Docstoc

PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Document Sample
PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Powered By Docstoc
					                               dKP-RS


     PEDOMAN PELAPORAN
INSIDENKESELAMATAN      (ITP)
                  PASIEIU
   (PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)




  Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS)
                     Edisi2
                        -
                  Jakarta 2008
                             RALAT
     o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan:
       httpl//www.inapat-safety.or. i d
       Seharusnya yang benar adalah:
       http//www.inap atsaf etv-persi.or. id
     o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan:
       Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,
                         Keterlibatan saatjatuh : toilet
       Seharusnya yang benar adalah:
       Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
                         Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur




il
           KATA PENGANTAR PENYUSUN

   KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM /
                   Amerika Serikatpada
lnstituteofMedicine,                  tahun 2000,
                                                yang menyatakan bahwa"TO
ERRIS HUMAN, Buildinga Safer  HealthSystem".
   PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program
KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien
Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di
Surabayayang kemudian diikuti denganpencanangan    GerakanKeselamatan   Pasien
Rumah Sakit oleh Menteri KesehatanDr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21
Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta.
   SetelahDEPKE9PERSI-KARS      men;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan
Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem
pelaporaninsiden,maka KKP.-RS    BidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman
PelaporanInsiden Kbselamatan     Pasien"yang berisipanduanpelaporan   insiden
baik secarainternal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan
keKKP-RS).
   Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat
digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke
                 Pasien
Komite Keselamatan     RumahSakit.



                                                                       2007
                                                      |akarta, September


                                                               TimPenyusun
                                                             BidangIKKP-RS




                                                                          ill
            Kata Sambutan Ketua PERSI

    Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'ety adalahbelajar (learning)
dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnya    disusunlangkah-langkah   agar
kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun
di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain.
    Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari
prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai
ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem
sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit.
    Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita
mengerti bahwa sesungguhnya      sistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak
untuk prosesselanjutnya.  SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpa-
tientSnfety.
           Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya
dan baku agar mudah dianalisissebagai   bahan untuk pengambilankeputusan.
    Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku
pedomanpelaporan     insidenini, yang dapatdipergunakan  sebagaiacuanbagi rumah
sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun
pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji
secara periodik agar selaluup to datesesuaiperkembangan    program PatientSafety
baik nasional, regionalmaupun internasional.
  Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan
Patient
      Sofety.
  saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku
pedomanini.
                                                      SALAMPATIENTSAFETY

                                               PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT
                                                             INDONESIA



                                               Dr.Adib
                                                                    KetuaUmum


iv
          Kata Sambutan Ketua KKP-RS

   Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit
adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.Pelaporan ini akan menggerakkan
berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya,
penemuan berbagai penyebab, korstruksi solusinya, implementasi "bestpractice" dst.
Pelaporan insiden dan proses-proses   lanjutan tsb merupakan jawaban yang paling
tepat terhadap keberadaanKTD / KNC, sehingga cli waktu y.a.d. diharapkan stahsfik
KTD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien
yang lebih aman. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban
terhadap, pernyataan dalam Editorial B,ll{I / British Medical |ournal (BM)
2007;322:1.236-40)" Errors will neaerdisappear
                  :                           from medicalpractice.... ".
   Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006),KKP-RS
menerbitkan Pec-lonran  PelaporanInsiden KeselanratanPasienagar dapat membantu
rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan
laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional
KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran
bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.




                                                                      2007
                                                     fakarta, September
                                        KomiteKeselamatanPasien RumahSakit



                                             Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
                                                                         Ketua




                                                                               v
                                 DAFTARISI
                                                                        Halam an

 Kata Pengantar Penyusun                                                       ut
 Kata Sambutan Ketua PERSI
Kata SambutanKetua KKP-RS
Daftar Isi                                                                     VI


                                                                                   1
BAB I        Pendahuluan
             1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien                        2
             2. Definisi                                                           2

BAB II       Pelaporan Insiden                                                     5
             1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal)                 t)
             2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien
                R umah Sakit ( Ekst er nal) . . . . . . . . . . .

BAB III      Analisis Matriks Crading Risiko

BAB IV       Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
             (Internal dan Eksternal)                                         13
             1. Data Rumah Sakit                                              IJ
                                                                              11
             2. Data Pasien                                                   la
                                                                              14
             3. Rincian Kejaclian
             4. Tipe Insiden                                                  77
             5. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi ..........           23

BAB V        Penutup

Lampi ran:
1. Tim Penyusun Edisi 2008 ...........                                        29
2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS                                  30
3. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal)                      JJ

4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien                                  39
5. Pengurus KKP-RS                                                            ,10



vl
                    BABI
                    PENDAHULUAN


     Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson, Clnirman7NHOWorlrt
 Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L,tfe-Saaing
 Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt
 safetyis trcw recogttized a prioity by lrcnlth systenrs
                          as                           nrounti tlrc iuorld." Keselamatan
 Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.
     Di Indonesia, setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI,KKpRs, KARS dan
 Departemen Kesehatan,bekerjasama dengan Becton Dickinson, melakukan "RoadS1cru"
 sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit,
 terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit.
      Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari
 upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi
 cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur",program-rc Rb (versi KARS yaitu
 Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana),Ittfonuctl Conscnt,    SafeBIooLl
 Trarrcfusiotr Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr
               dsb.
 tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik, juga upaya
 baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien,Stanciarkeselamatan pailen.
Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep
(IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien.
                                                  /
     Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalah      menekan /
menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Buku Pedoman pelaporair
                                                       /
IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an
KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, akan mepuntun
rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG, clenganelemen-elemenAIur
Pelaporan (BabII), Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan
IKP(Bab iV), sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.
     De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab
secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat
mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe,, / aman
dibandingkan tahun yang lalu ?




Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt
                                                   |                          Rtnort)
1. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN
   a.    Tujuan lJmum:
         Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya
         mufu pelayanan dan keselamatan pasien.
   b.    TuiuanKhusus:
         1)    Rumah Sakit (Lrternal)
               a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
                   pasien di rumah sakit.
               b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
                   masalah
              c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
                  pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
        2)    KKP-RS(Eksternal)
              a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien
                  (KTDdanKNC)
              b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
                  dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
              c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
                  rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI
  L.    Keselamatan/Safety
        Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
  2.    Hazardlbahaya
        A dal ah suat u " Keadaan, Per ubahan at au Tindakan, ,              yung dapat
        meningkatkan risiko pada pasien.
        a.    Keadaan
              Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
              "Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau per-
              sonal"
        b.    Agent
            Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
 3.     Keselamatan Pasien / Patient Safety
        Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
        dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
        psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.


                                                 Komite Keselamatan
                                                                  PasienRumah Saltt (KKP-RS)
     4.    Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
           Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal
           i ni termasuk: asesm en r isiko; ident if ikasi dan pengelolaan hal yang
           berhubun gan dengan r isiko pasien; pelapor an dan analisis insiden;
           kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi
           solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. Sistem ini mencegahterjarlinya
           cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan
           atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
     J.    Harm/cedera
           Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
           dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah :
           "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian".
           a.    Penyakit/ Disease
                 Disfungsi fisik atau psikis
           b.    Cedera / Injury
                 Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan
           c.    Penderitaan / Suffering
                 Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, mal-
                 aise,mual, muntah, depresi, agitasi,danketakutan
           d.    Cacad / Disability
                 Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasanaktifitas
                 dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan
                 hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
           6.    Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident
                 Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
                 mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
           7.    Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent
                 Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat
                 melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
                 seharusnya diambil, clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
                 pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
                 kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
          8.    Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss
                Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
                melaksanakan suatu tindakan (comntission)    atau tidak mengambil
                tindakan yang seharusnya diambll (onission), dapat terjadi karena
                "keberuntungan" (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi


Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport)
                                                                                       3
             ticlak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan
             overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
             membatalkannya sebelum obat diberikan), atau "peringanan/' (suatu
             obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
             diberikan antidotumnya.
    9.   Laporan insiden RS (Internal)
         Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
         tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
         menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
         sakit.
    10. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :
         Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
         diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
         PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
    11. Faktor Kontributor
         Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
         dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
         (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
        Contoh:
        a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
        b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur,
        c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
            perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-
            uork ataukomunikasi)
        d. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien.
    72. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA)
        Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
        berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
        kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga
        menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan'kenapa'
        harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
        spekulasi.




                                                                 PasienRumh Sakit (KKP-RS)
                                                Komite Keselamatan
4
                                        BABII




        Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, qqlah
                                                                          satu caranya
     adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.un dan
                                                              sistenl analisis. Dapat
     dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua
                                                             orang-daram organisasi
     untuk peduli akan bahaya
                                 / potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien.
     Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor  ,rpuyu p".."guhu.    terjadinya
     enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
                                                             inves tfiasi,"h;r" ;;".
     Mengapa pelaporan insiden penting?
     r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
                                                                    Unfuk mencegah
        kejadian yang sama terulang kembali.
    Bagaimana memulainya ?
    r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.sakit
                                                           meliptrti kebijakan, alur
      pel aporan, for m ulir pelapor an dan pr osedu, pelupo. an
                                                                      yang har us
      disosialisasikanpada seluruh karyawan.
    Apa yang harus dilaporkan ?
    r       Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli,
                                                                         potensiarterjadi
            ataupun yang nyaris terjadi.
    Siapa yang membuat Laporan Insitlen ?

                                                                                                                                                           adian


 - 'i i as ai ar r          ,,                          o_                     . , . . r r_ d i . . , , . ). i , . :
                                                                r , L,                                                  r-. r
 I      Laporan diper-sepsikan
                             sebagai,,pekerjaanperau,at,,
 r      I ri .       ,.,111s1'1-;r-;.1:,.. r,.]' r:rrr tl ;i ;.,
                                    rl                                                                    i ,l                                             .:'.rlahkan.
I       i                         \..,r iri,,l
            ,:l                                      f,,ii,,;:it..,
                  'r:.]ii
:       i r {'i :i i :11.,;r ,.;.r j i i j l }\;i tt, r. ri ; t i . rt t ^ n ri . t d . rJ i r< l i rt -, J a i a
                                                                                                                                       i ri r, t .   tltittfe
I i a g r i : ; : . i : r : i ; r ; r m t ml - u ;f                        i a p o r a n i n si d e n                                               .:
                                                                                                                       tl tt<.i tl ctr t e|tttt i .
                                                                                                                                       r
r       KarVarr'an tl jl.rcrikan pt,iatihan mengc.nai sistenr pelir;,i-r1;111
                                                                                                                      ittsiclen mulai dari
        n r a k s u d , t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .r p o r a n , a i u r p e ,l a p o r a r r .'i ,a g a i r yta n a
                                                                                                                                ca r a m e n g i si


Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien
                                             (IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport)
                                                                                                                                                                          5
    formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
    digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien?
r   Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan
    panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi
    dan Manajemen (S2P4,S5P4,S5P5,S6P2,S7V3,S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4,
    S3P5, SZP4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
    baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai
    ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.


1. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal)
    7.   Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
         ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
         yang tidak diharapkan.
    2.   Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
         Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan
         langsung.
         (Paling lambat 2x24 jam ); jangarr menunda laporan.
    3-   Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
         pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super-
         visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut, Ketua Komite Medis /
         KetuaK.SMF).
    *.   Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko
         terhadapinsiden yang dilaporkan.
    5.   Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan
         dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI)
         Grade biru      : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
                           maksimal 1 minggu.
         Gradehijau      : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
                           maksimal2minggu
         Grade kuning    : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
                           oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari
         Grade merah    : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
                          oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari.
    6-   Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi



6                                              Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS)
              dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS -
     7.       Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi                        clan Laporan
              i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an
              (RCA) clengan melakukan ii!'r',| .r.1 Ig.
                                                     i'
              U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . 'l: jr r r i hl'. : r lll' , ; i , . , : lakt lkar r Analisisakar
              masalah / RootCause  Anal',is:.s
                                            litCAi
     9.       S etel ah melakukan RCA, I r m K|'r ', ! i15 ; it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan
              Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk /
              "Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.
     10. Hasil RCA, rekomendasi dan rr'. : " .                                          n kepadaDireksi
     77. Itekomendasi untuk "Perbaika r,                                               iibertkanumpanbalik
              kepada unit kerja terkait.
     72. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirart satuan kerjanya masing-
                                                         dr
              masing
              Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.
              (Alur : Lihat Lampiran 4)


2. ALUR PELAPCo.c'; 'o 'r                                                       ;NITE
                                                                                         I(ESELAMATAN
   PASIEN RUM                                   i v.:,iernall
     1.       Laproranha-.,i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr.rsalah/ RCA yang
              terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS
              ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
     2.       Laporandikir m keKKP- RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal;




                                                               ,ading
                 .. r' r\-7 A iro.28, Kelapa Gadrng-jakar,. .- )ra14240.
          I
          I
          l                      Telp (021) 15845303/304.




Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report)
                                                                                                         7
                          BABIII
                          ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO



   Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequuces)
    Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang
    dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
    Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden
    tersebutteriadi (tabel2).

                                                 Tabel 1
                              Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity

 Tingkat
                              Deskripsi                                   Dampak
  Risiko

                                            ;tffi                                       ll.i-'" ::
                                                                                        $-S5;r
                                            ffi                                         -'i3s
                                            Fri*,*&
          J               Moderat                 r     Cederasedangmis. Luka robek
                                                  r     Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/
                                                        psikologis atau intelektual (reversibel),
                                                        tidak berhubungandengan penyakit.
                                                  r     Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

          4                                       I     Cedera luas /'berat mis. Caca4 lumpuh
           ',' :
     d{       i:'
                    -j
                                            ',.!;;
                                                 *f"t'."{i
                         ,:="':     ;:.,.   it




Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.P)l (Patient Safety Incideil ReVort)
                                                                                                     9
                                        'I'abel 2
                          Penilaian Probabilitas / Frekuensi




   Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko.

a. SKOR RISIKO

                        SKOR RISIKO = Dampak x Probability

   Carir menghitung skor risiko :
   Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) :
   1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri
   2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
   3. Tetapkan wuna bandsnqa, berdasark;rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKO
   Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
   Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi
   yang akan dilakukan : (tabel 3)
   .    Bands BIRU dan HIIAU           : Investigasi sederhana
   .    BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

 WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
               DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG
               DIURUT KE SAMPING KANAN

     Contoh   : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
                RS X te4adi pada? tahun yang lalu
                Nilai dampak       : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
                Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu
               Skoring risiko       :5x3=15
               Warna Bands          : Merah (ekstrim)


10                                                  Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
                                                    l'abel 3
                                            Matriks Crading Risiko
                                    Tdk Signifikan   Mi nor          Moderat            May or   K atas tropi k
        Pr obabi l i tas
                                          I                               J               45
    Sangr t s c r i n8 te4a d i
    (Tiap minggu,rbulan)
                5                         II
                                    ffi ffi                           Tinggi

        Sering terjadi
     (beberapa kalVthn)
                                   E EI   I I                         Tinggi



                                   W re
              4
       Nlungkin terjadi
        (1-<2 thnrkali)
                                          I I                         Tinggi

        Jarang terjadi
       (>2.<5 thnrkali)
                                   W w ru    I                                          Tinggi



                                   @ @ E     I
    Sangat iarang terjadi
        (>5 thnikali)                                                                   Tinggi
              1




                                                  Tabel 4
                                  Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko




Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort)
                                                                                                            11
                      BABIV
                      PETUNJUKPENGISIANLAPOR^AN
                      rNstDENKESEIAMATAN    PASIEN(lKp)
                      (lnternal dan Eksternal)


 Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
 a. Formulir Laporan Insiden (Internal )
    Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu
    maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.Laporan berisi: data pasien, rincian
    kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor
    dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
 b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
      Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis
      dan investigasi.(Formulir: Lampiran 3).

PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal
KODERS
Kode RS bersifat unik dan konfidential.SetiapRS akan c-Uberikan
                                                              kode khusus unhrk
dapat nrengakses  da. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat
diakses lewat http://www.inapat-saf ety.or.id
Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.

I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)
   1. Kepemilikan RS
      Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
   2. TipeRS
      Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :



Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo
                                                                                           r t)
                                                   |
                                                                                                  13
          Umum atau Khusus, Bila Khususpilih lagi : mis. RSIA, RSkhususTHT,RS
          khusus Ortopedi.
     3.   Kelas RS
          Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
          Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
     4.   Kapasitas tempat tidur
          Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
     5.   Propinsi (lokasi RS)
          Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
     6.   Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
          Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS


IL DATA PASIEN
     Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan
     Internal :
     Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
     NoMR          : (ielas)
     Ruangan       : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Ruangan Melati kamar
                     301
     Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi
     di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
     Umur                             : Pilih salahsatu (ielas)
     JenisKelamin                     : Pilih salahsatu felas)
     Penangiung biaya pasien          : Pilih salahsatu (jelas)
     Tanggal masuk RS dan jam         : (jelas)


III.Rincian Kejadian
     7.   Tanggal da nwakt uinsiden



              insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam
              kerja / shift.
     )    Insiden

              Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
              dosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.
     3.   Kronologis insiden


                                                                   PasienRumah Sakit (KKP-RS)
                                                  Komite Keselamatan
14
                insiden.

               asumsipelapor.
          Jenisinsiden
                                           Pasien(IKP) : KTD / KNC
          Pilih salahsatu InsidenKeselamatan
    5.    Orang pertamayang melaporkan Insiden

             insiden
             Mis : petugas/ keluargapasiendll
          Kejadian      pada:
                  terjadi


               dilaporkan internal keTim K3 RS.
          Insiden menyangkut pasien :
          Pilih salahsatu : Pasienray,'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD
    8.    Tempat/Lokasi

    9.    Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi

          '/                                     Iebih dari satu,pilih salahsatu yang
                Bila kasus penyakit / spesialisasi
                menyebabkaninsiden.
                Mis. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist, dikonsul ke Bedah
                       dengansuspect  Appendicitis.Saatappendectomi     terjadiinsiden,
                       tertinggalkasa,maka Penanggung    jawab kasusadalah: Beclah.

    10. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden

               Misalnya:
               a. Pasien DHF ke UGD, diperiksalaboratorium,   ternyata hasilnyasalah
                  interpretasi.
                  Insiden        : salahhasil lab pada pasienDHF
                  jenis Insiden  : KNC (tidak terjadicedera)
                  Tempat/Lokasi : UGD
                  Spesialisasi   : KasusPenyakitDalam
                  Unit penyebab : Laboratorium
               b. Pasienanak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
                  kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi.Hal ini diketahui


PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (Patient
                                                         Safe$lnadent Rcport)     1F
                setelahpasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk
                menanlrakan obat tersebut.
                Insiden           : Salah pernberianobat untuk pasien anak
                fenis Insiden     : KNC (tidak terjadi cedera)
                Tempat/ Lokasi : Farn-rasi
                Spesialisasi      : Kasus Anak
                Unit penyebab     : Farmasi
             c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
                telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
                ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
                Insiden           : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i,
                                    seharusnya kanan
                Jenis Insiden     : KTD (terjadicedera)
                Tempat/Lokasi     : kamar operasi
                Spesialisasi      : Kasus THT
                Unitpenyebab      : Instalasi Bedah
     11. Akibatinsiden

             o Kematian : jelas
             o Cedera irreversibel / cedera berat:
               kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secarapermanen
               mis. Iumpuh, cacad.
             o Cedera reversibel / cedera sedang:
               kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen
               mis. Iuka robek
             o Cedera ringan :
               cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa
               harus di rawat mis. iuka lecet.
             o Tidak ada cedera. tidak ada luka.
     12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr

             yang sama tidak terulang lagi.
     13. Tindakan dilakukan oleh

             o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter,
               perawat.
             o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis, asisten apoteker,
               radiografer, Bidan.


                                                  Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
16
       14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?

                 o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
                 o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk
                   mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan.


tV.TIPE INSIDEN
       Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
       dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat
       pada tabel dibawah ini : (Tabel5)

                                                     Tabel 5
                                                  Tipe Insiden

 N o.     TIPE INSIDEN                                    SUBTIPE INSIDEN
  1.     Administrasi   Klinik   a.   Proses             i. Serah terima
                                                         ii. Perjaniian
                                                         iii. Daftar tunggu / Antrian
                                                         iv. Ruiukan / Konsultasi
                                                         v. Admisi
                                                         v i . K ek ar/P ul ang dari R anap/R S
                                                         vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc)
                                                         viii. Identifikasi Pasien
                                                         ix. Consent
                                                         x. Pembagian Lrgas
                                                         xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan
                                 b.   Mas al ah          i.   Tidak performance ketika dibutuhkan/
                                                              indikasi
                                                         ii. Tidak lengkap / Inadekuat
                                                         iii. Tidak tersedia
                                                         iv. Salah pasien
                                                         v. Salah proses / pel;yanan

  2.     Proses/ Prosedur        a. Proses               i.     Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up
         Kiinis                                          ii.    Diagnosis / Assessment
                                                         iii.   Prosedur / Pengobatan / Intervensi
                                                         iv.    General care Mnrngunanl
                                                                            /
                                                         v.     Test / Inveshgasi
                                                         vi.    Spesimen/ Hasil
                                                         vii.   Belum dipulangkan (Deteution/ [lestraint)
                                 b. Masalah              i.   Tidak performance ketika dibutuhkan/
                                                              indikasi
                                                         ii. Tidak lengkap / Inadekuat
                                                         iii. Tidak tersedia
                                                         iv. Salah pasien
                                                         v. Salah proses / pengobatan / prosedur
                                                         vi. Salah bagran tubuh / sisi/



PedomanPelaporan Insiden Keselamatan
                                   Pasien(l,rtr)l (Patient
                                                         Safety       Report)
                                                               Incident
                                                                                                      17
 N o.     TIP E IN S ID EN                                     SUBTIPE INSIDEN
  J.    D okuncntasi            a.   Dokumen yang              i.    Order / Permir-rtaan
                                     Terk ai t                 ii.   Chart / Rekam medik / Assessmen /
                                                                     K ons ul tas i
                                                               i-ii. Check Iist
                                                               iv. Form / sertifikat
                                                               v. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/
                                                                     Guideline
                                                               vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands /
                                                                     K artu
                                                               vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi
                                                               viii.Laporan / Hasil / Images
                                b.    Iv l as al ah            i.   Dokumen hllang / tidak iersedia
                                                               il. Terlambat mengakses dokumen
                                                               iii. Salah dokumen / Salah orang
                                                               iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/
                                                                    Informasi dalam dokumen tidak lengkap
 4,     Infeksi Nosokomial      a. Tipe organisme          i.     Bekteri
        (Hospitnl Assosiatcd                               ii. Virus
        I nlc ct ton)                                      ri i . J arnur
                                                           i v . P aras i t
                                                           v . P rotoz oa
                                                           vi. Ricketisia
                                                           vii. Prion (Partikel protein yg infeksius)
                                                           viii.Organisme tidak teridentifikasi
                               b. Tipe ,r Bagian infesi   i . B l oods tream
                                                          ii. Bagian yang dioperasr
                                                          iii. Abses
                                                          iv. Pneumonia
                                                          v. Kanul IV
                                                          vi. Protesis infeksi
                                                          vii. Drain/ tube urin
                                                          viii.Jaringan lunak
        Medikasi /             a. Medikasi /              i. Daftar Medikasi
        Cairan Infus              Cairan infus            ii. Daftar Cairan infus
                                  yang terkait
                               b. Prc*spengguruan         i. Peresepan
                                  medikasi/
                                          Ciaran          ii. Persiapan/ Dispensing
                                  infus                   iii. Pemaketan
                                                          iv. Pengantaran
                                                          v. Pemberian
                                                          vi. Suply / pesan
                                                          vii. Penyimpanan
                                                          viii.Monitoring
                               c.    Mas al ah            t.         Salah pasien
                                                          u. Salah obat



                                                                                         Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
18                                                                   Komite Keselamatm
  N o-     TIP E IN S IDE N                                    SUBTIPEINSIDEN
                                                              iii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi
                                                              iv. Salah fonnulasi / presentasi
                                                              v. Salah rute pemberialt
                                                              vi. Saiah lumiah / kuantitas
                                                              vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi
                                                              viii. Kontraindikasi
                                                              ix. Salah penyimpanan
                                                              x. Onrnited rnedicineor dose
                                                              x i . Obat k adal uars a
                                                              x:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping
                                                                    obat)
   6.    Transfusi darai       a. Trarufusi clarah / i.             Produk selular
         Produk clarah            t+odukdarah terkait ii.           Faktor pernbekuan (clothing)
                                                      iii.          Albumin / Plasma protein
                                                      iv.           Imunogiobulin
                               b. ProsesTransfusi i.                Test pre transfusi
                                  darah ,/ Produk     ii.           Peresepan
                                  darah terkait       iii.          Persiapan / Dispensing
                                                              i v . P engani aran
                                                              v. Pemberian
                                                              vi. Penyimpanan
                                                              vii. Monitoring
                                                              viii.Prescntasi / Pemaketan
                                                              ix. Supiy / Pesan
                               c. Masalah                    i. Salah pasien
                                                             ii. Saiah Darah / Produk darah
                                                             Llr. Salai dosis / Frekuensi
                                                             irr    erlrh    i"-lrh

                                                             v. Salah label dispensing / Instruksi
                                                             vi. Kontraindikasi
                                                             vri. Salah penyimpanarr
                                                             viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
                                                             ix. Darah kadaluarsa
                                                             x. Efek samping (Aduerse effect)

  7.     Nutrisi               a.   Nutrisi yang             i.     D i et umunl
                                    terkait                  li.    D i et k l rus us
                               b. Proses nutrisi             i.     Peresepan / Permintaan
                                                             ii.    Pesiapan / Manufactur / Proses
                                                                    memas ak
                                                            iii.    Suply f order
                                                            iv.     Presentation
                                                            v.      Dispensing / Alokasi
                                                            vi.     Pengantaran
                                                            vii.    Pemberian
                                                            viii.   Penyimpanan




Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan   Pasien (lKP)l   (Patient Saftty Incident Rtport)
                                                                                                           19
N o.    TIP E IN S ID EN                               SUBTIPEINSIDEN

                              c.   Mas al ah           i.     Salah   pasien
                                                       ii.    Salah   diet
                                                       iii.   Salah   iumlah
                                                       iv.    Salah   Frekuensi
                                                       v.     Salah   konsistensi
                                                       vi.    Salah   penyimpanan

 8.    Oksigen / Gas          a. Oksigen / Gas         Daftar oksigen /gas terkait
                                 terkait
                              b. Pmespenggunaan i.                                  kode / Index pin
                                                              Label Cilinder / waurna
                                 oksigen / Gas  ii.           Peresepan
                                                iii.          Pemberian
                                                iv.           Pengantaran
                                                v.            Suply / order
                                                vi.           Penyimpanan
                              c.   Masalah             i. Salah pasien
                                                       ii. Salah gas
                                                       iii. Satah rate / flow / konsentrasi
                                                       iv. Salah mode peng;:ntaran
                                                       v. Kontraindikasi
                                                       vi. Salah penyimpanan
                                                       vii. Gagal pemberian
                                                       viii. Kontaminasi

 9.    Alat medis /    Alat   a.   TipeAlatmedis/      Daftar Alat medis /          Alat kesehatan 7'
       kesehatan /                 Alat kesehatan /    Equiprnent property
       Equiprnent property         ErytrpnmtPrc+eflV
                              b.   Masalah             i.     Prexntntior ./ Pemaketan tidak baik
                                                       ii-    Ketidaktersediaan
                                                       iii.   lnapropiate for task
                                                       iv.    Tidak bersih / Tidak steril
                                                       v.     K egagal an / Mal fungs i
                                                       vi.    Dislodgement / Miskoneksi / Removal
                                                       vij.   User error
10.                           a. Perilaku pasien       i.   Tidak kooperatif
                                                       ii.  Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
                                                       rii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
                                                       iv.  Masalah dengan Penggunaan substansi /
                                                            Abuse
                                                       v. Menggangu (Harrassment)
                                                       vi. Diskriminasitif / Berprasangka
                                                       vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
                                                       viii.sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
                              b. Aggression ,/         i. Agresi verbal
                                 Assault               ii. Kekerasan fisik
                                                       iii. Kekerasan seksual



                                                                                PasienRumah Sakit (KKP-RS)
                                                               Komite Keselamatan
20
  N o.      TIP I] IN S ID E N                                           SUBTIPEINSIDEN

                                                                        i v . K ek eras an terhadap may at
                                                                        v. Ancaman nyawa
  11     j atul r                     a.    Ti pe J atuh                l.    Tersandung
                                                                        ii. Slip
                                                                        iii. Kolaps
                                                                              Hilang keseimbangan
                                      b.   Keterlibatan             i. Velbed
                                           s aat j atuh             ii. Tempat tidur
                                                                    iii. Kursi
                                                                    iv. Strecher
                                                                    v. Toilet
                                                                    vi. Peralatan terapi
                                                                    vii. Tangga
                                                                    viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain
 72.     Kecelakaan               a. Benturan tumpul                i.       Kontak dengan benda/binatang
                                                                    ii.      Kontak dengan orang
                                                                    iii.     Hancut remuk
                                                                    iv.      Gesekan kasar
                                  b.       Serangan tajam/         i.        Cakaran,Sayatan
                                           tus uk an               ii.       Tusukan
                                                                   iii.      Gigitan, sengatan
                                                                   iv.       Serangan tajam lainnya
                                  c.       Kejadian mekanil        i.        Benturan akibat ledakan bom
                                           lain                    ii.       Kontak dengan mesin
                                  d.       Peristiwa
                                           mekanik lain
                                 e.        Mekanisme               t.        Panas yang berlebihan
                                           P anas                            Dingin yang belebihan
                                           Ancaman                 i.   Ancaman mekanik pernafasan
                                           pada pernafasan         ii. Tenggelam atau hampir tenggelan
                                                                   iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
                                                                   iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
                                 g.        Paparan bahan           l.        Keracunan bahan kimia atau substansi
                                           kimia atau                        lain
                                           substansi lainnya                 Bahan kimia korosif
                                 h. Mekanisme                      i.        Paparan listtik/radiasr
                                    spesifik yang                  ii.       Paparan suara/ getaran
                                    lain menyebabkar               iii.      Paparan tekanan udara
                                    cedera                         iv.       Paparan karena gravitasi rendah
                                 i.        Paparan karena
                                           dampak cuaca,
                                           bencana alam




Pedomn   Pelaporan Insiden Keselamtm          Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport)
                                                                                                                21
N o.    TIP E IN S IDE N                                      SUBTIPE INSIDEN

 13    Irrfrastruktur/          a.   K eterl i batan          i.    D aftar s truk tur
       Bangunan/     Benria          S truk tur/              ii.   Daftar Bangunan
       lair ;,ang terpasang          bangunan                 i i i . D aftar Furni turc

       tetap                    b . Mas al ah                 i.    Inadek uat
                                                              i.    Danaged/Faulty/Worn

14.    Resource /               a.   Beban kerja
       Manajemen                     manajemen         yang
       organisasi                    berlebihan
                                b.   Ketersediaan/
                                     keadekuatan
                                     tempat tidur/
                                     pelayanan
                                c.   Sumber Daya
                                     Manusia
                                d.   Ketersediaan,/
                                     k eadek uatan s tal
                                e.   Organisasi/       Tim
                                f.   Protocols/
                                     Kebijakan/        SOP
                                     Guideline
                                C . K eters edi aan /
                                    A dequac y

 1 5 . Laboratorium             a. Pengambilan/
       Patoiogi                    Pick up
                                b. Transport
                                c. Sorting
                                d. Data entry
                                e. Prosesing
                                f. Verihkasi /
                                   Validasi
                                g. Hasil




Contoh:
r Insiden                     Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
  Tipe insiden                Medikasi
  Subtipe insiden             Proses pemberian medikasi: salah pemberian
                              Masalah : Salah rute pemberian


22                                                                                   PasienRumahSakit (KKP-RS)
                                                                    Komite Keselamatan
    Insiden         : Pasienjatuh dari tempattidur
    Tipe Insiden    : Iatuh
    Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset,
                      Keterlibatan saat jatuh : toilet
    Insiden         : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium
    Tipe Insiden    : Laboratorium
    Subtipe insiden : Hasil



V. ANALISA          PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

          baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi
          komprehensiv (root caux analyisis).


          1..   Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse)
                Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak
                terhadap pasien
          2.    Akarmasalah(rootcause).
                Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause)

          Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
          Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
          dipilih lebih dari satu.




  FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
1. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS




 b. Peraturan & Kebijakan Depkes
 c. Peraturan Nasional
 d. Hubungan denganOrganisasilain




Pedoman Pelaporan   Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl)   23
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN
            Komponen                       SubKomponen
 Organisasi & Manajemen        a. Struktur Organisasi
                               b. Pengawasan
                               c. JenjangPengambilanKeputusan
 Kebijakan, Standar & Tujuan   a.   Tujuan & Misi
                               b.   PenyusunanFungsi Manajemen
                               c.   KontrakService
                               d.   SumberKeuangan
                               e.   Pelayanan  Informasi
                               f.   Kebijakan diklat
                               g.   Prosedur & Kebijakan
                               h.   Fasilitas& Perlengkapan
                               i.   ManajemenRisiko
                               j.   ManajemenK3
                               k.   Quality Improvement
 Administrasi                  Sistim Administrasi
 Budaya Keselamatan            a. Attitude kerja
                               b. Dukunganmanajemenoleh
                                                      selurul
                                  staf
 SDM                           a. Ketersediaan
                               b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar
                                  Staf yang berbeda
                               c. BebanKerjayangoptimal

 Diklat                        lv{anajemen Training Pelatihan /
                               Refreshing


3. FAKTORLINGKUNGANKERIA
            Komponen                       SubKomponen
 Desain dan Bangunan           a . Manajemen Pemeliharaan
                               b. Penilaian Ergonomik
                               c. Fungsionalitas

 Lingkungan                    a. Housekeeping
                               b. Pengawasan Lingkungan Fisik



24                                  Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS)
                                                          c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian

  Peralatan / sarana / prasarana                               Malfungsi Alat
                                                          b. Ketidaktersediaan
                                                          c. Manajemen Pemeliharaan
                                                          d. Fungsionalitas
                                                          e. Desain, Penggunaan &
                                                             Maintenance Peralatan


4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM
                Komponen                                                SubKomponen

  Supervisi& Konsultasi                                   a. Adanya kemauan staf junior
                                                             berkomunikasi
                                                          b. CepatTanggap

  Konsistensi                                             a. Kesamaan tugas antar profesi
                                                          b. Kesamaan tugas antar staf yang
                                                             setingkat
  Kepemimpinan & Tanggung |awab                           a . KepemimpinanEfekti{
                                                          b. |ob Desc]elas
  Respon terhadap Insiden                                 Dukungan peerssetelahinsiden


5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS
                Komponen                                                SubKomponen

  Kompetensi                                              a . Verifikasi Kualifikasi
                                                          b. Verifikasi Pengetahuan  &
                                                              Keterampilan
         Fisik dan Mental
  Stressor                                                a. Motivasi
                                                          b. Stresor Mental: efek beban kerja
                                                             beban mental
                                                          c. StresorFisik Efekbeban keria =
                                                             Gangguan Fisik




Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan   Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt   Relnn)
                                                                                                25
                   TUGAS
6. FAKTORKONTRIBUTOR:
            Komponen                                SubKomponen
 Ketersediaan SOP                       a.   Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
                                        b.   Ketersediaan SOP
                                        c.   Kualitas Informasi
                                        d.   Prosedurlnvestigasi
 Ketersediaan & akurasi hasil test      a. TestTidak Dilakukan
                                        b. Ketidaksesuaiananta-rainterpretasi
                                           hasil test
 Faktor Penunjang dalam validasi alat   a. Ketersediaan, penggunaan,
 medis                                     reliabilitas
                                        b. Kalibrasi
 DesainTugas                            Penyelesaiantugas tepat waktu dan
                                        sesuaiSOP


7. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN
            Komponen                                SubKomponen
 Kondisi                                Penyakit             berat,
                                                yang kompleks,
                                        multikomplikasi
 Personal                               a.   Kepribadian
                                        b.   Bahasa
                                        c.   Kondisi Sosial
                                        d.   Keluarga
 Pengobatan                             Mengetahui risiko yang berhubungan
                                        dengan pengobatan
 Riwayat                                a. Riwayat Medis
                                        b. Riwayat Kepribadian
                                        c. Riwayat Emosi
 Hubungan Stafdan Pasien                Hubunganyang baik




26                                           Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS)
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

   Kornunikasi Verbal                                       a. Komunikasi antar staf iunior dan
                                                               senior
                                                            b. Komunikasi antirr Profesi
                                                            c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
                                                            d. Komunikasi antar Unit Departemen
  Komunikasi Tertulis                                        Ketidaklengkapan Informasi


Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause)
   o   Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
   o   Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masali,rh(urrdcrlrying roctt
                                       )    causc)
   o   Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat
       tidak ada
   o   Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. R ekonrendasi Solusi
                  /
   Bisa dibagi atas :
   o   | angkapen dek
   o   Jangka menengah
   o   Jangka panjang




Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport)
                                                                                             27
            BABV
            PEN U TU P



    Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan
dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.




                                             Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS)
28
 Lampiran 1


 TIM PENYUSUN EDISI2OO8


 PENGARAH:
 Dr. AdibAYahyaMARS
 Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM


 PENYUSUN:
 Dr. Arjaty W. Daud, MARS
 Prof Dr. Budi Sampurna,
                       SpF,SH
 Dr. SriHandono, MPH
Dr. Tri Hesty Widyastoeti,SpM




Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report)
                                                                                         29
Lampiran 2
                      Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

                            Rum ah Sakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

       RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL                                2 x 24 JAM


                                    LAPORAN INSIDEN
                                              (INTERNAL)


I. DATA PASIEN
   Nama
   No MR      :           .................           Ruangan:...............
                                               .........
   Umur*      :           tr 0-lbulan                 n >lbulan-ltahun
                          fl  > 1 tahun-5tahun        fl > 5tahun-15tahun
                          B   > 15 tahun - 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun
                          tr > 65 tahun
     fenis kelamin    :   fl Laki-laki                                il Perempuan
     Penanggung biaya pasien :
                      D Pribadi                                             E Asuransi Swasta
                          U AsKEsPemerintah                                 E Perusahaan*
                          t] TAMKESMAS
     Tanggal Masuk RS

II. RINCIAN K EIADIAN
7. Tanggal dan Waktu Insiden
   Tanggal :

2. Insiclen :
3. KronologisInsiden




4. Jenis Insiden* :
     fl KejadianNyarisCedera/KNC      (Nearmiss)
     D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel
        (Sentinel Eoent)



                                                                   Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS)
30
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
   D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya
   I Pasien
   ! Keluarga / Pendamping pasien
   D I'engunjung
   n Lain-lain                                                                               (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada*:
   I Pasien
   n Lain-lain                                                        (sebutkan)
      Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkutpasien :
   D Pasien rawat inap
   n Pasien rawat jalan
   fl Pasien UGD
   n Lain-lain                                                                               (sebutkan)

8. Tempat Insiden
   Lokasi kejadian                                                                      .......(sebutkan)
   (Tempatpasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
   I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
   ! Anak dan Subspesialisasinya
   D Bedah dan Subspesialisasinya
   ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
   n THT dan Subspesialisasinva
   ! Mata dan Subspesialisasinya
   D Saraf dan Subspesialisasinya
   ! Anastesi dan Subspesialisasinya
   tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
   [l ]antung dan Subspesialisasinya
   fl Paru dan Subspesialisasinya
   U jirva dan Subspesialisasinya
   tr Lajn-lain                                                        (sebutkan)

10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
    Unit kerja penyebab                                                                     (sebutkan)

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
   I Kematian
   f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat


Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan   Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report)                31
     fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang
     D Cedera Ringan
     ! Tidakadacedera
12. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :




13.Tindakan dilakukan oleh*:
   D Tim : terdiridari : .....................
   D Dokter
   0 Perawat
   D Petugas  lairurya...................
14.Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?*
   DYa                           tr Tidak
     Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
     Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
     untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?




 Pembuat Laporan                                 Penerima Laporan
 Paraf                                           Paraf
 TelTerima                                       Igl Lapor

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) :
tr BIRU                tr HIIAU                  tr KUNING                   tr MERAH
NB. " = pilih satu jawaban.




32                                                   Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS)
 L a mp ira n 3

 Formulir Data RS




               SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT
  UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI



                             Kode Rumah Sakit :



       Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi
              Fornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lew,at :
                            httpt/www.inapat-safety. or. i d




E-MailRumahSakit
Nama RurnahSakit
AIamat


Kabupaten/Kota
Propinsi
ContactPerson
Telepon
HP
Kodedikirimlewat                : !     SMS                 tl E-MaiI




Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report)
                                                                                         33
             Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS




               KOMITE KESELAMATAN
                                       @*,.*,    PASIEN RUMAH SAKIT

                  LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN                         PASIEN
                                          KKP-RS
                            (P a ti mt Saf ety In ci il ent Report)

     Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
     bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
     analisa penyebab dan rekomendasi.
     Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
     Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
     pemahaman yang ada.
   Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
   Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
   Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
   (KKP-RS).


KODE RS : ....................     (lewat ; http:/ / www.inapat-safety .or.id / pos / kurir)
I. DATA RUMAH SAKIT:
     Kepemilikan Rumah Sakit :
     I Pemerintah Pusat
     fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
     D TNI/POLRI
     I Swasta
   tr BUMN / BUMD
   Jenis RS:
   fl RSUmum
   tr RsKhusus
      I RSIA
      I RSParu


34                                                    Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)
        D RSMata
        I RSOrthopedi
        fl RSJantung
        D RSJiwa
        n RSKusta
        D RSKhususlainnya
     KelasRS
     trA
     DB
     DC
     trD
    Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D, RS
    Madya setaradengan RSKelas C dst.
    Kapasitastempattidur:                                    tempattidur
                  RS): ............
    Propinsi(lokasi
    TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ..............

II. DATA PASIEN
    Umur*      :    D 0-1bulan              n                              >lbulan-ltahun
                    tr > 1 tahun-5tahun !                                  >5tahun-15tahun
                    D > 15 tahun - 30 tahun !                              > 30 tahun - 65 tahun
                    ! > 65 tahun
    Jeniskelamin : D Laki-laki              !                              Perempuan
    Penanggungbiaya pasien :
                    D Pribadi               I                              Asuransi Swasta
                    D ASKES'Pemerintah n                                   Perusahaan*
                    tr IAMKESMAS
     TanggalMasuk RS : ......-.............                                         Iam ..............

III.RINCIAN KEIADIAN
    1. Tanggal danWaktu Insiden
       Tanggal : .....................                                     .........
                                                                                  Jam
    2. Insiden :............,........
    3. Kronologis Insiden




I'edoman Pelaporan   Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report)                  35
     JenisInsiden* :
    D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss)
    D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse  Eaent) KejadianSentinel
                                                   /
       (Sentinel Eoent)
 5. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden*
    ! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugaslainnya
    n Pasien
    ! Keluarga/ Pendampingpasien
    D Pengunjung
    tl l,ainlain                                         ........(sebutkan)
 6- Insiden terjadi pada*:
    I Pasien
    D I-ain-lain                                         ........(sebutkan)
    Mis : karyawan/    Pengunjung Pendamping/ Keluargapasien,laporke K3
                                 /
           RS.
 7. Insiden menyangkut pasien:
    n Pasien rawat inap
    D Pasien rawat jalan
    n Pasien UGD
    D Lain-latur                                                       ........(sebutkan)
 8. Tempat Insiden
    Lokasi kejadian................                                           (sebutkan)
                                                                      .........
    (Tempat pasien berada)
 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
    D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
    I Anak dan Subspesialisasinya
    fl Bedah dan Subspesialisasinya
    ! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
    ! THT dan Subspesialisasinya
    ! Mata dan Subspesialisasinya
    I Saraf dan Subspesialisasinya
    n Anastesi dan Subspesialisasinya
    I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
    fl Jantung dan Subspesialisasinya
    ! Paru dan Subspesialisasinya
    ! Jiwa dan Subspesialisasinya
    ! Lain-lain                                                ........(sebutkan)
 10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden


                                             Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
36
                   Unitkerja penyebab                                                              (sebutkan)
             11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
                 D Kematian
                 ! Cedera Irreversibel / Cedera Berat
                fl CederaReversibel/ CederaSedang
                ! Cedera Ringan
                D Ticlak ada cedera
             l2.Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :



            13.Tindakan dilakukan oleh* :
               n Tim: terdiri dari ; .....................
               fl Dokter
               I Perawat
               [J Petugas lainnya
            14. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
                D Ya                               tr Tidak
               Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
               Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja
                           u
                  :::'"0 :' "l::::::n : "':l': "]:l"i -:I
                      :i:"         :::" Tl"o::
       IV.TIPE INSIDEN
            Insiden                       :
            Ti pel nsi den                :.....................
            S ubti pe Insi den : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

       V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN
          Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
          menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
          a. Faktor Eksternal / di luar RS
          b. Faktor Organisasi dan Manajemen
          c. Faktor Lingkungan kerja
          d. FaktorTirn
          e. Faktor Petugas / Staf
          f. Faktor Tugas
          g. Faktor Pasien


    I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrt
                                                                                        Rt:rnrt)       37


I
     h. Faktor Komunikasi

1.
                           ":''::"':"':'
           :"'::"' :'"''.""'!':"
     :"::':: l':":"

2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause)




3. Rekon'rendasi / Solusi

         No                 Akar Masalah                              Rekomendasi/Solusi




NB. *     : pi l i h satu j aw aban, k ec ual i bi l a berpendapat l ai n.
S aran    : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P )




38                                                                            PasienRumahSakit (KKP-RS)
                                                             Komite Keselamatan
Lampiran 4

                  Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien




   M                                     c
                                Atasan Langsung
                                     -D



                                      1"p""*l
                                    l-Keiadian

   @                      -)
                                    I
                                    l(zri4lamlI
                                    V1     f
                                                 I




         I
         I
                                           *'l
                                        l-At
                                        K"*'y
                                         \./
                                           +
      I
   /3"r"n
                                    qP
                                    -^\




                          ww
   \-s:s"-_/                   VV




                                                     (Patient Safety lncident Report)
Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l
                                                                                        39
 Lampiran 5


   PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)

 PELINDUNG
 Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI

PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KCfuaMAKERSIPUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS
Ketua merangkap Anggota                  Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro, MM
Wakil Ketua I merangkap Anggota        : Dr. Mgs. ]ohan T. Saleh,MSc
Wakil Ketua II merangkap Anggota       : Dr. Boedihartono, MHA
Sekretaris I merangkap Anggota         : DR.RokiahKusumapradja,SKM,     MFIA
Sekretaris II rnerangkap Anggota         Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)
Koordinator merangkap An ggota          Dr. AIex Papilaya,DTPH
Wakil Koordinator merangkap Anggota     DR.Dr. Herkutanto,SpF,SH, Faclm
Wakil Koordinator merangkap Anggota     Dr. WasistaBudiwaluyo,MHA
Wakil Koordinator meran gkap Anggota    Prof.DR.WilaChandrawilaS,SH
Wakil Koordinator merangkap Anggota     Dr. Arjaty W. Daud, MARS

Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien   (ID
Koordinator merangkapAnggota            Dr. Muki Reksoprodjo,
                                                            SpOG
Wakil Koordinator merangkapAnggota      Dr. GraceFrelita,MM
Wakil KoordinatormerangkapAnggota       Dr. HM. NatsirNugroho,SpOG,M.Kes

Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III)
Koordinator merangkapAnggota           Dr. RobbyTandiari SpRad
Wakil Koordinator merangkapAnggota     DR.Dr.Sutoto,M.Kes
Wakil Koordinator merangkap Anggota    Dr. MayHizrani,MARS
Wakil Koordinator merangkapAnggota     Dr. Andry, MM




 40                                          Komite Keselamatan
                                                              PasienRunah Sakit (KKP-RS)
 Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)
 Koordinator merangkap Anggota       : Dr. Arjaty W. Daud, MARS
 Wakii Koordinator merangkap Anggota   Prof Dr. Budi Sampurna, SpF, SH
 Anggota                               Dr Zainal Abidin
                                       Dr. Samhari Baswedan.
                                       Dr. Mus Aida, MARS
                                       Dr. TriHesty Widyastoeti, SpM
                                       Dr. SriHandono, MPH

 Anggota:
 1. D r.A di bA .Y ah ya, M ARS
 2. Dr. SamsiJacobalis,SpB
3. Dr. Farid Husain, SpB(K)
4. Dr. G. Pandu Setiawarq SpK]
5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD
6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
7. Dr. H.A. SanoesiTambunan, SpPD,KR
B. Dr. Koesno Martoatnnodjo, SpA, MM
9. Dr. Marius Widjajarta, SE
10. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS
11. Dr. BuddyFIW Utoyo, MARS
"12. Dr. Robertlmam Sutedja
13. H.M. Ali Taher Parasong, SH, MHum
14. Prof . Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS
15. Dr. GunturBambangHamurwono, SpM
16. Dr. UntungS. Suseno,M.Kes
77. Prof .Dr. BudiSampurna, SpF,SH
18. Johanna Kawonal,SMIP, CV:RN
19. Laurensia Lawintono. MSc
20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM
22. Dr.Rahra Rosita, MPHM
23. Dr. Saidi
24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes




PedomanPelaporm Iruiden Keselamatan
                                  Pasien(lKP)l (Patint Safety
                                                            IncidentReport)
                                                                              41
                      PasienRumahSakit (KKP-RS)
     Komite Keselamatan
42

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:2453
posted:4/2/2012
language:
pages:46
galih endradita galih endradita Admin www.vis-pt.com
About Hospital Manager in East Java, interesting with research in health care system.