Docstoc

Pengendalian Infeksi RS - Rev. Mar' 07

Document Sample
Pengendalian Infeksi RS - Rev. Mar' 07 Powered By Docstoc
					                  PEDOMAN KHUSUS AKREDITASI RUMAH SAKIT
                            PEDOMAN KHUSUS


                       PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Std. 1    Falsafah dan Tujuan.
          Kegiatan pengendalian infeksi di RS merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dari
          kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan, surveilens dan pengobatan yang
          rasional.

S1(P1) Ada kebijakan tentang pengendalian infeksi .

          Skor :
          0   =   tidak ada kebijakan
          1   =   ada kebijakan, tidak tertulis
          2   =   ada kebijakan tertulis, tidak lengkap
          3   =   ada kebijakan tertulis, lengkap
          4   =   ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi
          5   =   ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut

          Definisi Operasional
          (DO) :
                    a. Yang dimaksud dengan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
                        pengendalian infeksi nosokomial, yang bertujuan melindungi pasien,keluarga /
                        pengunjung, dan petugas untuk mencapai cost efektif, angka infeksi yang rendah
                        serta kewaspadaan pada KLB.
                    b. Yang dimaksud dengan kebijakan adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan
                        oleh pimpinan Rumah Sakit.
                    c. Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap jika kebijakan memuat tujuan,
                        cakupan kegiatan, pengorganisasian, pedoman, sasaran.
                    d. Cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan
                        antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan desinfektans.
                    e. Evaluasi dilakukan terhadap kebijakan dan prosedur dan harus dilakukan paling
                        sedikit 3 tahun sekali.

         (CP) :     D =    Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan, organisasi         pelaksanaan,
                           Pedoman Pengendalian Infeksi RS
                   O    = diruangan
                   W    = pimpinan RS, penanggungjawab pengendalian infeksi, pelaksana

         Skor :



 Keterangan / Catatan :




Inos                                                                                                 233
Std. 2   Administrasi dan Pengelolaan


S2(P1) Ada Komite/ Sub Komite/ Panitia/ Pokja/ Tim dengan tugas              mengelola program
       pengendalian infeksi.

         Skor :
         0 = tidak ada komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim
         1 = ada sejenis komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, struktur tidak jelas
         2 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
              tugasnya, tetapi belum ada program
         3 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
              tugasnya, sudah ada program tetapi belum dilaksanakan
         4 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
              tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan
         5 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
              tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan disertai evaluasi terhadap
              program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

         DO) :    a.   Komite/ Sub Komite/ panitia/Pokja/Tim bertanggung jawab langsung
                     kepada Direktur RS.
                  b. Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim Pengendalian Infeksi harus
                     ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS dan dipimpin oleh seorang Infection
                     Control Profesional (ICP)/ dokter.
                  c. Anggota Komite Komite/ Sub Komite/ panitia/Pokja/ Tim melibatkan semua
                     departemen/ unit kerja terkait di rumah sakit meliputi : tim pengendali mutu,
                     manajemen risiko, clinical governance, K3 RS.
                  d. Program harus dilengkapi dengan kerangka acuan, jadwal kegiatan dan
                     pelaporan.

         (CP) : D = SK / Surat Tugas Kom / SK Pimpinan, Laporan infeksi RS
                O = pelayanan pengendalian di RS (pelaksanaan di ruangan)
                W = Ka. Panitia / Pelaksana di ruangan

         Skor :



 Keterangan / Catatan :




Inos                                                                                          234
  S2(P2) Ketua Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim bertanggung jawab menyusun
         pedoman dan tata laksana pengendalian infeksi dan pengawasannya.

          Skor :
          0 = tidak ada pedoman dan tata laksana
          1 = pedoman dan tata laksana dalam proses penyusunan
          2 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh Komite / Sub Komite /
                 Panitia / Pokja / Tim
          3 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
          4 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
                 disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata
                 laksana
          5 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
                 disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata
                 laksana; Sudah dilakukan evaluasi berkala terhadap pedoman dan tata
                 laksana.

          (DO) : Dalam pedoman dan tata laksana harus dimuat ketentuan apa yang harus
                 dilakukan oleh staf medis, keperawatan , non keperawatan dan non medis
                 dalam hal ikut bersama mengendalikan infeksi di rumah sakit. Pemberdayaan
                 staf rumah sakit harus dimasukkan dalam materi pelatihan atau orientasi bagi
                 semua pegawai baru, termasuk siswa / mahasiswa tenaga kesehatan.
                 Dalam pedoman dan tata laksana harus ditentukan petugas pengawas yang
                 ditunjuk mengawasi pelaksanaan semua ketentuan tentang pengendalian
                 infeks.i
                 Pedoman ditetapkan mengacu sejauh mungkin pada Buku Pedoman
                 Pengendalian infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit, Direktorat Jenderal
                 Pelayanan Medik, Jakarta, 2004.

          (CP) : D = pedoman, tata laksana,          juklak     dan   laporan   pelaksanaan
                     pelatiham/orientasi
                 O = di ruangan
                 W = pelaksana pengawasan

          Skor :



       Keterangan / Catatan :




S2(P3) Ada Penanggung jawab yang ditetapkan sebagai pengelola linen rumah sakit
       Skor :
       0 = tidak ada Penanggung jawab yang mengelola


Inos                                                                                     235
           1 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi tidak jelas
           2 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
               tugas tetapi ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit
           3 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
               tugasnya dan ditetapkan oleh pimpinan RS, belum diketahui oleh semua
               pegawai terkait
           4 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
               tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua
               pegawai terkait
           5 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
               tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua
               pegawai terkait disertai dengan evaluasi pengelolaan dan tindak lanjut dari
               evaluasi

         (DO) : Yang dimaksud dengan pengelolaan linen adalah kegiatan perencanaan
                kebutuhan, tata cara pencatatan dan permintaan, penyimpanan, penerimaan dan
                distribusi linen. Yang dimaksud dengan struktur organisasi adalah unit kerja
                dalam struktur organisasi rumah sakit

           (CP) : D = SK organisasi, Juklak atau SOP, laporan dan hasil evaluasi
                  O = Pelaksanaan pelayanan pengendalian linen
                  W = Ka. unit / pelaksana

          Skor :



 Keterangan / Catatan :




Std. 3     Staf dan Pimpinan




Inos                                                                                    236
                Komite pengendalian infeksi nosokomial dipimpin oleh Infection Control
                Professional (ICP)/ dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis,
                keperawatan, non keperawatan dan non medis yang berkualitas dan diberikan
                kewenangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi untuk menjamin
                dilaksanakannya pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit.

S.3.P.1.             Ada tenaga ICP / dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab
                     pengendalian infeksi di rumah sakitl

Skor :
 0    =             Tidak ada tenaga ICP/ dokter sebagai penanggung jawab

  1         =       Ada tenaga ICP/ dokter , belum terlatih, sebagai penanggung jawab

  2         =       Ada tenaga ICP/ dokter terlatih, sebagai penanggung jawab

  3         =       Ada tenaga ICP/ dokter ahli, belum terlatih, sebagai penanggung jawab

  4         =       Ada tenaga ICP/ dokter ahli terlatih sebagai penanggung jawab

  5         =       Ada tenaga ICP/ dokter ahli penyakit dalam atau patologi klinik sebagai
                    penanggung jawab


D.O .           :     tenaga ICP adalah tenaga profesional tenaga kesehatan yang telah
                      mendapat pelatihan khusus tentang Pengendalian Infeksi Nosokomial.
                      Dokter ahli adalah dokter spesialis. Dokter adalah dokter umum
                      dengan masa kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun
                      Yang dimaksud dengan”terlatih”adalah pernah mengikuti salah satu
                      atau lebih dari pelatihan pengendalian infeksi nosokomial,
                      pengendalian penggunaan antibiotic, teknik sterilisasi, Universal
                      precaution,Isolation Precaution.

C.P.            =
  D             :    Dokumen kualifikasi/persyaratan untuk ketua           komite   infeksi
                     nosokomial yang mencantumkan persyaratan :
                        a. Akademik/pendidikan
                        b. Pengalaman kerja

  O             :
  W             :

Skor    :




Catatan/keterangan :




Inos                                                                                          237
S.3.P.2.                Kualifikasi dan Jumlah tenaga sebagai anggota tim pengendalian
                        infeksi nosokomial yang memenuhi syarat.

Skor    :
 0       =          Tidak ada tim pengendalian infeksi nosokomial
 1       =          Ada penanggung jawab pengendalian infeksi nosokomial
 2       =          Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga tidak memenuhi
                    syarat
  3         =       Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat

  4         =       Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat;
                    Sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai Infection Control Nurse (ICN)
                    dan ditetapkan pimpinan rumah sakit
  5         =       Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat;
                    Sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai ICN sesuai dengan standar,
                    ditetapkan pimpinan rumah sakit


D.O .           :     Kualifikasi tenaga adalah mereka sudah mengikuti pelatihan dan
                      memperoleh sertifikat pelatihan pengendalian infeksi nosokomial
                      Komposisi tenaga mencakup : Dokter ahli patologi klinik, penyakit
                      dalam, bedah, obgyn,dan anak , epidemiolog, perawat, CSSD, IPSRS,
                      gizi, farmasi
                      Standar ICN 1 : 150

C.P.            =
  D             :       -   Sk Direktur tentang tim pengendalian infeksi nosokomial
                        -   Sertifikat akademik dan pelatihan seluruh anggota tim
  O             :
  W             :       -   Direktur
                        -   Ketua komite pengendalian infeksi nosokomial



Skor    :




Catatan/keterangan :




Inos                                                                                        238
  Std. 4. Fasilitas dan Peralatan

         Perlengkapan untuk kebersihan RS harus disediakan, demikian pula lingkungan harus
         bersih

S4(P1) Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan kebersihan lingkungan rumah sakit dan
       sarana pendukungnya.

         Skor :
         0 =      tidak ada ketentuan tertulis dan tidak ada sarana pendukungnya
         1 =      tidak ada ketentuan tertulis, ada sarana pendukungnya
         2 =      ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh unit sendiri
         3 =      ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
                  rumah sakit
         4   =    ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
                  rumah sakit disertai laporan kegiatan terhadap ketentuan dan sarana
                  pendukungnya
         5   =    ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
                  rumah sakit disertai laporan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut.

         (DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah ketetapan yang mengatur
                tentang organisasi kebersihan lingkungan rumah sakit, uraian tugas dan
                pengawasannya.
               Yang dimaksud dengan sarana pendukung kebersihan adalah, antara lain :
                a kelengkapan dari petugas untuk kebersihan sesuai dengan kebutuhan
                b tempat penampungan sampah tertutup yang dibedakan untuk sampah
                    medis, non medis dengan warna tertentu
                c alat pembakaran sampah / incinerator
                d ada organisasi dan sistem yang dibuat untuk menangani kebersihan

         (CP) : D =   SK organisasi, uraian tugas dan SOP dan pelaksanaan        kebersihan,
                        kerjasama dengan Pemda setempat
                  O = melihat dilapangan / halaman
                  W = pimpinan dan pelaksana

        Skor :



 Keterangan / Catatan :




S4.(P2) Linen harus selalu tersedia siap pakai

         Skor :
         0 = tidak ada penyediaan linen siap pakai




Inos                                                                                     239
         1   =  ada penyediaan linen siap pakai belum sesuai standar dan tidak memenuhi
                syarat kelembaban
         2 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
                kelembaban
         3 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
                kelembaban, terhindar dari kontaminasi
         4 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
                kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus
                menerus
         5 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
                kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus
                menerus dan rekomendasi tindak lanjut
         (DO) : penyimpanan yang rapi dan terhindar dari kelembaban serta kontaminasi
                 adalah yang memenuhi persyaratan :
                 (a) persediaan linen bersih / steril sesuai kebutuhan
                 (b) pencucian dan penyimpanan sesuai prosedur kebersihan/sterilitas
                 (c) linen kotor dikelompokkan dalam kantong untuk infeksius dan non
                     infeksius serta ada kereta untuk membawanya
                 (d) tempat laundry terpisah dengan pelayanan lain dan tidak ada kontaminasi
                     lewat udara
                 (e) pegawai memakai baju khusus untuk menghindari kontaminasi dan
                     tersedia tempat cuci tangan dengan antiseptiknya
                  pengaturan penyediaan : jumlah linen yang bersih/steril dan yang dipakai
                     sesuai dengan yang masuk / keluar
                  pencucian dan sterilisasi termasuk : teknik mencuci, deterjen yang dipakai,
                     suhu, teknik sterilisasi
                  persyaratan penyimpanan : ada lemari bersih, tidak lembab, terhindar
                     kontaminasi, ruangan bersih/steril dipisahkan dengan ruangan tidak steril
                     (kotor)
                  Sesuai dengan standar adalah standar linen yang mencakup : jumlah dan
                     spesifikasi
         (CP) : D = - kebijakan penyediaan linen
                        - Standar linen yang ditetapkan oleh direktur
                O = pelaksanaan dilapangan
                W = - Direktur
                        - Kepala laundry
                        - Pelaksana
        Skor :

 Keterangan / Catatan :


S4.(P3) Ada peralatan yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pelayanan sterilisasi

         Skor :
         0 = peralatan tidak memenuhi syarat


Inos                                                                                      240
         1   =    persyaratan yang dipenuhi hanya butir a
         2   =    persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan satu persyaratan lainnya
         3   =    persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya
         4   =    persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya,
                  ditambah dengan adanya kalibrasi untuk alat sterilisasi
         5   =    memenuhi semua persyaratan dan ada kalibrasi untuk alat sterilisasi


         (DO) : yang dimaksud dengan peralatan yang memenuhi syarat adalah tersedianya:
                  a. sterilisasi berfungsi dengan baik disertai manual penggunaan alat
                  b. Ada jadwal dan hasil kalibrasi
                  c. tempat yang terpisah untuk membawa masing-masing jenis barang kotor
                     dan barang bersih/steril misalnya kereta dorong, box plasik, dan lain-lain
                  d. alat pengatur atau pencatat kelembaban udara
                  e. alat pengatur tekanan udara
         (CP) : D =       catatan berkala hasil kalibrasi, hasil pemeriksaan mutu air, catatan
                          kelembaban (sebaiknya berkisar antara 45%-75% untuk RS yang
                          besar)
                  O =     peninjauan dilapangan
                  W =     pimpinan dan staf

         Skor :



 Keterangan / Catatan :




Std. 5   Kebijakan dan Prosedur
         Kebijakan dan prosedur pelayanan pengendalian infeksi Nosokomial harus diatur agar
         tidak terjadi kontaminasi.

S5(P1) Ada ketentuan tertulis tentang pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit
       Skor :
       0 = tidak ada ketentuan
       1 = ketentuan sedang dalam penyusunan
       2 = ada ketentuan tertulis, tidak lengkap



Inos                                                                                       241
         3 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit
         4 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
             tetapi ketentuan belum dilaksanakan semua
         5 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan
             ketentuan sudah dilaksanakan semua

        (DO) :    Yang dimaksudkan dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan, , tujuan organisasi
                  dan pedoman pelaksanaan pelayanan sterilisasi.
                  Yang dimaksud dengan pelayanan sterilisasi adalah kegiatan yang memproses
                  semua bahan, peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelayanan medik
                  di rumah sakit, mulai dari perencanaan, pengadaan, pencucian, pengemasan,
                  pemberian tanda, proses sterilisasi, penyimpanan dan penyalurannya untuk memnuhi
                  kebutuhan rumah sakit.


                  Tujuan pelayanan sterilisasi antara lain adalah :
                  1. Mengawasi proses sterilisasi
                  2. Mencegah terjadinya infeksi silang baik bagi pasien maupun petugas RS

        (CP) : D = Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan, tujuan sterilisasi, dan pedoman
                 O = tempat pelayanan sterilisasi
                 W = petugas

        Skor :



 Keterangan / Catatan :




S5(P2) Ada ketentuan tertulis pencatatan dan pelaporan tentang penerimaan                     dan
       pendistribusian semua barang atau bahan yang disterilkan.

        Skor :
        0 =      tidak ada ketentuan
        1 =      ketentuan sedang dalam proses penyusunan
        2 =      ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, tidak lengkap
        3 =      ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, lengkap
        4 =      ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap,
                 dilaksanakan oleh semua petugas terkait


Inos                                                                                          242
            5     =   ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap,
                      dilaksanakan oleh semua pertugas terkait, disertai evaluasi terhadap
                      pelaksanaan ketentuan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

            (DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis lengkap apabila ketentuan
                   mencakup penanganan dari barang atau bahan kotor, pra sterilisasi, pasca
                   sterilisasi

       ( CP ) :       D = Ketentuan tertulis, SOP, buku ekspedisi, laporan, dokumen evaluasi
                      O = observasi pelaksanaan
                      W = pelaksana kegiatan

           Skor :



 Keterangan / Catatan :




S5.(P3) Ada Juklak / Juknis / SOP tentang cara sterilisasi dan desinfeksi untuk masing-
        masing jenis bahan atau barang dan cara penyimpanannya setelah disterilkan.

            Skor :
            0 = tidak ada juklak/juknis/SOP
            1 = juklak/juknis/SOP sedang dalam proses penyusunan
            2 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan pimpinan unit, belum dilaksanakan
            3 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan unit, sudah dilaksanakan
            4 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah
                 dilaksanakan




Inos                                                                                           243
        5 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan
             disertai laporan, evaluasi terhadap juklak/juknis/SOP, rekomendasi dan tindak
             lanjutnya.

       (DO) : yang dimaksud dengan sterilisasi adalah usaha untuk membuat barang menjadi
               steril dengan mesin sterilisasi / desinfektans / pemanasan

       (CP) : D      = Juklak / Juknis / SOP oleh direktur
              O      = Tempat sterilisasi dilapangan
              W      = Pimpinan dan staf


        Skor :



 Keterangan / Catatan :




S5.(P4) Ada SOP untuk membersihkan / desinfeksi tempat kerja laundry.

         Skor :
         0 =      tidak ada SOP
         1 =      SOP dalam proses penyusunan
         2 =      ada SOP, belum dilaksanakan
         3 =      ada SOP sudah dilaksanakan tidak teratur
         4 =      ada SOP sudah dilaksanakan teratur
         5 =      ada SOP sudah dilaksanakan teratur disertai evaluasi terhadap pelaksanaan
                  SOP dan tindak lanjutnya




Inos                                                                                   244
         (DO) : SOP harus memuat jadwal kerja, misalnya membersihkan lantai 2x perhari,
                obyek yang dibersihkan,termasuk kereta pembawa linen, keharusan mencuci
                tangan, memakai masker, pengawasan jika pencucian dilakukan diluar rumah
                sakit. Yang dimaksud dengan pelaksanaan teratur adalah jika pelaksanaan
                dilakukan sesuai jadwal kerja.

         (CP) : D = jadwal, SOP, hasil evaluasi
                O = dilapangan
                W = petugas



        Skor :




 Keterangan / Catatan :




Inos                                                                                245
S5(P5) Ada Juklak atau SOP tentang pembuangan sampah.

          Skor :
           0 =     tidak ada Juklak atau SOP
           1 =     Juklak atau SOP dalam proses penyusunan
           2 =     ada Juklak atau SOP, ditetapkan pimpinan unit ,belum dilaksanakan
           3 =     ada Juklak atau SOP, ditetapkan pimpinan unit, sudah dilaksanakan
           4 =     ada Juklak atau SOP ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan
          5 =      ada Juklak atau SOP ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan
                   disertai evaluasi terhadap Juklak atau SOP, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

        (DO) :       Dalam Juklak atau SOP harus dimuat cara pembuangan sampah yang
                   terkontaminasi, pemisahan jenis sampah, pembuangan sampah obat-obat
                   tertentu, tempat pembuangan (dump) dan pembungkus sampah dengan warna
                   tertentu. Ketentuan yang diatur dalam Juklak atau SOP harus mencakup pula
                   pengamanan diri dari pegawai yang menangani sampah, pengamanan terhadap
                   lingkungan, jadwal kerja dan pengawasannya. Dalam Juklak atau SOP harus
                   dibedakan pembuangan sampah non-medis dan sampah medis, misalnya
                   sampah obat sitostatika, radio aktif, bekas suntik.

       (CP) :    D = ketentuan / SOP, laporan
                O = dilapangan
                W = petugas

          Skor :



 Keterangan / Catatan :




Inos                                                                                         246
S5(P6) Ada program pemeliharaan dan perbaikan terhadap mesin pendingin

        Skor :
         0 = tidak ada program
         1     =    ada program ditetapkan oleh unit sendiri – sendiri, dilaksanakan tidak teratur
         2     =    ada program ditetapkan oleh unit sendiri – sendiri, dilaksanakan teratur
         3     =    ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan tidak teratur
         4     = ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur
         5 =       ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur disertai laporan
                    tertulis dan tindak lanjut


         (DO)       : Yang dimaksud dengan program adalah rencana kerja yang memuat daftar
                      mesin pendingin, jadwal pemeriksaan dalam waktu – waktu tertentu, SOP
                      pemeliharaan atau pemeriksaan, pemeriksaan terhadap jamur dan bakteri
                      terhadap mesin pendingin yang dipasang ditempat tertentu (OK, ICU). Yang
                      dimaksud dengan teratur adalah jika pelaksanaan pemeliharaan dilakukan
                      secara terjadwal dalam program.

         (CP)       : D = program (rencana kerja) jadwal, SOP, hasil lab.
                      O = AC di ruangan sterilisasi, OK, ICU
                      W = staf, pasien

        Skor :



 Keterangan / Catatan :




Inos                                                                                                  247
S5(P7) Sumber air harus diperiksa secara berkala tentang baku mutunya

         Skor :
          0 = tidak ada ketentuan
          1   =   ada ketentuan tidak tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola
                  pemeriksaan tidak teratur.
          2   =   ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit               yang    mengelola;
                  pemeriksaan teratur
          3   =   ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit               yang    mengelola;
                  pemeriksaan teratur disertai laporan
          4   =   ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; pemeriksaan
                  teratur.
          5   =   ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; pemeriksaan
                  teratur disertai laporan dan tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan.

         (DO) :
                  a.   Dalam ketentuan tertulis harus dicantumkan dari tempat atau sumber mana air
                       diambil untuk diperiksa, laboratorium yang memeriksa air, bagaimana cara
                       mengambil sampel air. Pemeriksaan teratur adalah pemeriksaan berkala minimal 6
                       (enam) bulan sekali
                  b.   air yang baik artinya : bersih, jernih, tidak berbau dan pemeriksaan mikrobiologi
                       dalam batas Normal, dapat dipertanggung jawabkan

          (CP)    :    D = ketentuan tertulis, hasil pemeriksaan lab air
                       O = di lapangan
                       W = pimpinan dan petugas

         Skor :



 Keterangan / Catatan :




Std. 6    Pengembangan Staf dan Pendidikan


Inos                                                                                                248
         Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan
         ketrampilan melalui program pendidikan/ pelatihan


S6(P1) Program orientasi bagi pegawai baru, mahasiswa, siswa             memuat pemahaman
       tentang pengendalian infeksi nosokomial


         Skor :
         0   =    tidak ada program orientasi
         1   =    ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, belum
                  memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi
         2   =    ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, sudah
                  memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi
         3   =    ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, sudah
                  memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi dan
                  sudah ada laporan pelaksanaan
         4   =    ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit , sudah
                  memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi
         5   =    ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit, sudah
                  memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi, sudah
                  ada laporan pelaksanaan dengan rekomendasi.


         (DO)     :    mahasiswa kedokteran atau mahasiswa keperawatan/ mahasiswa
                      kesehatan lainnya, siswa sekolah perawat harus dimasukkan dalam
                      program orientasi ini.


         (CP) :       D = program tertulis dan laporan
                      O = di lapangan, waktu ada
                      W = mahasiswa / siswa sekolah perawat, staf baru


        Skor :



 Keterangan / Catatan :




S6(P2) Ada kesempatan bagi staf untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan, pelatihan
       ataupun pertemuan ilmiah




Inos                                                                                     249
         Skor :
         0   =    tidak ada program
         1   =    program dalam proses penyusunan
         2   =    ada program belum dilaksanakan
         3   =    ada program ,dilaksanakan tidak teratur
         4   =    ada program, dilaksanakan teratur
         5   =    ada program, dilaksanakan teratur disertai laporan pelaksanaan dan
                  rekomendasi.


         (DO)     : pertemuan ilmiah termasuk seminar, workshop, lokakarya yang berkaitan
                    dengan program pengendalian infeksi rumah sakit.
                    Yang dimaksudkan dengan staf adalah tenaga yang terkait dalam
                    pelayanan pengendalian infeksi nosokomial dan sterilisasi


         (CP) :     D = program kerja, laporan pelaksanaan, hasil evaluasi
                    O = melihat kegiatan bila ada
                    W = diklat, staf


         Skor :




 Keterangan / Catatan :




Std. 7   Evaluasi dan Pengendalian mutu

         Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk
         mengatasi masalah



Inos                                                                                 250
S7 (P1) Ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit
         Skor :
         0 = tidak ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah
                sakit
         1 = ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
         2 = ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di
                rumah sakit
         3 = ada program tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian
                infeksi di rumah sakit
         4 = ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian
                infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi
         5 = ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan
                Pengendalian infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi dan ditindak lanjuti

         (DO) : Yang dimaksud dengan program tertulis adalah program yang dibuat oleh
                ketua komite pengendalian infeksi
                Mekanisme adalah tata cara monitor dan pelaporan serta tindakan yang
                diambil bila terjadi infeksi nosokomial di rumah sakit, jadwal dan format
                pencatatan.

         (CP) : D = Program tertulis, jadwal pemantauan, laporan, umpan balik
                O =
                W = Pimpinan
                    Staf pelayanan
                    Komite pengendalian infeksi

        Skor :




 Keterangan / Catatan :




S7(P2) Ada ketentuan tertulis dan mekanisme memonitor mutu sterilisasi dan hasilnya

         Skor :
         0 = tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme
         1 = tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme; monitor dilakukan secara
                individual


Inos                                                                                      251
         2   =   ada ketentuan tertulis dan mekanisme, oleh pimpinan unit
         3   =   ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; ketentuan
                 belum dilaksanakan
         4   =   ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan
                 sudah dilaksanakan
         5   =   ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
                 ketentuan sudah dilaksanakan disertai laporan, evaluasi, rekomendasi dan tindak
                 lanjutnya.


         (DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis dan mekanisme adalah adalah tata
                cara monitor dan pelaporan, cara memeriksa hasil sterilisasi (secara visual dan
                secara mikrobiologik), jadwal dan format pencatatan hasil pemeriksaan.

         (CP) : D = Ketentuan tertulis ,jadwal pemantauan, hasil evaluasi, umpan balik
                O =
                W = Pimpinan / Staf pelayanan sterilisasi

        Skor :




 Keterangan / Catatan :




                                      ***** Rev. Maret 2007 *****




Inos                                                                                             252

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:184
posted:4/2/2012
language:Malay
pages:20
galih endradita galih endradita Admin www.vis-pt.com
About Hospital Manager in East Java, interesting with research in health care system.