Menopoz ve Y�netimi by 5r7y0Np

VIEWS: 46 PAGES: 42

									Menopoz ve Yönetimi


Doç. Dr. Devrim Ertunç Tok
Menopoz, overian aktivitelerin kaybını takip
eden dönemde menstruasyonun tamamen
kesildiği noktadır.
Perimenopoz; menopoz öncesi ve sonrası
dönemdir.
Kimakterium; perimanopozal ve
postmenopozal dönemide içerisine alır.
WHO klasifikasyonu;
Premenopoz;İlk semptomların görüldüğü
klimakteriumun başlangıcından menopoza
kadar geçen süre.
Menopoz; en son adet kanaması
Postmenopoz; menopozdan yaşlılık
dönemine kadar geçen süre.
Menopoz yaşı ort. 50-52 olarak kabul
edilmektedir.(48-55 yaş)
Türk kadınının ort. Menopoz yaşı 46-50 dir.

Türkiye’ de = 48
A.B.D ‘ de = 51.3

45 yaşından önce: Erken Menopoz
40 yaşından önce: Prematur Menopoz
 Menopoz Yaşına Etki Eden
        Etkenler

Sigara
Genetik
Beslenme
Alkol
Irk, etnik, çok doğurganlık ???
     BEKLENEN YAŞAM
M.Ö 100 YILLARINDA 25
1900’ LÜ YILLARDA 49
2000’ Lİ YILLARDA Kadınlarda 79.7
                   Erkeklerde 72.9



 Yakın Zamanda Yaşlı İnsanlar Genç
      İnsanların Yerini Alacaktır.
Menopoz sonrası hormon üretimi
Kırk yaşlarda anovulatuar sikluslar artmakta
ve siklus süresi uzamaktadır. Bu dönem 2-8
yıl sürmektedir.
Menstrüel siklus süresini folüküler faz süresi
ayarlar.
Menstrüel siklustaki değişiklikler, FSH
seviyesinde artma, inhibin seviyesinde
azalma, E2 ve LH seviyesindeki değişiklikler
ile karakterizedir.
Postmenopozal 1-3. Yıllarda FSH ve LH’da yaklaşık 3 kat
artış olmaktadır. FSH ve LH seviyeleri postmenopozal
dönemde 40IU/L dir. Daha sonra FSH ve LH seviyeleri
yavaşça düşer.

Menopoz sonrası estrodiol seviyesi 10-20 pg/ml.dir.
Bunun çoğu periferik dönüşümden kaynaklanmaktadır.
Androstenedionun östrojene dönüşüm yüzdesi vücut
ağırlığı ile ilgilidir. Overlerdeki östrojen üretimi menopoz
sonrası devam etmez. Serum estron seviyesi ise
postmenopozal 30-70 pg/ml.dir.
Postmen. Andrestenedion %50 azalır. Kaynak
daha çok adrenal kaynaklıdır.

Testesteron seviyesi değişmez. Overler
salgılar. FSH ve LH stromayı uyarır.

Menopozal dönemde androstenedion etkinliği
hafif arttığı için hafif hirsutizm görülmektedir.
   KLİMAKTERİUM’ DA
VÜCUTTAKİ DEĞİŞİMLER


Yaşlanmaya Bağlı
Ani östrojen Eksikliğine Bağlı
        Pelvik Organ
        Ekstra pelvik Organ
  Klimakteriumda organ ve sistem
            değişiklikleri

Yaşlanmaya bağlı morfolojik değişiklikler:
Bazı dokularda yenilenme kapasitesi
azalır,epidermisin germinal hücre tabakası
atrofiye uğrar. SSS, damarlar, kalp, immun
sistem, endokrin sistem, kemik ve eklemler,
akciğerler, cildde morfolojik değişmeler
görülür.
     Ani östrojen eksikliğine bağlı
              değişiklikler

Pelvik organ;
vulva ve vajende atrofi, kasıntı ve yanma hissi
Mesane ve ürethrada; disuri, urgency pollaküri,
ektropion
Uterovajinal prolapsus, mukoza atrofisi.

Ekstrapelvik organ ve sistem
vazomotor semptomlar (terleme, ates basması)
KVS’e ait değişiklikler,
lipid ve lipoprotein metabolizmasındaki değişiklikler,
kemiklerde osteporotik değişiklikler.
Östrojen Eksikliğine
Bağlı İskelet Sistemi
   Değişiklikleri
         PATOFİZYOLOJİ

Yaş
Irk
Östrojen Eksikliği
Kilo
Hastalıklar
Diet (Düşük Ca, Eksik vit D, Kafeinden fazla
diet, alkol)
Yaşam Stili (sigara, sedanter yaşam)
OSTEOPOROZ BELİRTİ VE
     BULGULARI


            Spinal kompresyon
            kırıkları
            Collles kırıkları
            Femur başı kırıkları
            Diş kayıpları
               Sonuçları

Boy kısalması
Kifoz
Kifoskolyoz
Karında öne doğru
distansiyon
 KLİMAKTERİUMDAKİ BİR KADIN
  DOKTORA BAŞVURDUĞUNDA

Hormonal
G.U.S Değerlendirilmesi
           smear
           pelvik muayene
           endometrium
Kemik Dokularının Değerlendirilmesi
Memenin Değerlendirilmesi
Biyokimyasal Değerlendirilme
POSTMENOPOZAL KANAMA:
Son Menstrasyondan 12 sonra
görülen vajinal Kanama


           Neden Onemli !!!!
 Peri ve post menopozal kadınların yaklasık % 70’inde
 doktora basvuru post menopozal kanama ile
 ilişkilidir.
 Endometrial Kanser olgularının % 80’inde ilk ve en
 onemli bulgu Post men kanamadır.
               Değerlendirme

Vaginal Muayene
TV USG
Sonohisterografi
Pipelle
     (malignite tanısında guvenli ancak benign lezyonların
tanısında yeterli değil)
Fraksiyone Kuretaj (gold standart)
Histeroskopi
Postmenopozal Kanama Sebepleri

Endometrial atrofi      60-80 %
Endometrial polip       2-12 %
Endometrial Ca          10-15 %
HRT                     15-20 %
Diğer                   2-3%
  Klimakterium ve menopoz
           tedavisi
Hormon replasman tedavisi; Estrojen
replasmanı yapılır. Uterusu olanlarda
endometriumu korumak için progesteron
ilave edilir.
Doğal östrojenler;17-beta östrodiol,mikronize
östradiol, östradiol valerat, östriol, konjuge
östrojenler
Sentetik östrojen; etinil östradiol
          Veriliş yolları

Oral östrojenler
Parenteral östrojenler; transdermal,
tranvajinal, implantlar, injektabl,
intranazal spreyler
                  Verilis yolu

Oral Estrojenler barsaklardan emildikten sonra, önce
portal yolla karaciğere gelirler
Bu etkiye ilk geçiş etkisi denir.
    Dezavantajı: faktör VII, TG. Renin substratını arttırır.
    Avantajlar; HDL-kolesterolde artış, LDL kolesterol
ve total kolesterolde azalma yapar.

Transdermal östrojenlerin ilk geçiş etkileri olmadığı
için,karaciğerde pıhtılaşma faktörlerini,renin substratını
etkilemez. TG düzeylerini azaltır
          Progesteronlar

Ösrojenin endometriuma olan etkisini
karşılamak için verilir.
Pregnan grubu; MPA, megesterol asetat,
sproteron asetat
Estran grubu; noretindron,
               noretindronasetat.
Gonan grubu; levonorgestrel, desogestrel
 Hormon replasman tedavi şekilleri

Kesintili (siklik-ardışık): 25 gün östrojen,
son 10 gün progesteron ilave edilir ve 5
gün ara verilir.
Kesintisiz(devamlı); östrojen+ progesteron
devamlı verilir.
         HRT’de verilen dozlar

– Konjuge östrojen; 0.625mg/gün
– Östrodiol valerat ; 1-2mg/gün
– Mikronize östrodiol; 1-2mg/gün
– Transdermal östrodiol; 0.05-0.1mg/gün


PROGESTERONLAR
– MPA 2.5-10mg/gün
– Desogestrel 0.15mg/gün
         Östrojen ve CVS

Lipid ve Lipoproteinler üzerine olumlu
etkiler
Direk antiatherosklerotik
Direk vazodilatasyon (NO, PI)
Kalp ve büyük damarlara direk inotropik
Glukoz metabolizması üzerine etkileri
Antioksidan
P-selektin düzeylerini azaltması
Homosistein düzeylerini azaltması
Women’s Health Initiative (WHI)
Klinik Çalışma Tasarımı
 –Geniş ölçekli, NIH sponsorlu, randomize,
 multisenter, östrojen(ET) ve östrojen-progestin (EPT)
 kombinasyonu çalışması
 –Amaç: Hastalık önlenmesinde, ET ve kombine
 HT’nin uzun dönem risk/fayda oranının belirlenmesi
 –Primer endpoints: Kardiovasküler hastalıkların
 önlenmesi ve meme Ca insidansı
 –1993-1998 arasında 50-79 yaşlarında(ortalama ~63
 yaş) 27.000 olgu çalışmaya dahil edildi. 2005 yılında
 tamamlanması planlandı.
WHI Bulgular
 –Çalışmanın HT komponenti sağlık riskinin
 faydalardan daha fazla olması nedeniyle
 takiplerin 5.2 yılında erken olarak
 durdurulmuştur.
 –Çalışma istatiksel olarak KVH, inme ve venöz
 tromboembolilerin(VTEs)/PEs riskinin
 arttığını göstermiştir.
 –Terapinin 4. yılında invazif meme Ca
 olgularında artış tespit edilmiştir.
Kardiovaskuler Hastalıklar ve HRT

HRT venöz tromboembolizmlerin oluşumunda,
derin ven thrombozları ve pulmoner emboliler
için bir risk faktörüdür.

HRT ile deneysel ve biokimyasal çalışmalarda
görülen CVS için olumlu etkiler, klinik ileriye
donuk sonuçlarda net degildir. (Stroke, MI,
venoz tromboemboli)

Bugün için HRTnin KVH için koruyucu oldugu
SÖYLENEMEZ!!!!!
Kemik metabolizması ve Ostrojen

Östrojen, böbreklerde 1-alfa
hidroksilasyon aşamasında etki ederek
vitamin D sentezini hızlandırarak
barsaktan Ca emilimini arttırır.
Kemik üzerine direk etki ile kemik
rezorbsiyonunu azaltır.
HRT verilen kadında postmenopozal
vertebra fraktür insidansı %60, femur başı
fraktürleri % 40 azalır.
        Kanserler ve HRT
Meme

Endometrium

Over

Kolon
        Meme Kanseri ve HRT
 HRT meme kanser riskini arttırır.
* Östrojen (tek veya kombine) meme kanser
riskini arttırdığı, 51 epidemiyolojik çalışmanın
           reanalizi ile konfirme edildi.

  Herhangi zamanda HRT Kullananlarda meme kanser
  riski artar. RR:1.14
  5 yıldır kullanıyor halen devam edenlerde RR:1.35
  (CI:1.21-1.49)
  HRT genelde lokalize hastalık veya daha az metastaz ile
  birlikte.
 Endometrium Kanseri ve HRT
Karşılanmamış E, endometrium kanseri ile
  ilişkilidir.

* 5 yıl HRT endometrium kanser RR’i arttırır
    10 yıl E kullanımı ile 42/10000 yeni vaka iken
  E+P ile bu oran 20’e düşüyor.

* * 36 aylık siklik HRT kullanımı ile endometrial
  hiperplazi riski surekli kullanıma göre daha
  yüksek. Kullanılacak ise devamlı rejim tercih
  edilmelidir.
       Over Kanseri ve HRT

Sadece ERT’si over kanser riskini arttırır.

200000 kadın 14 yıl boyunca izlendi. Östrojen replasman
tedavisi kadınlar hiç kullanmayana göre RR1.51,
(CI:1.16-1.96). 10 yıl kullanım ile RR:1.59 (CI:1.13-2.25).

E+P Tedavisinin etkisi bilinmiyor.
     Kolon Kanseri ve HRT


Kolon kanserini %20 azaltır.

Kolorektal kanser oranı E+P ile %37
azalır. (6/10000)
            Temel Öneriler
                   NAMS-2003


EPT/ ET için primer endikasyon menopozal
(vazomotor, ürogenital) semptomlar.
Menopoz ile ilgili tek progesteron verme
endikasyonu endometriumu korumaktır.
EPT KKH’ dan korunma için kullanılmamalıdır.
WHI, HERS prematür menopoz, erken menopoz,
geçiş dönemleri için verilen tedavi için sonuç
getirmemiştir.
        Temel Öneriler
              NAMS, 2003



Primer osteoporoz endikasyonu için HRT
kullanılabilir. Ama herzaman Yarar/Zarar oranı
hasta ile paylaşılmalıdır.
HRT kullanımı kısa süreli tutulmalıdır.
Standart doz değil düşük doz tercih edilmelidir.
(HOPE)
Hastalar bilinen riskler konusunda muhakkak
bilgilendirilmelidir.

								
To top