dukes   TNM       Numerical   Pathologic Description Year
                                                     Survival,
                                                     %
A       T1N0M 0   I           Cancer limited to      >90
                              mucosa and
                              submucosa
 B1     T2N0M 0   II          Cancer extends into    85
                              muscularis
 B2     T3N0M0    II          Cancer extends into or 70-80
                              through serosa

C       TxN1M0        III     Cancer involves        35-65
                              regional lymph nodes

D       TxNxM1        IV      Distant metastases     5
 Cerrahi sonrası nüks genellikle 4 yıl içinde
  görülür
 Kötü diferansiye histoloji, venöz invasyon,
  komşu organlara penetrasyon, preoperatif CEA
  yüksekliği kötü prognoz göstergeleridir
 Primer lezyonun boyutu prognozu etkilemez
 En sık lokal ve KC yayılımı gösterir
 Distal rektal lezyonlar portal akımı bypass
  ederek Akc ve supraklaviküler LN na metastaz
  yapabilir
  tedavi
 Cerrahi
   lezyon  yerine göre cerrahi şekli değişir
      hemikolektomi

      anterior reseksiyon + rektal anastomoz

      abdominoperineal rezeksiyon + kalıcı
       kolostomi
   Cerrahi öncesi
      Kolonoskopi,

      Cbc, biyok, CEa

      Batın BT ve AC grafisi
 Rezeksiyon sonrası 5 yıl boyunca 6 ayda bir
  FM ve Biy ve CEA kontrolü yapılır
 3 yılda 1 endoskopik kontrol
 Kemoterapi (metastatik, adjuvan)
  5   fu
   Folinic asit
   Irınotecan
   Oxaliplatin
 RT
   rektum ca (B2 ve C)
   ağrılı kemik metastazları
   preoperative olarak etkilidir.