Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out
Get this document free

Pelayanan Medis - Rev. Mar' 07

VIEWS: 138 PAGES: 27

									         PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
                   PEDOMAN KHUSUS

                             PELAYANAN MEDIS

  STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

       Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien-pasien sesuai
       dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir, serta memanfaatkan
       kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan
       medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan profesi. Tujuan
       pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal
       melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

S.1.P.1.        Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar pelayanan
                medis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

  Skor     :
   0       =      Tidak ada standar yang diberlakukan dalam pelayanan medis.
   1       =      Ada beberapa standar tidak tertulis dalam pelayanan medis .
   2       =      Ada standar tidak tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis .
   3       =      Ada standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis akan tetapi
                  belum ditetapkan pimpinan Rumah Sakit .
   4       =      Ada standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah
                  ditetapkan pimpinan Rumah Sakit
   5       =      Ada standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah
                  ditetapkan pimpinan Rumah sakit, sudah disosialisasikan, disertai
                  evaluasi dan pelaksanaannya dan tindak lanjut hasil evaluasi.

DO :       1.    Standar: dapat berupa standar profesi dan atau standar pelayanan medis
                 lainnya. Standar profesi adalah standar dari organisasi profesi kedokteran
                 yang diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis adalah
                 standar lainnya dalam bidang keilmuan kedokteran, baik yang dibuat
                 sendiri maupun yang dibuat pihak lain di luar rumah sakit dan
                 diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis antara lain dapat
                 berupa guidelines (pedoman-pedoman), skema-skema pengambilan
                 keputusan, termasuk prosedur kerja, maupun buku-buku.

           2.    Evaluasi: adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau
                 management review. Audit internal (termasuk audit medis) adalah
                 kegiatan untuk menilai apakah staf medis telah memberikan pelayanan
                 sesuai standar-standar tersebut yang dibuktikan dengan adanya dokumen-
                 dokumen audit. Management review adalah kegiatan manajemen dalam
                 mengevaluasi hasil temuan audit internal dan mengevaluasi standar-
                 standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat.



                                                                                      27
           3.    Tindak lanjut: adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-
                 masalah (akar penyebab) yang ditemukan pada audit internal dan
                 management review, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut
                 hasil audit dan risalah rapat management review.

C.P    :
 D     :     Adanya standar-standar dalam memberikan pelayanan medis (berupa standar
             profesi, prosedur kerja dsb), adanya SK pemberlakuannya, adanya hasil audit
             internal dan tindak lanjutnya.
 O     :     -
 W     :     Dengan SMF untuk mengetahui apakah mereka menguasai standar-standar
             pelayanan (sosialisasi).


Skor   :




Catatan / keterangan :




                                                                                 28
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
       Pimpinan rumah sakit berfungsi sebagai administrator dengan tugas membuat
       kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan pengembangan staf
       medis dan melakukan pengawasan terhadap penerapan standar profesi/standar
       pelayanan medis termasuk menangani masalah Mediko-legal

S.2.P.1.     Komite medis dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar
             pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu
             tenaga medis di rumah sakit.

Skor :
 0     =   Tidak ada Komite Medis atau unit semacam Komite Medis.
 1     =   Ada semacam Komite Medis tanpa tugas dan fungsi jelas .
 2     =   Ada semacam Komite Medis dengan uraian tugas dan fungsi jelas yang masih
           bersifat umum .
 3     =   Ada Komite Medis dengan tugas dan fungsi terbatas akan tetapi belum
           ditetapkan oleh SK Pemilik / Pimpinan RS .
 4     =   Ada Komite Medis dengan fungsi dan tugas terbatas dan telah ditetapkan
           dengan SK Pemilik / Pimpinan RS.
 5     =   Ada Komite Medis dengan tugas dan fungsi lengkap dan telah ditetapkan
           dengan SK Pemilik / Pimpinan RS.

DO :       1.   Komite Medis: adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya
                dipilih dari anggota staf medis. Tidak semua staf medis harus menjadi
                anggota Komite Medis, akan tetapi setiap staf medis harus menjadi
                anggota Staf Medis Fungsional.
           2.   Fungsi Komite Medis:
                a. Menyusun standar profesi/standar pelayanan medis
                b. Menangani masalah etis medis
                c. Meningkatkan mutu tenaga medis
           3.   Fungsi dan tugas lengkap: bila ada bukti-bukti bahwa point a-c diatas
                telah dilaksanakan (bukti-bukti aktivitas). Bila salah satu belum
                dilaksanakan, dikategorikan sebagai kurang lengkap.




                                                                              29
  C.P     :

   D      :   SK Direktur, Uraian tugas dan fungsi KM, SPO, Juklak.
   O      :   Pencapaian Komite Medis, Laporan-laporan.
   W      :   Salah seorang anggota Komite Medis.


 Skor     :




Catatan / keterangan :




                                                                      30
S.2.P2.   Unit kerja fungsional (Kelompok Staf Medis Fungsional) dibentuk dengan
          fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan
          pembinaan mutu pelayanan.

 Skor       :
  0         =     Tidak ada unit kerja fungsional.
   1        =     Unit kerja fungsional dalam proses pembentukan.
   2        =     Ada unit kerja fungsional, tidak berfungsi.
   3        =     Ada unit kerja fungsional, berfungsi sebagian.
   4        =     Ada unit kerja fungsional, berfungsi penuh.
   5        =     Ada unit kerja fungsional, berfungsi penuh, ada evaluasi dan tindak
                  lanjut.

  D.O :
  1. Unit kerja fungsional: adalah unit kerja yang merupakan kelompok-kelompok
     staf medis. Kelompok ini dapat diberi nama Kelompok Staf Medis Fungsional
     (kelompok SMF) atau nama lainnya (misalnya, Departemen).

  Jenis-jenis kelompok ini umumnya dibagi berdasarkan jenis spesialisasinya
  (termasuk dokter umum). Banyaknya kelompok tergantung jumlah staf medis yang
  ada di rumah sakit. Dianjurkan agar kelompok terdiri dari lebih dari satu orang.
  Bila kelompok hanya terdiri dari satu orang saja, agar digabung dengan kelompok
  lain yang sejenis. Untuk dokter umum dapat :
   a. Dimasukkan pada SMF spesialis yang sesuai dengan pekerjaan sehari-hari
       dokter umum tersebut (misalnya, jika ia bekerja sebagai asisten spesialis
       Penyakit Dalam, maka ia masuk dalam kelompok staf medis Penyakit Dalam)
   b. Mempunyai kelompok fungsionalnya sendiri, bila mereka mempunyai tugas-
       tugas yang sifatnya menyeluruh (misalnya menjadi dokter ruangan yang
       menangani semua kasus di ruangan tersebut) atau yang bersifat khusus
       (misalnya bila mereka hanya menangani kedaruratan saja).
  2. Fungsi unit kerja fungsional:
        a. Mengatur kegiatan profesi
        b. Mengkoordinasikan pengembangan staf medis
        c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang
           sudah ditetapkan.
  3. Berfungsi penuh: bila semua fungsi dalam point 2.a –.c diatas dilaksanakan.
     Kurang dari itu dikategorikan sebagai berfungsi sebagian. Bila belum ada bukti
     sama sekali bahwa fungsi-fungsi tersebut telah dilakukan, maka dikategorikan
     sebagai belum berfungsi.




                                                                                31
   4. Pembentukan dan Penyusunan Unit Kerja Fungsional harus mengacu
      pada pedoman yang dimuat dalam :

        a. Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
           HK.00.06.3.5.3018 tanggal 5 Juli 1999 tentang Pedoman Pengorganisasian
           Staf Medis Fungsional dan Komite Medis di Rumah Sakit Swasta.
        b. Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
           631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman
           Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.


  C.P      :

   D       :   SK pembentukan SMF, uraian tugas anggota SMF, pembagian kerja di
               SMF
   O       :   -
   W       :   Pimpinan RS, Ketua Komite Medis, beberapa Kepala SMF


 Skor     :




Catatan / keterangan :




                                                                              32
STANDAR 3.        STAF DAN PIMPINAN
        Penetapan dan pengaturan hak serta kewajiban staf ditentukan oleh pejabat
        yang berwenang

S.3 P. 1.    Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit
             kerja fungsional.


 Skor       :
  0         = Tidak ada prosedur tertulis.
   1        = Ada prosedur tidak tertulis .
   2        = Prosedur tertulis sedang dalam proses pembuatan
   3        = Prosedur tertulis ditetapkan sendiri-sendiri oleh pimpinan unit kerja
              fungsional.
   4        = Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit , sesuai rekomendasi
              dari komite medis.
   5        = Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sesuai rekomendasi
              dari komite medis; dan sudah ada evaluasi pelaksanaan prosedur dan tindak
              lanjutnya.

   D.O. :
   1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasional (SPO) yang mengatur tata
      cara seleksi dan penempatan staf medis kedalam unit-unit fungsional yang ada
      di rumah sakit.
   2. Penyusunan dan pelaksanaan SPO didasarkan atas UU No 29 Th 2004 tentang
      Praktik Kedokteran
   3. Rekomendasi dari subkomite kredensial/komite medis: berisi hak-hak klinis
      yang dapat diberikan kepada staf medis baru tersebut. Hak-hak klinis ini
      ditentukan berdasarkan kemampuan klinis aktual staf medis tersebut, bukan
      hanya berdasarkan jenis spesialisasinya saja. Proses penentuan hak klinis ini
      disebut proses kredensial.
   4. Pelaksanaan Prosedur: bahwa suatu prosedur telah dilaksanakan, perlu ada
      bukti-bukti tertulis seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi dan
      sebagainya.
   5. Evaluasi: adalah cara menilai apakah SPO/prosedur telah dilaksanakan dengan
      baik. Caranya adalah dengan melakukan audit internal.
   6. Tindak lanjut: adalah tindakan-tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki
      kekurangan yang didapatkan saat evaluasi.
   7. Periksa selanjutnya DO . S2.P2.




                                                                                  33
  C.P     :

   D      :   1. Prosedur kerja/SPO yang berisi tatacara seleksi dan penempatan staf
                 medis. Prosedur ini dapat merupakan bagian dari suatu prosedur yang
                 bersifat umum (misalnya satu prosedur seleksi dan penempatan staf
                 medis), atau sebaliknya, terdiri dari beberapa prosedur (misalnya satu
                 prosedur untuk seleksi, satu prosedur untuk kredensial dan satu prosedur
                 lainnya untuk penempatan).
              2. Bukti-bukti pelaksanaan seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi
                 dan sebagainya.
              3. Bukti-bukti evaluasi seperti laporan, notulen rapat, hasil audit internal.
              4. Bukti-bukti tindak lanjut seperti tindak lanjut audit (bisa merupakan
                 kesatuan dengan dokumen hasil audit), rapat-rapat management review.
   O      :   -
   W      :   -


 Skor     :




Catatan / keterangan :




                                                                                    34
S.3P.2.         Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja
                fungsional .

 Skor       :
  0         = Tidak ada mekanisme dan proses pemilihan.
   1        = Ada mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi tidak jelas.
   2        = Ada mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi kriterianya tidak jelas.
   3        = Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas, akan tetapi
              belum melibatkan komite medis.
   4        = Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas dan sudah
              melibatkan komite Medis.
   5        = Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas disertai adanya
              evaluasi dan tindak lanjutnya.

   D.O. :
   1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasi (SPO) yang mengatur pemilihan
      dan penetapan dari pimpinan unit fungsional di rumah sakit.
   2. Melibatkan komite medis: Komite medis terlibat dalam proses ini, misalnya
      dalam pengorganisasian pemilihan pimpinan unit fungsional, atau dalam hal
      penetapannya (mis. Membuat surat pengantar kepada pimpinan RS untuk
      membuatkan SK pengangkatannya, dsb).
   3. Pelaksanaan Prosedur, evaluasi dan tindak lanjut: lihat parameter
      sebelumnya.
   4. Proses dan mekanisme pemilihan pimpinan unit kerja fungsional harus
      dilakukan dalam lingkungan unit kerja fungsional sendiri dengan
      memperhatikan senioritas, kompetensi profesional dan track record academic-
      nya.
   5. Proses dan mekanisme pemilihan Ketua Komite Medis juga mengikuti
      persyaratan dari skor parameter ini

  C.P       :
   D        :    SK Direktur, SPO pemilihan, Juklak, Struktur organisasi RS .
   O        :    Unit-unit fungsional .
  W         :    Salah seorang pimpinan unit fungsional .

 Skor       :




Catatan / keterangan :




                                                                                  35
S.3.P.3.   Staf Medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan.


 Skor      :
  0        =   Tidak ada prosedur pelayanan .
   1       =   Ada prosedur pelayanan tidak tertulis .
   2       =   Ada prosedur pelayanan tertulis ditetapkan sendiri oleh tiap-tiap staf medis
   3       =   Ada prosedur pelayanan ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit kerja
               fungsional tanpa melibatkan SMF nya, serta belum ada penetapan dari
               pimpinan rumah sakit .
   4       =   Ada prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; Sudah ada
               keterlibatan SMF dengan peran terbatas dalam penyusunan prosedur
               pelayanan, ada SK Direktur tetapi belum pernah dievaluasi dan ditindak
               lanjuti.
   5       =   Ada prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; Sudah ada
               keterlibatan SMF dengan peran besar dalam penyusunan prosedur, ada
               SK Direktur disertai evaluasi dan tindak lanjut.

   D.O.:
   1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasi (SPO) yaitu dokumen yang
      menjelaskan proses-proses kerja dalam rumah sakit. SPO/prosedur dapat
      disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
      proses-proses kerja yang menggambarkan siapa mengerjakan apa. Dokumen ini
      disusun berdasarkan Surat Edaran Direktur Pelayanan Medis Spesialistik
      No. YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001 perihal Bentuk Standar Prosedur
      Operasi (SPO). SPO dapat berisi proses-proses pelayanan medis yang bersifat
      keilmuan (misalnya proses penanganan berbagai penyakit seperti diabetes,
      stroke, appendicitis, partus, sectio caesaria dsb), dan proses-proses
      administratif / manajerial dari pelayanan medis (misalnya proses-proses
      visite, ronde, pertemuan klinis, konsultasi dsb).
   2. Diberi peran besar: ada bukti-bukti bahwa pimpinan rumah sakit dan/atau
      komite medis memberikan kesempatan kepada staf medis untuk membuat
      SPO/prosedur.
   3. Diberi peran terbatas: keterlibatan SMF hanya sekedar menandatangani
      dokumen-dokumen tersebut dan tidak terlihat perannya dalam proses
      penyusunan SPO.
   4. Berfungsi: Staf medis dikatakan berfungsi dalam menyusun SPO bila ada
      bukti-bukti bahwa staf medis turut menyusun SPO. Hal ini dapat dilihat dalam
      SPO itu sendiri, bila nama penyusunnya dicantumkan, atau dalam dokumen
      lainnya yang dibuat selama proses penyusunan prosedur.




                                                                                    36
  C.P     :

   D      :   SPO, SK Direktur, rapat-rapat SMF, notulen dan absensi , evaluasi, dan
              tindak lanjut.

   O      :   Laporan komite Medis dan hasil rapat-rapat SMF .

   W      :   Anggota Komite Medis, salah seorang SMF, Pimpinan RS .

 Skor     :




Catatan / keterangan :




                                                                             37
S.3.P.4. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.

Skor       :
 0         =     Tidak ada ketentuan dan rencana pelayanan
 1         =     Ada ketentuan , belum ada rencana pelayanan.
 2         =     Ada dokter penanggung jawab, belum ada rencana pelayanan.
 3         =     Ada dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan tidak lengkap.
 4         =     Ada dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan lengkap belum ada
                 evaluasi.
  5        =     Ada dokter penanggung jawab. Ada rencana pelayanan lengkap, ada
                 evaluasi.

D.O.             1. Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan
                    dengan SK Direktur. Dalam ketentuan ini dimuat : kebijakan bahwa
                    Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) diberi wewenang menetapkan
                    dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), kebijakan tentang pola
                    DPJP pada rawat bersama.
                 2. Seorang DPJP adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian asuhan
                    medis (”paket”) seorang pasien a.l.: pemeriksaan medis untuk
                    penegakan diagnosis, merencanakan & memberi terapi, melakukan
                    tindak-lanjut / follow-up, s/d rehabilitasi. Melakukan konsultasi sesuai
                    kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama.
                 3. Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah
                    sesuai dengan bidang/keahlian/kompetensinya, misalnya DPJP
                    mengelola seorang pasien penyakit dalam, bila pasien tsb dikonsulkan
                    untuk masalah penyakit di bidang bedah maka ada DPJP lain yang
                    mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb. Pola operasional ini yang
                    ditentukan Komite Medis, termasuk DPJP Utama sebagai koordinator
                    pada seorang pasien, harus didukung oleh SOP.
                 4. Rencana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis.Yang
                    dimaksud dengan rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala
                    aspek pelayanan yang akan diberikan, termasuk pemeriksaan,
                    konsultasi, rehabilitasi pasien, dsb.

C.P. :    D=     SK Direktur, Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs, SOP Pola operasional
                 DPJP, Berkas Rekam Medis.
         O =     -
         W =     DPJP

Skor


Catatan /keterangan :




                                                                                         38
S.3.P.5. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
         benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan
         atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
         diharapkan.

Skor       :
 0         =     Tidak ada ketentuan tertulis
 1         =     Ada ketentuan tertulis tidak ada bukti pelaksanaan.
 2         =     Ada ketentuan tertulis, hanya sebagian terlaksana.
 3         =     Ada ketentuan tertulis, terlaksana bukan oleh DPJP.
 4         =     Ada ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh DPJP.
                 Ada ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh DPJP, sudah dievaluasi
  5        =
                 oleh Sub Komite/Panitia Rekam Medis.

D.O.       :     Bukti pelaksanaan terutama di berkas Rekam Medis, selain formulir
                 Informed Consent.

C.P. :    D=     SOP Pelayanan Pasien, Berkas Rekam Medis.
         O =     -
         W =     DPJP

Skor :


Catatan /keterangan :




                                                                                         39
STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

        Fasilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai
        tujuan dan fungsi pelayanan yang efektif.

S.4. P.1.      Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk
               mendukung kelancaran tugas.

 Skor       :
  0         = Tidak ada ruang pertemuan dan sarana komunikasi.
   1        = Ruang pertemuan tidak memadai, sarana komunikasi kurang baik.
   2        = Ruang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi kurang baik.
   3        = Ruang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi baik
   4        = Ruang pertemuan memadai, sarana komunikasi baik.
   5        = Ruangan memadai dan sarana komunikasi baik sekali.


  D.O:
  1. Ruangan memadai: ruangan pertemuan dapat menampung seluruh staf medis
        yang ada di rumah sakit. Ruangan cukup nyaman yaitu temperatur dan
        pencahayaan memadai untuk melaksanakan rapat. Ada tidaknya AC tergantung
        cuaca setempat. Ruangan pertemuan ini dapat merangkap sebagai kantor
        harian komite medis maupun kelompok staf medis fungsional.
  2. Ruangan kurang memadai: Ruangan cukup untuk menampung seluruh staf
        medis, tetapi tidak cukup nyaman dari segi temperatur dan/atau pencahayaan,
        atau aspek lainnya (misalnya bau).
  3. Ruangan tidak memadai: ruangan pertemuan tidak cukup luas untuk
        menampung seluruh staf medis yang ada, atau tidak nyaman untuk pertemuan
        seluruh staf medis, baik dari segi temperatur maupun pencahayaan.
  4. Sarana komunikasi baik sekali: bila sarana komunikasi dalam ruang
        pertemuan tersebut dapat menjangkau seluruh ruang perawatan dan klinis di
        rumah sakit, dan dapat menjangkau luar rumah sakit (termasuk telepon seluler
        dan/atau pager tenaga medis, bila fasilitas ini ada). Ada fasilitas facsimile
        dan/atau radioMedis.




                                                                                  40
   5. Sarana komunikasi baik: Bila tidak ada facsimile dan/atau radio,Medis, tetapi
        ada interkom (untuk komunikasi di dalam rumah sakit) yang menjangkau
        seluruh ruangan dan ada sambungan telepon lokal (boleh melalui operator).
   6. Sarana komunikasi kurang baik: sambungan interkom terbatas pada
        beberapa ruangan saja atau tidak ada. Tidak ada saluran telepon keluar yang
        langsung.


  C.P      :

   D        :   --
   O        :   1. Ada tidaknya ruang pertemuan, luasnya, kenyamanan dari segi
                   temperatur udara, pencahayaan, bau.
                2. Ada tidaknya sarana komunikasi, jenis dan jangkauan alat komunikasi.
   W        :

 Skor      :




Catatan / keterangan :




                                                                                    41
S.4. P.2.       Tersedia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis
                dan staf medis.

 Skor       :
  0         = Tidak ada tenaga purna waktu.
   1        = Ada tenaga tetapi diperbantukan dari bidang lain.
   2        = Ada tenaga tenaga purna waktu tetapi jumlahnya tidak mencukupi .
   3        = Ada tenaga purna waktu, jumlahnya sudah mencukupi, tetapi diangkat
                 sendiri oleh Komite Medis / SMF .
   4        = Ada tenaga purna waktu, cukup jumlahnya, disediakan oleh pimpinan,
                 belum pernah dievaluasi .
   5        = Tersedia tenaga purna waktu, seluruhnya disediakan oleh pimpinan rumah
                 sakit, mencukupi kebutuhan, sudah dievaluasi .


   DO:
   1. Tenaga administrasi: adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas
      melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-
      tugas komite Medis, SMF dan panitia / Subkomite.
   2. Tenaga administrasi purna / penuh waktu adalah tenaga yang tidak
      merangkap pekerjaan lain (hanya melaksanakan tugas sebagai tenaga
      administrasi saja).

  C.P       :

   D        :    SK pengangkatan, uraian tugas .
   O        :    Kantor Komite Medis .
   W        :    Salah seorang pegawai .


 Skor       :




Catatan / keterangan :




                                                                                 42
 STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

 Staf medis berperan serta dalam pengembangan kebijakan, langkah dasar keputusan
 dan peraturan serta pelaksanaan pelayanan sesuai dengan standar profesi.

 S.5. P.1.       Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan rumah sakit
                 dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan
                 peralatan medis.

  Skor       :
   0         = Tidak ada kebijakan dan tidak ada bantuan.
      1      = Tidak ada kebijakan dan bantuan bersifat individual.
      2      = Tidak ada kebijakan dan bantuan dari unit-unit tertentu.
      3      = Ada kebijakan dan bantuan dari sebagian besar unit-unit kerja fungsional.
      4      = Ada kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fungsional.
      5      = Ada kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fuingsional disertai
               adanya evaluasi terhadap peran staf medis.

DO:       Kebijakan yang dimaksud disini ialah ketentuan bahwa adanya keharusan
          melibatkan sebanyak mungkin peran staf medis fungsional, sebagai end-user,
          dalam proses perencanaan dan pengadaan fasilitas dan peralatan medis.
          Keterlibatan anggota staf medis fungsional adalah misalnya dalam
          merencanakan daftar kebutuhan, dalam komite tender pengadaan peralatan,
          menyusun kriteria penentuan pemenang tender, evaluasi terhadap supplier dan
          lain sebagainya.

   C.P       :
    D        :   Dokumen perencanaan Rumah Sakit, rapat-rapat, absensi yang dihadiri oleh
                 SMF, undangan, notulen rapat .
      O      :   Komite Medis
      W      :   Anggota Komite Medis, SMF .

  Skor       :




 Catatan / keterangan :




                                                                                       43
S.5.P. 2.       Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai
                dengan peraturan perundangan yang berlaku.

 Skor       :
  0         =     Tidak ada panduan dan mekanisme menangani masalah etik medis.
   1        =     Tidak ada panduan ; ada mekanisme dan kriteria tidak tertulis ditentukan
                  masing-masing unit kerja fungsional.
   2        =     Tidak ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditentukan masing-
                  masing unit kerja fungsional.
   3        =     Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan masing-
                  masing unit kerja fungsional.
   4        =     Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
                  rumah sakit.
   5        =     Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
                  rumah sakit disertai evaluasi terhadap panduan dan mekanisme menangani
                  masalah etis medis.

   DO: Masalah etis medis selalu terjadi di banyak Rumah Sakit. Walaupun sudah
       ada undang-undang yang diberlakukan berkaitan dengan masalah ini,
       masalah etis medis harus dilaksanakan sedemikian rupa menurut prosedur
       yang dibakukan, sehingga tidak akan menjadi masalah bila masalah ini
       karena sesuatu hal menjadi delik pidana .
       Yang dimaksud dengan panduan adalah petunjuk pelaksanaan dari
       mekanisme dan prosedur yang ditetapkan, serta memuat upaya pembinaan
       untuk tujuan pencegahan.
       Referensi utama adalah Kode Etik Kedokteran Indonesia.

  C.P       :
   D        :    SK Direktur, Kebijaksanaan-kebijaksanaan, Kodeki,               Peraturan
                 pemerintah/Undang-undang mutakhir, SPO, Juklak .
   O        :    Komite Medis
   W        :    Anggota Komite Medis, Direktur RS .

 Skor       :




Catatan / keterangan :




                                                                                    44
S.5.P.3.        Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring
                dan evaluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di rumah
                sakit.

  Skor      :
    0       =    Tak ada Standar Profesi yang dipakai .
    1       =    Setiap unit mempunyai Standar sendiri-sendiri walaupun belum tertulis .
    2       =    Standar profesi sudah dibakukan, tetapi pelaksanaannya masih sendiri-
                 sendiri dan belum tertulis .
    3       =    Standar profesi sudah tertulis dan dibakukan, dan ditetapkan oleh Pimpinan
                 RS, tetapi belum ada mekanisme untuk monitoring .
    4       =    Sudah ada mekanisme untuk monitoring, tetapi belum ada SPO sampai
                 evaluasi dan tindak lanjutnya .
    5       =    Sudah ada mekanisme dan prosedur lengkap mulai dari monitoring, sampai
                 evaluasi dari penerapan Standar Pelayanan Medis yang dilaksanakan,
                 dengan SK Direktur.

  D.O.      =    Kegiatan ini dapat dilaksanakan melalui a.l. : Audit Medis, Pertemuan
                 Kasus Sulit / Kematian, Ronde Kelompok SMF (Ronde “Besar”).

  C.P.      =

    D       =    SK Direktur, Kebijaksanaan, SPO, bukti monitoring, bukti evaluasi, rapat-
                 rapat .
    O       =    Komite Medis .
   W        =    Anggota Komite Medis, Direktur RS .

   Skor =


Catatan / keterangan :




                                                                                   45
S.5.P.4.           Ada kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan Medis (Informed
                   Consent), diinformasikan secara luas kepada semua tenaga medis,
                   dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala.

Skor       :
 0             =    Tak ada persetujuan dari pasien dalam bentuk apapun.
 1             =    Ada kesepakatan, tetapi masih belum tertulis.
 2             =    Ada semacam Informed Consent tetapi secara umum.
 3             =    Ada Informed Consent secara detil tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan RS
 4             =    Informed Consent sudah baku, ada SK Direktur, sudah disosialisasikan,
                    belum pernah dievaluasi .
 5             =    Sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.

D.O.           =    Kebijakan harus ditetapkan secara tertulis memuat keharusan dokter
                    memberikan penjelasan sebelum tindakan Medis dilakukan, keharusan
                    meminta persetujuan pasien atau keluarganya, keharusan dokter
                    menandatangani formulir Informed Consent, keharusan pasien atau
                    keluarganya menandatangani formulir Informed consent. Formulir
                    Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis harus dibuat terpisah sesuai
                    pembakuan yang ditetapkan dalam edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis
                    bulan April 1999.
                    Komite Medis harus menetapkan jenis tindakan medis yang harus disertai
                    Informed Consent.

C.P.           =

 D             =    SK Direktur, Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis, Pedoman Informed
                    Consent, SPO, bukti sosialisasi, rapat-rapat, evaluasi, tindak lanjut .
 O             =    Unit pelayanan medis .
 W             =    SMF, bagian pelayanan pasien, Komite Medis.

  Skor         :




Catatan / keterangan :




                                                                                     46
 S5.P.5.       Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis
               berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar
               dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi antar
               tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
               pengulangan pelayanan yang tidak efisien.

 Skor      :
   0            =     Tidak ada kebijaksanaan informasi medis.
   1            =     Ada catatan tentang tindakan medis tetapi tidak teratur.
   2            =     Catatan tentang proses medis hanya berlaku diunit tertentu.
   3            =     Ada catatan proses medis sudah dibakukan untuk semua unit
                      perawatan tetapi belum ada prosedur yang mengaturnya.
   4            =     Sudah ada prosedur pencatatan proses medis dan dibakukan
                      dengan SK Direktur, tetapi belum dievaluasi.
   5            =     Sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.


 D.O.           =     Prosedur pencatatan medis ditulis oleh setiap pelaksana
                      pelayanan secara teratur, rinci dan akurat untuk efisiensi dan
                      peningkatan mutu pelayanan.

 C.P.           =


   D            =     SK Direktur, SPO, monitoring, rapat-rapat evaluasi .
   O            =     Catatan medis di ruangan Rawat Inap/Jalan, di bagian Rekam
                      Medis Rumah Sakit.
  W             =     SMF, petugas Rekam Medis.


 Skor      :




Catatan / keterangan :




                                                                                    47
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

        Rumah sakit dan staf medis selalu menunjukkan komitmen dalam mendorong
        pendidikan kedokteran berkelanjutan.

S.6.P. 1.           Ada analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis
                    spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis rumah sakit.

Skor
 0          = Tidak ada analisis dan tidak ada program pengembangan pelayanan.
 1          = Tidak ada analisis, tetapi ada pengembangan pelayanan tanpa adanya program
              jelas
  2         = Ada analisis tetapi tidak ada program pengembangan pelayanan.
  3         = Ada analisis dan program pengembangan akan tetapi belum dilaksanakan.
  4         = Ada analisis dan program pengembangan dan sudah ada pelaksanaan program.
  5         = Ada analisis dan program pengem,bangan dan sudah ada pelaksanaan program
              disertai evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya.

D.O.        = Untuk merencanakan pengembangan pelayanan Rumah Sakit, perlu diadakan
              penelitian kebutuhan masyarakat (data) tentang jenis pelayanan tertentu / per
              disiplin (SMF), dianalisis, diberikan rekomendasi, dibuat keputusan oleh pemilik
              dan Direktur dan hasil keputusan tersebut harus ditindak lanjuti .
              Program pengembangan harus dilengkapi dengan kerangka acuan jelas, skedul
              pelaksanaan, sistem pelaporan dan evaluasi terhadap program itu sendiri.

C.P.        =

  D         = Statistik data pelayanan dan analisis, rekomendasi, SK Direktur, program
              pengembangan pelayanan Rumah Sakit, kerangka acuan program, notulen rapat-
              rapat
  O         = -
  W         = Direktur RS, unit perencana.


 Skor           :




Catatan / keterangan :




                                                                                     48
S.6.P.2.   Ada program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan
           berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.

 Skor
  0        = Tidak ada program pendidikan.
   1       = Ada semacam pembinaan tetapi tidak teratur.
   2       = Ada program pendidikan tidak tertulis dan dilaksanakan tidak teratur.
   3       = Ada program pendidikan tertulis, tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan Rumah
             Sakit.
   4       = Ada program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan RS.
   5       = Ada program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
             disertai evaluasi program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

 D.O.      = Untuk menyusun program pendidikan tenaga medis secara berkelanjutan untuk
             memenuhi kebutuhan pelayanan, perlu program yang baku, ditetapkan oleh
             Direktur. Pendidikan dapat dilakukan didalam maupun diluar Rumah Sakit.
             Pendidikan ini hasilnya perlu dievaluasi dan disempurnakan secara berkala untuk
             menjamin mutu pelayanan tetap tinggi .

  C.P.     =

   D       = Ada program, ada unit, ada SPO, Penetapan Direktur RS, bukti evaluasi dan
             tindak lanjut .
   O       = Unit Diklat.
   W       = Diklat, Komite Medis, pimpinan RS .



  Skor     :



Catatan / keterangan :




                                                                                 49
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pimpinan harus melaksanakan evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu.

S.7.P 1.    Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

Skor
 0         = Tidak ada upaya peningkatan mutu pelayanan .
  1        = Ada rapat-rapat pembahasan kasus tetapi dilakukan tidak teratur
  2        = Peningkatan mutu pelayanan dilakukan secara terbatas .
  3        = Ada semacam program tertulis upaya peningkatan mutu pelayanan tetapi
             hanya dilakukan oleh unit tertentu dan ditetapkan oleh kepala unit .
  4        = Sudah ada program baku upaya peningkatan mutu Pelayanan Medis,
             ditetapkan oleh Pimpinan RS belum dievaluasi .
  5        = Sudah dievaluasi, ditindak lanjuti, dan disempurnakan secara berkala.

D.O.       = Program peningkatan mutu Pelayanan Medis disusun dengan
             mempergunakan prosedur yang dibakukan oleh pimpinan RS . Program
             ini dapat terdiri dari bermacam-macam kegunaan, seperti penerapan
             Indikator Klinis, Audit Medis, penerapan 7 (tujuh) Langkah Keselamatan
             Pasien (Panduan KKPRS –Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit- NO
             001-VIII-2005), pemanfaatan alat kedokteran, hasil pelayanan medis,
             diklat-penelitian dalam SMF, proses & keluaran SubKomite, kepuasan
             pasien dan lain-lain.

C.P.       =
 D         = Program peningkatan mutu RS, SPO, survei-survei, kuesioner, rapat-rapat
             komite Medis, evalusi, SK Direktur, tindak lanjut.
  O        = Komite Medis, Litbang.
  W        = Anggota Komite Medis, Kepala Litbang, Pimpinan RS.

 Skor       :




Catatan / keterangan :




                                                                                     50
S.7.P.2.   Ada tim audit dengan pedoman kegiatannya

  Skor     :
    0          =     Tidak ada tim audit dan pedoman kegiatannya, tidak ada
                     kegiatan
    1          =     Ada tim audit; tidak ada pedoman kegiatannya, tidak ada
                     kegiatan.
    2          =     Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; tidak ada kegiatan.
    3          =     Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan tidak
                     teratur; tidak ada laporan kegiatan.
    4          =     Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan teratur
                     disertai adanya laporan kegiatan.
    5          =     Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan teratur
                     disertai adanya laporan kegiatan, rekomendasi dan tindak
                     lanjutnya.

  D.O.         =     Yang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat
                     merupakan bagian dari Panitia/Sub Komite Peningkatan Mutu
                     dari Komite Medis. Tim ini dibentuk untuk meneliti dan
                     membahas kasus-kasus Medis penting, Audit Medis, penerapan
                     Indikator Klinis. Dalam melaksanakan tugasnya tim audit dapat
                     mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan dari
                     luar rumah sakit (dokter ahli bukan anggota tim audit) yang
                     relevan dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. Referensi :
                     KepMenKes RI, No. : 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
                     Pedoman Audit Medis di RS.
                     Yang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit
                     meneliti dan membahas paling sedikit 3 (tiga) kasus penting
                     dalam satu tahun.

  C.P.         =

   D           =     SK pembentukan tim, pedoman kegiatan, uraian tugas anggota
                     tim, notulen rapat, laporan
   O           =     -
   W           =     Ketua Komite Medis, Ketua Tim Audit

   Skor    :


Catatan / keterangan :




                                                                                   51
S.7.P.3.     Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan
             evaluasi terhadap mutu pelayanan.

 Skor
   0         =   Tidak ada pengumpulan data indikator klinis.
   1         =   Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, akan tetapi tidak teratur .
   2         =   Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, tanpa analisis.
   3         =   Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, disertai analisis.
   4         =   Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, disertai analisis dan
                 rekomendasi.
   5         =   Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, disertai analisis,
                 rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O.     =   Yang dimaksud dengan indikator klinis adalah indikator yang tercantum dalam Buku
             Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS (World Health Organization/
             Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan 1998). Salah satu indikator
             klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standar ini adalah Angka
             Infeksi Luka Operasi. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus
             ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan
             secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus-menerus. Yang harus disimpulkan dari
             analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Infeksi Luka Operasi;
             Tim penilai perlu dibentuk untuk menilai, menganalisa serta mengevaluasi kemajuan.
             Angka Infeksi Luka Operasi = Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan x 100 %
                                                   Total operasi bersih per bulan tersebut

  C.P.       =
   D         =   Kerangka Acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis,
                 rekomendasi dan tindak lanjut
   O         =
   W         =   Unit pelaksana, Ketua Komite Medis, Subkomite/Panitia Mutu Medis.


 Skor        :


Catatan / keterangan :




                                                                                                 52
S.7.P.4. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi,
         analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.
Skor       :
 0         =     Tidak ada metoda dan tata laksana.
 1         =     Ada metoda tetapi tidak ada tata laksana dan belum dilaksanakan.
 2         =     Ada metoda dan tata laksana tetapi belum dilaksanakan.
 3         =     Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di unit kerja tertentu.
 4         =     Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di semua unit kerja tertentu.
 5         =     Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan disertai dengan adanya evaluasi
                 analisis dan tindak lanjut.

D.O.       :     1. Yang dimaksud dengan “metoda” adalah cara merancang monitoring dan analisis
                    data KTD dari pasien. Dalam metoda ini termasuk memonitor dan menganalisis
                    paling sedikit 1 (satu) proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi dalam
                    tahun mendatang, dikenal dengan Failure Modes & Effects and Analysis (FMEA).
                 2. Yang dimaksud dengan “tata laksana” adalah pengorganisasian pengumpulan,
                    pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan
                    (KTD).
C.P. :    D=     Kerangka acuan dari metode, keputusan tentang pengumpulan/pengolahan data, hasil
                 analisis.
         O =     -
         W =     Pengelola program keselamatan pasien.
Skor :


Catatan /keterangan :




                                    *** Rev. Maret 2007 ***




                                                                                         53

								
To top