INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Document Sample
INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT Powered By Docstoc
					INSTRUMEN EVALUASIPENERAPAN
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
       DI RUMAHSAKTT




                  D I SUSUN OLEH :
         TIM D E P A RTEM EN
                           KESEi{ ATANR. t .




                  CETAMN KELIMA




                DITERBITKAN
                          OLEH:
            DEPARTEMENKESEHATAN R.I.
       DIREKTOMT JENDERALPELAYANAN  MEDIK
   DIREKTOMT KEPERAWATANDAN KETEKNSIAN It4 DIK
                                   I     E
                  JAKARTA,2OO5
                                 KATA PENGANTAR


      Dalam upaya peningkaian mutu pelayanan keperatvatan rumahsakit,Direktorat Umur^n
                                                         di                   RS
dan Pendidikan,Dii"ektci'at
                          ienderai PeiayananMedik,teiah nrenyusunstandarpelayanani.r.iniah
sakit yang dlberiakukan:'nelaiui Menkes No. 436/t\,6ENKES/sKrvi/1gg3
                               3K                                    c.anStandar-
                                                                                Asuhan
Kepei'awatan  yang diberlakukanmelaluiSK Dirjen YanrnedNo. y1v4.00.03.2.6.7637
                                                                            Tahun 1gg3.
StandarPelayanandan standarasuhankepei'awatan    tersebut
                                                        harusditerapkanseca€ bertahap.

      Untuk mengeiahui tingkat keberhasilanpenerapanstandar ini, perlu dilakukanpeniiaian
secara obyektif, menggunakanmetoda dan instrumenpenilaian yang
                                                                   baku. Berdasarkan  hal
t€rsebut ;naka DirektoratRS Umurn rlan Pendidikanmerasa perlu
                                                              menerbitkan  buku instrumen
Penilaian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan,bagi perawat pengelola
                                                                           dan pelaksana.
lsi buku ini meliputi (1) pedoman studi dokumentasi,(2)
                                                        angket untuk pasien/keluarga, (3)
pedoman observasi pelaksanaankegiatankeperawatan
                                                    dan (4) metoda pengolahan& analisa
data.

     InstrumenEvaluasiPenerapan disusunoleh rim Pengembangan
                                  ini                                Keperawatan Dep Kes
melaluikegiatan
              PoKJAdan selaniutnyadisempurnakan     dalamLokakaryayangpesertanyaterdiridari
parapengelolakeperawatan  dirumahsakitkhususdan rumahsakitumumklasA, B & C baikRS ABR|
& swasta,perwakilaninstitusi
                           pendidikan yaitusPK, D3 Keperawatan, pslK sertaorganisasi
                                                              &                    pr.ofesi
keperawatan (PPNI& tBt).

     Pada kesempatanini kepada Tim Penyusun diucapkanterima
                                                              kasih atas jerih payahnya
sehinggabuku ini dapat diterbitkandan khususnyakepada perwakilan wHo di Indonesiayang
telahmembantu dari mulaiprosespenyusunan  sampaiterbitnya
                                                        bukuini diucapkanterimakasih.
     sesuai kebutuhan dan perkembanganIPTEK Keperawatan
                                                              maka buku ini akan
disempurnakan,untukitu saran & kritikSaudarakami harapkansebagai
                                                               bahanpenyempurnaan
selanjutnya.



                                       DIREKTORATJENDERALPELAYANANMEDIK
                                                       & Keteknisian
                                                                   Medik




                                    iiftt-e
DAFTARNAMA PETIYUSUN


    1. Dr. A d ji Mu s lih u d in .
   2.    Dr. S a ms iY a c o b a lis .
   3.                                  S
         A s t u t i S ri Wa rd h a n i, K M.
   4-                              ,
         B u d i A n n a K e lia t S K P .M. A p p . S c .
   5.    Dra J u n a it i,S K p .M. A . p p . S c .
   6.    Ru t i Nu b i.S K M.
    7.   ld a S u a e d a hB S c .
                           ,
    8.               BSc.
         RetnoA.stuti,
    9.   Siti Pertiwi,BSc.
   10. Dr. Me ry S . Ma ria m.MHA .
   11. Dr. A ra g a rP u t ri,MRDM.
   12. Drs .S u t ja h y o .
   13. V e ro n ic aHa n ic k B S c .
                              ,
                                          DAFTAR           ts l

 Kata Pengantar.


 Da fta rl si ................
                          """""i1i""
                                                                                           ilt



 BAB L          pendahuluan



BAB ll'                                Dokumentasi
                                               Penerapan
                'ffi[.|ffi:.:i:''                     standar
                                                            Asuhan
                                                                 Keperawatan
                          penggunaan
                A. Petunjuk        Instrumen
                                           A
                                                                                           z
                B. Instrumen
                           StudiDokumentasi
                                                                                           o


BAB lll' Instrumen.Ev-aluasi PersepsiPasienterhadapMutu
         RumahSakit(instrumen                           Asuhan Keperawatandi
                                B)
         A. Petunjukpenggunaan   Instrumen
                                         B
         B' InstrumenEvaruasipersepsi pasien                                              14
                                              Terhadap Asuhan Keperawatan
                                                                         di
            RumahS akit ....
                                                                                          27

BAB lv'                       observast
                                      Pelaksanaan
                                               lndakan Keperawatan Rumah
                                                                di     sakit
              lil"Jiifr?
              A. Petunjukpenggunaen Instrumen
                                            C
              B. Instrumen observasi peraksanaan                                      33
                                                 Tindakan
                                                    Keoerawatan di Ruang
                   Medica|Surgica|atauRuangp"nv"r.itD;i;;);;""nt?o"n
              c' Instrumen observasi peraksanaan                                      42
                                                 Tindakan Keperawatan di Ruang
                 Kebldanan
             D' Instrumen observasi peraksanaan                                       75
                                                    Tindakan Keperawatan di Ruang
                Operasi
                        -observasi
             E' fnstrumen                                                             B9
                                    peraksanaan Tindakan
                Gau;atDarurat                                Keperawatandi rnstarasi
             F' Instrumen observasi peraksanaan                                      101
                                                   Tindar<an Keperawatandi Ruang
                P erawatan
                         Intensif        ..................
                                                                                     123
             " F;','ffilr,"T::::l                      rindakan
                                                              KeoerawatanRuans
                                                                       di
                                          ::::::::::
                                                                                    145


                                                                                   161

                                                                                    iir
                                 BAB I
                             PENDAHULUAN


     Dalam upaya peningkatanmutLI pelayanan keperawatan oi rumah sakii, telah
disusun Standar Pelayanan Rumah Sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes
No. 436/MENKES/SwV|,'1993 Standar Asuhan Keperawatan
                           dan                            yang diberlakr-rkan
                                                                           melaluiSK
Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar Pelayanandan Standar Asuhan
Keperawatantersebutharus diterapkan
                                  secarabertahap.

      Siarrdarpelayanandan standarasuhan keperawataniersebutberfungsisebagaialat ukur
untuk mengetahui,  memantaudan menyimpulkanapakah pelayanan/asuhan keperawatan  yang
diselenggarakan rumah sakit sudah mengikutidan memenuhipersyaratan-persyaratan
                di                                                               yang
ditetapkan dalam standar tersebut.Bila pelayanannyasudah mengikutidan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan
                      maka dapat disimpulkanbahwa pelayananpaling sedikit sudah dapat
dipertanggung-jawabkan,
                     termasukmutunya.Bila mutu pelayanandapat dipertanggungjawabkan
maka dapatdikatakan
                  bahwamutupelayanannya juga harusdianggapbaik.

      Untuk mengetahui  tingkatkeberhasilan penerapanstandarini, perlu dilakukanpenilaian
secara obiektif dengan menggunakan   nretode penerapandan instrumenpenilaianyang baku.
InstrumenEvaluasiPenerapan    Standar Asuhan Keperawatanini terdiridari (1) pedoman Studi
DokumentasiAsuhan Keperawatanyang seianjutnyadisebut instrumenA, (2) Angket yang
ditujukankepada pasien dan keiuarga untuk memperolehgambaran tentang persepsi pasien
terhadapmutu asuhankeperawatan    yang selanjutnyadisebutinstrumen (3) pedomanObservasi
                                                                  B,
Pelaksanaan  TindakanKeperawatan   selanjutnyaclisebuiinstrumenC. Ketigajenis instrumenini
satu sama lain salingterkait.
                            Instrumenpenilaian dapatdigunakan semuarumahsakit,yaitu
                                              ini               di
di RS khusus dan RSUklasA, B dan c baik RS pemerintah   maupun swasta.

     Sesuai Cengan kondisi rumah sakit pada saat sekararrg,penerapanstandar asuhan
keperawatan dilakukan secara bertahap. Sehubungan dengan hal tersebut maka program
penilaianpenerapan standalasuhan keperawatan RSU klas C dilakukan Ruang Medikal
                                              di                   di
Bedah atau Ruang PenyakitDalam/RuangBedah, Ruang Perinatologi dan Ruang Kebidanan.
UntukRSU klas B peililaian
                         dilakukan Ruang MedikalBedahatau RuangPenyakit
                                  di                                   Dalam/Ruang
Bedah, Ruang Perinatologi  dan Ruang Kebidanan dan lGD. Sedangkanuntuk RSU klas A
penilaian'dilakukan Ruang$Iedikal
                  di               Bedahatau RuangPenyakitDalam/ RuangBedah,Ruang
PerinatclcgidanRuangKebidanan,  lGD, RuangRawatlcU dan Kamaroperasi.
C ARA PENGIS |A N|NS TRUME NA
1. Pe r a wa tpenilai mengisikolom 3 d a n 4
2 . Ko lo m 3 terdiridari 10 sub kciom y a n g d iis iiio n g a nk o d e b e rk a s p a s ie n (1 , 2 , 3 , . . . d s t ) ,
    sesu a i dengan uiutan waktu puian g .o a Ca p e rio d ee v a lu a s i.
    Ti ap su b koiom hanya digunaka n n t u k p e n iia ia n e rh a c la p a t u re k a m me d ik p as i e n .
                                       u                      t             s
   Contoh : Sub kolom 01. digunakanuntuk mengisihasil penilaianrekam m€dik dengan
            kode berkas 01.
   Rekam medik yang telahdigunakan    untukpenilaianharusdiberitandadengan kode berkas
   ag a r tid ak dinilaiulang.
3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda "V" bila aspek yahg dinitaiditemukan dan tanda
   "O" bila aspek yang dinilai tidak ditemukanpada rekam modik pasien ybs.
4. Kolom keterangan                             perlu mencantumkan
                     diisi bila penilaimenganggap                penjelasanatau bila
   a d a ker aguanpenilaian.
                                                 jawaban nilai 'V" yang ditemukan pada
5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan
   masing-masing    kolom
6. Total diisi dengan hasil penjumlahan
                                      sub total, 01 + 02 + 03 .....-dst.
7. Tiap variabel dihitung persentasenya,
                                      dengan cara :


                                                        Total
                 Prosentase=                                                                     x '100%
                                     Ju,nlah berkas x lumlah aspek yang dinilai




 REKAPITULA S I
       Pada akhir penilaiandibuat rekapitulasinya
                                                baik di ruangan yang dilakukan evaluasi
 m au p u n diiingkatrumah sakit.
 Re ka p itulasi merupakan
               ini        laporanh a s il p e la k s a n a a n v a lu a s i.
                                                             e
                                                                      $
                 HASIL EVALUASIPENERAPANSAK DI RUANGAN.               ;
                            TIAP REKAM MEDIK


                                KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA.RATA
                                                                      F
    NO   ASPEK YANG DINILAI
                                01     a2    03     04    JLH   o/o
                                                                      I
    1             KEP.
         PENGKAJIAN                                                   T
    2

    3
         Dx. KEPERAWATAN

         PERENCANAANKEP.
                                                                      I
    4    TINDAKANKEP.                                                 E
    c            KEP.
         E.VALUASI

    6
         ..CATATAN
                  ASKEP.
                                                                      I
                                                                      I
                                                                      E
                                                                      I
                                                                          f,

                                                                          I
                                                                          t
                                                                          t
                                                                          t
                                                                           t
                                                                           f



4
                     HASILPELAKSANAAN   EVALUASI  PENERAPAN
                        STAN DAR AS U HAI',IKEPERAWATAN
                            DI R S U.



                                                                 P E RiNA
                                    P.DALAM B E DA H K E B I D            RATA-RA.TA
 NO      A S P E KY A NG DINILA I                                  TAL
                                                                          JLH   %



  .l
   I   PENGKAJIANKEi.

  2    Dx. KEPERAWATAN


  3              KEP.
       PERENCANAAN


  4    TINDAKA.NKEP.


  5    EVALUAS!KEP.


  6    CATATAN ASKEP.




                 RATA-RATA(%)
        PENCAPATAN




C atatan : Rumus A nalisa Data
                                                                            w
                          STUDI DOKUMENTASI
                                                                            t
               PEhigfiAPANSTANDARASUFiANKEPEF.AWATAN
                                 ns'
                                   ii=
                                                                            $
                                                                            F
                                                RUA NG A N
                                                                            s
     VARIABEL YANG DINILAI
                                                                            n
 1    PENGKAJIAN                                                            t
 2

 3
      Dx KEPERAU',ATAN

      PERENCANAAI.I
                                                                            t
 4    TINDA K A N                                                           I
 5    EVALUASI
                                                                            T
 6    CATATAN KEFERAWATAN


       RATA . RATA
                                                                            t
                                                                                T
                                                          RS :
Pencapaian standar untuk masing-masing variabel diseluruh
                                                                                I
     Jlh nilai (angka)yg dicapai diseluruhruangan
                                                    x1007"= kolom A1+81..
                                                                                T
                        daseluiuh ruangan
          Jlh incjika'.or
                                                                                I
                                                                                I
                                                                                t
                              S TUDI DO i(UME NT A S I
              P E NE RA P A N S T'{NDA R' " S UHA N K E P E RA WA T A N
                           RS .
                  TA NGGA L:




                                               RUA NG A N % HA S I L
                                                         /                    RATA
N O ASPE K Y A NG DINILA I                                                    RATA



1   PEN GK A JIA N


t   D IAGNOS AK E P E RA W A TA N


3   PER ENCA NA A N

                                                 I
                                                 I                        i
4   TINDA K A N                                   t.
                                                  l
                                                  I                       I
                                                  I


)    EVALUA S I



6   CATATAN KEPERAWATAN


     RATA . RATA
INSTRUMENSTUDIDOKUMENTASI
 PENERAPANSTANDARASUHAN
KEPERAWATAN RUMAH
           DI      SAKIT
      (TNSTRUMENA)




        D I S USUN EH:
                 OL

   TIM DEPARTEMEN
                KESEHAIAN
                        RI
                                                                               INSTRUMEI{ : A

                                  INSTRUMENSTUDIDOKUMENTSI
                             PENERAPANSTANDARASUHAN KEPERAWATAN


                                                "V"
                          PETUNJUK: BEFITA.NDA BILA KEGIATANDILAKUKAi{
                                    EIRl TAI',JDr|O"BILAKEGIATANTIDAK DILAKUKAN

                            PERIODE:.....            ....,;s/d..   .(DUABULAN;


                                                    KODE    REKAM
                                                       BERKAS    MEDIKPASIEN
     A S P E KY AN G D IN IL A I



Pengkaiian

M enc aiat d a ta y a n g d i k a j i s e s u a i
dengan ped o ma n o e n g k a i i a n .

Dat a dik elo m p o k k a n (b i o - p s i k o -
s c s ial - s pi ri tu a l i .

Dat a di k a j i s e j a k p a s i e n ma s u k
s am pai pul a n g

M as alahdi ru mu s k a n b e rd a s a rl (a n
k es enjang a n        a n ta ra  s ta tu s
k es ehalan e n g a n n o rma d a n p o l a
             d
f ungs i k ehi d u p a rr.



              S U B T OT A L



             P R O S EN T AS E


Diagnos a

Dx . K eper a w a l a n b e rd a s a rk a n
m as alah y a n g te l a h d i ru mu s k a n .

Dx . K eper a w a ta nm e n c e r" m i n k a n
PEIPES.

M er um us k a n        d i " g .ro " "       ke
per awat an a k tu a l /p o te n s i a i .

               SUB TOTAL



                 PROS€NTASE




                                                                                            It
                                                             KODEBERKASREKAMMED!KPASIEN
          A S P EKYA N G D IN IL A!




     P er enc a n a e n

     B er das a rk a n x . K e Pe ra w a ta n
                     D

     Dis us u nm o i tu ru i u ru ta np ri o ri l a s

     Rum us a n tu j u a n me n g a n d u n g
     k om l' o n e n     P a s i e n l s u b Ye k ,
     penr lr a h a n , Pe ri l a k u , k o n d i s i
     pasiendan atau kriteriawaktu.

     Renc a n a n d a k a nm e n g a c uP a d a
                  ti
     t ujuan d e n g a n k a l i m a t P e ri n ta h ,
     t er inc id a n i e l a s .

     Renc a n a n d a k a nm e n g g a m b a r-
                 ti
                             p
     k an k o to rl i b a ta n a s i e n /k e l u a rg a .

      Renc a n a n d a k a nme n g g a mb a r-
                 ti
      k an ke ri a s a m a d e n g a n T i m
                    l
      K es eh a ta na i n .


                   SU B T OT A L



                     PROSENTASE



       Tin da k an

       Tind ak an dilak s anak an m engac u
       p ad a r enc ana Per awat an.

       Pera wat m engobs er v as i r es Pon
       p asion     t er hadaP   t indak an
       kep er awat an.

        Revis i t indak an ber das ar k an has il
        evalu as i.

        Se mua      t indak an     Yang lelah
        dila k s anak an dic at at r ingk as dan
        je las .


                       SU B T OT A L



                        PFTOSENTASE




1?
I                                                                                  l N S TqU ME l . l : A
I
                                      INSTRUMENSTUDIDOKUMENTSI
                                 PENERAPANSTANDARASUHAN KEPERAWATAN
E
t
                              PETUNJUK: EER|TA.NDA.V' BILA KEGIATANDILAKUKAi{
t                                       8[FI TAI.,JDA'O'
                                                      BII*AKEGIATANTIDAK DILAKUKAN
I
                                PERIODI:.....            .....;s/d..   .(DUABULAN;

I                                                          BERKAS
                                                        KODE    REKAMMEDIKPASIEN
         A S P EKY AN G D IN IL A I
I
    P engk aiie n
i   M enc aiat d a ta y a n g d i k a j i s e s u a i
    dengan pe d o ma n o e n g k a j i a n .
!
E
t
    Dat a dik el o mp o k k a n (b i o - p s i k o -
    s c s ial - s p i ri tu a l ).

    Dat a di k a j i s e j a k p a s i e n m a s u k
    s am pai pu l a n g

    M as alahd i ru m u s k a n b e rd a s a rl (a n
    k es enjang a n         a n ta ra   s ta l u s
    k es ehalan e n g a n n o rm a d a n p o l a
                 d
    f ungs i k eh i d u p a rr.



                  SU B T O T A L

                       TOTAL

                 P R OS EN T AS E


    Diagnos a

    Dx . K epe ra w a ta n b e rd a s a rk a n
    m as alahy a n g te l a h d i ru mu s k a n .

    Dx . K eper a w a ta nme n c e rm i n k a n
    PEIPES.

    M er um usk a n        ai"gnosa               ke
    per awalan a k tu a l /p o te n s i a i .




                     PROS€NTASE




                                                                                                            il
                                                               KODEBERKASREKAMMEDIK PASIEN
             A SP EKY AN G D IN IL Ai




        Pe re n c a n a e n

        B e rd a s a rk a n x . K e Pe ra w a ta n
                          D

        D i s u s u nm€ n u ru tu ru ta nPri o ri tas

        R u m u s a n tu j u a n me n g a n d ung
        ko mp o n e n          Pa s i e n /s u b Yek,
        p e rr.rL a h a n , Po ri l a k u , k o n di si
        pasiendan atau kriteriawaktu.

        R e n c a n a n d a k a nm e n g a c uP a da
                        ti
        t u j u a n d e n g a n k a l i ma t Pe ri n t ah,
        t o ri n c i d a n i e l a s '

        R e n c a n a n d a k a nm e n g g a m b ar-
                     ti
                                 p
        k a n k e te rl i b a ta n a s i e n /^ k e l uarga.

         R e n c a n a n d a k a nme n g g a mbar-
                      ti
         k a n k e rj a s a m a d e n g a n Ti m
                         l
         K e s e h a ta na i n .


                      SU B T O T A L



                       PROSENTASE



    o     Tindak an

    1     Tindak ah dilak s anak an m eng a c u
          pada r enc ana Per awat an.

    2     Per awat m engobs er v as i r es P o n
          pas ien     t er hadap   t indak a n
          k eper awat an.


I   e     Rev is i t inCak an ber das ar k an h a s i l
          ev aluas i.

          Sem ua     lindak an     y ang t e l a h
          dilak s anak an dic alat r ingk as d a n
          jelas .


                          SUB TOTAL



                          PROSENTASE
                                                                 R
                                                K OD EB E R K A S E I(A MME D IKP A S IE N
      A S P EKY AN G D IN IL AI




EVALUASI


E v eiua s im e n g a c uo a d a tu j u a n .


Has ile v a l u a s id i c a ta t




               SUB TOTAL

                    TOTAL

                PRCSENTASE




Cateten Asuhan Keperawatan

 Menulis pada format yang baku.


Pe ncat at an     dilak uk an   s es uai
d en ga n    t indak an     y ang     di-
la ksanak an.


Pe ncat at an dit ulis dengan jelas ,
rin gkas . is lilah y ang bak u dan
b en a r .


Se tiap m elak uk an t indak ar r / k e-
g iata n per awat m enc ant um k an
p ara flnam a jelas , dan t anggal
ia m di lak uk anny a lindak an.


Berkas c at at an k eper awat an di
simpa n s es uai dengan k et enluan
yan g b e' . lak u.




                SUB--TOTAL

                      TOTAL

                PROSENTASE




                                                                                             l3
                                           BAB   III
                                    INSTRUMENB
                 PETUNJUK PENGGUNAA}T

Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal.
      Petunjuk untuk pengumpuldata (Penilai).
      Petunjuk untuk pasien/keluarga
                                   (Respondenl.
InstrumenB digunakanuntuk mengumpulkandata tentangpersepsipasien / keluargaterhadap
mutu asuhan keperawatandi rumahsakit (RSU klas C instrumenBl dan RS Jiwa, instrumen
B2) .
        Aspek yang dinilai dalam inslrumenB adalah :
1. Data umum.
2 . Data pelayanankeperawatan.
3 . Saran pasien/keluarga untuk perbaikan,merupakan pertanyaan terbuka.

Perawat pengumpuldata harus memenuhikriteria:
                           terpilihdari ruanoan tempat dilakukanevaluasi.
      Kepala RuanganiPerawat
      Psrawat yang telah memahamicara pengisianinstrumenB.

Perawat pengumpuldata berianggungjawab untuk :
1. MemberikaninstrumenB kepada pasien / keluargayang terpilih.
2. Memberikan penjelasanyang diperlukankepada pasien/keluargatentang cara pengisian
   i nstrumcntsb.
 3. Mengumpulkan                                  pasienlkeluarga.
                 instrumenB yang telah diisi olel_l
              instrumen yang telah diisi kepada Ketua Tim Penerapan
 4. Menyerahkan         B                                          StandarAsuhan
    Keperawatan.

 Tim PenerapanSAK bertanggung    jawab mengolahdata. menganalisadan melaporkannya
 kepada Direktur,yang selanjutnyaDirekturmelaporkankepada DirektoratRS Umum dan
 Pendidikan,DirektoratJenderal PelayananMedik Depkes Rl.
 Responden(pasienikeluarga
                         yang terpilih)ha:'usmemenuhi kriteria sebagai berikut :
 1 . Sukarela.
 2. Dapat membaca dan menulis.
 3. Pasien yang telah ditetapkanpulang-d+--tolah dirawat minima! 3 hari, pada periode
     evaluasi.
 4 . Ju mlah respondenminima l2 0 o ra n g d it ia p -ru a n g a n .

 BEN T UK INS TRUME N.
          lnstrumen 3 terdiri dari 4 koiom sebagai berikut :
  1. Data umum terdiridari latar belakangpendidikan.
                                                   latar belakangpekerlaandan lama dira
     wat.




  I
l . Da ta pe la yanankeoerawatanterdiri d a ri 4 k o lo m :
      Kolorn 1 : nomor urut pertanyaan.
    - Koiom 2 : daftai"pertanyaantentang pelayanankeperawatan.
    - Ko lo m 3 : koicm iawaban.
      Koiom 4 : ke'rerangan.
l . Ke sa n d a n saran dari pasienikel u a rg a e ru p a k a n e d a n y a a nt e ib u k a .
                                               rn             p

                    INS TRUME NB .
] A R A PENGIS IA I'I

                            terpilih mengisiinstrumenB yang diberikanoleh perawat
     Responden/pasien/keluarga
Jen g a nca r a :

1. Da ta um u nl
   a. Latar belat<angpendidikan dan pekerjaan diisi dengan memberitanda "V" pada kotak
      yang telah lersedia untuk jawaban yang sesuai untuk iawabanyang sesuai.
   b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda 'V' pada kotak yang tersedia.

2. Data pelayanankePerawatan.
   a . R esp o ndenrnengisikolom 3 dan 4 .
   b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda "V" untuk jawaban ya atau tidak.
   c. pada pertanyaan   yang tidak sesuaidengan tindakanyang dilakukanpada pasien maka
       pada kolom iawaban    diisi dengan tanda "-'.
       Contoh : Pada waktu dirawat pasientidak diinfus,maka pertanyaan yang berkaitan
                  dengan tindakan inlus (pertanyaan  no. 7), kolom iawaban diisi dengan
                  tanCa "-".
    d . Ko lo m 4 (kolom keterangan).
       Diisi dengan penielasan/alasanterhadapjawaban "tidak" dan "-'.
    e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahanjawaban nilai "V", pada kolom ya dan tidak.


 3. Ke sa n d arr S aran
    Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasion/ keluargaterpilih,mengenaipelayanan
    kep e r a watan.
 REKAPITUL.{SI

                 tentang data umum. pelayanankeperawatan,
      Rekapitutasi                                          kesan dan sararr pasienl
 keluargadibuat untuk ruangan dan rumah qakit secara keseluruhan.
  Rokapitulasi merupakanlaporan hasil pelaksanaan
             ini                                 evaluasi.

               UNTUK RUANGAN.
 A. REKAPITULASI
     1 . D ata umum.
        a. Latar betakang pendidixan(lihat tabet .". ).
           Latar belakang pendidikan responden.


                                                                                                t5
 Persepsimutu asuhan keperawatan.
 di ruangan                             RS.
 pade periode                              .    s/d




                 NO P E NDIDIK A N               J UML A H         ol
                                                                    to




                 1   SD

                 2   S LTP

                 3   S LTA

                 4   PT


                     JUMLA H                                      100 %



CAR A ME NGIS I.
1).     Jumlah respond€n yang mempunyai latar belakangpendidikan
                                                               SD dicantumkan
        pada kolomiumlahrespondenSD, demikianiuga seterusnya            yang
                                                           untukresponden
        mempunyailatar belakangpendidikanSLTP, SLTA dan PT.
21. Prosentasetiap tingkat pendidikan
                                    dihitung dengan cara sebagaiberikut :


                     Jlh respcnde n g p e n d . t e rt e n t u
                                   d
      Prosentase=                                                x100%
                                             (
                        Jlh seluruh responden N )


      Contoh :
        - Jumlah respondendengan latar belakang pendidikanSD = 5 orang.
        - Jumlah responden(N) = 20 orang.

                                       5
           Makaprosentasenya -
                           :                   x 100%= 25o/o
                                      2A

                                     pada kolom prosentasependidikan
        - Angka 25 "/" ini Cicantumkan                              SD.
 b. Latar belakang pekerjaan(tihat tabel . . .).
    Pr oporsilatar belakangpek e rja a n s p o n d e n .
                                        re



i6
 Persepsi mutu asuhan keperawatan.
 Ci r ua ngan     ...RS U.
 pada periooe              s/d
 N_




              NO     P E K E R JA A N          J UML A H        a/
                                                                 lo




              1      PNS

              2      ABRI
              e      SWASTA

              4      L A IN .L A IN


                     JUMLA H                                   100 %




CAR A ME NGIS I.
1)'   Jumlah respondenyang mempunyai latar belakangpekeriaanpNS. dicantumkan
      pada kolom jumlah respondenPNS, demikian
                                               iuga seterusnyauntuk responden
      yang mempunyairatar berakangpekerjaanABRt, swasta
                                                          dil.
2)'   Prosentasetiap macam pekeriaandihitungdengan cara
                                                         sebagai berikut :

                       jlh respondendg pekerjaan
                                                tertentu
      Prosentase =
                                                                      x 100%
                            Jlh selu ru hre s p o n d e n(N)



      Contoh :
      - Jumlah respondendengan latar belakangpNS = 10
                                                      orang
      - Jumlah respor,den(N) = 20 ciang.

                                      10
      -   Maka prosentasenya
                           :                x 100%= 50o/o
                                      20

      - Angka SO "h      ini dicantumkan
                                       pada kolom prosentase.
                                                            pekerjaan pNS.




                                                                               17
c. Lama dirawat ( lihat tabel )'
   Picporsi lama Pasien ciirawat'
  d i r ua ngan               ., RS U'
  periode                         sld

   N=.



                                                                ol
          NO LAMA DIRAWAT                 JUMLAH                 to




          1       3_7HA R|

          2       > 7 HA RI



                  JUMLA H                                     100 %




 CAR A ME NGIS |:
 1). Jumlahpasien dirawat3 - 7 hari,dicantumkanpada kolomiumlah lama dirawai
     pasian3 - 7 hari, demikian              untukpasier:yang lamanyadirawat
                               iuga seterusnya
     > 7 hari.
 2). Prosentasepasien yang dirawat3 - 7 hari dihitungdengan cara :


                         Jlh pasien yg lama dirawat 3-7 hari
         Prosentase=                                  -x 1 0 0 %
                               Jlh se iu ru hp a s ie n (N)



       Contoh :
       - Jumlah pasien yang lama dirawat(3-7) hari - 15 orang
                                  -
       - Jumlah P asien- 20 orang .
                                    15
                          :                        =75o/o
                                            x 100o/o
       - Maka prosentasenya
                                    20

                                  pada kclom lama dirawat 3
       - Angka 75 % ini dicantumkan                                   7 h a ri.




  t8
2 . D ata pelayanankeperawatan .
  Hasil persepsi pasien/keluaiga
                               yang terpilihierhadap mutu pglayanan keperawatan
                                                          ' ' '               di
  ruangan ybs, disajikandalam bentuk orosentase,
  C ar a menghitungsebagaiberik u t:
                   "Y
  a' Jumlah iavraban a" cian" T id a k "p a d a s e lu ru hre s p o n d e n iju mla h k a n ,
                                                                           d               dan diolah
     de ngan menggunakantabe l d ib a wa hin i,


                              Contoh : Tabel pengolahan Data.



                      NO
                                              JAWABAN
                     URUT
                   RESPONDEN            YA               T I DA K


                         1              10

                         2              11                I
                                                              I



                         J              zv


                         4              z\)               A



                         q              'r5

                     JLH                60               16



                    60
    R aia-raia         -x100%
                   60 + 16


 b. Prosentasepersepsipasien/keluarga
                                    dihitung sbb :


                                   Jumlah jawaban ya
      Prosentase =
                                                                    x1O0%
                             Jlh jawaban ya + jth jawaban tidak



   Jawaban "-" tidak dihitungdalam penghitunganprosentase.
                                                         karena p€rtanyaan
                                                                         tsb
   tidak sesuai dengan keadian pasien.




                                                                                                 19
         3. Kesan dan Saran Rosponden.
     ,     Kesan dan saran respondendikelonrpokkansesuaipei'masalahannya,
                                                                        yang selanjuinya
           digunakan sebagai masukan untuk fahan peibaikan.


 B. REIGPITULASI UNTUK RUMAHSAKIT
         1. Data umum.
           g. Latar belakangpendidikan
                                     (lihat tabel).
             Tabel Rekapitulasi
                              larar balakangpendidikan
             Ruangan                  . . . , RS U.                .     Klas
             P eriodetgl.."                    .s/d


                                                                       P E RI NA
               NO P E NDIDIK A N PD           BEDAH KEBID                        JUMLAH             o/
                                                                         TAL                         to


               1              2                       {        5           A            7           B


               1    SD                                                                 15

               2    S LTP                                                              20
               3    S LTA                                                              30
               +    PT                                                                 15

                    JUMLA H                                                            BO


             CARA MENGiSI :
             1. Kolom 3 s/d 6     diis io e n g a ju mia hre s p o n c ie n s u a i e n g a nt rn g k ape n d i d i k a n .
                                                  n                      se       d                    t
             2. Kolom 7           adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.
             3. Kolom     I       diisi denganpresentasedai'imasing-masing
                                                                         tingkat pendidikan
                                  re s o o n d e n .


                                       J u mla h re s p o n d e n D)
                                                                (S
               7" responden(SD)                                 x10O%
                                       Jumlah respondenseluruhnva




20
\)-1?-( --c-t"-y c. --c=xAr?_ei
               zf                                                         ,ac.cit
                                                             'i'rat

L *ili         fFit\:-\l                13\S:i:,S1                          -.
                                                              i a*g;r]-1f,..r

'l
     rtl.rrl t t r \ : t f . r t r . r lr . lS, iJ : t l: , ler r r S p e \ e r ! a a n

 Ru a ngan
 Pe r iode tgl.                     .                                               c J.i




         NO P E NDID!K A N P D                                           BEDAHKEBID F E RI NA JUMLAH         of
                                                                                                              /o



         1                      2                              3                 4          5    6       I   I


         1            P NS

         2            A B RI

         3            SWASTA

         4            LA IN.LA IN

                      JUMLA H                                                                                100%



 CARA l,/E NGtS t:
          Kolom 3 s/d6                              diisi denganjumrah respondensesuai dengan
                                                                                              lenis pekerjaan.
         Kolom 7                                    adalah hasil penjumlahankolom 3 s/d 6.
         Kolom B                                    diisi dengan presentasedari masing-masing
                                                                                            kerompoktingkat
                                                    pekerja a n s p o n d e n .
                                                               re

 Co n toh :


                                                                     Ju mla h re s p o n d o n(p NS )
         7" responden(PNS) =
                                                                                  i'espond€nseluruhnya




                                                                                                                    zl
2. Da ta PelayananK eperawatan.
             persepsi Responden
  Rekapitulasi                 Terhadap             Mutu Asuhan Keperawaian.


            NO        RUA NGA I{                        HA S I L %
            I              z
                                                            3

            1      PENYAKITDALAM

            2      B E DA H

                  K E B IDA NA N

           4      P E RINA TOLOG I


                  RATA.RATA


   C ARA ME NGIS I:
   :- Kolom 3    :    diisidonganp?osentase     yang diperolehdari hasil ruangan
                      (tabelpengot a h a n a t a p e t iy a n a n                            ruangan
                                         d                        k e p e r" * " i" n l. --"
      Rata'rata (%) : diperoleh prosentase
                              dari               rata-rata    ruanganyang dirakukan          evaruasi.

 3 . i( e sa n dan S aran Re:pcnden.
     Kesandan saran clarisemua ruangan.
                                           dikerompokkan       sesuai permasarahannya,
     se r a n jutnya
                   digunakan sebagaimJ s u k a nu n ru Kb a h a n p e rb a ik a n . yang




                                                                                               23
                        P R OP OR SI L . B . P E NDI DI K A N RE S P O NDE } T
                        PSRSEPSI MUTU ASUI-IAN KEPERAWATA}.!
                               FS ,
                             TAT-{GGAL,
                                                  n=

                                             JU MLA H R E S P ON D E R U A N GA N
                                                                     N
                NO I PENDiDIKAN




                          P R O P ORS I L . B " P E K E RJ A A N RE S P O NDE N
                          P E R S E PS I M UT U A S UHA N K E P E RA W A T A N
                                  RS.
                                  TA NG G A L ,
                                                  n=

                                             JU h4LA H R E S P ON D E N /R U A N GA N
                    PENDIDIKAI.I




                    SWASTA




           24
n-'l:" '
       PROPORSILAMA DIRAWATRESPCNDEN


                                  RUA NG A N
       DIRA W A T                                i l rf
                                               vr vr q
                                                          I
                                                          |
                                                              ot
                                                              lo




3- 7HA RI


> 7 HA RI



JUMLA H




      PEFISEPSIMUTU ASUHAN KEPERAWATAN
           RS.
         TANGGAL.

                          n=

                    RU A NG A N




JUMLA H




                                                                   25
   INSTRUMEN E'VALUASI
PERSEPSI PASIENTERHADAP
MUTU ASUHAN KEPERAWATAN
     DI RUMAH SAKIT
      (TNSTRUMENB)




                          27
                                      INS T RUME N V A L UA S !
                                                  E
             PE RS E P S IP A S IE N TE RHA DA PMUT U A S UHA N K E P E RA WA T A N




                                                                  Kepada Yth-
                                                                  Scjra/i.pasien rawat nginap/
                                                                  keluarganya
                                                                  di Ruang
                                                                  RSU.


Denganhormat,
    Dalamrangkameningkatkan   mutu pelayanankeperawatan RS. ka:"ni
                                                         di          mohon partisipasi
anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaanberikut, secara juiur dan benar.
Penanyaanterdiri dari data umum, pelayanan keperawatanserta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjagakerahasiaan jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelurndan sesudahnya.kami ucapkan terima kasih.



A . O A T A U M T .' M.
   P eluniu k : - b e ri ta n d a ' V" p a d a kotak yang di sedi akan sesuai dengan j aw aban anda.


    t.   P en d i d i k a n a n d a :
         a. S D                         f:J
         b. S L T P                     rl
         c.SLTA                         fl
         d. P T                         i_l
   2. P eke rj a a n a n d a :
         a. P N S
                                        [f
         b. A BH I
                                        r_l
         c . S W A ST A
                                        tl
         d. L a i n -l a i rt.
                                        fl
         Lam a d i ra w a t :.
         a. 3- 7 h a ri
         b. > 7 h a ri .
                                        tl

B. DATA PELAYANANKEPERAWAIAN.
   Petunjuk : - beri tanda "V" pada kolom 'ya- atau "Tidak' sesuai
                                                                   dengan jawaban anda.
              - beri tanda .-. jika anda
                                         tak dapat menjawabnya.




                                                                                                       29
               DAF]AR PE.qT.ANYAAi,I                                                            KETENANGAN
                                                                               YA   I TID A K

     Ao a x a h p e ra ,,v a ts e i a l u i -n e mperkenal kan ri .
                                                              di

     Ap a k a h p e ra w a l m e l a ra ng anci a/penguni ung
     m e ro k o k d i ru a n g a n .

     Ap a k a h p e ra w a t s e l a l u menanyakan bagai mana
     n a fs u m a k a n a n d a ./k e l u a rg aanda.

     Ap a k a h p e ra w a t p e rn a h m e nanyakan pantangan
     d a l a m h a l ma k a n a n a n d a /kei uarga anda

     Apakah perawatmenanyakarVmemperhatikan                berapa
     j u ml a h m a k a n a n d a n mi n u m an yang bi asa anda/
     k e l u a rg a a n d a h a b i s k a n .

     Ap a b i l a a n d a ,/k e l u a rg a n d a l i dak mampu makan
                                          a
     s e n d i ri a p a k a tr p e ra w a t membanl u menyuapi nya.

     P a d a s a a t a n d a ./k e l u a rg aanda di pasang i nl us,
     a p a k a h p e ra w a ts e l a l u me meri ksacai ran/l etesannya
     d a n a re a s e k i ta r p e ma s a n Qan l arum i nftrs.

     A p a b i l a a n d a ,/k e l u a rg a n d a nrengal ami kesuti tan
                                          a
     b u a n g a i r b e s a r a p a k a l i peraw at menoani urkan
     rn a k a n b u a h -b u a h a n ,s a y u r an, mi num yang cukup
     b a n y a k b e rg e ra k

     Pa C a s a a t p e ra v /a tn te rn b a nl uanda.,' kel uarga anda
     w a k l u b u a n o a i r b e s a r-b u ang ai r keci l . apakah
     p e ra v /a l , rn e ma s a n g s a m p rran/sel i mut, rnenutup
                            ,
     p i n tu /1 e n d e l am e m p e rs i i a l r kanpengunl ung kel uar
     ru a n 9 a i ' I.

      A p a k a h ru a n g a n l i d u r a n d a,,kel uargaancJa sel al u
      d i j a g a k e b e rs rh a n n y a d e n gan di sapu dan di pel
      s e ti a p h a ri .

      Ap a k a h l a n ta i k a m a r m a n ci i ,,Y JC al u : bersi h.
                                                           sel
      l i d a k l i c i rr, ti d a k b e rb a u , c ukup l erang.

      S e l a rn a a n d a ./k e l u a rg a n da U ufr. ntampu mandi
                                            a
      (d a l a m k e a d a a n i s ti ra i ra ttotal ) apakah di mandi kan
      o l e h p e ra w a t.

     A p a k a h a n d a /k e l u a rg aa n d a di bantu ol eh peraw at
     j i k a ti d a k ma tn p u : In e n g g o s ok gi gi , nrembersi hkan
     mu l u t a ta u me n g g a n ti p a k a i an atau rnenyi si rrambut


      Ap a k a h a l a t-a l a t te n u n s e perl i seprei . sel i mut dl l
      d i g a n ti s e ti a p k o l o r.



30
                   PERTANYAAN
                                                                                   K E TE R ANG AN
                                                                           TIDAK
       A.pakahperawat pernah rnemberikan
                                            penjelasan
       akibat cjari : kurang beroerak,
                                     ir"rtrirng terlatu
       lama.

       Pada saat anda./keluarga  anda masukrumahsakit
       apakah perawat memberikanpuniJ.rrn
                                                   tentang
       fasilitas yang tersedia dan .il;;"ggrnaannya,
       peraturan/tata  tetib yang berlaku'Ji iririarr sat<it.

      Selama andarkeluar anda
                                   dalam perawatan
      apakahperawat ,.n.'n"
                          rmanggil
                                 namadengan  benar.
                     '
      Selama anda./keluarga   anda rjalam perawatan
      apakahperawat  mengawasi  keadaan andasecara
      leratur pada pagi, sore marrpun
                                      malamhari.
      Se l a m a a n d a ,/k e l u a rg a anoa
                                               dal am peraw atan
      a p a k a h p e ra w a t s e e e ra
                                           mernberi banl uan bi l a
      d i p e rl u k a n .

20    Ap a k a h p e ra w a t b e rs i k a p
                                             : sopan. ramah.

      A p a k a h a n d a ./k e l u a rg a nda
                                          a    mengetahurperaw at
      y a n g b e n a n g g u n g j a v ra b
                                             sel i ap i afi per.Janti an
      o tn a s .

     Ap a k a tr p e ra w a t s e l a l u me mberi
                                                 penj el asan
                                                            sebel
     m e l a k u k a n ti n d a k a n p e ravratan/pengobatan. unr

     Ap a k a h p e ra rv a t s e l a l u
                                          bersedi a menc,engarkan
                                  s e ri a p ketutranandal rei uarga
     :::" :" rn O " rh a ri k a n

     Oa l a m fra l rrre rn b c .ri k an
                                             obat apakah
     m e m b a n trr rn e n y i a p k a n /m emi numkan peraw at
                                                       oU " ,.
            anc1a./ketuarga  anda dirawat apakah diberikan
     I,:,11
     penjelasan   l e n ta n
          I" n, i il " :i-"15J,_'"il?
     I:T:1,:3 "nu le"?":
     orperbolehkan
                 pulang.       ;: lfg
     Jumlah




                                                                                                31
     c.   K ES AN D AN S AR AN


          Tuliskan kesan dan saian anda teniang pelayanan keperawatan selama pasisn dii'awat,
          yang akan digunakan untuk perbaikan.




32
                                                      BAB      iV.
                  PETUNJUK PENGGUI.IAAI.I
                                      INSTRUMEN C


       l nstr umenC digunakanuntuk me n g u mp u lk ad a ia d a n me n ila ip e ia k s a n a a n
                                                          n                                     kegiaian
ke p e r a watanyang sedang dilakuk a no le h p e ra wa t .
observer adalah perawat penilai dan observeeadalah perauratyang
                                                                      sedang dinilaidalam
melakukankegiatan keperawatan,    rasio observerdan e6sgrvee adalah 1 : 2.
Penilaiandilakukan dengan cara menrbanctingkan      hasil observasiyang ditemukan dengan
slcn d a r a suhan keperawatan pros e d u r.
                             /
Aspe k yang dinilai dalam instrume n i a d a la h :
                                    in
p e r sia p a ndan pelaksanaan  tiap keg ia t a nk e p e ra wa t a n .
Pen Ei si an   instrumen dilakukanoleh :

a. Perawat penirai (observer)dengan kriteriasebagai berikut :
       Per a wat terpilih dari ruang lain .
       Per a wat yang telah memahamip e n g g u n a a n s lru me nC.
                                                      in
       Pe r a wat yang     telah mengik u t i e la t ih a n e n e ra p a ns t a n d a r a s u h a n k e o e ra w a t a n .
                                            p              p
       U ntuk masing-6ssingruanga nd i :
       R SUklasC=2-4orang.
       R SUklasB =4-6orang.
       RSU k lasA =6-B orang.

b. Ob se r vee harus memenuhikrite rias e b a g a ib e rik u t:
     Per a wat yang sedang bertug a sd i ru a n g a ny a n g s e d a n g d ila k u k a n
                                                                                        e v a lu a s i.
     Per a watdengan latarbelakan g e n d id rk amin ima lS P K d a n p e n E a la ma n
                                     p               n                                         k e rjam i n i m a l
     2 talrun.
Bentukinstrumeir.
In str um e nC terdiri dari 5 kolom :
   Kolom 1 berisi nomor kegiata nk e p e ra wa t a n .
-   Kolom 2      berisi jenis kegiatankeperawatan yang di observasi.
    Kolom 3      berisi aspek yang dinilai pada saat observasi.
-   Kolom 4      beris; hasil observasiyang terdiri dari 5 sub kolom.*-
    Kolom 5      berisi keterangan t a n gh a l-h a ly a n g t e rk a it d e n g a n s it u a s i d a ri . a s p e k
                                  ten
    d in ila i                                                                                                      yang




                                                                                                                       33
EARA PENGISIAN.
                                                     "V" sesuai dengan aspek yang dinilai.
1. observermengisikolom 4, denganmembeiitanda
              .W jika aspek yang dinilaidilaksanakan ditemukan,dan tanda "O", iika aspek
                                                   i
   Bari tanda
   yang dinilai tidak diternukari tidak diiaksanakan'
                                /

2. Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom. Masing-masing  sub kolom diisi dengan hasil 1 atau 2
   kali observasi.
                                                                  ditemukan / dilaksanakan.
3. Setiap sub kolom diisi dongan tanda'\f jika aspek yang dinilai
   dan ianda 'O" iika aspek yang dinilai tidak ditemukan'

4. Kolom keterangan diisi iika penilai menganggapperlu mencantumkanponielasantenlang
   hasil observasi.
                                                            "v' ya:'ig ditemukan paJa
5. sub total diisi sesuai dengan penjumlahaniawaban niiai
   observasi.
                                      sub total' sub kolom 1-5'
6. Total diisi dengan hasil oenjumlahan
7. Prosentasetiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut:



                                  Tota l
      Prosentase = --
                        Jlh observasix ilh aspek yang dinilai




                                                                                                      1
                                                                                                      a
                                                                                                   - .i
34                                                                                               : ?:'j
                                                                                                'ift*
                                                                                                 - li'l
                                                                                                -j': I

                                                                                              ;.q&4;*
                                                                                                 T9r:g
                    REKAPITULASI
                               OBSERVASI
                 KEGIATANASUI{ANKEPERAWATAN



A. REKAPITULASI
             UNTUKRUAI.IGAN.
 HasilObservasi
              KegiatanAsuhanKeperawatan
 Oi ruangan          . RSU.             ( Klas      ).
 Periode                 s/d                  19.
 N=



                     JE NIS K E G I A T A N




                    RATA-RATA




                                                         ,.,t--)
B. REK1PITULAS]UNTUK RUMAHSAKIT.
 Hasii Observasi
 Kegiaian Asuhan Keperawatan
     D i r u a ngan               . . RS U .   (K ia s
     Pe r io o o              ...Y d           19.
     N=




                   KEG!ATAN                              RATA-RATA




                   RA TA .RA TA




                                                                              i
                                                                          :
                                                                          J
                                                                          t
                                                                          I
                                                                          I
36
                                                                         I
                                                                     , ,l i
                            H A S I L O B S E RV A S I
                      KEGIATAN ASUHAI{KEPERAWATAN
                                 RS.

                       TAI.IGGAL.


                                       n-


                                                 R U A N GA N / O/. H A S IL
       KEGIATAN


       MENGUKURSUHU

                      c
       Me ru cu rtu N N A D I

 slI   MENGUKURT.O

       ME N Y U A P PA SIE N

       M EN G GA I{ T I B AL U T AN

                                            l_
                                            I
       M EN O L OI{ G B AB

 a
       KOM L A N GS U N G

       ME N Y ISIR R A M BU T

 9 | KOMPRES DtNGtN

       MENGGANTIALAT TENUN

       MEMBERIOBAT ORAL

12     MEMBERI OBAT TNJEKSI

       MEMBERI 02

r4-i   MEMBERTTRANSFUSI

       MEMBANTU ISTIRAHAT

       PENYULUHANLANGSUNG

       MEMBERI TNFUS




                                                                               JJ
                                          E
                                          E

                                          I
                        RUANGAN   RATA
     KEGiATAN                     FIATA
                                          E
                                          E
                                          E
                                          I
                                          E
                                          E
                                          I
                                          I
                                           I
                     __l_
                    _r                     I
                                           I
                                           I
                    ftl-i-                t
                                          I
                                          [.
        RATA.RATA
                                          I:

38
           RENTAI.IGKENDAL!
 PENERAPANSTAND,fIRASUHAi{ KEPERAW.ATAN
          RS.




                        RUA NG A N
       T R U fu 4 E N




R ENTA NGK E NDA LI




                                          39
      INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN TINDAKANKEPERAWATAN
         DI RUMAHSAKIT
        ( TNSTRUMEN)
                   C




                              41
           INSTRUMENOBSERVASI
     PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN
        DI RUANGMEDICAL SURGICAL
                  ATAU
     RUANGPENYAKITDA.LAM RUANG
                       /      BEDAH




42
            D AF T A R J E N i S K EGIA TA T*
                                               K LP E R A W A TA N Y A i .IG D I OB S E R V A S '
                              D I RU A N G B E OA H / P E N Y A K IT
                                                                     D A LA M




                                         KEGIATAN
                                                                                                J U I / 1 L A H TIR
                                                                                                               BU
                                                                                                  Y A N G D IN |L AI
      Memberikan
               Oxygen
                                                                                                          .13
             pasien
      Menyuapi
                                                                                                           18
      Memasanglnfus
                                                                                                           29
      MemberikanTransfusi
              pasien B.A.B.                                                                                25
      Menolong
      Memberikan
                                                                                                          21
               huknah rendah
                                                                                                          25
      MenjagaKeselamatan
                       pasien diTempat
                                                       Tidur
                  pasien di Tempat                                                                        11
      Memandikan                    Tidur
                pasien mandi sendiri                                                                      24
      Membantu                        di kamarmandi
     -Membantupasien                                                                                      i3
                        mandi ke kamar mandi dengankursi
                                                         roo.a                                            16
      Membersihkan   mulut pada pasientidak sadar
                                                                                                          21
      Membantupasienmernbersihkan
                                       nrulut
                                                                                                          13
      Mengganti aiat tenun kotor pada TT'ranpa
                                              memindahkan pasicrr                                         24
      Menyisirrambut pasien
                                                                                                          15
     Melaksanakan ambulasi dini turun claritempat
                                                  tidur                                                   11
     Memberipelayanan  mental spiritualkepadapasienyang
     menghadapi                                                                                           11
                sakaratulmaut
17   Melaksanakarl
                 program orientasi kepacla   pasien
18                                                                                                         6
     Melaksanakankomunikasi langsung/ lisarr
19   Mengukursuhu badan per axiliary
                                                                                                           I

                                     (ketiak)
20                                                                                                       12
     Menghitungnadi & pernafasan
21                                                                                                         9
     Mengganti
             balutanluka
22                                                                                                       25
     Mengukurtekanandarah
23                                                                                                     . 14
     Memberikankompres dingin
24   Memberiobat melaltrimulut                                                                           10
25   Memberikan                                                                                            7
              obat melalui suntikarr
26   Memberikan                                                                                          21
               penyuluhankesehatansecara
                                         individu
27                                                                                                       10
     Mengukurcairanyang masuk clarr
                                  keluar                                                                  q




                                        .fl r1!11 11
                                                P




                                                                                                                43
                                                                                                                           IN S TR UM EN

                            INSTRUMENOESERVASI
                PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWAT,EN
                                               ( STANDARVI )
        PFfUIUUK :      SERITANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKA|'i
                        EERITANDA O EIIi-AKEGIATANTiDAK DILAKUKAN



No. JENIS KEGIATAN                         ASPEK YANG DINILAI                                                 OSSERVASI KETERANGAN
                                                                                                          1    2   3   4   5

 1 llemberlkrn Oxygen      Kriteria perslapan

                            1) Cek lnstruksidokter (dosis& cara pemberi:n)

                            2) Beri landa dengan tulisan

                            3) Hubungkan
                                       tabung02, dan flow meter

                            4) Botolpelembabyang diisi dengan 2/3 air steril

                            5) Slangnasalcanula/ masker

                                        penielasar:
                            6) Memberikan        kepadapasien


                         b. KriteriaPelaksanaan

                            1) Cucitangan

                                      posisipasien
                            2) Mengalur

                            3) Membuka flow meter,dan mengukur
                                                             dosissecara
                               berlahap.

                            4) Memasang
                                      slangcanula/ maskerpadapasien.

                                                                        .
                            5) M em per hat ika r e a k s ip a s i e r rp e r n a p a s a n a n n a d i
                                                n                                         d

                            6) Mencatat
                                      dalam lembaran
                                                   catatanperawatan

                            7) Cuc it angan.




   Sub Total

   T ot al

    Pr€entase




                                             TOTAL

                                          5x ( G +7 )


                                                                                                                                    PD     1I




  i4
                                                                                                                               i i i S TR UM EN C 1
                                                                                                                                              :
                              INSTRUMEN  OBSERVASI
                 PETAKSANAAN TINDAKAT'.|
                                       KEPERAW4TAN STANDARVI }
                                                   (
            PETUNJUK :   BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
                         BERITANDA O BILA KEGIATAN
                                                 TIDA,KDITAKUKAi{


No. JENIS KEGIATAN                            ASPEKYANG DINILAI                                                  OBSERVASI KET=RANGAN
                                                                                                                I l2 lrlq ls
 2 | Menyuapipasien         Kriteiia perslapan

                             1) Cuc i t angan

                             2) Cek instruksi
                                            diet pasren

                             3) Makanandan minurnan
                                                  disiapkan
                                                          dibawakeiempat
                                pas ien

                             4) Serbetmakan

                             5) Lingkungan
                                         disekitar
                                                 pasiendirapihkan.

                             6) Pasiendlberitahu C:r disi:pk:n Caiamkeadaanposi
                                si kepalalebihtinggidari badan,kecualibila ada
                                                                               kon-
                                tra indikasi

                           KriteriaPelaks:naan

                            1) C.rcitangan
                            2) Serbet,dibentangkan
                                                dibawahdagu pasien
                            3) PerawatduduUber<Jiri
                                                 dEnganposisiyangntemudahkan
                               pekeriaan

                            4) Pasiendiingatkan
                                              unluk b€rdo,a
                                                          menurut
                                                                agamanya
                            5) Pasiendilawari
                                            mirrum

                            6) Suapkanrnakanan seclikit
                                                     denrisedikitsambitberko -
                               munikasidar, menrperhatikan
                                                         keadaanpasien_

                            7) Pas iendiher im i n u m

                            B) Sc leiahs eles ai m u l u t p a s i e nd a n s e k i t a r n y a i b e r s i h
                                                 .                                            d
                               k an.

                             9) Pasiendirapihkan     kembati
                           10) Alat-alat     dirapihkan.
                                                       dikerni_ralikan     ketempalsernula.
                           11) Per awatm enc a t a itu m l a hp o r s iy a n gd i m a k a n
                           r z , l, uc t t angan


   Sub Total
                                                                                                                          I
  T ot al

   Prosontas€




                                          5x ( 6+ 1 2 )




                                                                                                                                            45
                                                                                                                 |NSTRUMEi,| C 1
                                                                                                                         :

                         TNSTRUMENOBSERVASI                                                                       I
                                            (
             PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN STANDARV! )
        PETUNJTJK:   BERITANDA 1 BILA KEGIATANDiLAKUKAN
                     BERITANDA O BILA KEG|ATANTIDAKDILAKUT'AN



                                          ASPEK YANG DINILAI


          Infus.
3l Memasang          I a Kriteriapersiapan
                          1) Cuci tangan
                          2) Standarinfus
                          3) Cairanyang akan diberikan
                          4).lnfussel
                          5) Kapas
                          6) Alkohol 70 %
                          7) Kasa steril
                          8) Gunting
                        ' 9) Plester
                         10) Pengalas
                         11) Bengk ok

                       b. Kr it er iaPelak s an a a n

                           1) Cuc i t angan
                           2) Pasiendiberipenjelasan
                           3) Posisipasier supine(telentang)
                           4) Siapkanarea yang akandipasang
                           5) Merneriksa   ulangcairanyang akan diberikan
                           6) Keluarkan   udaradari slanginlus
                           7) ir4enentukan  vena yang akanditrrsuk
                           8) Pasang    pengalas

                                       area yang akanditrrsr,rk
                           9) Desinfeksi                           dianreier
                                                             dengarr
                                                                                                           I

                          10) Menusuk    jarunrinfus/ abocath             padavena yang telah I
                               ditentukan
                                           f
                          11) M els k uk an ix a s i
                          12) M enut up bagi a ny a n gd i l u s u kd e n g a n a s as i e t i l
                                                                               k
                                             ju
                          13) M enghit ung r n l a h e t e s a n e s u a id e n g a nP . e b r r t L r l r a n
                                                      t            s
                          ' 14)M em per lr ali k arn a k s ip a s i e r r
                                                   c

                                                    jeniscairandan iumlah
                           15) Catatwaktu pemasangan.
                               telesan
                           16) Pasiendirapihkan
                           17) Alat-alat
                                       dibereskan
                           1B) Cuci tangan




   T ot al




                                                                                                                          PD   3.



    J

                                                                                                                                     :;
                                                                                                                                    ,&:
                                                                                                  i l r .) | n u Mc t \

                                           INSTRUMEN
                                                   OESERVASI
                 P{IAKSANAAN
          PETUNJUK:
                                                                                      STANDARVI
                      SER| TANDA        KEGTATAN
                      BERITANDA O lfu KEGIATAN
                                 i            DTLAKUMN
                                   BILA       TIDAK DILAKUKA}{


     JENIS KEGIATAN
                                           AS P E K Y A N G D IN ILA I
                                                                                        qqsER.tAsI KETEFiAT'jGAN
    Memberikan
                       a Kriteria persiapan
    .Transfusl
                           1) Cek persetuiuan pasien (informconcern)
                          2) Cek tanda-(anda (T.N.p.M,Sh)
                                              vital
                          3) Kelengkapan  ,lransfusi
                                                    set
                          4) Cairarr NaCl0.9 %
                          5) Darahyangakandibeiikan
                                                        sesuaiden_oankehutuhan
                          6) Kapas
                          7) Atkohot %
                                     70
                          B) Kasa steril
                          9) Gunting
                         10) Plester
                         11) Pengalas
                         12) Eengkok

                      o. Kr it er iapelak sa n a a n

                             1) Cuc i t anga n
                                              penierasan
                                                      kepada
                                                           pasien
                         il menyrapkan yang
                         c7 *:l^":i:l  area     akan ditusuk
                         c) Menelitikeadaar.r
                                           darahdan suhrrnya sesuaidengan
                            suhu tubuhrrornral

                         5) Cek silangkcntbati
                                             labeldarahdenganfo:.mulir
                                 ,,"." pasierr.                     permin
                                             qolongan darah-dan
                            i111                              no,nor,".O",


                         6) Merrrasarrg tlcnr
                                        irrfrrs
                                                                    I 0.$%rs esrrai
                            denqarr p rosedur,,,,,'j.':'-t;:li,,Nac

                        7) Cek silangdenganleman
                                                 sejawatsebelumdarah
                           dipas ang
                        B) Memindahkan slanglrarrsfusi pada kanlongdarah.
                        9) Menghitung
                                    jumtah   tet          i dengan kebutuhan.
                       10) Memperha,ikr"r"
                                           r*.;;""j*t"
                      t t,                       pemberian.golongan
                                                                 <farah
                                                                      dan jumtah
                             ili;":1",waktu
                      12) Al.rt-atatdibercskan
                      13) Cuc i t angan




T ot al




                                       TO T A L

                               -   5 X ( 12 + 1 3
                                                  )




                                                                                                                      47
                                                                                                               II'ISTRUMEN
                                                                                                                         :   C i

                             T'{ENOBSERV,qSI
                       ! NSTRU
                                             ( ST.{NDARVl )
           PETAKSANAANTIIIDAKAN KEPERq'e|/ATAN
      PETUNJUK    EiEHI TANDA I BII.A KEG|ATAN DILAKUi<AN
                  BERI TANDA O BiLA KEGIATAN TIDAK DIIAF,UKA,N




JENIS KEGIATAN                          ASPEKYANG DINILAI                                         OBSERVASI


Menolong Pasien   I a Kriteria persiapan

                       1) Pispot
                       2) Alas pispol
                       3) Botolbetisi air cebok

                       5) Alat memanggil
                       6) Selimut
                       7) Sampiran
                                        ,'beli
                                                                                                                                    I
                       8) Pasiendiberipenjelasan

                    b. Kriteria Pelaksanaan                                                                                         I
                       i) Cu ci ta n g a n
                       2 ) Sa m p ;r a n d ip a sang / pi ntu di ttttttl r


                       3 ) Pa ka ia n p a sie n bagi an baw atr di tangoal karrdan ba -
                           g ia n ya n g te r b u ka di tul up dengarr sel i nrul


                                                             l
                       4 ) Pa sie n d ia n iu r kan nrenekr.rkutut dart nrenqangkat
                           b o ko n g

                        5 ) Pa sa n g a la s p is grot

                       6 ) Pisp o t d ile ta kka!rdi t)aw ah bokong pasi en

                        7 ) Bila te la h se le sai anus dan daerah geni tal i a di bersrh -
                            ka n d e n g a n a ir dan Lertas kl oset l al u di buang kedal arrr
                            p isp o i, d iu la n g beberapa kal i sampai bersi h.

                        8 ) Pisp cl d ia n g ka t dan faeces di amati bi l a ada kel ai nan
                            se g e r a d ila p o r kan dan di catat.

                        9 ) Bo ko n g p a sie n di keri ngkan dengan pengal as
                       1 0 ) Pa sie n d i ta p ih k an, al at-al at di bersi hkan
                       1 1 ) Sa n r p ir a nd ib u ka kenrbal i
                       i2 ) Cu ci la lg a n
                       ' 1 3 ) M e n ca ta t ke g ia tan dal am dokumen peraw al an




 T ot al




                                           rolAL
  PROSENTASE                                                x100%                                   .------'-'/.
                                        5 x (8 + 13)                                                                                    i
                                                                                                                                        $
                                                                                                                                         E
                                                                                                                                        .t
                                                                                                                                        .l
 4i
                                                                                                                                   -,:{*
                                                                                                                                        I
                                                                                                                                       .*
                                                                                                    IN S TB UM EN C 1
                                                                                                                :

                                       IT'{STRUMEN
                                                 OBSERVASI
               PELAKSANA4iiTTNDAKAN
                                  KEPERAW4TAN
                                            ( STANDAR )
                                                     Vt
        PETUNJUK:       BEA|TAI{DA 1 BILAKEGIATAN DILAKUKAN
                        BERiTAI.{DAO tsii.AKEG|ATAN
                                                  TIDAKDILAKUKAN



N c . JENIS KEGIATAN                    AS PE K Y A N G D IN ILA I                          OESERVASI KETERANG.{N
                                                                                        I     21314ls
 6 lrlemberlkanHuknah    a Kriteria perslapan
    Re nd ah
                            1) Selimut
                                     mandiatau kainpenulup

                            2) Alas bokongdenganperlak

                            3) lrigator
                                      lengkap dengan kanula recli yang sesuaide _
                               ngan umur pasien

                            4) Air hangat1000cc
                            5) Bengkok  berisivairandesinfektan
                            6) Pelicin vaselin/
                                      /        minyakkelapa
                            7) Dua pispot

                            8) Pasiendiberi penjelasantentanghal - hal yang akan
                               dilakukan

                            9) Pasien disiapkan dalam posisi tidur miring kekiri
                               (PosisiSim)

                         b. Kriteria Pelaksanaan

                            1) Cuci tangan
                            2) Sampiran dipasang, pertupintuditutup
                                                bila
                            3) Alas bokongdan perlakdipasang

                            4) Pasangselimutmanor,
                                                 F3kaianpasien bagian bawah
                               ditanggalkan

                            5) lrigatordiisi dengan cairan hangai sebanyak 750
                               1000 cc


                            6 ) Rec{umkanuladipasang pada ujung slangdan dioiesl
                              peliclndan udara dikeluarkan.
                                                          slangdilepltatau dlkl€m.

                            7I Irlgalordlpegangdengantanganklrl po(arvat
                                                                       seilnggl
                              50 cm, darl kasur.sedangkanlangankananmemasuk
                              kan kanula* 15 cm kedatamreclumsambllpaslendl
                              suruh menariknafas paniang.

                            8) Klem slang dibuka,cairan di al i rkan perl ahan l ahan
                                                                              -
                               15 - 20 m enit

                            e)Bila cairansudah habis,slang diklem,kanuladicabut.
                           1 0 )Kanuladilepasdan masukkan
                                                        kedalambengkok yang
                              berisicairandesinlektan

                           11) Pasien lelap dalarnposisimiringdan diberitahuuntuk
                               ntnnah;:ttt
                                        schenl:rr kerlrrrrli.?r,
                                                             frisontdinasane sprla
                               pasiendiminladalarnposisilerlerrtanq.



                                                                                                            PD: . 6


                                                                                                                 49
                                                                               lr!STRU'\.4EN   C1

                      INSTRUMENOBSERVAST
                                        (
          PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN STANDARVI )
     PETUNJUK
            :      BEB!TANDA 1 Si!-AKEGIATANDII-AKUKAI.I
                   BERITANDA O BILAKEGIATAN TIDAK DILAKUKAN



                                     ASPEK YANG DINILAI                          KETERANGAN


                         12) Setelah      pasien
                                    selesai     dibersihkan
                                                          dan di rapihkan.

                                     responpasien
                         13) Observasl

                                    hasilkogiatan
                         14) Mencatat           tirrdakan

                         15) Alat - alat dibereskandan dikembalikan ketempal
                             semula

                         16) Cuci tangarr




T ot al




                                     rOTAL
P RO S E NT A SE   l =           -              x l oo%


                                                                                                ;i
                                                                                         ^^
                                                                                         ru     t    i




50
                                                                                                      INSTRUMEN C 1
                                                                                                              :

                                        INSTRUI!{ENOBSERVASI
              PELAKSANAAN TINDAKAN KEPELAWATAN ST,4NDARVT
                                             (            }
      FETUnUJUK:     BEFiITANDA 1 BILAKEGIATAN
                                             DIIAKUi(AN
                     BERITANDA C EILAKEGiA.TAN
                                             TiDAKDILAKUKAN


 JENIS KEGIATAiI                         ASPEK YAT{G DII.IILAI                     OB S E R V A S I    KETERANGAN

Me nja ga Kes ela.
                     I a Kr it er ia per s iap a n

                            1) Tempattidurdenganbed plang

                           2) Tali tangan kakiyangaman
                                         /


                       b. Kriteria Pelaksanaan

                           1) Cuci tangan

                           2) Tempaitidurlengkap
                                               disiapkan

                           3) Bed Plangdipasang

                           4) Pasienditidurkan
                                             denganposisiyang nyaman

                           5) Keluarga
                                     diberipenjelasan

                           6) Bilaperlulangandan kaki pasien diikat denganposisi
                              bergantianseliapligajarn

                           7) Pasiendiawasi
                                          secarateralur
                                                      sesuaikeadaan

                           8) Bilaperlukeluarga
                                              diizinkan
                                                      menunggu

                           9) Cuci tangan




SubTotal

T ot al




                                                     x100%
                                     sx (2+s)

                                                                                                           PD I 8l




                                                                                                              51
                                                                                      INSTRUMEN:    C 1

                       INSTRUMENOBSERVASI
                                          (
         PEIAKSAF.iAANTINDAKAN KEPERAWATANSTANDAR JI )
   FETUNJUK :                                DII.AKUKAN
                   BERITANDA 1 tsiLAKEGIATAT.I
                                            TIDAKDII"AKUKAI.J
                   BER|TANDA O Bii-a.KEGIATAN



                                  ASPEK YANG DINILAI


MemandikanPasien    a Kriieria persiapan
di Tempat Tidur
                       'l) Satu stel pakaianbersih
                       2) Waskommandi2 buah berisiair dinginatau hangat
                       3) 1 dan 2 buah handukbersih
                       ;) Kain penutup
                       5) Tempatbertutupuntukpakaiankotor
                       6) Sampiran
                       7) Waslap2 buah
                       8) Sabunpada temPatnYa

                    b. Kriteria pelaksanaan
                                                                                                              I
                        1) Cuci langatt

                        2) Pintu,iendelaatau gordenditutupdan digunakan
                                                                      sam-
                           piranblla perlu

                                       tahu
                        3) Pasienciiberi

                                  dahulu pasien ditanyakan
                        4) Terlebih                            mau b.a.b
                                                          apakah
                           ataub.a.k

                        5) Selimutdanbantal dipindahkandari tempat tidur bila
                                         bantal
                           masihdibutuhkan      digunakanseperlunya.

                                       disisikiriataukananpasien
                                 berdiri
                        6) Perawat

                        7) Pakaian bagianalasdibukakemudiandi tutup dengan
                                 mandialau kainpenut(tp.
                           selimut
                           Pasiendimandikan denganurutansebagai berikut:

                        a) Mencucimuka dengan cara :

                          (1) Handukdlber{angkan  dibawahkepala,muka,lellnga
                              dan lehsr diberslhkandengan waslap lembab lalu
                              dikeringkandenganhancjuk

                           (2) Tanyakanapakahpasienbiasamenggunakan
                               sabunalautidak-

                         b) Mencucilengandengan cara :

                           (1) Selimut
                                     mandiataukainpenutup
                                                        diturunkan.

                           (2) Keduatanganpasiendikeataskan

                           (3) Leiai.l:air
                                        lrarrdu'ri     Gddirp?rsivrr
                                                ur?iiirs           ti;rrrlcbati:ari
                               kesamping dan kekanan
                                           kiri           sehingga keduatangan
                               dapatdiletakkan  diatashanduk

                                                                                                                  f,

                                                                                                                  t
                                                                                                   PD I e.i       *
                                                                                                                  n
52                                                                                                                *
                                                                                                                  :5
                                                                                     INSTRUMEN C 1
                                                                                             :
                                      INSTRUMEN
                                              OBSERVASI
            PEL^KSANAANTTNDAKAN
                              ](EpEl4!VlI4lf ( STANDAR )
                                                     Vi
    PETUNJUK :          BERITANDA 1 BILAKEGIATANDILAKUMN
                        BERITAI.IDAO BILAKEGIATAN
                                                TIDAKDII.-AKUKAN


J E NiS K E G IA T AN                 AS PE K Y A T{G D IN ILA I
                                                                                      KETERANGAN

                             (4) Keduatanganpasien    dibasahi di sabuni
                                                             dan         dimulai
                                 dari tangan yanglauh dariperawat,kemudianyang
                                 lebih dekat laludibilassampai     dan dikerino _
                                                              bersih
                                 kan denganhanduk

                           c) Mencucidadg dan perut dengancara :

                            (1) Pakaian pasien bagia;rbawah dibukadan sel i mr,i
                                alau kain penulupditurunkan
                                                          sampaipefttt
                                bawah.

                            (2) KeCua langan pasiendikeataskan.handuk
                                                                   dianqkaf
                                dan dibentangkan
                                               padasisipasien.

                             (3) Ketiak. dada dan perut dibasahi.
                                                                disabuni dibitas
                                 sarnpai bersih dan diker;;rgkandengan handuk.
                                 selanjutnyaditutupkainpenulup
                                                             alauhanduk.

                           d) Mencucipunggung
                                            dengancara:

                             (l) Pasi-.ndimiringkan
                                                  kekiriataukekanan

                            (2) Handuk dibentangkan      punggung sampai
                                                  clibawah
                                bokong.

                            (3) Punggung sarnpaibokong dibasahi.
                                                              disabrrni
                                                                     dibitas
                                dan selanlutnya
                                              dikeringkan
                                                        denganhanduk.

                            (4) Pasiendimiringkan    kekanan   dan handuk bentano-
                                                                        di
                                k an dibawah r u n g g l t n e
                                            :

                            (5) Punggung dicuciseperti
                                        kiri         padap u n g g u n g a n a n
                                                                       k

                            (6) Pasien ditelentangkan,
                                                    pakaianbagian
                                                                alas dipa
                                sang denganrapih.

                          e) Mencucikaki derrgan
                                               cara :

                            (t) Kaki pasierryang ler,iauhdari perawat
                                                                    dikeluarkan
                                dari bawahkainpentrtrrpatarr
                                                           hanc{trk
                                                                  .

                            (2) Handukdibenlangkan
                                                 dibawahnya lututditekuk.
                                                          dan

                            (3) Kaki disabuni.dibilas,selanjutnya
                                                             ctikeringkan
                                Demikian juga kakiyangsatulagi

                            (4) Air dalamwaskomyang kotordiganti

                          l) Mencucidaerahlipatpaltaclangenitalia
                                                                dengancara :

                            (l) Handukditentangkan  dibawahbokong
                                                                dan pakaian
                                      perrrt
                                bagiarr    drtitrka




                                                                                             53
                                                                                                      T
                                                                                                      E

                                                                                  INSTRLTMEN C 1
                                                                                          :

                                    OBSERVASi
                          INSTRUITJEN
                                                                                                      T
                                                        r"t
                        TlliiDAKAF{KEFER{\p.ATANsT4NDA-K )
                                               i
             PETAKSANAATJ
       PETUIjJIJK :   BEFITANDA i BILAKEGiATAN DIUKUKAN
                                               TIDAKD|LAKUKA'i{
                                                                                                      E
                      SERITANDF'O BII-AKEG|,ATAN



                                   A.SPEKYANG DINILAI                               KETERANGAN
                                                                                                      F
JENIS KEGIATAN

                           (2) Daerahlipatanpahaciangenitalia       disabuni
                                                             Cibasahi
                                                                                                      T
                               dibilasdan dikerittgkan.

                           (3i Pakaian bagian bawah dikenakan kembali. kain
                               penutupatau handukdiangkatseiimutpasien di pa -
                                                                                                      T
                               sangkankembali-

                           (4) Pakaian dan aiat tenunkotor seda peralatan
                                                                        ditapih
                                                                                                      I
                               kan dan dibawakelemPatnYa

                                     respon
                          g) Observasi                     padatubuhnya'
                                                dan kelainan
                                           pasien                                                     E
                                             yangmeninrbulkan malupada
                                                            rasa

                                                                                                      I
                          h) Hindarkantindakan
                                                  kesopanan'
                             pasiendan telapmeniaga

                           i) Cucitangan.

                                                                                                      E
 Sub Total
                                                                                                      I
                                                                                                       I
                                         TOTAL                                                        t
                                    sx      (8+16)
                                                                                           PD   11i   I
                                                                                                      I
                                                                                                      r


 (A
 -rn
                                                                                     INSTfiUMET.J C 1
                                                                                               :
                           INSTRUMENOBSERVASI
               PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
          PETUNJUK :        BERI TANDA 1 BILA KEGIATANDITAKUKAN
                            BERI TANDA O BILA KEGIATANTIDAKDIIAKUI(AN


 JENIS KEGIATAN                                  ASPEK YANG DINILAI

 Membantu pasien                         persiapan
                           I a. Kriteria
 mandi sendiri             I
 di kamar mandi                    t l Cucrtangan
                           I

                                  2) Sediakanr stel pakaianbersih

                                  3) Siapkanair Cikanrar
                                                       mandi

                                  4) Siapkanhandukbersih 1 buah

                                  5) lLrastap buah
                                            2

                                  6) Sabunpada tempatnya

                                  7) Sediakanbel


                               b. Kriteria Pelaksanaan

                                  1) Membantu
                                            pasiendi kamarmandi

                                  2) Aniurkanagar menggunakanbel bila perlubanruan
                                                                 v'!s Fe "v v!
                       I
                       I
                                  gt Perawat
                                           menunggudiluarkamarmandisampal
                       l.                                               selesai

                                  4) Membantupasienkembalike tempaitidur


                                                     n
                                  5) M em ber s ihk ak a m a rm a n d i


                                  6) Cuci iangan




T ot al




                                               5x ( 7+6 )



                                                                                           PD [i2 i




                                                                                               55
                                                                                                 IN S TR U MEN C I
                                                                                                             :
                                                                                                                          I
                            INSTRUMENOBSERVASI
                                               (
                PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAV,ATANSTANDAR Vt i
                                                                                                                          T
    PETUNJUK :                              9ILAKUKAN
                     BERITANDA 1 B|LAKEG|ATAN
                                                                                                                          I
                     SERITA.NDA BILAKEGIATAN
                              O             TIDAKDILAKUKAN                                                                E

JENIS KEGIATAN                         ASPEK YANG DINII-AI                         OB S E R V A S I I K E TE R ANG AN     t
Membantu paslen
mandi ke kamar
                      a. KriteriaPersiapan                                                                                T
mandi dengan              1) Cucitangan
                                                                                                                          f
kursi roda
                         2) SeCiakan stel pakaianbersih
                                   1                                                                                      t
                                                                                                                          I
                                  air
                         3) Siapkan di kamarmandi

                                   handukbersih1 buah
                          4) Siapkan

                          5) Waslao1 buah

                          6) Sabunnadatempatnya
                                                                                                                          T
                          7) Sediak ar
                                     bel
                                                                                                                          t
                      b. Kr it er iaPelak s ana a n

                                    pasienpindah
                          1) Membantu           darikursirodake bangku
                                                                                                                          T
                             rnandl

                          2) Let ak k an - al am a n d i i d e a t p a s i e n .
                                       alat    t       d k                                                                I
                                    pasienmembuka
                          3) Membantu           baju

                                     pasienrrnhrk
                          4) Llembantu          rrrarrdr
                                                                                                                          I
                                    pasienmemakai
                          5) Membantu

                          6) Membantu
                                                baju

                                    pasicnke kursiroda
                                                                                                                          I
                          7) Dorong
                                  kursirodake lempatticiur

                          8) Rapihkan
                                    k.amar
                                         mandidan bersihkan
                                                                                                                          I
                          9) Cuciiangan
                                                                                                                          I
 S ub T ot al

 T ot al                                                                                                                  I
                                                                                                                          I
                                                                                                                              'l


  PFIOSENTASE
                                           TOTAL
                                                             xlo0%                                                             I
                                       5X     (7 + 9)


                                                                                                             PD i 1 3 l
                                                                                                                               I
                                                                                                                               I
                                                                                             INSiRUMEN   ar

                                            INSTRUMEN OBSERIASI
               PETAKIANAAN TINDAKAN KEPER,AWATAN
                                               { .STAFJDAR )
                                                         Vr
          PETUNJUK ;   BERITANDA SITAKEGIATAN   DILAKUTGN
                       BERITANDA O BIIA KEGIATAI{
                                 '              r|O.qr CiU.XUr<AI+



                                            ASPEK YANG DII{ILAI
                                                                                              KETERANGAN

 tJlembersihkanmulut    a Kriteria persiapan
 padapasien tidak
 s adar                    1) Handukalau kain pengalas
                           2) Gelasberisiair beisih
                           3,1Tong spatel yang telah.tibungkuskain kasa
                           4) Kapaslidi
                           5) Bengkokr Nierbekken
                           6) Kain kasa
                           7) Pinset
                           8) Borax glycerin
                           9) Pasiendisiapkan
                          10) Sarungtanganbersih


                       b. Krlteria pelaksanaan

                           1) Cuc i langan

                           2) Handukatau kain pengalas
                                                     diletakkan
                                                              dibawahdaou
                              dan pipi oasien.
                          3) Uiungpinsetdibungkus  dengankainkasadan di ba-
                             sahidenganair yang telahrtisecliakan.
                          4) Mulutpasiendibukadengantong spatel.
                          5) Rongganrulut<Jibersihkandengankain kasayang
                             dibasalri,
                                      sanrpaibersih.
                          6) Kain kassa yang kotordibuangpada
                                                              bengkok.
                          7) Bibirdi olesidenganboraxglycerin
                          B) Observasi  responpasien
                          9) Cat atk elainan a d ag i g i d a n n r u h r.f
                                           p
                         10) l) as iendi r apik a n a n a l a t - a i ad i b e r e s k a n
                                                   d                   t
                         11) Ct r c ilangan.




Sub Total

T ot al




                                           TOTAL

                                    5 X (1 0 + 11)


                                                                                                  eo lul



                                                                                                     57
                                                                                           |NSTRUMEN C 1
                                                                                                   :

                                INSTRUMENOBSERVASI
                   PETAKSANA.ANTINDAKAN KEPERAWA-TAN
                                                   { STAF\IDAR )
                                                             VI
         PETUNJUK :     BERITANDA 1 BILA KEGIATAI.i
                                                 OiLAKUKA,N
                        BERITANDA O BILA KEG|A.TAI.J
                                                 TIDAKDIT-AKUKAN



No. JENIS KEGIATAN                         AS PE K Y A N G D IN ILA I           OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                1 l21314 5

           pasien
1 2 Membantu                 KriteriaPersiapan
               mulut
    membersihkan                                                                           I


                              1) Handukdan kainpengalas

                             2) Gelasberisiair bersih

                                       nierbekken
                              3) Bengkok


                         b. KriteriaPelaksanaan

                              1) Cuc it angan.

                              2) Letakkanalat-alat tempatyang muciahdijangkau
                                                 ke
                                 pasien.

                              3) Bantu pasien denganposisi setengahduduk atau
                                 nririrrgkan
                                           kepala pasien.

                              4) Pasang           dadapasien.
                                       handukdiatas

                              5) Ber iair unt ukk um u r k u m u r .
                                                       -

                                      sikatgigidan oleskan
                              6) Basahi                  odol.

                                        pasien
                              7) Membanlu     untuksikatgigi.

                                       sikatgigidan oleskan
                              B) Berikan                  odol.

                              9) Rapihk an - a l a t
                                         alat

                             1O )Cuc it angan


                                                                                       I
                                                                                       t




    S ub T ot al

    T ot al

    Prosentase




                                             TOI'AL
    I'AC'JENTASE         ,                                   xloo%
                                         5 X ( 3 + 10 )


                                                                                                  PD 15


   58
                                                                                                                          |NSTFUMEN C I
                                                                                                                                  :
                               INSTRUMENOBSERVASI
                   PETAKSANAANTIND4KAN KEPERARATAN
                                                  { STA.NDAR
                                                           Vt
          PETUNJUK :        BEFilTANDA 1 Bii_AKEGiATAND|LAKUI\AN
                            BERITANDA O BILAKEG|ATAN  TIDAKDILAKUKAN


No. JENIS KEGIATAN                              ASPEK YANG DINILAI
                                                                                                                  QESERVAST KETERANGAN
                                                                                                              1     213 4ls
1 3 Mengganti alat tenun    a. Kriteria Persiapan
    kotor pada tempa!
    tidu r tan pa mem in-        1) Alal tenun lempat liduryangbersih
    d ah ka n p asien                                                dalam tempatnya
                                    diatastrolly
                                2) Tempatkain kolorberttrtup
                                3) Emberberisilarutandesinfektan
                                4) Lap xerjakeringdan basah
                                5) Pasiendiberipenjelasan
                                6) Dilakukan
                                           olehdua orangperawal.

                                                                                                                          I
                            b. Kriteria pelaksanaan                                                                       I
                                1) Cuci langan

                                2) Perawal
                                         beradadisisikiridan kanan ten:oattidur.

                                3) Selimutdan bantalyang tidakperlu
                                                                                    diletakkan  diatas
                                   kursiatau bangki.r                                                     ]
                                                                                                          I
                               4) Pas ier r dim ir in g k d i s i s it e m p a t
                                                          an                    tidur
                                                                                                         I
                               5) Lepaskan   alat tenun.y_ang lalu digulung
                                                                       kotor                 sattr per_
                                   satusampaidibawah          punggung        pasien.                    |
                                                                                                         I
                               6) Steak laken dan perlak digulung
                                                                                    ketengah se;aun
                                  m ungk in.                                                             I
                                                                                                         I
                               7) Perlak dibersihkan       clengantarutan desinfektari
                                  dikeringkan                                                      talu
                                              digrrlurrg     ketengah        ,";"r',f.i
                                                                                      *rngiin            I
                                                                                                        I
                               8) Lak eny ang ber s i hd i g u t u n g e t e n g a h
                                                                         s           bagian, emucii I
                                                                                              k
                                  an gutungannya     ditetakkan         dibawahprnggrng p""i"n
                                  dan s et engahb a g i a n t a o i o i r a t a k a n       jip"."ng I
                                                                                      ,Ji.
                                  padakasur.                                                            I
                                                                                                        I
                               9) Perlakyang digulung       tadidiratakan          kembati.             I
                             ,o)
                                   l]::k,lakenyanguerlih,
                                   kemudian gutungannya
                                                                serengah
                                                        jr.sylung      U"girn
                                                      direiakkaripunilungpa - I
                                                                oi
                                   siendan setengah    bagianlagi diratakan   1
                                                                                     dia"tispertak
                                                                                             - ,
                                  sertadiptrsangkan    pada kasur.                                      I
                                                                                        '_,
                             11) Pasiendimiringkan                                                      I
                                                        kebagian      yang bersih
                                                                                                       I
                             12) Lepas k an alaI t en u ny a n g k o t o rd a n d i m a s u k a n
                                                                                                 keda- |
                                  lam tenlrat bertrrtrrp.
                                                                                                       I
                             13) Ratakan laken yang bersih
                                                                    clengan      steaklaken dan I
                                  per lak ,
                                          pos angk a ,p a d ak a s u r .
                                                       i                                           --
                                                                                                       |
                             l:l) Meng(rtrrtti
                                             l;atun.:)tralrt;rlya,rgkotor                              I



                                                                                                                               PD : 16


                                                                                                                                  59
                                                                         | N S TR U MEN C 1
                                                                                      :
                                                                                              I
                       INSTRUMEN OBSERVASI
          PELAKSANAAN TTNDAKAN KEPERAW.ATAN STAND.ARVi i
                                           i
                                                                                              I
     PETUNJUK :   BER!TANDA 1 B|LA KEGIATANDIIJEKUKA.N
                                           TIDAKDILAKUKAN
                  BERITANDA O BILAKEGIATAi'i                                                  I
                                 ASPEKYANG DINILAI                                            il
                                      pasiendibaringkan
                     15) Bantaldisusun,               pada posisi yang                        I
                         ny am an.

                     16) Selinrut          denganyangbersih
                                kolordiganti                                                  I
                     17) Feralatan                     dan
                                              dibereskan dikembalikan
                                   dibersihkan.
                         k et em pat em uia .
                                   s
                                                                                              T
                     1B)Cuc i Tar r gan

                                                                                              I
T ot al
                                                                                              I
                                                                                               E
                                                                                               I
                                                                                               I
                                                                                               I
                                                                                               I
                                                                                               I
                                                                                               I
                                                                                               I


60
                                                                                                                             INSTRUN4EN   UI



                        TT{STRUMEN
                                 OBSERVASI
            PETAKSANAAN                    ( STANDARVI )
                       TINDAKAN KEPERAWATA.N
    P E T UN J U K   BERITANDA 1 BitA KEGIATAN
                                             DILAKUKAN
                     SENITAhiDAO B|L-AKEG|ATAN
                                             TIDAKDII,AKUKAI{



JENIS KEGIATAN                            ASPEK YANG DINILAI                                               OBSERVASI KETERANGAN

Menyisir
       rambut        a. Kriteria Persiapan

                           1) Sis ir
                           2) Kain pengalasatau hancJuk
                           3) Karetgelanguntukpasienberambut panjang
                           4) Air atauminyakrambut
                           5) Kertasuntukmembungkus  kotoran rambut
                                                           /

                           6) Bengkok berisi larutandesinfektan     untukpa
                                                              khustrs
                              sienyang'berkutu kelainan
                                               /       kulit

                           7) Pasiendiberikanpenjelasan


                          Kr it er ia Pelak s an a a n

                           1) Cuci langan

                                     posisipasien
                           2) Mengatur

                           3) Memasang  kain pengalas/      y6ngdiletakkan
                                                     harrdrrk
                              pada b'ahuaiau bawahbelikat

                           4) Rambutpanjangdan kusut diberi minyak air dan cli-
                                                                     /
                              belah dua. kemudiandisisiisecara  bertahapdimulai
                              dari bagianbawah (ulungranrbut) setelah
                                                                    rapihrambut
                                     Bila rambutpendekdisisir
                              dijalin.                      daripangkalkeu;ung.

                           5) Rambot rontok dikumpulkan                dan dibungkus         dengan
                              k er t as , k em ud i a n i b u a n g e t e m p a ts a m p a h r a m b u t
                                                       d          k                          ,
                              ber k ut u denga n k e l a i n a nk u l i t d i m a s u k k ak e d a r a m
                                          /                                                n
                              lar ut an des inf e k t a n a d ab e n g k o k
                                                         p

                           6) Observasi dan catal responpas'ren kelainan
                                                              dan      yang
                              dijumpai.

                           7) Alat dibersihkan.
                                              dirapihkan dikembalikan
                                                       dan          ketem-
                              pal sernula.

                           8) Cuci tangan.




                                            TOTAL
P RO S E NTA SE       =                                      X 1o0%                                        = -------.-" /.
                                       s X (7 + 8)


                                                                                                                                    PD ,1 8 i

                                                                                                                                          61
                                                                                    I N S T R U M EN

                            INSTRUMTENOBSERVAST
               PELAKSANAAN TINDAKAN KEPT"R.AWATAN STANDARVI )
                                                i
     PETUNJUK :     BERiTANDA J EILA KEGIATANDILAKUKAN
                    BERITANDAO BiLA KEGIATAN TIDAKD|LAKUKA.N



JENIS KEGIATAN                       AS PE K Y A N G D IN ILA I              OBSERVASI


Molaksanakan         a. Kriteria Persiapan
ambulasi turun
        dini
daritempattidur           1) Alat bantu: kursi/ kursiroda

                                      kepadapasien
                          2) Penlelasan


                     b. Kriteria Pelaksanaan

                          1) Cuci tangan

                          2) Alat bantudidekatkan

                                   berdiri
                          3) Perawat     disisitempattidur

                          4) Membaniu pasien i,renggeser kakinya kesamping
                             !enrpat
                                   !idur

                          5) Membantu pasiendudukdarrntentrrunkarr secara
                                                                kaki
                             perlaharr tempattidur.
                                    dari

                                    pasienturundari tenrpat
                          6) Membantu                     tidur/ bcrdiri.

                                    pasiendudukdi kursi/ kursiroda
                          7) Membantu

                          8) Perhatikan
                                      responpasiendan calat

                          9) Cuc it angan




S ub T ot al

T ot al




                                       I o'l AL
PROSENTASE            =
                                   s x (2 + 9)

                                                                                                  f,D   19 i




62
                                                                                   INSTRUMEN C l
                                                                                           :
                                   I NSTR,
                                        Utr{ENOBsER.vA-sI
              PETAKSANAAN
                                                                           ARVi)
      PETUNJUK
             :       BER! TANDA 1 8II.-AKEGiATANDII,AKUI<AN
                     EEFI TANDA O EILA KEGIATAN TIDAKDILA.KUI<AN



 JENIS KEGIATAN                    ASPEK YANG DINII.A,!

 Membsri pelayanan     Kriteria Perslapan
 mentalspiritual
 kepadapasienyang       1) Menyiapkan
                                    lingkungan
                                             yang lenang
 menghadapi
 sakaratul
         maut           ?) Menyiapkankursi untuk keluargapasien

                        3) Menghubungi
                                     rohaniawan

                        4) Sampiran


                     b. Kriteria Pelaksanaan


                        1) Memasangsampiran

                        2) Membantupasien unluk berdo.a

                        3) Memberikankesempatankeluargamendampingi.

                        4) Mempersilahkan
                                        keluarga
                                               dan rohaniawan
                                                            untuk
                           berdo'a

                        5) Pe.rawat menunjukkan
                                              sikapempatidan beradadi _
                           dek at pas ier r .

                       6) Mengamati landa-tanda
                                              vitaldan responDasien
                                                                  setiap
                          15 rnenit

                       7) tvlencatat
                                   setiapperubahan     pasien.
                                                 kondisi




Sub T ot al

Tota I




                                  TOTAL
                                               x .t00 %
                               5 X (4 + 7 )


                                                                                        PDltoi




                                                                                           63
                                                                                       INSTRITMEN
                                                                                                :    C i
                             INSTRUMEN  OBSERVASI
                PEIAKSANAAN TINIIIKAN KEPER,A,TVATAN
                                                  ( STA}JDARVI
        FETUT'iJLJK
                  :       tsERiTANDA i BILA KEGTATANDTLAKUKATJ
                          BtrRITAND.AO EILA KEGIATANTIDAK DILAKUKAN



     JENIS KEGIATAN                        .AS PE K Y A N G
                                                            D IN ILA I
                                                                                        KETERANGAN

     Me laksa na k an
     program orttentasl   l"Kr lt er laper s lapan
                          I
     kepada paslen                tf Denahruangperawaian
                          !



                               3) Peraturantatatertibtertulis.
                                          /


                           b. Krlteria Pelaksanaan

                               1) Perav;at
                                         memberitahu
                                                   tentangtetakkamarmandi/ VJC,
                                  ruangperawat
                                             Cll.

                              2) Perawatmemberitahutentang fasilitasyangtersedia
                                 dan carapenggunaannya

                              3) Perawatmemberitahu  tentangjadualkegiatan rutindi -
                                 ruangananlaralain, waktumandi, waktumakan,
                                                                              waktu
                                 kunjungan
                                         doklerdan waktukunjungan  ta_u /'[eruarca.




 Total




                                           TOTAL
PFOSENTASE
                                      5X     ( 3 + 3)



                                                                                            PD'21i

64
                                                                          INSTRUMEN C 1
                                                                                  :

                          IiiSTRUMT.N
                                    OBSERVASI
            FETAKSANAAI'JTINDAKAN KI,PEP.AWATAN
                                              ( STANDAR.
                                                       VI
     PETUNJUK
            :      BERITANDA 1 BILAKEGIATAN
                                          DILAKUKAN
                   BER|TANDA O BILAKEGIATAN
                                          TIDAKDILAKUKAN


 JENIS KEGIATAN                   ASPEKYANG DiNiLAi
                                                                           KETERANGAN

 Melaksanakan                   perslapan
                   I a. Kriterla
 komunlkasl        I
 langsung/ llsan        Mercintakan situasi
                                          lingxungan
                   I                               yangnyaman.


                    b. KrlteriaPelaksanaan

                        1) Perawatmenampilkan
                                            sikapyangramahdan
                           sopan.

                       2) Memperkenalkan
                                       diri

                       3) Menyapapasiendenganramah

                       4) Menyampaikaninformasisecara lengkap
                                                              dan jelas
                          denganbahasayang muciah         pasien.
                                                 Cimengerti
                       5) Mengamati
                                 responpasien

                       6) Mencatat
                                 hasilkomunikasi




Sub Total

T ot al




                                  TOTAL

                               5 X (' t + 6)


                                                                               PD ||22




                                                                                    65
                                                                                                                                  E
                                                                                                                                  n
                                                                                                              INSTRUMEN:   C I

                         INSTRUMEN OBSER-VASI
            PETAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN( STANDAR V! )
     PETUNJUK :       BEN|TANDF, 1 BI'LAKEGIATAN
                      8ERITANDA O 3ii-A.
                                                DILqKUT.AN
                                        KEGIAT.AN
                                                TIDAKDILAKUKAN                                                                    E
 JENIS KEGIATAN                                AS PE K Y A N G D IN ILA I                             OBSERVASI                   i
 iilengukursuhu
 badan per axillary
 (ketlak).
                      I a. KriterraPersiapan                                                                                      T
                             1) Termometer
                                         bersih     tenrpatnya
                                               dalanr

                             2 ) Be n g ko k

                             3 ) Po to n g a n ke r la s ti ssue
                                                                                                                                  t
                             4 ) Ca la ta n su h u d a n nadi

                             5 ) Pe n je la sa nke p a d a pasi an
                                                                                                                                  T
                        b . Kr ite r ia Pe la ksa n a a n                                                                         I
                             1 ) Cu ci ta n g a n
                                                                   I
                             2 ) Bila p e r lu b a ju p a si en di buka.keti akdi keri ngkan.                                     t
                             3 ) T e r m o m e te r d ip e ri ksa apakah ai r raksa tepat pada
                                 a n g ka 3 6 , a ta u d ij epi tkandengan tepat cl i tengahketi ak
                                 d a n le n g a n p 3 sie n di l el akkandi tl ada.

                             4 ) Se te la h 8 - 1 0 r rrerri ll ermonrel er drangkat darr trar:a
                                                                                                                                  T
                                 a n g ka p a d a te r n lc meter dengan posi si sej aj ar nral a,
                                 h a siln ya d ica ta t p ada buku.

                             5 ) T e r m o r r r t:te r ila p derroan!i ssue / katras al kol l ()l
                                                      d
                                                                                                                                  I
                             6 ) Air r a ksa d iltr r t rnkarr kenrbal i ttarr di i .:takkan pacl a
                                 te m p a ln ya                                                                                   I
                             7 ) CUci tiln g a n

                                                                                                                                  t
                                                                                                                                  I
 T ot al




                                                                                                                       FD i 231




66
                                                                                                   INSTRUI,4EN C1

                                     INSTRUMEN
                                             OBSERVASI
            PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
                                           (STANDAR VI )
    PETUNJUK :    BERITANDA 1 BILAK-GIATANDILAKUMN
                  BERITANDA O BII-AKEGIATAN
                                          T|DAKDILAKUKAN



 JENIS KEGIATAN                         A SP EK Y A N G D IN ILA I


Menghitungnadl        KriteriaPersiapan:
dan pernapasan
                       1). Arlojiiangandenganpetunjuk
                                                    detik.

                       2). Catatannadidan pernapasan
                                                   pasien

                       3). Pasiendiberipenjetasan.


                   b . Kr lte r ia Pe la ksa n a an :

                       i) . Cu ci ta n g a n

                      2). Menghilung d€rryd nadi s€lama ratu m€nit pada arterl
                          radialis


                       3 ) . Oh se r va si fr e kuensi , i rama dan V otr:;1-,u.

                       4 ) . M t:n g h itu n g p e r nafasan sel ama setu nreni t.

                       5 ) . M e n ca ta t h a sil tinci akandan respon pasi en.

                       6 ) Cu ci ta n g a n




Sub Total

T ot al

Prosentase




                                          TOTAL
PROSENTASE
                                                            x100%                    = ---------   %
                                     sX        ( 3+ 6   )


                                                                                                          PD | 241




                                                                                                              67
                                                                                                                   IIJSTRUMEii:   C 1

                                        INSTRUMEN OBSER-VIISI
         PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAV.'.1TAN
                                         ( STANDAR. )
                                                  VI
  PETUNJUK :       BER| TAillDA 1 Ati-A KEGTATAN
                                               DTLAKUKAN
                   EERITANDA O 6ILA KEGIATAN   TIDAKDILAKUKEN



JEI{IS KEGIATAFi                           AS PE K Y A N G D IN ILA I                               OB S E R V A S I   K E TE R ANG AN


Menggantlbalutan   I a. KriteriaPerslapan:
luka
                          1) Peralatan
                                     steril

                              a ) . Pin se t a n a tomi
                              b ) . Pin se t ch ir urgi
                              c) . Gu n tin g lu n rs
                              d ) . Ka p a s lid i
                              e ) . Ka p a s ste r il
                              Q. M a n g ko k keci l

                          2 ) Pe r a la ta nlid a k s teri l

                              a ) . Gu n lin g b a lutan
                              b ) . Ple ste r
                              c) . Ob a t d e sin fektan dal am tempatnya (nri sal rrya
                                                                                      betha
                                    d in e . a lko h ol 70 %. mercu:ochrom)
                              d ) . l3 e n sind a larrrternpatnya
                              e). Bengkok
                              f) . Ve r b a n se cukupnya
                              g ) . Ob a t lu ka sesrraikebutuhan


                          3 ) Pa s' e n d ib e r i penj el asan tentang ti ndakan yang akan
                              d ila ku ka n .

                     b , Kr ite r ia Pe la ksa r r a arr :

                          1 ) Cu ci ta n g a r r
                          2 ) Po si:;ip a sie r t r J i atursesuai kebutuhan
                        . 3 ) L u ka d ib e r silr kandengan memakai pi ncet c.l ankapas
                              d e sin fe kta nd a r i arah dal anr kel uar.
                          4 ) Ka p a s ko to r d it-rtrang   pada tentpatnya
                          5 ) Pin se t ya n g su dahti dak steri i di l etakkandatam benokok
                          6 ) Ob se r va si ke a d aan l rrka
                          7 ) L u ka d ib e r i o b a t. sel anj r_rtnya tul up dengan kai n kasa
                                                                       di
                              sle r il d e n g a r r m enggunakanpi nset steri l dan j aga agar
                              se r a t ka sa tid a k nE l ekat pada l uka.
                          8 ) Se te la h lu ka d iobati di tutupdengan kasa steri t dzn di -
                              p le ste r a ta u d ib al ut.
                          9 ) Ca ta t h a sil cb servasi dan resoon casi en.
                         1 O) M e r a p ika n p a sien Jan ai at
                         I 1 ) Pe ( a wa i cu ci ta ngan.

Sub Total

Total

Prosentase


                                              TOTAL
                                                               x 100 ii,
                                     5/ 16+ Z+ 1 +1 1 )



                                                                                                                              PD i2s
                                                                                                                   IN S TR UM EN C 1
                                                                                                                               :
                                        INSTRUMEIiiOBSERVASI
           PETAKSANAANTTNDAKANKEPERARRTAry                                                     ( STANDAR, )
                                                                                                        VT
    PETUNJUK :      EERITANDA i SILA KEGIATAN
                                              DILAKUKAT.J
                    SERITANDA O EILA KEGIATA|.i
                                              TIDAKDiLAKUKAI{


 ]E-NIS KEGIATAN                           AS PE K YANG DiIiILAi
                                                                                                       OBSERVASI

 Mengukur tekanan    a. Krlterlaperslapan:
 darah.
                         1). Tensinreler
                         2). Stetoskop
                         3). Bukucalalan
                         4) . Pas iendit er i p e n j e t a s a rrJan posisi
                                                                 r
                                                                             Dasien diatur
                              sesuaikebutuhan.


                     b . Krlteriapelaksanaan
                                           :

                         1) Cucitangan

                         2) Lenganbajupas'ren
                                            dibukaataudigulung

                         3) Mansettensimeter
                                           dipasang   padalenganatasdengan
                            pipakaretnya
                                       berada disisiluarlenoan.
                            Mansel dipasang tidak terlatu iun."nE
                                                                  atau lertalu
                            longgar.

                        4 ) Pompatensimeter
                                          dipasang.

                        5 ) Denyut
                                 arleri
                                      brachiatis
                                               dirabalalu                sletoskop
                                                                                 ditempat-
                            k an padadaer a h e r s e b u t .
                                            t

                        6 ) Skr u p b a lo n ka ret di tutup, pengunci
                                                                           ai r raksa di buka.
                            Se la n ju tn yab a l on drpompa sampai
                                                                           denyut arl eri ti dak
                            te r d e n g a rla g i d an ai r raksa di datam
                                                                            pi pa gel as nai k.

                        7 ) Skr u p b a lo n d ibuka perl ahan _
                                                                 l ahJn sehi ngga ai r turun
                            p e r la h a n - la a n
                                              h
                            Sa m b il m e r n p erhati kan turunnya
                                                                          ai r raksa dengarkan
                            b u n yi d e n yu ta n perl ama / si stol e
                                                                        dan l erakhi r I Oi l stote.

                       8 ) Re sp o n p a sie n di catat

                       9 ) Pa sie n d a n a la t di rapi kan

                      1 0 ) Cu ci la n g a n




Total




                                          TOTAL
                                -x
                                     5X ( 4+ J o )




                                                                                                                              69
                                                                                  INSTRUMEN C !
                                                                                          :

                     INSTRUMEN
                             OBSERVASI
        PI,LAKSANAAN                  ( STAND.AR )
                   TINDAKANKEPER,AWATAN        Vt
  PETUNJUK :   BERITANDA r Bll-A KEG|ATAIIDILAKUKAN
               BERITANDA O B!i.A KEGIATA.NTIDAK D|I.AKUKAN



JENIS KEGIATAN                       ASPEKYANG DINILAI                              KETERANGAN


Membedkan      I a. Krlterla Perclapan

                     1) Persiapan
                                alal

                         a). lVaskom
                         b). Pedakkecildan alasnya
                         c). Waskom berisiair dingin, es atau kirbates

                                pasien
                     2) Persiapan

                     - Pasien diberi penjelasantentanghal - hal yang akan
                       dilakukandan posisidialursesuaikebutuhan.


                 b . Kr ite r la Pe la ksa n aan

                      1 ) Cu ci ta n g a n

                     2 ) Pe r la k d a n a la s di pasang pada tempat yang akan
                         dikompres

                     3 ) Wa sla p d ib a sahi ai r di ngi n / es secukupnya dar
                         d ile ta kka n d ite mpat yang akan di kompres

                     4 ) Ob se r va si r e spon pasi en

                      5 ) Cu ci ta n g a n

                      6 ) M e n ca ta t r e sp on pasi en dan hasi l ti ndakan.




Total




                                         TOTAL
 PFOSENTASE                                           xt00%
                                   5x ( 3+ 1 +6 )


                                                                                         po { zz:



70
ts
q                                                                                                      :   C 1
                                                                                              'NSTFUMEN
                                         INSTRUMiN OESERV,\SI
I
t                     PETAKSANAAN
                                TINDAKANKEPERAIVATAN
                                                   ( STANDARVI )
            PETUN.iUK:     BEFTTANDA 6i|j KEGTATAN
                                    1            DiLAKUKAN
g                          EERITANDA BILAKEGIATAN
                                    O            TIDAKDIT.AKUKAN


     N o . JENIS KEGIATAN
I                                          ASPEKYAT{GDINILAI                           OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                      1t2  3 4 5
      24 Memberl obat         Krlterla Porslapan

t        meia lui mulu t
                               1) Obal yang diperlukan
                                                     dalamtempatnya

                               2) Air minumdalamtenrpalnya

I                              3) Pasiendiberipen;elasan




E                           b. Krlterla Pelaksanaan

                               1) Cuc i t angan

                               2) Obat diberikan
                                               langsung  kepadapasiendan ditunggu
                                  sampaiobatdiielanbila perlu pasien dibantu dengan
:                                 memperhatikan prinsipbenar
                                                 5

                               3) Catat responpasiendan obat yang diberikan.

I                              4) Cuci langan.




I
I
I
I
         Sub Total

E        Total



r        Prosontase




I                                            TOTAL

                                         5X {3+4)

I                                                                                                     no I eal

I
I                                                                                                          7l
                                                                                                INSTRUMEN.
                                                                                                             C I
                                                                                                                   E
                     INSTRUMENOBSERVASI
                                        (
         PELAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN STANDARVI )
                                                                                                                   F
  PETUNJUK :                  1
                   BEFTITANDA BILA KEGIATAN
                   gERI TANDA O 8Ii-A KEGIATAN
                                              DILAKUKAN                                                            E
                                              TIOAKDILAKUKAi'i

                                                                                                                   -
JENIS KEGIATAN                           ASPEK YANG DINILAI                                       KETERAHGAN       5
Memberlkanobat
mslalul suntikan
                    I a. Kriteria Persiapan

                         1) Spuitdisposiblesesuaikebutuhan
                                                                                                                   t
                         2) Kapasalkohol70 %
                         3) Kikirampur
                         4) Obat yang akan diberikan
                         5) Pasiendiberi penjelasan
                                                                                                                   I
                      b. Kriteria Pelaksanaan                                                                      T
                         1) Cuci tangan
                         2) Memperhatikan prinsip aseptik
                         3) Membaca etrKet obat
                                                                                                                   I
                                                                                                                   I
                         4) Membaca dosis obat

                          5 ) M e m a su kka n o h at kedal am spui !. kemudi an udara
                              d a la m sp u it d ikel uarkan

                          6 ) M e n g a tu r p o sisi pasi en

                          7 ) lvle n e n tu ka nd a eral r yang akan di sunti k
                                                                                                                   I
                          8 ) M e n d e sin fe ksikul i t yang akan di sunl i k sesuai dengan
                              je n is su n tika n                                                                  I
                          9 ) M e m a su kka n ja rum sesuai dengan tekni k penyunti kan.

                         ' 1 0 )M e la ku ka n a sp irasi

                         1 1 ) M e m a su kka n o bat derrganperl ahan-l aharr
                                                                                                                   I
                         1 2 ) M e m p e r h a tika n respon pasi en
                         ' | 3 ) M e n ca b u t ja r u m perl ahan-l ahan

                         1 4 ) M e n cie sin ie ksikul i t dengan kapas al kohol 70 %
                                                                                                                       t
                         1 5 ) M e n ca ta t r e sp o rr pasi en dan pemberi an obat
                         1 6 ) Cu ci ta n g a n                                                                        I
                                                                                                                       I
 Sub Total

 Total

                                                                                                                       t
                                                                                                                       '

                                               TOTAL
 PROSENTASE                                                     x IOO oZ
                                          5X      ( 5 +1 6 )


                                                                                                         PD l2e


7Z
                                                                                                                         INSTRUMEN

                              INSTRUMENOBSERVASI
                  PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
         PETUNJUK
                :              BERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
                               BERI TANDA O BILA KEGIATAN
                                                        TIDAKDILAKUKAN



N o. J E T iI S K E GIA T AN                           AS PE K Y A T{G D IN ILA I                        OBSERVASI        KETERANGAN
                                                                                                         iT'TTFT=
 to   Memberi penyuluhan             Kr ite r ia Pe r sia p a n
      kesehatansecara
      ln dividu                        1 ) T e m p a t / lin g kunganyang nyaman

                                      2 ) M a te r i / sa tu an petai aran (satpet)

                                      3 ) Ala t p e r a g a b i l a di perl ukan

                                      4 ) Pa sie n
                                                                                                                                          I
                                                                                                                                          I
                                      5 ) Pa sie n d ib e r i penj el asan                                                                I

                                b . Kr lte r la Pe la ksa naan

                                       1 ) M e m L e r i p e n yul uhan pasi en dengan cara di skusi .
                                           te :ya ia wa b , demonstrasi .

                                      2 ) M e n g g u n a ka n al at peraga bi l a di perl ukan.

                                      3 ) M e n g a d a ka n eval uasi .

                                      4 ) M e m b e r ika n umpan bal i k.

                                      5 ) M e n ca ta t h a sil peyul uhan




      Sub Total

      Total

      Prosentase




                                                          TOTAL
      PROSENTA SE                =                                         Xloo%                         E----_----./o
                                                     s X (s+ s)

                                                                                                                               PD lso




                                                                                                                                     IJ
                                                                      ITISTffUMEN C 1
                                                                                         !
                                                                                :



           PELAKSAFJ,AAN
                        I I.{STRU EN O ESERVASI
                                lvt
                       TIF.|il,AKAN             { STANDARV! }
                                    KET'ER.AWATAN
                                                                                         I
         :
  PETUNJUK
                           0
                                           Dii.A.KUI(Ai{
                 BERITANDA.i B!i-A KEG|ATA.N
                 BER|TANDA. SlLA KEGiATAi{ TiDAKDiLAKUf.Ai.l                             I
JENIS KEGIATAT{                  ASPEK YANG DINII-AI                                     T
Mengukur
       calran
yangmasukdan
                   a. KriterlaPe;siapan                                                  I
kaluar                1) Formulir       pernasukan pengelttaran
                                observasi        dan
                         cairan

                      2) Bahanyan-o
                                  akandiukur
                                                                                         I
                      3) Gelasukuran

                                            kepadapasien
                      4) Memberikanpenielasan                                            I
                   b. KriteriaPelaksanaan

                       1) Cucilangan
                                                                                         I
                       2) Menghitung
                          parenteral
                                     cairanyangmasukbaikoralnraupun
                                                                                         I
                       3) Mengukur
                                 cairanyangkeluar

                       4) Mencatat
                                 h"sil tindakan                                          I
                       5) Cuc it angan




                                                                                         I
                                                                                         I
 Sub Total

 T ot al




                                      TO I A L
 PROSENTASE                                       x100%
                                 5X      ( 4+5)



                                                                               Po '311




74
      INSTRUMENOBSERVASI
PELAKSANAAN DAKANKEPERAWATAN
           TIN




   DI RUANG KEBIDANAIU




                           75
     DAFTAR JENIS KEGIATA}JPERAWATAN YANG Di OESERVASI
                    D I RUANG KEBIDANAN


                                KE G I A T A N     J u mia hb u t i r
                                                   y a n gd i n i l a i




fI     Memberi bantuan memeliharabuahdada          l-           rrl
tz     Memelihara kebersihan.
                            vulva                  l-.           1rl
t3     Memonitor perdarahanmasanifas               l-            1rl
                                                                          I
                                                                          I
t3     Membimbingibu menyusuibayi                  t-            16-l     r
                                                                          I
t3     M e mbi mbi ngi bu mema n d ik a nb a y i
                                                   l-rrl
tE     Perawatanluka episiotomi
                                                   l'-           3il
fz             gerakanjanin
       Obseruasi                                   r             131
fE     Menrasangsarungtangan                       f-            41
ftr    Mengatur posisilitotomi
                                                   r-7




76
                                                                                    i N S TR U ME N
                   INSTRUMENOBSERVASI
      PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
                                     ( STAT{DAR )
                                               VI
PETUNJUK :      BERITANDA 1 BILA          DILAKUKAN
                                 ^EG!ATAi.I
                BERITANDA o BILA KEGIATAiiTIDAKDII.AKUKAN



   ] E NT S K EGIA T AN                   AS P E K Y A N G D l I.i ILA i


  Member!bantuan          a Kriterlapelaksanaan
  memellhara
  payudara                   1) Handukbesar2 buah
                             2) Minyakketapa
                             3) 2 kom besar berisiair hangat
                                                           dan dingin
                             4) 2 waslap
                             5) 1 bengkok

                          b. Krlteriaperslapanpaslen

                             1) Pemberianpenjelasanpadapaslen
                             2) Pemeriksaantentangpembesaran iri,ahdada
                             3) Pemeriksaanp.ngeluaranASI
                             4) Pemeriksaankeadaan putingsusu
                             5) Pemeriksaan kebersrnan
                                                     buahdada.

                          c. Kriterlapelaksanaan

                             'l) Cuci tangan

                             2) Pasiendiaturdatamposisi
                                                      duduk kursipakaian
                                                           di          dan
                                ktrtang
                                      dilepas

                             3) Handukdipasang
                                             dipunggung dipangkuan
                                                      dan        pasien.

                             4) Perawaiberadadi belakang
                                                       pasien

                             5) Licinkankedualelapaktangandenganrnirryak
                                                                       kelapa.

                            6) Letakkan
                                      langanpe.awat      payudara
                                                  dianlara

                            7i Fayuclaradirrrut hagian
                                              dari      tengah atasmelinqkar
                                                             ke
                                   i.
                               kekir karrarr
                                           rrrerruju
                                                   kchawalr.

                            8) Telapaktangandiurutkan
                                                    kearahdepandanpayudara
                               diangkat
                                      kemudian          perlahan-lahan.
                                               ditepaskan

                            9) Dilaktrkan kati
                                        30

                           10) Telapaklangankiri             payudaia iarilangan
                                                                     ki:i,
                                                  'nenopang
                               kanan sisi kelingkinqmerrol.i;itt
                                                             payrrclara
                                                                     kearahpuling
                                     (
                               s,-rsi: dilakukan kali)
                                                3O

                           11) Tekanlah secara
                                        jari     mantap kedada,lakukan
                                                                     gerakan
                            . nreniirtarseolahnrenrbentuk
                                                        lingkaran.
                               Gerakanmemularipayudara
                                                     kearahputingsusu.

                           t2) Usaplah payudaramula:Carlbagian
                                                              ataske arah puting
                               susu dongan menggunakanulungiarl.

                           '13)Urullahpayudara
                                              kearahputirp susudengan langan.
                                                                     lari


                                                                                                 KE8 L1J
                                                                                                      77
                                                                                                   INSTRUiJEN C l
                                                                                                            :

                           INSTRUMENOBSERVASI
              PELAKSANA-ANTINDAKAN KEPERAWATAN STANDAR JI }
                                              (
     FETL.INJUK:         EERITANDA 1 BILA KEGIATAN
                                                 DILAKUKAN
                         SERITANDA C BILA KEGIATAN
                                                 T|DAKDI'.AKUKAN


No. JE}iiS KEGIATAN                            ASPEK YANG DINILAI                         OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                      1     2 3 1 5

                                             payudara
                                1 4 ) Mengurul       dariparqkalmenujupulingsusu
                                   dengantulangsendijari-iari
                                                           langan(30 kati)

                                ts)Selesaipengurutan,
                                                    payudara
                                                           disiramair hangaldan ber
                                   gantian dingin 5 menit.
                                         air     *

                                i6) Keringkan
                                            buahdaoa

                                '17)Kutangdipasangkembali

                                           pasien
                                18)Merapikan

                                19)Merapikan
                                           alat-alat

                                           responpasien
                                20) Mencatat

                                21) Cuc it angan




     Sub Total

     Tota l

     Prosentase



                                                   TOTAL
     P RO S E N T A SE      =                                 x1oo%                        _--_-.---%
                                          5X    ( 5 +5+2'!)


                                                                                                          KE8   2




78
                                                                                           INSTRUMEN C I
                                                                                                   :
                            INSTRUMEN OBSER\ASI
                PELAKSANAANTINDAKAN
                                    KEPERAWATAN STANDAR,
                                                (
  PETUN.IUK :                                          vt)
                                EE R i T Ai { D A B|L,A.
                                                 1     KEG|ATAND|I-AKUKAN
                                BE BI T A N D A O BILA KEGIATAN
                                                               TIDAK DILAKUKAN


  JEI|IS KEGIATA}{
                                                      ASPEK YANG DIIIILAI

  Memelihara                       a. Krltorlaperslapan
                                                      :
  k e b e r g l h a n v u lva
                                      1) Kapasdandesinfeklan lempatnya
                                                              cti
                                      2) finset
                                      3) Bololcebokberisilarutsndesinfeklan
                                      4) Eerrgkok
                                      5) Pispot
                                      6) Pemberianpenjelasan padapasien

                                   b. Krltorlapelaksanaan
                                                        :

                                      1) Cucitangan

                                      2) Pasangsampiran pintudilr.rtup
                                                      /

                                      3) Memberiposisidorsal
                                                           rekumbent

                                      4) Bukapakaian
                                                   pasien
                                                        bagian
                                                             bawah

                                     5) Pasangpengalas pispotdi
                                                     dan        bawahbokongpasle-n.
                                     6) Tangankiri perawat
                                                         membuka vulvadergan kapasdes-
                                        infektan,
                                                langankananmenyiramwrva O-engaiiar.rtan
                                        desinfeklan

                                     7) Kapasdesinfeklanoiambildenganpinsetkemudian
                                        bersihkanwlva dariaiaske bawah,Oitatutan
                                                                                belerapa
                                        kalisampaibersih.

                                     8) Buangkapaskolordalambengkok.

                                     9) Pispot
                                             diangkat

                                    10)Atur posisi
                                                 nyaman
                                                      bagipasien

                                    1l) Rapikan
                                              peralalan kembalikan
                                                      dan        ketempal
                                                                        semula.
                                    l2) Cuci tangan

                                   '13)Catat responpasien




Totat




                                                  TOTAI

                                               5X ( 6+ 1 3 t




                                                                                                    79
                                                .
                                        |NSTRUMEN C 1



                      ATAt{l'-S@i-i.'
        PETUi{.JUK:




.:'
3t..,
                                                                                                INSTBUMEN
                            INSTRUMEN OBSERVASI
            P[,[AKS.4,NAAN TiND,q KAN KEPERAWATAN
                                                  ( STANDAR                              Vt )
  PETIJNJUK :     BERI TANDA 1 8!LA KEGIATAN   OILAKUKAN
                  B ER IT A N D A O B|LA.
                                        KEGIATAN
                                               TIDAKDILAKUIGN


  JENI5 KEGIATAT{                             AS FE K Y A | ,IG D IN ILA I
                                                                                                  KETERANGAN

  Mernblmbing
            lbu
                    I a Kriterla porstapan
  menyusuibayi      I
                         1) Alat peragateknikm€nvusui
                         2) Bayiyangsiapdisusui
                         3) lbu siapmenerirnabimbrngan
                         4) Tempatduduk
                         5) Pombarian  penjelasan
                                                padapasien

                     b . Kr ite r ia p e la ksa naan

                          I Cuci tangan

                          2 Mernperlihatkan dan menjelaskan
                                                              alat peraga & tunjukkan
                            posisi puting susu pada mulut
                                                          bayi.

                          3 M e m b e r ita h uposi simenyusuiyang
                                                                     bai k.

                          4 M e n g a n ju r kani bu cuci l angan.

                         5 M e n tb e r ila lu ldan mer
                            mensarurposisibayiffi
                                          :t-::T*T,T:l;:3,:ll;,:,",,
                            d isu su i.

                         6 M e m b im b in gibu dal am prakl ek
                                                                nrenrangku
                                                                         dan mengatur
                           p o sisi b a yi

                         7 M e m b im b in Ei bu membersi hkanputi ng susu dengan ai r
                           su su ib u .

                         8 M e n r b im b in gibtr menyusuibayi

                         9 M e m b im b ir g i bu menggendong
                                                              bayi di bahu setel ah
                           m e n yu s( ,isa mpai bayi sendaw a.

                       1 0 Cu ci la n g a n

                       1 1 Ca ta t h a sil ke gi atan/ti ndakan.




S ub T ot a l

T ot al




                                              TO'rAL
                                   -X
                                          s X ( s + 1l )




                                                                                                            8l
                                                                                                        ITTSTRUMEN C l
                                                                                                                :

                        INSTRUMT,NOSSERVASI
                                            (
           PETAKSANAAN TINDAKAN Kq ERAWATAN STANDAR, }
                                                   VI
 PETUNJUK:             BERITANDA 1 BiI-AKEGIATAN DII.AKUI(AN
                                                 TIDM DILAKUI(AN
                       BERITAI.IDA O BILA KEGIATAN


     JENIS KEGIATAN                            ASPEKYANG DINILAi


     Memblmblng lbu      I a Krlteriaperslapan:
     memandikan bayl
                                 tl Meia, tempalliduryerg lunak.bersih
                         I
                         |       2) Kapasmata
                         I       sl Kasasteril
                                 ol Alkohol % danberadine
                                           70
                          I
                          I      Sl Sabunmandibayi
                          |      0t Kapasuntukmembersihkan    kupingdan hirlurrq
                          |      7) Waskom/ bak mandi  berisiair hangal
                          I      al Handuk
                                 9) Waslap 2 buah
                                10) Minyak / baby oil ya;g hangat
                                1 1 ) Pa ka ia nle n g kap
                                l2) Tempat pakaian kotor
                                '13) Selimul
                                14) Penrberianpenielasan

                              b. Krlterla pelaksanaan

                                 1) Perawat dan ibu men.uci tangan.

                                 2) Alaskan handuk diatas meja / tenrpat tidur.

                                 3 ) L e p d sta n p a kai anbayi dan rrastrkkanpakai anl ersebut
                                     ke d a la m e n r b er/ keranl angtempat pakai ankotor.

                                 4 ) Se te ia hp a ka ianbayi di buka,bayi Ji bungkusdengan
                                     se lir ilu tn r a n ( li .

                                 5 ) Be r sih ka nle b i hdahul umuka dan kepal abayi l al u keri ng-
                                     ka n

                                 6) Amati h;dung lclinga dan mala apakah mengeltrarkan
                                    ko lo r a n a ta u a (l a l atrda-l andanfeksi/ kel ai nan.
                                                                           i

                                 7) Bersihkan mala dengan kapas dari ar.ahhidung kearah
                                    te lin g a .

                                 8) Sabuni tubulr bayi sanrbilmenganrati kemunqkinan ada -
                                    n ya ke la ir r a n .


                                 9) Masukkan ke dalam air secara perlahan dan bortahap
                                    mulai dari kaki dengan cara mengangkat bayi dengan
                                    kepala ditetakkan di pergelangan tangan kki baglan da-
                                    lam. empatiarl tangandi lempatkan       bayl dan lem
                                                                     diketiak
                                    pd padabahu kkl, langankanandi bawahpantatbayi.

                                 10)Gunakan  rangan
                                                  karran
                                                       urrlr,rk
                                                             rnelrbcrsihkan
                                                                         sabunpada
                                    seluruhtubuhbayi.

                                 I i) Keringkan
                                              dengarr
                                                    lranduk




82
                                                                                     INSTBUMEN
                       INSTRUMENCBSERV-ASI
          PETAKSAhIAANTINDAKAN KEI'ERAIIATAN
                                            { STANDARVI )
 PETUi.IJUK :   BERITANDA 1 B|LATEGIATAi.IDILAKU}<AN
                BERI TANDA O B|LA KEGIATANTIDAKDILAKUKAN


JFNIS KEGIATAN                    ASPEK YANG DIi{ILAI


                     12) Bersihkan
                                 pusar
                                     dengankapasalkoho!

                     13) Pakaikan
                                popok,
                                     bajuyangbersihdan sisirrambut.

                    14) Rapihkan
                               alal.alat

                    15) Cucitangan.




T ot al




                                     TOTAL
PROSENTASE
                                                                      = __---._--%
                             - Xt 00%( 1 4 +t 5 )
                                  sX


                                                                                          KEB
                                                                                            [r




                                                                                                 83
                                                                                             INSTRUMEN C l
                                                                                                     :

                           INSTR.Ufr1EN
                                      OESERVASI
             PEi.AKSANAAN TINDAKA}! HLPER.A\;|,/ATAN
                                                  i STANDAR,VI
      PfiUiL,iJK   :   BEFITANDA I 8tr"AKEctATt\ Otl-At(JIGN
                       EER| TA.T{DA BI'*AKEGiATAN
                                   O             TIDAKCILAKUT,AN


lJn   JENIS KEGIATA?T                     ASPEK YANG DII{ILAI                         OBSERVASI XETERANGAN
                                                                                  I     21 3 {t 5

  6 Penwltrn lukr         e. Krlted: porrl:pan :
      eplrlotoml
                              Persiapan sleril:
                                      alat

                          .   1) Pinselanalorni
                              2) Pinseiarteri
                              3) Guntinglurus
                              4) Kapaslkli
                              5) Kasasteril
                              6) Kasaverband
                              7) Mangkok  kecil

                              Persiapan tidaksterit
                                      alat

                              1) Guntingpembalut
                              2) Mercurochroom/ yodiumtinclura %
                                                             3
                              3) Bengkok
                              4) Kainpembalut (taila)
                              5) Kapascebok
                              6) Ak bersihunluk merrogr4rur
                              7) Tirai,
                                      sketsal
                              8) Stekparubadpan                                             I
                                      pasien
                              Persiapan

                               1) Pasien     penjelasan
                                        diberi        tentang     yangakan
                                                            hat,hal
                                  dilakukan

                                       pasien
                               2) Posisi    diaiur    kebutuhan
                                                 sesuai

                          b, Krlteriapelaksanaan
                                               :

                               1) Cucitangan

                               2) Memasang
                                         sampiran

                              3) Membuka pakaianpasien    bawah.
                                                     bagian    alasbokong
                                 danslekpandipasang

                              4) Mengatur
                                        posisipasiendengandorsalrecumbent.

                               5) Membilas
                                         lukadan vulvadenganlarutandesintekian.

                              6) Membersihkan dengan
                                               luka          pinset
                                                      menrakai    dan kapas
                                 desinfektan arahalaskebawah
                                             dari          beberapa sam-
                                                                    kati
                                 pai bersih.

                               7) Kapaskctordibuangpadatempatnya

                                           pinsetyangsudah
                               8) Meletakkan              kotor<iibcngkok

                               9) Mernberi      padaluka
                                        betlradirr



                                                                                                        8i

84
                                                                                                    INSTRUMEN C 1
                                                                                                           :
                                   INSTRUMENOBSERVASI
                                              RAW-ATAN STANDAR
           PFTUi'UUK
                   :     gEFlrTANna.1
                                    oF
                                                               Vt )
                                         KEGTATAN
                         *,^,IilfRl I B'LA       DTLAKUT(AN
                         BER, rANDA :i:+ xecraiai,i
                                    o            i,oTiitil*r*n

           -;ET{IS KEGIATAN                 ASPEK YANG DINILAI



                              10) Menutupluka dengankasa
                                                         sterilserlapasangpembalul
                                  soflex                                         /

                              11) Merapikan
                                          pasien

                              l2) Mernbersihkan mengembalikan
                                              dan           alatkelempalsemuia.
                              13) Cuci langan

                              14) Catathasiltindakan




         Tota l




         PROSENTASE                          TOTAL
                                     --                X 10O%
                                          sx(17+14)                                  = ---------%




                                                                                                           85
tlffix
                                                                                               INSTRU|JEN C .l
                                                                                                        :
                                                                                                                  E
               PELA
                             INSTRUMEN
                               DA
                                      OBSERVAS|
                                                ( STANDARVr )
                   KSANAA}{ TITJ KAN KEPER.AWATAN
                                                                                                                  T
 PETUNJUK :           EIERITANDA 1 B|LA KEGIATAN
                      BERITANDA O BILA KEG|ATAN
                                                D|i-AF1UTSN
                                                TIDAKDiLAI.iUKAN                                                  E
     JENIS KEGIATAN                       ASPEK YANG DINILAI
                                                                                                                  I
     Observasi
     gerakanJanin
                          a. Kriteria perslapan:

                                           Lenek
                               1) Stetoskop/
                                                                                                                  T
                               2) Pasiendiberipenielasan
                                  akandilakukan
                                                       lentang      yang
                                                             l:ndakan
                                                                                                                  E
                                       pasien
                               3) Posisi     dialurtedentang

                                          penjelasan
                               4) Pemberian        padapasien                                                     I
                          b. Kriterlapelaksanaan

                                                                                                                  F
                                               :

                               1) Cucltangan

                               2) Pakalanbawahpaslenditurunkan

                                                                                                                  I
                                                             sanrpal
                                                                   bagianatas
                                  slmfisis

                                           palpasiuntukmerabapunggung
                               3) Melak.;kan                        ianin
                               4) Llenentukan

                               5) Melelakkan
                                            l€mpatmeletakkan

                                           stetoskop
                                                   dengan
                                                           sletoskop leher

                                                         tepat
                                                                   /
                                                                                                                  I
                                  lenek
                                             detakjantung
                               6) Mendengarkarr         jarrin
                                                             dengan
                                                                  stetoskop/
                                                                                                                  I
                               7) Membandingkan
                                              pendengaran tempatlain
                                                        di

                               8) Cucilangan

                               9) Mencatal
                                         hasilobservasi
                                                                                                                  t
                                                                                                                  ]

     Sub Total

     T ot al
                                                                                                                  t
     Prosentase




     P B O S E N T A SE    =
                                               TOTAL

                                           s X (4+ 9)
                                                        x1o0%                   = ------.--%                      I
                                                                                                                  '



                                                                                                       KEB   io   t


86
                                                                                                INSTRUMEN C 1
                                                                                                        :

                                INSTRUMEN OBST,RVAS!
                   PETAKSANAAT{TINDAKAN KEPERAWATAF,T( STANDARV! )
             PETUNJUK :   EERI TAI.jDA 1 Bii-A KEGIATANDILAKUKAN
                          6ER! TATiDA O E!L-A. KEGIATANT|DAKDILAKUKAN


                                                                                OBSERVASI
NO      JENISKEGIATAN                           ASPEK YANG DINII.A.I                                KETERANGAN
                                                                            I   2     3     4   5


I     Memasang sarung     a.   KrileriaP€rslapan
      langan
                               1) Tal€kslrrdl
                               2) Sarungtangan


                               Kriteriapelaksanaan
                               1) Memberltalek pada kedualelapaktangan
                               2) Memasang
                                         sarunglangRn




     Sub Total

     Tolal


     Prosentase



                                                         TOTAL
     PROSENTASE                                                   x 't00%
                                                       5x(2+ 21                                                  I
                                                                                    ____l
                                                                                     INSIRUMEN cl
                                                                                             :
                           INSTRUMENOBS5RVASI
               PELAKSANAAN         KEPERAWATAN STANDARvI
                          TTNP4{AN            (          )
        P=TUI'iJUK :   BERTIANDA 1 B|LA KEGTATAN
                                               D|LAKUKAN
                       tsERITANDA BILAKEG|ATAN
                                O            riOAXOGi<UXA|,I


        JENIS KEGIATAN
                                                           DINILAI
                                                                                       KETERANGAN

     9l Mengatur.
                         I a. Krtteria
                                     persiapan:
      I posrsrpasren     I
        Uthotoml             t, *rn*, tidur khususpemeriksaan
                                                            kebidanan(gynecology
                         I

                           2) Selimutatau kain p€nulup

                           3) Pasiendiberipeniolasan
                                                   tentanghal-halyang akan ditaku
                              kan



                          b. Krlteriapelaksanaan
                                               :

                            1) Cucltangan

                            2)          berbaring
                                                torlentangdan pakaian bagian bawah
                                 lasien
                                 dibuka

                            3) Keduakakiditekukdan dibantuoleh perawat
                                                                      untuk mele.
                               lakkannyapada penahanlutut

                            4) Cucitangan




      T ot al




                                           T OTA I
      PROSENTASE
                                     -='6;)          - x 't0o %

                                                                                         KEB   11


88
      INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAAN DAKAN KEPERAWATAN
           TIN




    DI RL,FANGOPER.ASI




                                89
     DAFTAR JENIS KEGIATANPERAWATAI.J       YANG iJI CBSERVASI
                      D i KA M A R O P E RA S I



                                    KEGiATAN                   Jumlahbutir
                                                               yang dinilai
                                                                               I
                                                                               I
 m      Menerima paslen sebelum pembedahan                     l--      12.l   I
 tu     Melaksanakan orientasi pada pasien pre operasi         I4 1
                                                                               I
 t3     Melakukan fiksasi ditempat tidur                       ti l
 t3     M en cu ci ta n g a n p e mb edahan                    l'       14-1   I
 t3     M e ma sa n gj a s o p e ra si                         rj              I
 E      M e ma sa n gsa ru n g ta n g an                       t4 l
 tz     M e mb a n tu p e l a ksa n a antindakan pem bedahan
                                                                               I
                                                               lsl
        s eca ra l a n g su n g
                                                                               I
 E      Me n yi a p ka n b a h a n p e rner iksaan             r--- z
 t3     M e n u tu p l u ka p e mb e d ahan                    l-        1ol   t
 re     M e n g a w a siti n g ka t ke sadar an                I         1si   ]

                                    JUMLAH




90
                                                                                                                           INSTRUME|{ C 1
                                                                                                                                   :
                                                 INSTRURiEN OBSERVAS!
               PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATAN STANDAR,
                                             (        VI }
          PETUNJUK :      BERITANDA 1 BILAKEGIATAN
                                                 DILAKUI<AN
                          BERITANDA O BILAKEG|ATAN
                                                 TIDAKD|LAKUI<AN



 J E NI S K E G IA T AN                            ASPEK YANG DINILAI


Menerlmapasien       a. Krlterlapelaksanaan
                   I
sebelum pembedahan
                                1) Menyapa
                                         pasien

                                2) Merrgecek       pasien
                                           identitas

                               3) Mengecekkelengkapan
                                                    status/rekammedik

                               4) Mengeceksuratperselujuan
                                                         operasi

                               5) Mengecekhasilpemeriksaan
                                                         laboratorlum.
                                                                     ,ontgen.ekg dll                  i
                               6 ) Pe m e r iksa a n gi gi pal su, konl ak l ensa. perhi asan.
                                                                                               cat
                                   ku ku , le p it r a mbut. l i ostrkdi l .

                               7 ) M e n g g a n ti b a irt pasi en

                               8 ) M e n ila i ke a d a an l rmunr


                               9 ) M e n a n ya ka n apakah pasi en dal am keadaan ouasa.

                              1 0 ) An ju r ka n p a sien untuk mengosongkan kandung
                                                                                            kemi h.

                              11 ) M e m b a wa p a s i en kekamar ti ndakan sesuai
                                                                                    i eni s
                                   ka su s p e m b e dahan

                              1 2 ) M e m in d a h ka n oasi en ke mej a operasi




Sub Total

T ot al




                                                      TOTAL
P RO S E NTA SE           =                                                                               = ___.-----V .
                                           -X.tC O %
                                              5 X ( 12)

                                                                                                                                 OP




                                                                                                                                      91
                                                                                                                           I
                                                                                                                           I


                                                                                                     INSIFIUM€N :   C .l

                                 INSTR,UMEN OBSER,VAST
                                                      (
                   I}ELAK-SANAANTINDA.KAN KEPER.AWATANSTANDAR VI i
        PETUNJUK :                 1
                        BERiTATJDA BIi-AKEGTAT.ANOILAKUKAN
         '              SERI TANOA O E|LA KEGIATANTIDF.XDILAKUKAN



No. JENIS KEGIATAN                     ASPEK YANG DINITAI                              OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                   I      2 3l 4I 5

 2 Melaksanakan                   p€laksanaan
   orientasl pada
   paslen pre opsrasi
                           1) Memberikan
                                       dukunqanmental

                           2) Menieliskanfasilitasyang ada di sekitarmeiaoperasi

                            3) Mengenalkanpasienkepadaahli anestesi.dokterahli
                               bedah,dokterasisten.perawalinstrunten.
                             ,
                            4) Memberikan penjelasan
                                                   tahaptahap pembiusan
                               secarasingkat.




    S ub T ot al

    T ot al
                                                                                   mt-T-
    Prosentase



                                           TOTAL
    PROS=IJTASE                                                                        = -------_-    %
                                         5 X (4)




  92
                                                                                 IT{S TR U M EN C 1
                                                                                             :

                          INSTRUfriENOBSERVASI
             PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER3WATAN STANDARTJI)
                                               (
    PETUNJUK:       BEHI TANDA 1 8It3 KEGI,ATANDII.AKUIG.T{
                    BERITANDA O BILA KEGIATAN  TIDAKDILAKUKAN


JEi{IS KEGIATAN                     AS PE K Y A N G D IN ILA I   OB S E R V A S I   KETERANGAT{


Melakukan fi*sasl   a. Kriteria persiapan
dltempat tidtrr
                        1) Mansetsesuaiukurandan fungsi

                        2) Aiat manset

                        3) Menlelaskan
                                     tuluanlindakan.


                    b. Kriteria pelaks:raan

                        1) Cuci tangan

                        2) Pasangmansetpadapersendian

                        3) Memeriksa menanyakan
                                    /          responpasien

                        4) Cuci tangan




Sub Total

Total




                                         TOTAL
F RO S E NT A SE    =           _                x.t00%          = -.-------v.
                                     5 X {3.4}


                                                                                          OP    3i




                                                                                               93
                                                                                                      INSTRUMEN C ,l
                                                                                                              :
                            INSTRUMEN OBSERVASI
              PELAKSAN.{AN TINDAKAN KE?ERAWATAN( STANDAF.Vi i
       PETUNJUK:       BERITA.NDA BILAKEGIATATi
                                 1           DiI-AKUKAN
                       BERITA.NDA BILAKEGIATAN
                                 C           TIDA.KD|LAKUKAI.J


  JENIS KEGIATAN                           ASPEKYANG DINILAI
                                                                                               aei_l KETERANGAN

4l Mencucltangan   I a. Kriterlaperslapan:
   pembedahan
                          1) Sik at

                   I      2) Lidi pembersih
                                          kuku

                          3) Cairandesinfektan

                          4) Air yang mengalir




                       b. Krltorla pelaksanaan:

                          1) Menggulung
                                      lengan
                                           bajuhingga5 - tO cm di atas si:u.

                          2) Membasahi
                                    tangan
                                         dengan mengatir
                                               air     hinggasiku.

                          3) Membubuhi
                                    sabun cairan
                                         /               padalangarr.
                                               desinlektan

                          4) Menggosok
                                     telapak
                                           tangansampaisikusecaranrerata
                             denganmenggunakan
                                             sikat

                          5) Mencucitangan sarnpai
                                                 sikusetarna (,etikpada
                                                           30
                             air mengalir.

                          6) Membersihkan dengan
                                       kuku     menggunakan pem-
                                                          lidi
                             bersih.

                          7) Bilasdengan mengalir
                                        air    denganposisitelapak
                             tangan bawah.
                                   Ci

                                  prosedur
                          8) Ulangi      beberacr
                                                kali.

                          9) Keringkantangandenganhanduksterit.posisifangan
                             keatas depandada.
                                   di

                         10) Tutupkrandenganmenggunakan
                                                      handuk.




  Total




                                            TOTAL
  PROSENTASE
                                      -x                 100 %                 E
                                                                                   --------_     lo
                                           5 X (4+ 10)


94                                                                                                          oP1'
                                                                                                I|'ISTRUMEN C !
                                                                                                          :
                           INSTRIIMENGBSERVASE
              PETAKSANAAN TINDAKAN KIPERAWATAN(
                                                STAF{DARv r)
        FETUT."JUK:   BER|TAF.|DA1 B|LA KEGTATAN
                                               D|LAKUKA.N
                      BERITANDA O B|LA KEGTATANTTDAKOrLeXUrcnr.t



                                      ASPEKYANG DINILAI
                                                                                                 KETEMNCAN

                      a Krlterla perslapan

                         1) Handuksteril

                         2) Jas operasi
                                      steril


                      b. Kriteria pelaksanaan

                         1) Keringkanksdua tetapaklangandan teng-an
                                                                  hinggasiku
                            denganmenggunakan   handuksterll.

                         2) Mengambil steril
                                   Jas     dengan
                                                memegano
                                                       bagianda!3m
                            jas.

                         3) Memakaijas
                                     operasi
                                           steril.




Total




                                       TOTAL
PROSENTASE
                                                                               = -" -" --' t"
                                     5 X ( 2 +3 )



                                                                                                     oPls



                                                                                                        95
                                                                 INSTRUTJEN C .l
                                                                          :

                          I NSTR.UMEN
                                    OBST,R,VASI
            PELAKSANAAN fiNDAK.AN KT,PERAJJT'..4T,A.N
                                                { STANDAR V! i
   PETUi:JUK :               1
                   BERITANDA BILAKEG|ATANDILAKUI<AN
                            O
                   BERITAT.IDABILA       TIDAK
                                  KEGIATAN    DILAKUKAN


JENIS KEGIATAN I                        ASPEKYANG DINILAI


Memasang
       rarung      a. Krlteria perslapan:
tengan
                       1) Talk sleril

                      2) Sarung
                              tangan


                   b. Kriteriapelaksanaan
                                        :

                       1) Memberi padakedua
                                talk       telapak
                                                 tangan

                       2) Memasang
                                 sarung
                                      tangan




Sub Total

Total
                                                                                INSTRUMEN C 1
                                                                                        :

                       INSTRUIvIEN
                                 OBSERVASI
          PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANSTANDARVI )
                                           (
    PETUNJUK :    BER|TAI.IDA1 BiU KEG|ATAN
                                          D|LAKUIGN
                  tsERiTANDAC BILAKEGIATANi
                                          TIDAKDILAKUKAN



JENTS KEGIATAN                   AS P E K Y A N G D Ii { ILA I


Membantupelaksa     Krltoriaperslapan:
naan tindakan
pembodahan           'l) Instrumen sesuai
                                 sel         jenisoperasi.
                                        dengan
s€caralangsung
                     2) Menyiapkan
                                 benangberbagaijenis ukuran.
                                                  dan

                     3) Menyusun       pembedahan
                               instrumen        sesuai
                                                     ukuran.




                  b. Krlterlapelaksanaan
                                       :

                     1) Memberikan
                                 alat-alat
                                         operasikepadaoperator
                                                             sesuai
                        dengankebutuhan

                     2) Menjagakesterilan
                                        alat-alat
                                                op"r".i ,"1r."   pembe-
                        dahanberlangsung.

                     3) Memeriksakelengkapan
                                           inslrumensebelumdan
                        sesuctah
                               operasi

                     4) Menghitung iumlahkainkasa/ deperyangdisediakan
                        dan y angak and i p a k a i .

                     5) Menrbereskan
                                   alat-alat

                     6) Cucitangan




Total




F;IOSETITASE
                                     I OI'AL
                                                  Xr00%                   -at
                                                                                                I
                                   s X ( 3 +6 )



                                                                                      OP



                                                                                           97
                                                                                                 IIJSTRUMEN c .I
                                                                                                         :
                           INSTRUMENOESE,RVASI                                                                     I
            PELAKSAI.IAAN TTNDAKANKEPERAWATAN STANDAR Vl i
                                              (
                                                                                                                   t!
     PETUI'JJUK :   BEFTITANDA1 BILA KEGTATAN
                                            C||-AKUI<A.N                                                           r
                                                                                                                   ?
                    BER|TANDA O BILAKEGIATANTIDA.KDILA.KUI(AN



                                    ASPEKYANG DINII.AI
                                                                                                                   I
                                                                                                                   -



 Menylapkan bahan
 pomerlksaan
                    a. Kriteria perslapan:                                                                         T
                                                                                                                   t
                        1) Menyiapkan
                                    labeldan eliketyang berisinarna.nomor
                           rekammedis,jenis pemeriksaan langgat.
                                                      dan


                                   tempatunluksetiapjenis perneriksaan.
                       2) Menyiapkan
                                                                                                                   T
                       3) Menyiapkan      pemeriksaan
                                   formulir         untuksetiappem -
                          bedahan
                                                                                                                   E
                    b. Krlterla pelak:anaan :

                        1) Bahanpemeriksaan
                           men diperiksa
                                             yangditerimadari perawatinslru-
                                       kembali dan dicatatdibukupenreriksaan
                                                                                                                   T
                           dan lembar

                                diisi
                                           perawar.
                                     catalan

                       2) Formulir denganlengkap
                                                                                                                   !
                        3) Bahanpemeriksaan formulir
                                           dan       yangdiisidiserahkan                                            t
                           kepadapetugas keiuarga
                                       /        pasien                                                              t
                       4) Penyorahanbahanpemeriksaan
                                                   dicatatdalambuku
                          ekspedisi
                                                                                                                    I
                                                                                                                    t
                                                                                                                    I
                                                                                                                    I
 Total
                                                                                                                    I
                                        TOTAL
                                                                                                                    I
 PROSEI{TASE                                                                                     t/o
                                                                                                                    'r
                                 -x 1 0 0 ./"                                  =
                                                                                   '- '- "'- -
                                       5 X (3+ 41
                                                                                                                        I
                                                                                                        oP   8i
                                                                                                                        I
98
                                                                                                                        t
                                                                                                              INSTRUMEIi C1

                            INSTRUEiEN
                                     OBSERVASI
              PEIA KSANAAN TINDAKAN KEPER.AWATAN
                                               ( STANDAR VI )
       PETUNJUK :    BERITANDA 1 BILAKEGIATAi.I
                                              DILAKUKAN
                     BERITANDA O BII-AKEGIATAI.]
                                              TIDAKD|LAKUKAN



JENIS KEGIATAN                                 A SP EK Y A N G D IN ILA I                      OB S E R V A S I   K E TE RANG AN


Menutupluka
                    I a. Kriteriapersiapan:




                     b . Kr ite r ia p e la ksa r r a a n :

                          1 ) M e m b e r sih ka n ku lit (l i seki tarhrka dengan mengguna-
                              ka n Na Cl 0 .9 %

                          2 ) M e m a sa n g ka sa steri l pada l trka

                          3 ) Pa sa n g p le ste r




SubTotal

Tota




                                                  1',J r.L
                                                      t

                                                 5 x( 7 + 3)




                                                                                                                          99
                                                                                                                   INSTRUMEN C 1
                                                                                                                           :
                                           I hiSTR M EIi O ESERVA.S!
                                                  U
                              PELAKSAruAANTii,iD.4KANKT,PERAWATAN    ( STANDAR,vI )
                       PETUNJUK :   BEF! TAi.tDA.i B|LA KEGIATAND|LAKUi<AN
                                    BSRITA|{DA O 8ii-A KEGIATA!'{
                                                               TIDAKDILAKUKAN



                 JENIS KEGIATAN                             ASPEKYANG DINILAI                               OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                                           I | 2l 3l4l s
            1    Mengawasltingkat   a. Kriterla perslapan:
                 kesadaran
                                         'l) Alderedscore

                                         2) Tensimeier

                                         3) Termometer

                                         4) Stetoscop

                                         5) Senter


                                    b . Kr ir e r ia p e la ksa n a an :

                                         1 ) Cu ci ta n g a n .


                                         2 ) M e n g u ku r te ka n an darah, nadi .

                                         3 ) h 4 e n g h itu n g e r napasan.
                                                               p

                                         il) M e n g o b se r va sigerakan / refi eks.


                                         5 ) M e lih a twa r n a kul i t.

                                         6 ) Ob se r va sike sa C arar.

                                         7 ) M e la ku ka np e n ilai anti ngkatkesacl aransesuai dengan
                                             ska la .

                                         8 ) M e n ca la t h a sil p enel i ti an

                                         9 ) M e r a p ika na la t - al at

                                       1 0 ) Cu ci ta n g a n




                 T ot al

                 Frosentase




                                                             5 x ( 5 + 1 0)

:.
IF,.
&
l+ ;
i:.&'
':''i{}
                100
     *'Tl
       INSTRUMEN OBSERVASI
PEI.AKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN




DI INSTALASI GAWAT DARURAT




                                t0 1
         DAFTA R J E N IS I(E G | A T A NP E RA . W A T A N A NG DI O B S E RV A SI
                                                          Y
                        D! INSTALAS| GAWAT DARURAT


                                     KEGIATAN                                   Juml ah but ii'
                                                                                yang di n ilai




  fTI        Melakukan       jantuirg
                     resusitasi      paru                                   f-tr
  tU         Melakukan
                     bltasan
                           tambung                                          I-             3il
  tE        Menyiapkan pasienuntukpemeriksaan
                                            radio
            diasnostik                                                      f              1tl
  f-E        Melakukan test
                     skin                                                   t-             1sl
  tE                 pemeriksaan 12 tead
             Metakukan         EKG                                          i-1rl
  fE         Menyiapkan
                      darahuntukpemeriksaan
                                         taboratorium                       f              16.l
  El         Menyiapkan
                      urineuntukpemeriksaan
                                          raboratorium                      |              14-I
            ' Me n yi a p ka n
  t'fl                        b a h a n p e mer iksaan ingan untuk
                                                     jar
             pemerlksaan laboratorium
                                                                            t--jl

  tg         Me n yi a p ka n p a si e n u n tuk tindakan pembedahan akut                   1i l
                                                                            l- - -

  td         Merawatluka bakar                                              [-T-l
  tm         Memasans
                   bidai                                                    t               fil
  E          Menyiapkan
                      tindakan
                             untukpemasangan
                                          USD                               f               ,il




1,OZ
                                                                   TabelC/1- 4
                 JEi.iIS
           DA.FTAR     KEGiATANKEPERAWATAI{ DIOBSFRVASI
                                        YANG
                    D!iGDI |NSTALAS|  DARiJRAT
                                  GAWAT      ]


                                            KEG!ATAT.i



    1            jaqtung paru
        Resusitasi

    2   M elakukan
                 bilasanlambung

    3              pas!enuntuk pemeriksaan
        lvlenyiapkan                     radiodiagnostik

    4   Melakukanskin test

    5   MelakukanpemeriksaanEKG 12 LEAD

    6   Menyiapkandarah untuk pemeriksaan
                                        laboratorium

    7   Menyiapkanurine untukpemeriksaan
                                       laboratorium

    I   Menyiapkanbahan pemeriksaanjaringanuntuk pemeriksaanlaboratorium

    I   Menyiapkanpasien untuktindakanpembedahan
                                               akut

    1 0 Meravrat
               luka bakar

    1 1 M e masangbidai

                 pasiendan alat u n t u kp e ma s a n g a WS D.
    12 M enyiapkan                                        n




I
I
                                                                                 103
                                                                                                                       INSTRUMEN C i
                                                                                                                               :
                                 INSTRUMEn-
                                          OBSERVAST
                    PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANSTANDARVI )
                                                   (
             PETUNJUK
                    :         BERITANDA 1 BILAKEGiATANDILAKUKATJ
                              BEF|TAI.iDAO E|LAKEGIATAN
                                                      I-iDAKDIIAKLiKAN



    No. JENIS KEGIATAN                                 A SP E K Y A N G D IN ILA I                              OBSERVASI KETEMNGAN
                                                                                                            I     2 3 4 5

     I   Melakukanresustasl      Kriteria persiapan
                paru
         Jarttung
                                   1) Alat
                                      a) Emergency
                                                 lrolleyberisi:

                                              (11 Laryngoscope danbengkok
                                                                 lurus         (anrk & dewasa)
                                              (2). Magitforceps
                                              (3). Pipalrakeaberbagai  ukuran
                                              (4). Traktealirbeberbagai ukuran
                                              (5). cudel berbagai ukuran
                                              (6). cvP set
                                              (7). Infusset / bloodset
                                              (8). Rapanrcsusitasi
                                              (9). Guntingverband
                                             (10).Ambubag tengkap
                                             (11).Spuit10 cc - iarumNo. 18
                                         .
                                      b) Set therapi
                                                   oksigen lengkap siappakai
                                                                  dan
                                      c) Set pengisapsekresi lengkap siappakai
                                                                   dan
                                      d) EKG record
                                      e). EKG monitorbiladirnungkinkan
                                      0. DC shocklengkap

                                   2) Pas ien

                                      a ) Ke lu a r g ad i beri penj el asanteni ang l i ndakan yang akan
                                          d ila ku ka n

                                      b ) Po sisi p a sien di atur terl entangdatar dan di usahakan
                                             lid a k m e n yentuhtempat ti dur.

                                      c) Ba ju b a g ia n al as pasi en cl i buka

                              b . Kr ite r la p e la ksa naan :

                                   1 ) Cu ci ta n g a n

                                   2 ) M e n g e ce k h e nti napas dan j antung dengan cara :

                                      a ) M e lih a t p e rgerakandada atau perut
                                      lr ) M e n d e n g a r suara kel uar/rnasrrk
                                                                                 udara dari hi dung.
                                      c) M e r a sa ka n adanya udara dari mul uU hi dungdengan pi pi
                                         a ta u p u n g gung l angan

                                  3 ) M e n ila i d e n yut j antung pasi en derrgancara fneraha
                                                                                                 artera
                                      ka r o tis.

                                                             !
                                  4 ) M e n g e ce k ke sadA ranpasi en denqan cara :
                                      a ) M e m a n g g il nama
                                      b ) M e n a n ya kan keadaannya
                                      c) M e n g g o ya ngkanbahu pasi en



                                                                                                                            UGO

q
     104
                                                                                                                   INSTFUfviEN
                                                                                                                                 ^r
                            INSTRUMEN OBSERVASI
               PE!-AKSANAA TINDAIIAN KEPERAWATA
                          N                   N ( STANDARVi
          PETUNJUK:   BERI TANDA. 1 6ILA KEGIATANDILAKUKAN
                      BER|
                         TANDA0 B|LAKEG|ATA.N
                                           rronri Orr_akUxnr.r

  JENIS KEGiATAN
                                                ASPEK YANG DII{ILAI
                                                                                                      EBSERI'ASI     KETEPTAI,'GAN

                          5) Mcmasangpapan resusilasi
                                                    di bawahpunggungpasien

                         6) Membebaskan
                                      jalannapasdengancara :

                             a) Membersihkan
                                           sunrb; Jalan
                                                 illan napasdenganjalan
                                menghrsap
                                        sekresi.

                             b) Triplemanwer
                               - Ekstensi
                                        iepala
                               - Mengangkatrahangbawah
                               - Mempertahankanposisirahangbawah

                        7) l.,lcfckukan pernapasanbuatao(baggin 12_2Okali
                                                              g        per -
                           nrenit)           jantung
                                   bila denyut      leraba.

                        8 ) RJP ABC ko m b i nasi bi l a denyut j antung
                                                                         l i dak l eraba
                            Je n g a n ca r a :

                            a ) Pe r n a p a sa n bual an (baggi ng)
                                                                    2 kal i j i ka di l akukan oteh
                                I orang

                           b ) Ce k a r tcr i ka roti s bi ta (-) baggi ng
                                                                           I   kati .

                           c) Ko m p r e si ja n tung l uar berganti an
                                                                           dengan baggi ng. per-
                              b a n d in g a n 5 : 2 bi l a R Jp di l aktrkan
                                                                             of"n f orr',i g

                           d ) Ko m p r e s; ia n tung l uar berganl i an
                                                                            dengan baggi ng. per-
                               b a n d in g a n 5 : 2 bi l a R Jp di l aktrkan
                                                                              of"n Z or."o

                       9 ) Cu ci ta n 3 a n .




T ot al




                                                TOTAT
                                    -X
                                      5X        ( 6 +3+9)



                                                                                                                      U GD




                                                                                                                         i05
                                                                                                       INSTRUMEN C I
                                                                                                               :

                           INSTRUMEN OESERVASI
              PELAKSANAAN TINI}AKAN KEFERAWATANSTN-NiPAR )
                                               (       VI
        PETUi{,UK :   BER|TANDA i B|LA KEGTATAN D|LA,KUIGN
                      BFFi TANDA O B|LA KEGIATAAI
                                               T|DAK DILAKUKAN


No . JSNIS KEGIATAN                        ASPEKYANG DINII.AI                                   OBSERVASI KETEMNGAN
                                                                                            I
                                                                                                  2 3 4 5
           bllasan
   Melakukan          a Krlterla perslapan
   lambung
                             1) Alat cianobat :

                         '
                               a) Stangpenilugalarnbung
                                                      (NGT)berbagaiukurandan
                                  corongnya

                               b) Bengkok   besar
                               c) Perlakdan alasnya
                               d) Emberpenampung
                               e) Alr hangat/ dingini-2 titcr/ l.lACl O.9% sesuaikebutuha
                               f). Kasa/ Tissue
                               g) Gelasukuran
                               h) Celemek   dari karet
                               i). Gelasberisi air matang
                               J). Pelicin Jelty
                                          /
                               k) Set therapilengkapdan siap pakai
                               l). Pinselanatomi
                               m)Obat-obat(sulfasatropin,    norit)
                               n) Susu yang diperlukan  dalamlempatnya

                                     pasien
                         2) Persiap::n

                               a) Pasien Keluarga
                                       /             penjelasan
                                                diberi        ientangtindakan
                                  yangakandilakukan

                                       pasien
                               b) Posisi     diatursesuai
                                                        kebutuhan.

                      b. Kriteriapelaksanaan
                                           :

                             1) Cucitangan

                         2) Memasang
                                   perlak          .li
                                         dan alasnya dadapasien

                         3) Meletakkan
                                     bengkokdi bawahdagu pasien

                         4) Meletakkan
                                     emberyang diberiataskain pet kedekatpasien

                         5) Menenlukanpanlangslangpenduga(NTG)yang masukk€
                            dalamlambtrng

                         6) Mentberi
                                   pelicin
                                         padaujungslangpenduga
                                                             lanrbung-

                         7) Menutuppangkalslangpendugalambungdengancara
                            menekuk di klem
                                   /

                         8) Memasukkan  slangpenduga  (NGT)pelan-prlan kedalam
                            lambungmelaluilubanghirlung.
                            Bagi pasiensadar dianjurkan
                                                      menelanslang penduga
                            (NTG)pertahan-lahan sambilmenariknap"! d"!.rn




                                                                                                            UGD i- 3
   )6
                                                                                                   Ii.ISTRUMEI.I C 1
                          INSTRUMENOBSERVASI
              PETAKSANAANTINDAKAN KEPERAWATANSTANDAR
                                             f       VI i
     PETUNJUK
            :             BERITANDA 1 EILA KEGIATANDILAKUIGN
                          EERITANDA C BILA KEGIATANTIDAKDILAKUKAI.J


J E NI S K E G I A T AN                    A SP EK Y A N G D IN ILA I                      OBSERVASi   KTTERANGAI{

                             9) Meyakinkanslangpenduga  (NGT)masukkedatam   tam -
                                bung dengancara :
                                - Masukanulung penduga (NGT)sampaitsrendam
                                  dalam mangkokberisiair, dikeluarkan
                                                                    kembali

                            10) Setelahyakin slang pendugamc:uk kelambung     pasien,po
                                sisi diatur mirlngtanpa bantaldan letakkepala"lJbih
                                                                                  rendah

                           11) Memasang    corong.padaulungslangkemuCian   masukkan
                               airlcairan.
                               Selanjutnya ditunggusampai air/cairan
                                                                   fersebutketuardarr
                               lambungdan ditampung  dalamember.
                           '12)Membalas lambungdilakukanberulangkali sampaiair,fcair
                               an yang keluar
                                            dari lambungbenrarn:je;nih/ tidakberbau.

                           13) Mengobservasi
                                          lensi,nacli
                                                    pernapasan ,cspor)
                                                             dan     pasien
                           '14)Mencatatsemuatindakan
                                                   yangtelahdilakukan

                           15) Cuc i t angan




                                               TOTAL
P RO S E NT A S E                                        x100%
                                        5X( 16+ 15 )




                                                                                                              107
                                                                                                        INSTRUMEN C 1
                                                                                                                :

                                  OBSE,R,VASI
                         INSTR,UMEN
                                            i STANDARVE)
            PETAKSANAAN TINDAKAN KEFEF.AWATAN
     PETUNJUK:     BERITAiiDA 1 EILA KEGIATA!'{
                                              DILAKUKAI{
                                      KEGIATAN
                   EEFITA!.{DA O BIL,A,       TIDA.KDILAKU'GN



JENIS KEGIATAN                            A SP EK Y A I{ G D IN ILA !                     OB S E R V A S I


Menylapkanpaslen   a. Kriteria perslapanalat:
untukpemeriksaan
radlodlagnostik          1) Persiapanalat dan obat

                           a) Alas brankardan selimut
                           b) Obat-obat sesuaidenqan  progra,n
                           c) Bengkok. tissue
                           d) Formulirpermini;an

                         2) Persiapanpasien

                           Memberikan pernielasan
                                                tentang       yangakan
                                                       tindakan
                           dilakukan.

                    b. Kriteria pelaksanaan:

                         1) Sebelumpemeriksaan

                            a ) USG : p a sie n ouasa / mi num banyak sesuai dengan
                                p r o g r a m p e m e ri ksaan

                            b ) Ar te r io g r a fi :
                                 - Pa sie n p u a sa
                                - M e n a n d a ta ngani surat i zi n ti ndakan
                                - Da e r a h ya n g akan di l akukan ti ndakan di cukur

                            c) M e n g a n ta r p a si en keruang o".n"r,'urarn

                         2 ) Pa d a sa a t p e r n e ri ksaani
                             a ) M e n d a m p in g i pasi en
                             b ) Ob se r va si r e spon pasi en

                         3 ) Se te la h p e n r e r ik saan
                             a ) M e m b a wa p a si en kembal i ke U GD
                             b ) M 6 n g o b se wa si nadi , terrsi .pernapasan
                            c) M e n ca ta t h a sil observasi .


Sub Total

 T ot al




                                                 TOTAL
 PFOSENTASf,         =                                            X10u%                   -ot

                                         5X( 5+8 )


                                                                                                              UGDi   5




 8
                                                                                                          INSTRUMEN C 1
                                                                                                                  :
                                                !NSTRUI\IENOBSERVRSI
                  PELAKSAN+AN TINDAKAN KIPELAWAT,A.NSTANDAR
                                                   (        VI )
          P E T UNJ U K :    BERI TA.NDA J BIIA KEGI.ATAN
                                                        DILAKUKA.N
                             B=Ri TA|{DA O BILA KEGIATANT|DA.KDILAKUIZ.AN


 J E NI S K E GIA T Ai {                          .A SP E KY A N G D IN ILA .I                OBSERVASI       KETERANGAN

 Meia ku ka nskin t es t
                            I a. Kr it er iaper s lapan

                                   1) . At al
                                        a) Spuit1 cc daniarumste,ildalamtempatnya
                                      .b) Obat-obatan  yangdiperlukan
                                       c) Kapasalkohol  dalanr
                                                             tempatnya
                                       d) Gergaji ampul
                                       e) Na Cl 0.9 % aquadest
                                       Q. Bengkok

                             .    2). Persiapanpasien
                                      Pasiendileri penjelasan
                                                            lentanglindakanyang akari
                              .       dilakukan.

                             b. Kriteriapelaksanaan

                                  1). Cucitangan
                                  2). Menggulung lenganbajupasienbilaperlu

                                  3). Mengisi       denganobat yang akanditestsejumlahO.l
                                              .spuit
                                      cc dilarutkandenganNaCtb.g * aquadestrn"n|.di t
                                                                                      "".
                                  4). Mendesinfeksi yangakandisuntik
                                                     kulit               menggunakan  kapas
                                      alkohol kemudian diregangkandengantangankiri perawat.

                                  5). Menyuntikan
                                                obatsecarainfraculan
                                                                   sampai
                                                                        kulit mengge_
                                      lembung

                                  6). Menilai reaksiobatsetelah menitdariwaktupenyuntikan
                                                               15
                                      Hasil( + ) bilaterdapat
                                                            tandakemerahan
                                                                         pada.laeralrpenu
                                      sukandengandiameter    minimal crn
                                                                   1

                                  7) Mcncatat    hasilrcirksi
                                                            skirr
                                                                tr:sl
                                  B) . CUc it anoan




T ot al




                                                    TOTAL
PROSENTASE
                                                                 x100%                        -----.---   %
                                                 5x ( 7+8 )


                                                                                                                l.rco !    6




                                                                                                                          r9
                                                                                                                         INSTRUTJEN C 1
                                                                                                                                 :

                                 INSTRUMENOBSEF,VASI
                    PEIAKSANAAN TINDAKAN KEPER.AWATAN
                                                    i STANDARVi }
         PETLJNJUK:          BEFIITA.NDA. BILAKEGiA_tAi,iDILAKUI<AN
                                       1
                             BERITANDA O BILA KEGIATANTiDAKDILAKUKAi..


No. JENIS KEGIATAN                                 A SP EK Y A N G D IN ILA I                                  OB S E R V A S I KETERANGAN
                                                                                                           I     2l 3l 4l s
 (   Melakukan               a Kr it er ia per s iapanala t
     pemerlksaan         I
     EKG'l2 lea d                tl AtatEKG lergkapdan sii.ppakai
                         I
                                 Zl Kaoasaklohol dalamtempatnya
                         I
                                 a) Kapas/ kasa lembab
                         I
                         I
                             b. Persiapanpasie;r
                         I
                         I
                         I
                                 ll Pasien/keluarga  diberipenietasan
                                                                    tentang      yang
                                                                          tindakan
                         I
                                    ak andilak uk an.
                         I
                         I                             rr
                                 Z l Po s i sp a s i e d i a t ur entang
                                             i
                         !                                      terl  datar.

                         i c. Xriterio
                                     Petaksanaan
                         I       ,l Cu ci ta n g a n
                         |
                         I       Z l M e m b u ka d a n n r cl sngg3skanpakai an pasi en bagi an atas.
                         I
                                     Bita p a sie n n ya n r ernakai ,l am angan. eel ang cl an l ogam
                                                                          l
                         I
                         I           la ir r Cite p a s.
                         I
                         I
                                 Sl M e m b e r sih k;r r rli,r t()r:l r{al t l cma!. rtrqnggrrnakan
                                                                                                   kapas
                         I
                                    p "O" d a e r a lr d a d a , kccl trapergel anganl anqan dan kedua
                         I
                                    tu n Ska i d ilo ka si p e rnasanganrnansetel ekl roda.
                         I
                                 O, M e n g o le ska n ie ily EK G pada pernrukaanetektroda.
                         I
                                    Bila tid a k a d a ictty. gunakan kapas basah
                         I
                         I
                                 St M e m a sa n g m a n se t el ektrodapada kedua pergel angan
                         I
                                    ta n sa n d r n ke d u a tungkai .
                         I
                         I
                                 Ul Memasang
                                           arde
                         I
                         I
                                 tt Menghidupkan
                                               rnonitor
                                                      EKG
                         I
                         I       gl Menyambung
                         I                         kabelEKG padakeduapergelangan  tangan
                                    dan keduatu:igkai pasien,untukreiiamekstrimitas
                                                                                  lead
                         I
                         |
                                         l,
                                    {teaO ll, rtt.AVR,AVF)<lengancarasebagai berikut:
                         I
                                    -   Wa r n a n r e r a h pada tangan kanan
                         |
                                    -   Wa r n a h ija u p a da kaki ki ri
                         I
                         |          -   Wa r n a h ila r n p a da kaki kanan
                         I          -   Wa r n a ku n in g p ada tangan ki ri
                         I
                                 n , M e m a sa n g e le ktr oda dada untuk ,ckarnan precarC i all eacl
                         I
                         I
                                    Vt Pada interkosta     padagarissternum
                                                     keempat               sebelah
                         I
                         I             kanan-
                         I
                         I
                         I          V, Padainterkosta empat
                                                   ke     padagaris
                                                                  sternum
                                                                        sebolah
                         I               kir i




                                                                                                                               U GD .   7
                                                                                                                                    IN S TR UM EN C 1

                                 INSTRUMENCBSERVASI
                                                    ( STANDARVI )
                    PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER,AWATAN
            PETUNJIJK :        BERITANDA i B|LA KEGIATAN  DILAKUKAI{
                               BERI TAI{DA O BILA KEGIATAI..|TiDAK
                                                                 DILAKUK.AI.I


N o.   J E NI S K E GIA T AN                              AS Fi K Y A N G D IIIILA .I                                OB S E R V A S I K:TERATiGAN
                                                                                                                 i     2           5

                                        V:     Porlengah3n anlara V2 dan V4.

                                        V      Pa d a in te r k osta kel i ma pada axi l l a bagi an bel akang
                                               ki:i

                                        V5 Pa d a a xilla s ebel ah depan ki ri
                                        Vc Pada inlerkosta kelima pada mid axilla
                                        Yr Pada interkosta kelima pada axilla bagian belakang
                                           karran
                                        Vr Satu bidang (seiajar dengan W pada garis scapula.

                                        Vr    Seiaiar dengan V8 pada batas kiri dari columna vertebra
                                              tis.


                                    10) M e la ku ka n ka librasi l Omrn dengan keadaan 25mm/vol U
                                         d e tik

                                    I t ) Membuat (€kaman secara berurutan sesuai dengan pilihan
                                         le a C ya n g le r d apal pada medi n E K G.



                                    t2) M e la ku ka r r ka li brasi kembal i setel ah perekaman sel esai

                                    r.l) M e ::r b e r i id e n ii tas pasi en hasi l rekar.an : nama, umur.
                                         langgal dan iam rekarnan serla nomor lead dan nomor
                                         r e ka m In e d ik


                                    1 4 ) M e r a p ika n a la t .:rl at

                                    1 6 r Cu ci la n g a n .




       Sub Tota l                                                                                                IIIITT
                                                                                                                 lt t t t t
       To tal

       Prosentase



                                                                 TOTAL
       P A O S E NTAS E         =                                            X l oo%                                          -----" h
                                                        S x ( 3 + 2 + t5l

                                                                                                                                           UUU




                                                                                                                                                 !11
                                                                                                            INSTRU[lEN

                                INSTRUMEN    OBSERVAS!
                  PELA.KSANAAN Ti NDA KAN K I,PI.RA.WATA i STANDARVt )
                                                       H
        PETUNJUK        BEFITAT.IDAi BILA K=GIATANDIL,A.KUKAi,I
                        BEFiTA,NDAO SiLr\ KEG|ATANTTDAK DTLAKUK_AN



No. JENIS KEGIATAN                           A SP E K Y A N G D IN ILA I                             OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                                 1     ) 3 4 5

 6 Menylapkan  darah      Kriteria persiapan
   untuk pemeriksaan
   laboratorium            1) Botolkecil/tabungtempat        yangsudah
                                                      spesimen        diberilabel
                           2) Spuitsieril,berbagaiukuran.
                           3) Kapasalkoho!  dalamtempatnya
                           4) | ourniquet
                           5) Formulirpemeriksaan

                          Perslapanpasien .

                           l) Pasien diberitahu     tindakan
                                              tentang        yangakandilakukan
                           2) Posisipasiendiatursesuaikebrrttrhan

                          Kriterlapelaksanaan

                           1) Cucitangan
                           2) Menentukan penrbuluh
                                                 darahyangakanditusuk
                                                                    untuk
                              pengambilanda(ah

                           3) M e n d e sin fe ksi permukaankul i t pembul uhdarah yang akai ;
                              d itu su k d e n g a n rnenqgunakankapas al kohol .

                           4 ) M e m a sa n g to u rni (l uet.

                           s)M e n g a m b il d a r ah pemeri ksaandengan cara menusukkan
                              ja r u m p d d a p e mbul uh darah dengan j uml ah sesuai kebu-
                              tu h a n .

                           6) M e m a su kka r rd aral r pada tempat yang sucJah sedi akan.
                                                                               di

                           7l M e n ca n lu m ka n nama oasi en
                              a ) . No m o r r e ka m medi i <
                              b ) . T a n g g a l d a n j am penE ambi l anbahan D emeri ksaan
                                    darah


                           8) Cu ci ta n g a n

                           s)M e n g ir im d a r a h dan menyertakanformul i rpemeri ksaan
                              ya n g su d a h d iis i dan di tandal anoani dokl er


   S ub T ot al

   T ot al

   Prosentase



                                                   TOTAL
   PROSENTASE                                                    x100%
                                              5X      (5+2+9)


                                                                                                                   UGD

  7t2
                                                                                  INSTRUMEN C 1
                                                                                          :
                             INSTP.UMEhJ
                                       OBSERVASI
                PELAKSANAAN TI!{DAKAN KEPERAWATAN( STANDARVI )
          PETUNJUK :      6ERI TANDA 1 EILA KEGIATANDILAKUKAN
                          BERI TANDA O B|I-AKEGIA;ANTIDAKDIL,A.KUI(AN


 JEfiIS KEGIATAN                               ASPEK YANG DINII,A,I


 Menylapkanurlne
                         I a Kriteria persiapan
 Un tukp eme rlk s aan   I
                              1) potol kecit/ tabunglempat
                                                         soesimen
                                                                yangsudahdiberi
                                 label.

                             2) Set pemasangan kateter
                             3) Formulir
                                       pemeriksaan
                             4) Pengalas untukbokong

                          b Persiapan pasien

                             1) Pasiendib€riiahu
                                               lentang
                                                     lindakanyangakandilakukan.
                             2) Posisipasren
                                           dialursesuaikebutuhin
                          c Kriteria pelaksanaan

                             i) Cuci tangan

                             2) Menyiapkan
                                         iemprt urine

                             3) Memasangkateter

                             4) Menampungurin" iarrm botoVtabung
                                                              pemeriksaan lOOcc
                                                                        *
                             5) Sisanyaditampungdalambengkok

                             6) Memasanglabetpadabotol/ tabungpemeriksaan
                                                                        urine
                                dengancaramencanlumkan :
                                 a) Nama pasien
                                 b) Nornorrekammedik (medicalrecord)
                                 c) Tanggaldan iam pengambilanbahanpemeriksaan
                                    urine.

                             7) Cuc i t a, r gan

                             B) ivlengirim
                                         urinedan menyertakanformulir
                                                                    p€meriksaan
                                yarrgsudahdiisidan ditarrda
                                                          tangani
                                                                dokt!r


S ub T ot al

T ot al




                                                   TOTAL
                                         -X
                                              5X ( 4 +2 +8 )


                                                                                      U...U   1U




                                                                                          1,13
                                                                                     INSTRUMEi,I c1

                                     INSTR,UMENGBSERVASI
             PELAKSANAAN TINDAKAI{ KTPSR,AV-'ATAF{
                                               ( ST.4NDAR. }
                                                         V!
      PETUI'U'JK:      EFFiTANDA 1 B|LA KEGIATAN  DII-AKUiGi{
                       BERITAIIIDA O BILA KEGIATANTIOAKDILAKUKAT.|


 JEFIIS KEGIATATT                     ASPEK YANG DINILA!


 Menylapkanbahan         Kriteria persiapan
 pemerlksaanfarlngan
 untuk pemcrlksaan        1) Ao!n:keciUiabung tempatspesimenyang sudahdiberilabel.
 laboratorlum             2) Larutanformuiir
                          3) Pinsetanatomis steril
                          4) Formulirpemeriksaan

                         Persiapanpasien

                          1) Pasien diberitahu
                                             tentang
                                                   tindakanyang akandilakukan.
                                  pasien
                          2) Posisi      dialursesuaikebutuhan

                         Kriteriapelaksanaan

                          1) Cucilangan

                          2) Mengisi         pemeriksaan
                                   tabung/botol        Cengan
                                                            larutanlormalin.

                          3) Memasukkan jaringan
                                               rnenggunakan prnset sleril.
                             kedalam           yangtelahdiisilarutan
                                    tabung/botol                    forrnalin.

                          4) Memasang labelpadabotol/tabung
                                                          perrreriksaan
                                                                     iaringan
                             dengancaramencanlumkan  :

                             a) Namapasien
                             b) Nomorrekantmedik(medical
                                                       record)
                             c) Tanggal
                                      dan iam pengambilan
                                                        bahanperleriksaarr

                          5) Cucitangan

                          6) Mengirim                   jaringan
                                     bahandan pemeriksaan      denganmenyer
                                         pemeriksaan
                             lakanformulir         yangsudahdiisidan di tanda
                             tanganidoktcr.




 Sub Total

 T ot al




                                           TOTAL
                                                           x100%
                                       5X. ( ^ '? . 'r \


                                                                                           UGD i 1 1




114
                                                                                                                         INSTRUMEN C 1
                                                                                                                                 :
                                 INSTRUMENOBSTR\,AST
                  PEI-AKSAi-IAANTTNDAKAN KEIIEL{WATAN( STANDARVI
                                                                                                                     )
          PETiJNJ UK           BEIiI TANDA 1 SILA KEGIATP.NDILAKUKAN
                               BEFI I AI { DA O BILA.
                                                    KEGIATAN
                                                           TIDAKDii-AKUKAN


  J E NI S K E Gi AT A N                                    AS P E K Y A N G D IN ILA I
                                                                                                              OBSERI-'ASI KETEPSNGAN

 M_enyiapkan    paslen
 un tuk tin da k an        I a. Kriteria persiapan :
                           I
 pembedahanakut                  tl Atatpencukur
                           I                     rambut
                                                      dan gunting
                                                                rambut
                           I     zl Bengkok
                           |     3) Sabun
                           |     4) ' W as lap
                           I     Sl ljanduk
                           I
                                      Ul Alat kesehatan& obat-obatan    program
                                                                   sesuai
                           I                                                   dokterdan
                           I             lenistindakan
                                                     pembedahrn
                           I
                           I          Zl Miteila penutup
                                               /        kepata
              .            I          8) Bajukhusus
                                      9) Formulir:

                                         a). lzin operasi
                                         b). Permintaan darahke pMl
                                         c). Pemeriksaan  penunjano


                               b . Pe r sia p a n p a sie n

                                     ' l) P.a sie n ,,ke lu a r ga
                                                                 di beri penj el asanl etang ti ndakan yang
                                 ,        a ka n d ila ku ka n .

                                     2 ) Cu ci ta n g a n

                                     3 ) M e m a n ciika np asi en bi l a kotor

                                     4 ) Dip Ua sa ka n se s uai kebutul ,an
                                                                            operasi nya.

                                     5 ) M e n cu ku r d a e r ah yang akan di operasi

                                     6 ) M e m a sa n g NGT, kateter sesuai program

                                     7 ) Pa sie n d ib im b in g untuk berdo,a

                                     B) M e n cu ci ta n g a n




T ot al




                                                              TOTAL
                                                                 -----x 100 %
                                                       5X ( 9 +B )



                                                                                                                            IfG l      1?.




                                                                                                                                    1i 5
                                                                               INSTRUIViEN C 1
                                                                                         ;

                           INSTRUMENOBSERVASI
             PEIAKSAFIIAANTINDAKAN KEPERAWATANSTANDAR i
                                              (      Vr
      PETUNJUK :     BERITANDA 1 BILA KEGiATANDILAiCJKAN
                     BERITANDA C BII-AKEG|ATANTIDAKDILAKUKAN



                                      ASPEK YANG DINILAI


 Merawatluka bakar   a. Kriteria persiapan

                        1) Persiapan :
                                   alal

                           a). Alat-alat
                                       steril

                               (1) Alattenun
                               (2) Setgantibalutan
                               (3) Spuit10 cc
                           - . (4) Kainkasa
                               (5) Verband sesuaidenganukuran
                               (6) Sarung langan

                           b). Alat-alat
                                       lidaksteril:

                                ( l) Bengk o k
                                (2) Otat p€nenang(biladiperlukan)
                               .
                           c). Obat-obatan
                                         tidaksterit:

                               (1) Zalpkulits,suaiprogram
                               (2) Cairandesinfeklan.

                        2) Pasien

                           Pasien/keluarga diberikan penjelasan
                                                              lentang
                                                                    tindakan
                           y angak andilak u k a n .

                     b. Kriteriapelaksanaan
                                          :

                                pasien
                       Memandikan     diruang
                                            khususdenganfasilitas
                                                                khusus:
                        1) Sebelum indak a n
                                  t

                           a). Bak mandidibersihkan didesinfeksi
                                                  dan

                           b). Bak rnandi
                                        diisiairdengansuhu37 . 43 de,ajat

                           c). Masukkandesinfektan
                                                 kedatam mandidengan
                                                        bak
                               konsentrasi
                                        sesuaiaturan.

                        2) Selamalindakan

                           a). Cucitangan

                           b). Pas'ten
                                     diantar
                                           keruang
                                                 khusus

                           c). Pasiendipersiapkan
                                                denganmenanggalkan
                                                                 baju,




                                                                                     u GO , 1 3




116
                                                                                                               INSTRUIVIEN C1

                                            INSTRUMENOBSERVA5I
            PETAKSAN.DAN TII\iDAKAN K!,PERAWATAF,i
                                               ( STANDARVI                                             )
       PETUNJUK :    ]E R IT ,A N D A 1 EIIA KEGIATANDILAKUIGN
                     BERI TANDA O BIi-A KEGIATAN     TiDAKDILAKUIGN


No. JENIS KEGIATAN                            A SP E K Y A N C D IN ILA I
                                                                                             CIBSERVASI KETTRANGAi'I
                                                                                                 3t4           5
                              d)     Perawatmembantudokterpadasaat memandikan                              I
                                     pasien:

                                    (1). Merondampasienkedalam
                                                                                                       I
                                                                bak nandi
                                    (2). Mengambil
                                                 iaringannekrotik
                                    (3). Memecahkanbulae

                             e). MemindahkanpasienKeetas
                                 atasdenganperlak
                                                          brankar
                                                 dan alattenun
                                                                 yangsudahdi _
                                                              steiit-
                                                                     -                                 I
                             f)     Mengeringkan badanpasien   denganhanduksteril
                              .     x€ffiuo:3o
                                             pa:i-.ndiberizalfsequai
                                                                   programdokter.
                             g). Menutup pasiendenganalatlenunslerilkemudian
                                 pasiendiantar
                                             keternpat
                                                     perawafankhusus.                                  I
                                                                                                       I
                             h). Melakukan
                                         observasi
                                                 terhadap:
                                   (1). Tensi,nadi.suhudan pernafasan

                                   (2). Posisiiarurninlus.kelancaran
                                                                   tetesaninfus.
                                   (3). Reaksipemberiancairaninfusdan reaksipasien
                                        setelahdimandikan
                             i). M e n ca ta t segal a perkenrbangandan hasi l
                                                                                 observasi

                             i).    Cu ci ta n o an


                       J,l   Memandikan
                                      pasiendi ruanglindakan

                             a). Cuci tangan

                             b). Fasiendipersiapkan. ditanggatkan
                                                  baju
                             c). Perawat nter.nbanltr
                                                  <.lokter
                                                        padasaatnternandikan
                                 pasien:

                                   (l). Mencuci daerah luka bakardengancairan    NaCl
                                        o.9 % yang sudahdicarnpurderigan,l;ri;i;;i"..
                                   (2). Membersihkan
                                                   luka bakardari segalakoloranyang
                                        rnenempel

                                  (3). Mombuangjaringannekrotik

                                  (4). Memocahkan
                                                bullaeCenganm€makaispuir
                               (5). Mombilasluka bakardengan
                                                            cairansteriltanpa
                                    desinfektan.
                      4) Mengeringkan daerahlukabakarftagianyangdicuci
                         dengankasa steritkemudian
                                                 OiUeri ,i.rji p.gra*
                                                       iatf
                         nenontrnl:rn




                                                                                                                   U GD .1 4



                                                                                                                       ll7
                                                                                                      $
                         I NSTRUIIIEi,i ESERVASI
                                      O
                                                                               liiSTRUl,lEN :   C l
                                                                                                      F
            PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWA-T ( STANDARVr )
                                             AN
      PETUIJJUK :   EERITANDA 1 BILA KEGIATAN
                    EERITAi.iD,A BII"AKEGIATAN
                                O
                                              DII-AKUKAN
                                              TIDAK DILAKUKAN
                                                                                                      F
JENIS KEGIATAN                     ASPEKYANG DINILAI
                                                                                                      F
                       5) Memindahkan  pasienke brankar
                          alatlenunsleril.
                                                      yang sudahdiberialaU                            F
                       6) Memindahkan  pasiendenganalal lenun slerilkemudian
                          pa5iendiantarkeruangperawalan.
                                                                                                      I
                       7) Mengobservasi
                                     :

                         a). Tensi,nadi,suhudan pernafasan
                                                                                                      F
                         b). Posisiiarum infus.kelancaran
                                                        letesan.
                         c). Reaksi pasiensetelah dimandikan
                                                                                                      ;
                       8) Memberikan                 sesuaiprogrambila
                                     suntikananalgetik
                          diperlukan.

                       9) Cucitangan
                                                                                                      t
                      10) Melapor segerakepada
                                             dokter          perubahan
                                                  bilaterdapal
                                pasien.
                          kondisi
                                                                                                      ;


                                                                                                      I
 T ot al
                                                                                                      I
                                                                                                      F
                                                                                                      I
                                 5x ( 11+


                                                                                         U GD I 1 5
                                                                                                          t
                                                                                                          t
                                                                                                          I
                                                                                                          t

118
                                                                                    INSTBUMEN c 1
                                                                                            :
                           I NSTRI,iM OBSER,VASI
                                     EN
             PELAKS.INAAN TINDAKAN KEPERAWATANSTANDAR
                                                 (   Vi }
     PETUNJUK:     8EF! TANDA, 1 B|LA KEGIATAN      DILAKUIAi.I
                   B ER IT Ai { D A O 8I!.A KEG:AT.AN
                                                    TiDAK D|LAKUKAN


                                    A SP E K Y A TJGD IN ILA E
                                                                            OBSERVAS!

f,lemrtrng bldar     Krlterla porslapan

                      1) Perslapan alat
                         a). Bidaldenganukuransesuai
                                                   hebutuhan
                         b). Verband/ mitelta
                         c). Gunting

                      2) Persiapan
                                 pasien

                        a). Dlberipen;elrsan
                                           lentang      yangakandilakukan
                                                 tindakan
                        b). Posisipasiendialursesual
                                                   kebuluhan
                     Krlterla pelaksanaan

                      1) Cuci tangan

                     2) PetugasI mengangkat
                                         daerahyangakandipasangbidai
                     3) Petugasll meletakkan
                                           bidaimelewati
                                                       dua persenciian
                        anggotagerak.

                     4) Jrrmlahdan ukuranbidaiyangdipakai
                                                        disesuaikan _
                                                                  de
                        ngan lokasipatahtulang

                     5) Pelugas I memperlahankanposisianggotatubuhyang
                        patahsementarapetugas mengikatl'iclai.
                                             ll                   '

                     6) Cara pengikatan
                                      dengansimpul
                                                 hidup.
                     7) Mengatur
                               poslslpasien

                     8) Cuc i t angan

                     9) Mencatat
                               dalamcatatan
                                          perawat




Total




                                                                                        ucD [r'6




                                                                                            119
                                                                                         II.ISTRUMEN C 1
                                                                                                   :
                            INSTRUMEi\i
                                      OBSERVASI
             PELAKS-4.NAAI{:iNDAKAN i66pgg,{\TJATAN STANDAR
                                                  (         v[ )
                                                                                                           I
      PETUNJUK :       BERITA.NOAI S|LA KEGiAT.{N
                       SEFITT,NDA E|LAKEGIATAN
                                 O
                                                 DILAKUIGN
                                                 TIDAKDII-AKUI<AI.J                                        l
 JENIS KEGIATAN                          ASPEK YAiiG DINILAi
                                                                                                           I
 Mer,ylapkantlndakan
 untuk pemasangan
 wsD
                         Kriteria perslapan

                         1). Alat-alat
                                     steril
                                                                                                           I
                                                                                                           I
                             a).   Setpteurapunksi
                             b).   Drainsesuaiukuranyangdiperlukan
                             c).   Doekbolong
                             d).   Botol
                                       V/SDsudah  diisicairandesinfektan daberi
                                                                       dan
                                   iandaketinggian
                                                 cairan

                         2). Alat tidaksteril                                                              I
                            e). Plester
                            b). Guntingbalutan

                         3). Obat-obatan cairan
                                       dan

                            a). Obatlokalanestesi
                            b). Obattuka
                            c). Cairandesinfektan

                         4). Persiapan
                                     pasien

                            a). Pasien keluarga
                                       /          diberi    penjelasan tentang
                                                                             tujuandan
                                t indak anan ga k a nd i l a k u k a n
                                         y

                            b). Pasien keluarga
                                      /       menyetujui
                                                      dan menanda
                                                                langani
                                surat operasi
                                    izin

                       b. Kriteriapelaksanaarr

                          l) Cuc it angr n

                         2) Mengatur
                                   posisi
                                        semifowler,
                                                  keduatanganpasiendiatas
                            kepala
                                 untukmcmudahkan ooerasi.
                          3) ivlernberikan
                                        Cepper
                                             betnaornuntukdesinfektan ope -
                                                                    b,la
                             ratorsudahmemakai sarung
                                                    tangan
                          4) Menutup
                                   daerah
                                        operasi
                                              denganduk bolong
                          5) Memberikan anestesi
                                      obat    lokalkepadadokier
                          6) Memasangbenang sebaqaipembataspipaWSD yang
                             akandimasukllan
                                           kcdalamronggapleuia.
                          7) Memberikan
                                      pisaubedahkepadaoperatoruntukIncisi

                          8) Dokter
                                  memasang
                                         drainWSD

                         9) Bekerjasanra
                                      dengandokier
                                                 selanra
                                                       nrelakukan
                                                                tirrdakan
                            pemasanganVy'SD
                                          sesuai
                                               kebuttrhan.



                                                                                              UGD I 1 7




120
                                                                                                         :
                                                                                                INSTfiUMEN    C 1

                                  INSTRUMEi.{
                                            OBSERVASI
                     PELAKSANAAN TINDAKAN KiPERAWATAN( STANDARVt )
           PETUi.UUK :         8ER! TANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
                               BERI TANDA O BILA KEGIATAI.J
                                                         TIDAKD|LAKUKAI^..I


No.   J E NI S K E G IA T AN                   AS PE K Y A N G D IN ILA I            OB S E R V A S I KETEF..4NGAN
                                                                                 1     2 3 4 5

                                 1O) Melakukan Observasi dan Mendokumentasikan
                                                                            :
                                    a) Tensi, nadl. pernapasan
                                    b) Undulasl
                                    c) Kebocoranpada sistemdrainage

                                 I 1) Cuci tangan

      S ub T ot al

      T ot al

      Prosentaso



                                                    TOTAL
      PROSENTASE                                                  x .t00%        = ------.--./-
                                             5 x ( 4 + 7 + 13 )



                                                                                                       ucD l"i;l




                                                                                                           t21
      INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAANTIN DAKAN KEPERAWATAN




Dr RuANc pE*[wAfrAN lNTE*rit
            I ICU I




                               r23
                                                              NI
      D AFTA R J E N IS K E GIA T A NP E RA W A T A N A T . iG O B S E RV A S I
                                                     Y
                 D l R U A N G P E RA W A T A N | NT E NS I F [ lc u ]


                                    KEGIATAN                             Jumlah butir
                                                                         yang dinilai




 t3       Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan DC Shock   f-             1Bl

 t3       Me n yi a p ka n p a si e n u ntuk tindakan intubasi           r-             3ol
 t3       Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan extubasi   I-             1sl
 t3       Me ta ku ka n p e ma sa n ganventi!ator                        --iv
 t3       Me n yi a p ka n p a si e nd an alat untuk tindakan IPPB       I-             ,il
 fE       Me l a ku ka n ti n d a ka n fisioter apidada                  l-             ,ol
 tZ       M e l a ku ka n ti n d a ka n munidifikasi                     f zil
 t3       Me ma sa n g T P i e ce                                        l---           ,il
 t3       Me l a ku ka n p e ma n ta uanCVP                              f-        jl

  to      M e l a ku ka n p e me ri ksaanEKG                              l--Jil

                                     JUMLAH




L24
                                                                                          INSTRUMEN C 1
                                                                                                  :
                          INSTRUMENOBSERVAST
             PELAKSANAAN TIND.AKANKEPERAWATAN STANDAR
                                            (         VI )
        PETUNJUK    AERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKU;<AI.J
                    BERIT,ANDA0 BILAKEGIATA\-TTDAKDILAKUKAT.j



 JENIS K€GIATAN                        ASPEK
                                           YANGnINILAT
                                                                                I ossenvasr KETEP,ANGAN

Menyiapkan pasien       a Kriteria persiapan
dan alatuntuk
tlndakanD.C.Shock          1) Defibrilator
                                         siap pakai
                           2) EKG moniior
                           3) Jelly
                           4) Oksigen
                                           jantungparu
                           5) Set resusitasi
                           6) Emergencytrolley

                        b. Perslapan pasien :

                           1) Keluargadiberipenjelasantentangrindakanyang
                              akan dilakukan

                           2) Posisipasiendiaturterlentang
                                                         datar
                    c. Kriteria pelaksanaan:

                           1) TindakanO.C.Snockdilakukan
                                                       olehdokter
                           2) Mengecekbahwamonitorterpasang
                                                          denganbaik
                    .      3) Observasi
                                      gambaraniramad-.nyut
                                                         janlungpada
                              monitor

                           4) Memberibantuanp€rnapasan menggunakan   ambu_
                              bag dengan02 konsentrasi
                                                     t.inggi,!-elama
                                                                  dilakukan
                              t indak an

                           5) Melakukan
                                      prekardial
                                               thurnb

                          6) Mengatur kapasitas."watt
                                                    secondioule"sesuaiyang
                             telahditentukan
                                           dokter.      dari SO_ aSO
                                                  dimulai           jouteyang
                             dapatdiberikansecarasynchronize

                           7) Mencatattindakan
                                             yang dilakukan
                           8) Mencatatresponpasien
                          9) Merapikan   alat-alat
                         10) Cuc i t angan




Total




                                      TOTAI
PROSENTASE
                                 5X   ( 6+ 2+ i0 )


                                                                                               fcu   t, I


                                                                                                     725
                                                                                               IN S TR U M EN C t
                                                                                                            :'

                           INSTRUMENOBSERVASI
              PELAKSANAAN TIFJDAKANKEPER.AWAFAN
                                              ( STANDAR VI )
        PETiJNJUK :    BERITANDA 1 BILA KEGIATAN
                                               DILAKUKAN
                       BEN!TANDA O B|LA KEGIATAN
                                               TIDAKDILAKUi(AN



i o . JENIS KEGIATAN                      ASPEK YANG DINILAI                        OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                1    213   4   5

a   Menyiapkanpasien   a. Kriteria persiapanalat
    untuktindakan
    Intubasi                1) Laringoscopelurus dan bengkokberbagaiukuran
                               dalamkeadaansiap pakai

                            2) Xylocainspray dan xylocainjeily Jalamtempatnya

                            3) NTT/OTT,dengan berbagaiukuran

                            4) "Magil forcep"

                            5) Souitdan obat premedikasi

                            6) Guedelberbagai
                                            ukuran

                            7) Arteri klem

                            8) 'Cuff inflator.(spuit20 cc)

                            9) Stetoskop

                           10)Slyimzuiger' atau alat pengisapsekresi

                          11) Air viva dan maskeroksigen

                          12) Sarunglangansteril

                          13) Ples t er
                                      dan gunti n g

                          14) Bengkok

                          15) MonitorEKG

                          16) Mouthspeideratau alat pembukamulut

                          17) Ventilator
                                       lengkap


                       b. Per s iapar r
                                      pas ien :

                            1] Pasien/ keluargadiberipenjelasan
                                                              tentangtindakan
                               yang akarrdilakukan

                            2)Posisi pas;ert
                                           diaturierleniarrg
                                                           datardengankepara
                              hyperekslensi.

                                                   a
                       c . Knt er ia pelak s ar r ar r :

                            1) Cuc i t angan

                           2' !lemasangr,ronitor
                                               EKG


                                                                                                       'tcu : 2
                                                                                        INSTRUMEN C 1
                                                                                                :
                                   INSTRUMENOBSERVASI
              PETAKSANAAN
                        nNpAKANKEPEro]IIANDAR                                    V,r)
          PETUNJUK
                 :   SERIT.ANDA1 BILAKEGIATANDILAKUI<AN
                     BERI TANDA O BILAKEGIATAN
                                             TIDAKDILAKUMN


 JENIS KEGIATAN                    ASPEKYANG DINII.AI                       OBSERVASI    K;TERANGAN

                        3) Membenkan obat relaxan& sedaliva,sesuai dengan
                           programp€ngobstan

                        4) Menghisap  sekresi
                                            sebelumdan selamallndakan
                           intubasiberlangsung

                        5) Doktermelakukanintubasi

                       6) Mengisicuff pipa endotrakkhea
                                                      tube sesudah dokter
                          melakukan intubasi

                       7) Melakukan napas br-ralan menggunakan
                                                               air viva
                          (baggrnn)
                                  sebelumdan sesudahintubasipada saat
                          doktermelallukan
                                         pemeriksaanauskultasi

                       B) Memfiksasi
                                   ;,lTT/ OTT

                       9) Mencatat
                                 keadaan
                                       pasien

                      10) Menrbersihkan
                                      alat-alat

                      11) Cuc it angan




Sub Total

T ot al




                                  TOTAL
                                             X
                            5 X (1 7 + 2+ 111



                                                                                            r c u | 3:




                                                                                               127
                                                                                                                     Fl
                                                                                                                     EJ


                                                                                                 IN S TR U MEN C I
                                                                                                             :
                                                                                                                     g
                          INSTRUMENCBSIRVASE
             PTLAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANSTANDARTJi!
                                             {                                                                       E
                                             DILA'KUI<AN
                                                                                                                     F
     PETUNJUK :     BERITANDA i BILAKEGIA.TAN
                                             TiDAKDIIAKUKAN
                    BEAITANDA C Bii.A KEGIATAN



JENIS KEGIATAN                        ASPEKYANG DINILAI                           OBSERVASI KETERANGAN


Menyiapkan pasien    a. Kriteria persiapan :
                                                                                 1 l 213l 4l s
                                                                                                                     E
dan alatuntuk
tindakanextubasi        1). PersiaPan alat

                            a) Sel lerapioksigen
                                                                                                                     H
                            b) Emergencytrolley
                            c) Sel intubasi
                            d) Obat-obatlife saving                                                                  E
                                    pasien
                        2). Persiapan

                            a) Pasien/keluarga diberipenjelasan
                               yai'r3akan diiakukan
                                                               lentanglindakan                                       E
                            b) Mengaiarkan
                               efektif.
                                         cara pengeluaran
                                                        sputumyang
                                                                                                                     E
                     b. Kriteria pelaksanaan:

                          1) Cuc i t angan

                                                           tindakatl
                                                                                                                     E
                         2) Menghisapsekresisebelumdilakukan
                            extubasi
                                                                                                                     I
                          3) Mengempiskan ETT
                                        cuff                                                                             F



                                                                                                                         t
                          4) MelepaskanliksasiEr-T

                          5) Memberikan
                                      lherapioksigensesuaiprogram

                                        bekasple:lerdengan
                          6) Membersihkan                 kapasbensin

                          7) M enc at at es pon a s i e n
                                       r       p                                                                         I
                                     alat-alai
                          8) Merapikan

                          9) Cuci tangan




 Sub Total                                                                                                           --t
 T ot al

 Pros€ntas€
                                                                                                                         I
                                           TOTAL
 PROSENTASE                                            x 100 "1,
                                  5) i( 4+li!i)



                                                                                                           fcu4



128
                                                                                    iNSTRUMEN

                          INSTRUMEN OBSERVASI
             PET-AKSANAANTINDAKAN K EPERAWATAN STANDAR Vr )
                                              (
    PETUNJUK :    BERITANDA 1 BILAKEGIATAN
                                         DILAKUKAN
                  EER|TANDA O BILAKEGIATAN
                                         TIDAKDILAKUKAN



                                 ASPEKYANG DINILAI                          OBSERVA.SI KETERANGAN


llelakukan          Kriteria persiapan
pema9angan
vGntilator          1). Persiapan
                                alat

                       a) Venlilator lengkap dan siap pakai
                       b) Spirometer
                       c) "Air viva'(ambubag)
                       d) Set pengisapsekresi
                       e) "Cuff inflator'alau spuit 10 cc

                    2). Kriteriapersiapanpasien

                                        diberipenjelasanlentanglindakan
                       a) Pasien/keluarga
                          Yangak3n Jilakukan

                       b) Posisipasiendiatur
                                           sesuaidengankondisipasien


                    Kritcria pelaksanaan:

                     1) Cuc i t angan

                     2) Pada pasiendenganpernapasan
                                                  kendali

                       a) Menghisap
                                  sekresi

                       b) Bekeriasamadengandoktermenentukanpola
                          per napas an

                       c) Menilaivolumeudarayang masukdengancara
                          membacajarumpetunjuk pada ventilalor

                       d) Menentukan        alarmvolumeudarayang ma
                                      siste,n
                          suk / lekananudara, sesuaidenganjenisventilator
                          yang digunakar'.

                       e) M€nentukan s€nslttvitas
                                                koarahnegatlt20 cm H2O
                          bag!pasicndengan resusita3i
                                                    oiak.

                        N. Menghubunlianventitator pasiendengan
                                                 ke
                           memakar
                                 konektor

                     3) Padapasiendenganpernapasan
                                                 assiifed.

                        a) Menghisap
                                   sekresi

                        b) lreLerllr
                                   saittacr.ngan                   pola
                                                 doLterttrerrerrtukirrr
                           assisledderrgan  cara:

                          - Menentukan   sensitMtas
                                                  sesuaidenganienis venti
                            lalor yang digurrakan


                                                                                           129
                                                                                                 IiiSTFIUMEN ci

                     INSTR'-:MEN BSSR.VASI
                                O
                                           (
        PETAKSANAAN TINDAKAN KETERAWATAN STANDF.RVr i
                                                                                                                  I
                                           D|LAKUKA|"|
  PETUI.IJUK :   B=RITANDA 1 SiLA KEGIATAN
                 BERITAiiDA O BILA KEGIATAN      DILAKJKAI..
                                           TID.A.K
                                                                                                                  E

                                 ASPEKYANG DINILAI                                                 KETERANGAN
                                                                                                                  I
                          . Mengalurveniilalor denganfrekuensipernafasan
                           10 x/menit,agar bila pasienapnoe ventilatordapat
                            nembantu pernapasan

                          - Menenlukantidalvolumedisesuaikan
                                                           denganfre-
                            kuensipernaf"san            yaitu10 x /menit
                                            yangdisiapkan

                                      vertilatorke pasiendengan
                       c) Menghubungkan
                          memakaikonektor.

                                   observasi
                        d) Melakukan       setiap30 menitantaraiain :

                          -Kerjaventilator
                          -Tensi.nadi.pernapasan tanda-tanda
                                                  &          syanotik
                          -Tanda-tanda fighting(penolakan
                                                        bantuanventilalor)

                     4). Pasiendenganpernaoasan  "Sincrorryze
                                                            Intennitten"
                         MandaloryVerrtilaliorr"
                                             lSlM$ :

                                     sttkresi
                        a) Metrgltisnp

                        b) Bekerjasanraderrgan   dokternlenentukan pola
                           per napas an I M Vd e r r g a n a r a :
                                      S                  c

                                      v                                       p
                          - M engat r r re n t i l a t o re s u a i e r r g a n o l an a p a s
                                                        s         d
                            (slMV)

                          - Menyesuaikan         pernapasan
                                         f;ekuensi         ventilator
                          . dengan{rekuensi          pasiensesuai
                                            pernapasatr
                                            yangdigunakan.
                            denganverrtilator

                           - Menghubungkan ventilalor pasiendengan
                                                    ke
                             nremakai
                                    konel..lor.

                        c) Melakukan
                                   observasi
                                           setiap30 tnei,ilzntaralain :

                           - Kerjaventilator
                           - Tensi,nadi.pernapasan tanda-tanda
                                                  &          syanosis.
                           - Tanda-tanda fightinq

                      5). Padapasiendenganpernapasan Posilive
                                                   "         End
                          Expiratory           ".
                                          (PEEP)
                                   Pressure

                         :) Menenlukan     positif
                                     tekanan                  pasien
                                                 sesuai!<ordisi

                        b) Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerianya
                           sama donganpasienpernapasan          ditambah
                                                         kendali,
                           d€nganp€rnapasan kalup pada slang€ksplrasi




130
                                                                                                          tcu
                                                                                                  | N S TRUM EN C 1
                                                                                                              :
                             INSTRUffEN OBSERVASI
                PETAKSANAAN TIITDqKAN KEPERA'WATAN( STANDARVT
          PETUi.iJUK :   BERITANDA 1 BILA KEGI.ATAN
                                                  D|i-AKUKAI.J
                         BEF|TANDA O BILA KEGIATANTIDAKD|I-AKUKA.N



                                        ASPEKYANG DINILAI                                OBSERVASI KETERATIGATI

                              c) Pola napasassisted
                                                  denganpEEp. cara kerjanya
                                -sama peda pasiendenganpernapasanassisted,
                                 ditambah denganpemasangankatuppada slang
                                 ekspirasi.

                              d) Pola napasSMV denganpEEp, cara kerjanya
                                                                          sa-
                                 ma denganpasiendenganSMV,ditarnbah    denoan
                                 pemasangan kalup prda slanoekspirasi.

                            6) Pada pasien dengan pernapasan"Conlinuous posi-
                               tive Ainvay pressure"(CpAp).

                              a) Mengatur ventilator arahConlinuous
                                                   ke              positive
                                 AinvayPresstrre"(CpAp) padapasienyang sudah
                                 bernafas
                                        sponlan.

                              b) Menghubungkan slang ekspirasikedalanr
                                                                                botol
                                 berisi air untukpasienyaig sudahtidak
                                                                            menrakai
                                 ventilatcr,letapimasihmenrerlukan      tekarran
                                                                               positif
                                 pacta akhirekspirasi.     gesarnyalekananposilif da-
                                 larnalveolisama denganpanjang       slang ekspirasi
                                 y ang m as u kk e d a l a m i r .
                                                            a




Sub Total

T ot al




                                       TOTAL
                               __            x{00%
                                5X (5+2+29 1




                                                                                                          l 3l
                                                                                                                              INSTRUMEN   ci
                             INSTRUMENEBSERIASI
               PELAKSAFTAAN Ti N DAKAN KEPE                   vt
                                          F$r,I/ATAN { STAnDAR )
        PFTI INJUK :   BERITANDA..i 8ii-F.KEG|ATAN
                                                 D|LAKUT"AN
                       B=Rr TANCA 0 SlLA KEGTAIANTTDAKD|LAI'.UKAN



No. JENIS KEGIATAN                         AS PE K Y A N G D IN ILA I                                            OBSERVASI     KETERANGAN
                                                                                                             1     2 3 4 ls
 5 Menyiapkan pasien      Kriteria persiapan
   dan alatuntuk
   tindakanIPPP           Persiapanalat :

                            1) Ventilator
                                        lengkapI siappakai
                            2) Obat-obat  inhalasi
                            3) "Face Mask"
                            4) 'Mouth Piece'
                            5) NoseThriil(peniepit
                            6) Tissue
                            7) Bengkok
                            B) Se t p e n g h isa p sekresi l enqkap dan si ap pakai



                       b. Pe r sia p a n p a sie n

                            1 ) Pa sie n d ib e r i pen.i etasan
                                                               tenl ang ti rj uarrrl an ti ndakan
                                ya n g a ka n d i laktrkan

                            2 ) Po sisi p a sie n di attrr senri F.ow l er


                       c. Kr ite r ia p e la ksa n aan :


                            1 ) M e n g a ia r p a sien cara nrenegunakan..[4orJ!h ece,.
                                                                                   pi
                                M e n d e n r o n tr a si kancara bernapas dengarrmemakai
                                a la t:

                            2) M enulup         g
                                      hidr r r rd e n g a rn o s et h r i i l
                                                           r

                            3) M ener ir na r ad a r iv e n l i l a t o ri c r r g ac r r an r e r r g h i
                                          uda                          c            ra                  _
                               sap melalui nrouthpiecedan tidakmelawarr                    ventilator,
                               selanjutnya mengeluarkan        melalui       moulhpiecekem _
                               bali.

                            4 , Masukan
                                      obatmelalui
                                                inhalasi
                                                       kedalam
                                                             micronebu-
                                lizer.

                            s) Menghubungkan
                                           venlilator
                                                    kcsumbeilistrik,
                                                                   udara
                               dan oksigen

                            6) Memutar
                                     tombolIPPBkearalt'lo1

                            7) Mengobservasikan
                                              apakah   uap sudahbenar-benar
                               P,eluar slarrg
                                    dari    verrrlil;rlor

                            8) Memasang
                                      penjepit
                                             hidtrng memakai
                                                   bila    mouth
                               prece.

                            e) Menghubungkan
                                           ver)trlator mouthpiece
                                                    ke
                               dengankoneklor



                                                                                                                                   tcu    8




 132
                                                                                          INSTRU;IEN C1

                                 INSTRUMENOBSERVASI
         PETAK:SAryAAN
                     TINDAKANKEPIR.AWATAI\I
                                        ( STANDAR, i
                                                vr
    PETUNJIJK:     SERITAIiDA 1 EILAKEGIATANDILAKUI<AN
                   BERITANDA O BILAKEGiATA.N
                                           TIDAKDILAKUKAN



JEi{iS KEGIATATI                  A SP EK Y A N G D IN ILA I
                                                                                           KETER.AtiGAN


                     10) Mengobservasilensi,nadi dan pernapasan
                                                              serta
                         iesponpasten.

                     'l '1)Cuci langan.




Total




                                   TOTAL
PROSENTASE                                      x .tuO ?o   .         =   ---_----_   %
                            5X   (8+Z+11    ,




                                                                                                  133 i
                                                                                                                                                         I
                                                                                                                                                         I
                                                                                                                                   IN S TR U M EN c1

                                INSTRUMT,N
                                         OBSERVASE
                   PELAKSANAAN TTNDAKANXEPT,RAWATAN
                                                                                                                                                         !
                                                  { STANDARVi i
                                                                                                                                                         C
           PETUTiJUK :           BERITANDA 1 SITA KEGIATANDILAKUKAN
                                 sER!TANDA O BILA KEGIA.TAN
                                                          TIDAKDILAKUK-Ai..I                                                                             E

lo. JENIS KEGIATAN                                  ASPEK YANG .DINILAI                                            OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                                                   112   3   415

 6    Melakukan   tindakan   I a Kriteria persiapan
                dada
      fislolorapl            I
                             I   persiapan alat
                             I      ,l Handuk atas
                                            untuk
                             I
                             I
                                    2) Bantal
                             |
                             I
                                    3) Minyakuntukdigosokkanpadapunggung
                                                                       pasien
                             i
                                       p"O. daerah tertekan
                             I
                             I
                                    Ol Setpenghisap     lengkap pakai
                                                  sekresi     siap
                             I
                             I
                             I      ul sreroskop
                             I
                             I      6) Benskok
                             |
                             |      ,v,,,.,"
                             I
                                   persiapanpasien
                             I
                             I
                                    t , pas iendiber ipe n j e l a s a n n t a n g u j u a n a n l r n C a k a n
                                                                       le        t          d
                             I
                             I          yang akanditakukan
                             I      Zl Posisipasiendiatursesuaidengankeluhan
                             I

                             I
                             I u . x ri t" ri " p e l a k s a naan
                                                                :
                             t_
                             I      tl Melatih    pernapasan
                                                          (,,Breathing
                                                                   Exercise") batuk
                                                                           dan
                             I         e fe k ti t.

                             I
                             I      Zl M engajar k an s i e nu n t u km e n a r i k a p a sp a n j a n g
                                                    pa                             n
                             I         melaluihidungdan mengeluarkannya              lewat mulut
                                       minimal3-5 kali sehariatau sesuaikondisi            pasien.
                             I
                                       Menepuk(,.perkusi ctapping.,)
                                                          /
                             I

                             I          cur.ny.
                                              ,
                             I               pcnepukkan
                             |                           dilakukan-
                                                                 secaraseksama
                                                                             pada
                                        "l
                                             oindingthorax pasien.
                             I
                                        O, posisipasiendiaturf ada satusisinriring
                             I
                             I
                                             posisipeiavrat
                                                          berdiri belakang
                             I                                  di       pasiensambil
                                       "l    s"lr r lanqan d;t..l at qi n pad,r haoi an nnqtol j ng
                             I

                             I
                             I
                                       Oi posisitanganperawat  telungkup,
                                                                        membuat  rongga
                             |                     pada saat pasienditepuktidakmerasa
                                          ""hingga
                                          f
                             I
                                            "sakitan.


     134
                                                                                                                                           ;c u l r oI
                                                                                                                                ||'iSTRUMEN C 1
                                                                                                                                          :

                                            I NSTRUi\t EN O BSERr,'ASI
                                                                                           N ( STANDAR VT )
             PETUNJUK :   BERITA}JDA 1 BILA KEGIATAN
                                                   DILAKUKA.I.I
                          BEHITANDA O 9ILA KEGIATANTIDAKD|LAKU'KAN


No, JENIS KEGiATAN                           AS F EK Y A i i G D IN ILF.I                                    OB S = R V A S i    KETERANGAN
                                                                                                         I
                                                                                                               2 ? 4 5

                             3) Menggetarkan
                                           (vibrasi)

                                Untukmendorong   keluar     yang tertimbundialveoli
                                                      sekresi
                                d€nganbantuan  m€nggstarkandindingthorax
                                pada saat oxpirasi.


                                 Caranya:

                                 a) Posisipasien    padasatusisi (miring)
                                               diatur

                                b) Posisiperawatberdiridibelakangdada sarnbilsaltr
                                   tangandil€lakkan pada bagiandada anteriordan
                                   salu langanyang lainpada bagianposterior.

                                c) Berikan
                                         lekananpadasaatpasienexpirasi,
                                                                      dengan
                                   menggunakankekuatan bahu perawat,
                                                      otot            dambil
                                   rnendorong menggetarkan
                                            dan            dada pasien.

                                d) Memberikanposisi
                                                  Drainage
                                                         (,.posturalOrailage,.l
                                   untukmembantumengalirkansekresidari dalam
                                   parukejalan
                                             naoasagarnrudah diisap.

                             4) M engat ur islia t e r ad a l a n r i k a pm e n u n g g i n g O _ 2 0
                                         pos            l         s                          1
                                der aiat

                             5) M engat ur islia t e r ad a l a ms i k a pl u r u s
                                         pos            l

                             6) Mengatur
                                       posisi
                                            terlentang

                             7) M engat ur       i
                                          pos ist e l u n g k u p
                                lam any a      i
                                        pos is p o s t u r a l r a i n a g e 5 m e n i t
                                                            d              4

                             8) lvlemonitor
                                          responpasien
                             9) Ctrcitangan


   Sub Total

   T ot al

   Prore-ntase




                                                                                                                                      I CU , 11



                                                                                                                                         l 3 .s
                                                                                       IiiSTRUII€N        a{


                         INSTRUMENOBSERVASI
           PE!-AKSAF€AAN NDAKAN K EPiRAWATAN{ STA},iDARV! )
                        TI
      PETUNJUK :    BERITANDA 1 BILA KEGIATp"\
                                             UII.AKUI(AN
                    BERITANDA O BILAKEGIATAN TIDAKDiLAKUKAN



                                    ASPEKYANG DINILAI                          OBSERVASI


Melakukantindakan   a. Kriteria persiapan alat
humldlfikail
                        l) Air oksQen 1 buah :

                           Untukmenyambung melerke sentral
                                         flow            udaradari
                           dinding.

                        2) Flow meter2 buah :

                           1 buah fiow meler untukudaradan 1 buahflow untuk
                           oksQen.Flow meterini untukdapatmengukur   iumiah
                           dliranudarasehingga  dapatrhengeluarkanuap,.

                        3) Humidifier'lbuahuntukudara:
                           Diisi denganaquadeststerilkira-kira dari volr:-.e
                                                              2/3
                           humidifier.

                        4) Corugaiedtubing
                           Digunakan untukmengalirkan dan nrenghubung.
                                                     uap
                           kan humififier
                                        denganOlllO nrask

                        5) Sungkupnruka OttlO nrask
                                       /

                        6) 'TracheaShield"
                                         untukpasiendengantrakheostomi.

                        7) Aquadest    dalamtempatnya.
                                  steril

                     b. Per s iapanpas ien:

                                      penjetasan
                        1) Pasiendiberi        lentang       yang akan
                                                      tindakan
                           dilakukan.

                        2) Posisipasien     sesuaikebutuhan
                                       diatur

                     c. Kriteria pelaksanaan
                                           :

                        1) Cuc i t angan

                        !) Memasang

                                                                                                               t
                                  flowmeterdan hrrrnirjifier
                                                          oksiqenDacla
                           tabung




                                                                                                               r
                        3) Memasang  flowmeterdan humidifier
                                                          pa.lasumber
                           udaral€kan


                        4) Mengaturaliranoksigen
                                               dengancaramembuka
                                                               flow
                           metersesuaidengan kebutuhan.

                        5) lrlemasang
                                    slangoksigen
                                               paca botolhumidifier
                                                                  udara.
                                                                                                               T
                                                                                                               I
                        6) Mengaturaliranudaradengancaramembuka
                                                              llow
                                       dengan
                           metersc.;trai     kpbutuhan.



t36                                                                                            l cu
                                                                                                      '
                                                                                                          12
                                                                                                               E
                                                                                               INSTSUI,4EN

                          INSTRUMENOBSERVASI
             PETAKSAN4AN TINDAKAN KEPER.AWATAN
                                             ( STANDAR VI                                  )
     PETUNJUK     SER| TANDA 1 AILA.
                                   KEGIATANDTLAKUKAN
                  BERITAI.JDA Bii-AKEGIATAN
                             O             TIDAKDILAKUKAN


JENJS KEGIATAN                   ASPTKYANG DINILAI                                 qBS-ERVASI i K=TERANGAN

                     7) Menyambung   "corugated      tubing"dari humidifierudara
                        denganOHIOmask,unluk pasienpascaekstubasi
                        sambilmemeriksa   apakahada uap yang keluardan
                                      n
                        m em as angk ak e p e s i e n .

                     8) Merryambungcorugatod lubingdan humidifier
                                                                udara
                        denganlrak€alshietdpada pasisndenganlracheos
                                                                     -
                        lomi


                     9) Menyamburg piecepipa endo lrakeal pada pasien
                                   T
                        denganproseswcaninq.

                    10) Melakukan
                                observasi
                                        :

                        a) Tensi.nadiperrrapasan rrappadacorrtg:rtet
                                               dan
                           tubing

                        b) Keberhasilantirrdakan
                                               (untlah,warna,konsislensi
                           dari sputumyangkeluar).

                    1 1) Obervasi
                                responpasien

                    12) Cuc i t angan.




Sub Toial

Total

Prolcnlace




                                 TOTAL
                          -x
                           5X( 7+ 2      +1 2 1


                                                                                                     tcu [ 13




                                                                                                        137
                                                                             INSTBUMEN C I
                                                                                     :

                            INSTRUMEN  OBSERVASI
              FELAKS.{NAAN TINDAKAI\i KEPE.RAWATAN
                                                 ( STANDARVI }
        PiTUN.iUK :   EERITANDA i BIA KEG|ATAN  DlrjKUi<AN
                      BEFI!TANDA O BII-AKEGIATANTIDAKDILAKUKAN


No. JENIS KEGIATAN                      ASPEKYANG DINILAI


   MemasangT Piece       Kriteria persiapan

                          1) Persiapan
                                     alat

                                a) l{umidifier
                                             atau sejenisnya

                                b) 2 buah flow nreter

                                c) Air oksigengantungan
                                                      inlinenebulizer
                          _
                                d) Slanginspirasi
                                                panjang cm
                                                       1,5

                                e) Slangexpirasi cm
                                               30

                                Q. KonektorberbentukTA,/

                                g) Aquadest
                                          sterit.

                          2) Persiapan
                                     pasien

                                a) Pasiendiberipenjelasan
                                                        tentang      yang
                                                              tindakan
                                   ak andilak u k a n

                                b) Posisipasiendiattrr
                                                     semi Fowter


                      b. Kr it er iapelak s an a a n:

                           1) Cuc it angan

                          2) Memasa;rg iiow meierdan hunriortrer
                                                              paoatabung
                             oksigen sentraloksigen
                                    /

                          3) Memasang flow meterdan humidifier
                                                             paclatabung
                             udaratekan/ sentral
                                               udaralekan.

                          4) Mengaluraliran02 dengancaremenrbuka
                                                               flow nreter
                             sesuaikebutuhan.

                           q\
                                Memasangslarrg02 padabotoltrurnidrfier
                                                                    udara

                          6) MengaturaliranuCaradengancaranrenrbuka
                                                                  flow
                             metersesuaikebtrlulrarr

                           7 ) Mcnyamhurrg            padaT/V ko,rektor
                                         slanEinspirasi

                          8) Memasang           padaTlr' konektot
                                    slangexpirasi




  t38
                           e)Mengobservasi Carihumidifier
                                        uap

                         10) Menrasang; korrektor F'l-T
                                      TA,/      ke                                   j
                                                                                   f-u   14
                                                                                          IN S TB UM EN c 1
                                                                                                      :
                          INSTRUMEN OBSERVASI
             PELAKSANAAN TINDAKA!{ KEPEF.AWATAN
                                              ( STANDARVI )
        PETUNJUK :   BERITAND.A1 B|LA KEGIATANDILAKUKAN
                     BER|TANDA O BiLA KEG|A.TA.N
                                              TIDAKDILAKUKAN.


J=T{IS KEGIATAT{                      ASPEK YANG DII'JILF.I
                I                                                            i O",*UU',    KETERANGAN

                       I 1) Melakukanobservasi
                                             dan mendokumentasikan
                                                                :

                           a) Tens i.nadi ,p e r n a p a s a n

                          b) Tidalvoiurne

                          c) Sekresiyang keluar(umlah.warrra.konsistensi
                                                                     bau).

                       12) Cuc i langan.




Total




                                      T OT ,A L

                              5 X (7 + 2 +121


                                                                                                tcu is




                                                                                                   139
                                                                                                          INSTRUMEN C .l
                                                                                                                  :

                         INSTRUMI,NOBSERVASI
            PELAKSANAAN TINDAKAN KEPER4WATAN STANDAR, )
                                             (      VI
      PETUiJJUK :   EERITANDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
                    BER|TANDA O SILA KEGIATAI.J
                                             TIDAKD|LAKUKAN



 JENIS KEGIATAN                          ASPEKYANG DINILAI                                        OBSERVASI KETERANGAN

 Me!akukan          a. Kriteria persiapan:
 pemantauanCVP
                         1) Persiapan
                                    alat

                             a) Waterpas

                            b) Cairanisotonic



                                    pasien
                         2) Persiapan

                             Pasiendiberitahu
                                            tentang       yangakanclila-
                                                   lindakan
                             kukan


                    b. Kr it er iapelak s an a a n

                         1) Cuc i t angan

                         2) lv'iengganti
                                      cairaninfirsdengancairanisotomic
                                                                     bila
                            yang lerpasang cairanhypertonic.

                         3) t,4emperc,epat  telesaninfusuntukmenilai
                                                                   kelancaran
                    .       alir an air an.
                                   c

                                           rl
                         4 ) M enghent ik aa r i r a n a i r a n e p a s i e n e n g a n a r a
                                                      c         k            d          c
                             memutar
                                   threeway stopcock

                            Mengalirkan
                                      cairaninfuskearahmanometer
                                                               samoai
                            setinggi cm H20 diatastitiknol
                                   20

                         6) M enghet ' lik aca i r a ni n f u sy a n gn r e n g a I k e a r a h
                                            n                                       r
                            manometer   denganmengunci              infusset.

                         7I Mengalirkan
                                      cairandarimanometer
                                                        dengancara
                            nremutarlhree way stop cock.

                        8) Msnontukan O padamanomet€r
                                    titik                 dengan cara
                           mengukur
                                  antarainterkostal pada garismid axilla
                                                  4
                           menggunakanwator pas.


                         e)Menunggu
                                  sampaicairandalammanometer
                                                           tidak
                            lurunlagisarnbil
                                           memperhatikan
                                                       adanyaundulasi
                            yang sesuaidenqaniramapernaoasan

                        10) M enghilung a i C V p
                                      nit

                        11) Menoalirkan
                                      kembali
                                            tetesaninlusmenujupasien




r40
                                                                                                                l /i [!   16
                                                                                  INSTRUMEN C 1
                                                                                          :

                                       INSTRUMENOBSERVASI
                 IETAKTT|NDAKAN                                 ( STANDAR )
                                                      KEPERAW.ATAN       Vr
         PETUNJUK:      BEFITANDA1 BILAKEGIATAN
                                              DII-AKU'GN
                        BERITA.NDA BILAKECIATAN
                                 O            TIDAKDILAKUKAN


i{o.! JENIS KEGIATAN                   ASPEKYAi{G DINILAI           OBSERVASII KETERANGAN


                            12) Mencatat
                                       responpasien

                            13) Merapikan
                                        alat

                            14) Cuci tangan




    Total




                                        TOTAL
    P RO S E NT A S E   =                        X 10o%            = -_-_-----%
                                   5x12+1+14)


                                                                                       rc u : 1 7!




                                                                                           t4l
                                                                                                                            INSTRUMEN C I
                                                                                                                                    :
                              INSTRUMENOBSERVA5I
                 PETAKSAF{AANTINDAKAN KEPEFAWATAN STANDAR VI
                                                 (           )
         PETUNJUK :   EEIltTAi.tDA 1 Bti-A KEGIA.TAN
                                                   D|LAKUKAf.J
                      BERITAi.iD,AO S|LA KEGIATAN  TIDAKDILAKUKAN


No. JENIS KEGHTAN                           ASPEKYANG DINILAI                                                       OBSERVASI KETERANGAN
                                                                                                                1     2 3 4ls
10 lfielakukan         a. Kriteria persiapan :
    pemerlkcaanEKG
                           1) Per s iapan t :
                                        ala

                               a) Alal monitorEKG lengkapdan siap pakai
                               b) Kapasalkoholdalamtempatnya
                               c) Jelly EKG
                               d) Kapasftasalembat:

                           2) Persiapanpasien

                               a) Pasien/keluargadiberipenielasan
                                                                lentangfinclakan
                                  yang akan dilaktikan

                              b) Posisipasiendiaturterlentang
                                                            datar

                      b. Kr it er ia pelak s an a a n:

                          1) Cuc i t angan

                          2) Membukadan rrrckrrrt-roarkal         pakaianbagia63q"r.
                             Bilapas ienm e r n a k a i j a nlr n g a n , e l a n gc l a nl o g a n r
                                                              a         g
                             lain,dilepas

                          3) M em ber s ihk a n o t o r a n a n l e n r a k n e n g g u r r a k a n _
                                                 k        d                 r                    ka
                             pas alk ohol p a d a d a e r a hd a d a .k e d u ap e r g e l a n g a n
                             t angandan k e d u at r r n g k a l i l o k a sp e m a s a n g a n . | a n -
                                                              d             i
                             s et elek t r oda .

                          4) Mengoleskan
                                       jellyEKG pada pcnnukaanetektroda

                              Bil: t idakada j e l l y .g u r r a k a r ra p a st r a : a t r .
                                                                      k

                          5) Memasangmansetelektroda pada kedrrapergelang_
                             an tangandan keduatungkai

                          6) Memasangarde

                          7) M enqhidt r pk am o n i t o r K G
                                             n           F

                          B) lvlenyambungkabel EKG pada keclua                          pergelangan
                             langandan keduatunqkai                  pasien.r,ntukrekamekstri
                             m it aslead ( lea dt , l t , l l l . A V R , A V F ) d e n g a n a r a s e b a -
                                                                                            c
                             gai berikut:

                             - W ar na m er a hp a d at a n g a nk a n a n '
                               Warnahijaupadakakikirt
                             - Warna hitanrpadakaki kanan
                             - Warna kuningpadatangankiri

                          9) lviemasang
                                      alektroda                procardial
                                              dada untukrekamarr
                              l€ad


 142
                                                                                                                                    t 't 8
                                                                                                                       INSTFUMEN C 1
                                                                                                                               :

                                     IT.{STRUMEN
                                               OBSERVASI
                        PETAKSANAAN TTNDAKAN KEPERAWATA_N( STANDAR.VI )
            PE"!-UNJUK :     BERI TANDA 1 Bii-A KEGIATAII.I
                                                        DILAKUKAN
                             BER!TANDA O BIi} KEGIATAN  TIDAKDILA,KUKAN



No.   J E NI S K EGIA T AN                                                                                     OBSERVASI   KETERANGAN
                                                                                                           1     2 3 4 5

                                10) M elak uk an l i b r a s1 0 m m d e n q a n e a d a a n2 5 m i l l /
                                               ka           i                  k
                                    volUdetik

                                11) Membuatrekamam    secaraberurutan
                                                                    sesuaidengan
                                    pilihanleadyang terdapat
                                                           padamesinEKG.

                                121Melakukan
                                           kalibrasi
                                                   kembali
                                                         setelahperekaman
                                     selesai

                                1 3 )Memberiidentitas
                                                    pasienpadahasilrekamam: nama,
                                                 dan jam rekaman'l
                                     untur,tanggal              sertanomorlead dan
                                     nomorrekammedik

                                14l. !t4erapikan
                                               alat-alat

                                15) CL: cti angan .




      Sub Totai

      T ot al
                                                                                                           I t ir r
      P r os ent as €




                                                  TOTAL
      P RO S E NT AS E
                                         5 x (4 + z + tsi

                                                                                                                              .tcuI 1e




                                                                                                                                  143
      INSTRUMEN OBSERVASI
PELAKSANAANTINDAKANKEPERAWATAN




 DI R.UANGPERINATOLOGI




                            t45
      DAFTARJENIS KEGIATAN  PERAWATAN  YANG Di OBSERVASI
                   D I R U ANG PERINAT OL OGI


                                         KEGIATAN                        Jumlah butir
                                                                         yang dinilai




         M e n i mb a n g b e ra t b a d an bayi                         r---- 1{
         M ema n d i ka n b a yi                                         t        3sl

         M en g g a n ti p a ka i a n b a yi                             |        1 .1
         M e mb e ri mi n u m b a yi                                     f        601
         Me n g u ku r su h u p e r re ctal                              i*l
         M e mb e ri ka n ca i ra n ve na denganjar um ber sayap         f--a
         M e n yi a p ka n & me ra w at bayi dengan ter api blue light   |         1s-l
         Me n yi a p ka n b a yi d e n g an tindakan lum bal fungsi      I-        ,Bl
         Me n yi a p ka n d a ra h b a yi untuk pemer iksaanASTRUP       f-        1sl
          M e ra w a t ta l i p u sa t b a y i                               t-    1il

                                          J UMLAH




t46
                                                                                                       r\o   I n\.rfYiEtt


                             INSTRUMENOBSERVAS!
               PELAKSANAAN fiNDAKAN KEPERAWAI4N STANDAR
                                                (       Vi }
         PETUNJUK :        BERITANDA 1 BII.A KEGIATANDII.AKUIqN
                           BERI TANDA O Eii-A KEGIATANTIDAKDILAKUKAN



 J E NI S K E G I A T AN                      AS PE K Y A T{ G D IN ILA I               OB S E R V A S I

 Menlmbang  berai            Kriterla perslapan
 badanbayl.
                             1). Persiapan
                                         alat

                                   a). Timbangan bayi
                                   b). Buku catatan
                                   c). Kain pengalastimbangan

                             2). Persiapan
                                         bayi

                                   Bayi diselimuti
                                                dengankain khusus dibedong.
                                                                /


                           b. Kriterla Pelaksanaan

                             1) . Cuc i langan
                             2r. Timbangan   diberikain pengalas
                                                               dan siapdipakai.
                             3). Timbangan   disteldenganangkapenunjuk  padaangkanol.

                             4). Selimutdan pakaianbayidibuka,
                                                             dibaringkan atas
                                                                       di
                                 timbangan.

                            5).    Hasilberalbadandicatat pada buku
                            6).    Bayi dirapihkandan dibaringkan
                                                                kembali tempattidur.
                                                                     Ci
                            7).    Alat-atatdibereskan
                            8) .   M enc uc i angan
                                            t




SubTotal

Tot al




                                                TOTAL
PROSENTASE
                                          ' 5 x (3 + 1 + 8i




                                                                                                                            t4 7
                                                                                                                              IN S TR U M EN C 1
                                                                                                                                           :

                                                 INSTRUfriEN
                                                           OBSERVASI
                     PEIAKSAN.AAN TINDAKAF{ KEPERAWATAN STA,NDAR }
                                                      (         Vt
              PETUNJUK :    BER|TANDA 1 BiLA KEGiATA|JDILAKUKAII
                            BERITANDA O BII-A KEGIATANTIDAK DiL,A.KUK.AI'I



N o . JENIS KEGIATAN                                A SP EK Y A N G D IN ILA I                                   OBSERVASI K E TE RANG AN
                                                                                                                1 I t i il-   5

    1               b
        Me man dikan ay i   a Kr ite r ia p e r sia p a n


                                 1 ) M e ja m a n d i kh u sus
                                 2) Handuk
                                 3 ) Po p o k a ta u h a n ciukbersi h untuk al as mandi
                                 4) Waslap
                                 5 ) Sa b u n m a n d i d a lam tempatnya

                                 6 ) Ka p a s le m b a b ( yang tel ah di seduh dengan ai r mendi di h
                                     d a la m te m p a tn ya ).

                                 7 ) Ka p a s ke r in g d a lam tempatnya
                                 8 ) Ka p a s a lko h o l d a lam tempatnya
                                 9 ) M in ya k b a yi ( b a b y oi l ;
                                10) Ember tet'tulup rempat pakaian kotor
                                1 1 ) T e m p a t sa m p a h berl utup tempat pakai an kotor
                                1 2 ) T e m p a t sa m p a h berl utuo
                                1 3 ) Du a b u a h wa sko m beri si ai r hangat
                                1 4 ) Be d a k ( ta lk)

                            b . Kr ite r ia p e la ksa n a a n

                                 1 ) Pe r a wa t m e m a kai ntasker dan p:rkai ankl rrrsrrsdan nren-
                                     cu ci la n g a n

                                 2 ) Pin tu d a n je n d e la di tt:tup

                                 3 ) Pa ka ia n b a yi ctib uka


                                   ) Ba yi d ia n g ka t ke mej a mandi dan di i etakkanpada posi si
                                     ya n g a m a n


                                 5 ) M a ta b a yi d ib e r s i hkan memakai kapas l ernbab oengan



I
I
                                     ca r a m e n g h a p u s mul ai dari bagi an dal anr darr sel arrj utnya
                                     m e n g a r a h ke lu a r . seti ap kal i usapan kapas harus di ganti .
                                     Ha l ln i d ila k,u ka n untuk me'tcegah kontami nasi anl ara mata
                                     sa tu d e n g a n ya n g l ai n.
I
I
I                                6 ) T e lin g a d ib e r sih k andengan kapas pembersi h seti ap kal i
I                                    u sa p a n ka p a s h arus {i gantl -

I
I
                                  7 ) M u ka d ila p d e n g an w asl ap serel ah bersi h di keri ngkan de
                                      n g a n h a n d u k. Pa da saat m:rbersi hkan muka i ,emakai an

I
I
                                      sa b u n tid a k d ia n jurkan karena soda sabun dapat meni m -
                                      b u la lka n ir ita si p r rl a rnata rl arr ktrl i l rrrukab;rvi .

I                                 8 ) i( e m u d ia n ke p a ia bayi di i etakkan di atas l angan ki ri pera-

I                                     wa t se ca r a h a ti- hatisahrrnidan bersi hkan ntenrakaiw asl al


I
I
                                       Pa d a sa a t m e n yabun, kepal a bayi di l aga agar sabun ti dak
                                      m e n g e n a i m a la
                                      ir ita si.
                                                                 karena dapat meni mbul kan pedi h dar



I
L
                                      Se te la h sa b u n b ersi h. kepal a di keri ngkandengan handuk.




                                                                                                                                      PER I   2
        148
                                                                                                                  lNSTRUiylEl.iC '1
                                                                                                                           :

                              INSTRUMEN OBSERVASI
               PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( STANDAR
                                                          Vr )
        PETUIT]UK BERITANDA 1 BILA Kf;GIATANDILAKUKAN
                :
                  BERITANDA O BIIA KEGIATAN
                                          TIDAK DILAKUKAN


JENIS KEGIATAN                               A SP EK Y A N G D IN ILA I                               OBSERVASI    K = TE RATiG A. N


                        9 ) Pa ka ia n b a yi d ib u k a, l atu tangan, badan dan kaki di sabun
                            d a n d ib e r sih ka nd engan w asl ap basah.


                       1 0 ) Pu n g g u n g d isa b u n dengan menel ungkup/memi ri ngkan
                             b a yi.
                            Se - la m am e n ya b u n punggung dada dan i eher bayr ,ra:rs
                            selalu beracia di atas lengan kiri perawat.
                            Perawat memegang badan bayi secara erat.


                       1 1 ) Pu n g g u n g d ise ka dengan w asl ap basah, sabun
                                                                                          harus
                             b e tu l- b e tu lb e r sih dari sernrrabagi an tubuh terutama pada
                            d a e r a h lip a ta n . ka r ena soda sabun dapat ;nenl rrbul kan
                            r a sa g a ta l d a n ir itasi .


                      12) Bot c;rg Jan daerah perineum dibersihkan palinq
                                                                          akhir.
                          Gunitalia dibersihkan dari bagian depan merruiibagan
                          belakang untuk mencegah kontaminasi koloran
                                                                         dari
                          anus dan harus betul - betul diperhatikan mengingat
                         d a e r a h in i se r in g b asah dan*otor.


                      1 3 ) Se te la h b e r sih , tu b uh bayi cl i keri ngkandengan handuk
                                                                                             dan
                            se la n ju tn ya d ib e r i tal k.

                      ' 1 4 ) T a li p u sa t d a n d a e rah sekel i l i ngnyadi raw at


                      1 5 ) Ku lit ya r r g te r la lu keri ng di ol esi mi nyak bayi serel ah i tu
                            p a ka ia n b a yi d ip a sang

                      1 6 ) Ba yi d ib a r in g ka n d engan i 'osi si sesuai dengan kebutuhan.

                      1 7 ) Ala t- a la t d ib e r e ska n, di kembal i kan ketempat semuta.

                      1 8 ) M e r r cu ci la n g a n


                      1 9 ) M e n ca ta t h a sil o b servasi .




SubTotal

Total




                                                 TOTAL
                  =                 -                             X100%
                                           5X      ( 14 +1 s )




                                                                                                                           t49
                                                                                                INSTAUMEN C l
                                                                                                        :

                                        ! }ISTRUI.TEN ESE,RVASI
                                                    O
                                                ( STAI{DAR,V! )
             FETAKSANAAN TINDAKAN KE['ER,A'W,4TAN
     PETUNJUK:      BERITANDA BII.AKEGIATAT.|DII-AKUIGN
                              1
                    E=RITANDA O 6iiA KEGIA.TAH
                                             TICA{ DII.AKIJI.:AN


JENIS KEGIATAN                          ASPEKYANG DINILAI                                           KETERANGAN


Menggantl           a Krlterla pcnlrpan
pakalan
      bayl
                         l)   Pedengkapan  pakaianbayi (pop:k,gurita
                                                                   da: baju).
                         2)   Kain pengalasbayi
                         3)   Kapas pembersih  untukcebokdan tetnpatkapas kotor.
                         4)   Minyak (babycil) waslap.ek,hangatd;lant iempatnya.
                         5)   Ember beflutupuniuk.pakaian kotor.


                    b. Kriterla pelaksanain

                         1) Cuci langan

                         2) Perawatmemakaipakalanlhusus

                         3) Popok basah/ kolor. dibuka / ditanggalkan

                         4) Bokongbayi dibersihkandengankapasbersih,kemudian
                            dilap denganwasliaphangat,           <tan
                                                      drkcrirrgkan
                            diolesidenganbabyoit.

                         5) Pasangpopokbersihdan bilaperlubajubayidiganti.

                         6) Bayi dirapihkan.
                                          dibaringkan     dalamposisisesuai
                                                    kembali
                            kebutuhan.

                         7) Alat-alat
                                    diborsiirkan,
                                               dibereskan dikembalikan -
                                                        dan          ke
                            tempatsemula.

                         8) Cuci tangan




Sub Total

T ot al




                                           TOTAL
P RO S E NT A S E    =              -                    xtoo%                     = --.-_----Y ,
                                          5 x ( 5 + R)


                                                                                                        P€RI
1s0
                                                                                                                  INSTRUMEN   C1

                       INSTRUMENOBSE,RI'ASI
          PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAW.4TAN ( STANDAR VI                                                      }
    PETUNJUK :     BERITAN)A I B[-A KEGTATAN
                                           Dtr-AKUfGN
                   BERITA.NDAO BILA KEGIATAN
                                           T|DAKDiI-AKUKAI{


JEitIS KEGIATATI                              ASPEK YAI{G DII'JILAI                                    OBSSR.VASI


                   a . M e n g g u n a ka n se n dok / pi pet


                        1 ) Pe r sia p a n a la t


                           a ) . Pip e t / se n d ok l eh dal am keadaan bersi h.
                           b ) . Su su / m in u man yang di perl ukandi dal am tempatnya
                           c) . Air m a ta n g dal am tempatnya
                           d ) . Ala s d a d a


                       2 ) Pe r sia p a n p a sien

                           Posisi bayi. bagian kepala agak ditinggikan

                       3 ) Pe la kg a n a a n

                           a).      Cu ci ta n g a n
                           b).      M e m a ka i ce l emek dan masker
                           c) .     M e m a sa n g al as dada bayi
                           < l) .   tla yi d ip a n g ku peraw at,kepal a tebi h ti nggi dari badan.

                           e ) . M e n te r iksa suhu susu. dengan meneteskan susu pada
                                 p u n g g u n g la ngan.


                           f) .     M in u r r r p .a n
                                                      susu sesencl ok
                                                                    derni sesendok secara per
                                    la h a n - la h a r r.

                          g ) . Se le sa i p e m beri ansusu, bayi di beri ai r mal ang
                                                                                        secu
                                ku p n ya u n tu l ..
                                                    membi l asstsa susu dal am mul ut.

                          h ) . M u lu t b a yi d i l ap dengan atas dada.

                          i) . Aa yi r tite n g kurapkan bahu poraw at sambi l
                                                        di                     di tepuk -
                               le p u k d ise kitar punggungnyasampai bersendaw a.


                          ,) . Ba li d ir a p ih kan.
                          k) . Ba yid ib a r in gkan dengan posi si kepal a cl i mi ri ngkan.
                          0.        Cu c.ila n g a n

                          m ) . Pe r a wa t m e ncatat respondan j uml ah susu yang
                                                                                    di .
                                r n ir r u m p a Ca bayi .


                          n ) . /\la t- a la td ir arri hkan.


                   b. Mengurrakan
                                botol susu

                     1). P,rrsiapan
                                  alat

                          .rl.      Bololdarrdot yanltlertutup    yangtelahc,iisr susu.
                                                             steril
                          h).       Air matangdatam tempatnya
                          r:).      Sendokteh
                          d).       Alasdada




                                                                                                                          l5r
                                                                                                               E
                                                                                            INSTRUMEN C l
                                                                                                    :

                       INSTRUM OBSI,R,VAST
                              i,N
         PEIAKSAF€AAN TINDAKAN KT,PER,AWATAN
                                          ( STANDAR VT)
                                                                                                               F
   PETUI-UUK :   BEFiITAiIDA i SILA.KEG|A-TAItC|LAKUKAN
                 EEFiiTA$IOA. EILA KEG|ATAN
                             O             TIDAKDiLA.KUI<AN                                                    F
JENiS KEGIATAN                         AS PE K Y A N G D IN ILA I                             K E TE RANG AN   $
                   < t,           pasien
                          Peisiapan
                                                                                                               E
                          Bagiankepalalebihtinogi
                                                daripada
                                                       bagian
                                                            tubuh.

                          Pelaksanaan                                                                          T
                          a).
                          b).
                          c).
                          d).
                                Cucilangan
                                Memakai
                                Momasang
                                        celemek masker

                                Bayidipangku
                                               dan
                                         alasdadabayi
                                            perawat.
                                                   kepata         dari badan
                                                        hbih tinggi
                                                                                                               n
                          e). Memeriksa
                                      suhusu3u
                              padapunggung
                                              dengan
                                         tangan.
                                                   car; meneteskan
                                                                 susu                                          E
                                Se le sa i m e mberi kansusu.bayi di beri ai r matang se-
                                cu ku p n ya u ntuk membi l assi sa susu dal am mul ut.                        t
                          s). M u lu t b a yi d i l ap denganal as dada
                          h). Ba ;' i d ite n g kurapk3n bahuperaw atsanrbi t di tepuk -
                                                       di
                                le p u k d ise ki tarpunggungnya
                                                               sampai bersendaw a.

                          r ) . Ba yi d ir a p ihkan
                          i).  Ba yi d ib a r ingkandenganposi sikepatadi mi ri ngkan.
                          k) . Cu ci ta n g a n

                          r). Pe r a wa t m e ncatalrespcndan j unrl ahsusu yang di -
                                rninum

                   M e n yu su l b a yl la n gsung pada l bunya

                    1 ) . Pe r sia p a n

                          a ) . Ka p a s b u la t yang di rendarrr dal arnai r mal ang
                                                                di
                          b ) . Be n g ko k u ntuk kapas kotor

                                pasien
                    2). Perslapan

                          a).   Bayldiropihkan
                          b).   Bayidicocokkan  i.tniirlasnya
                          c).   lbu dibcritalru
                          di.   lbu disiapkan dalam keadaan bersih
                                                                 dan rapih.

                    '     : | - ---
                                                                                                                   IIISTRUMEI'J C 1
                                                                                                                            :
                            INSTRUNTENOBSE,RVASI
               PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAW.qTAN
                                                 ( STANqAR VI i
          PETUNJUK:          EERI TANDA 1 BILA KEGIATAN
                                                       DILAKUKA.N
                             BERITANDA O B!I-AKEGIATAN
                                                       TIDAK DILAKi.Ji<AN


   JE NI S K - G I A T A N
                                                   A SP EK YA TTGD IN ILA I
                                                                                                       OBSERVASI

                               4). Peiaksanaan

                                  a) .   Cuc it angan
                                  b).    Bayidigantipakaiannya kotor/ basah
                                                               bila
                                  c).    Beratbadannya  ditimbang, dicatat
                                                                         hasitnya
                                  d).    Bayidibawadan diberikan  kepaciaibu
                                  c).    lbu disiapkandalarnposisidudukyangnyaman.

                                  Q. Air susuibu diperiksa
                                                         apakahmemancar
                                                                      dengan baik
                                     atautidak

                                  9). Putingsusudan sekitarnya
                                                             dibersihkandengank,apas
                                      yangsudahdirendam  denganair malang.

                                 h). Ba.yidisusukandengancarabergantian
                                                                      payudara
                                     kiridan kananmasing-masing
                                                              selama10 mlnit,

                                 i). Selesai
                                           menyusuimututbayidibersihkan
                                                                      dengan
                                     kapaspembersih.

                                                  sekitarnva dibersihkandensan kapas
                                 ' ijltn rti;'dan
                                 k). Bayidiangkat,ditengkurapkan
                                                                diatasbahuperawat
                                     atauibunyasar.,,bil
                                                      ditepuk_tepukpunggungnya agar
                                     s endawa.

                                l) .   Ba yi d a n ib u d ir a p ih k an

                                m ) . Ba yi d ike m b a lika n ke kamar
                                                                        bayi

                                n)     Ba yi d iiim b a n g . h a silnya di catat
                                                                                  dan di bandi ngkan
                                       o e n 9 a n h a sii p e n im b angar,yang
                                                                                   perl ama.

                                o ) . Bila p a ka ia n b a yi b a sah
                                                                      / kotor di ganl i

                                p ) . Ba yi d ib a r in g ka n d e n gan
                                                                         kepal a di mi ri ngkan.




To ta l




                                                                           100 %



                                                                                                                       PERI   7

                                                                                                                          t53
                                                                                IIIISTRUMEN
                                                                                          :    C I

                        I NSTRUMEI\{ BSE,RVASI
                                   O
                                               ( STANDARV( )
           PETAKSANAAN TINDAKAN KEFER,AV.'ATAI'J
    PETUNJUK :    BERITAT\|DA i BiTA.KEG|ATANDI,IAKUT.Ai.I
                  EERITA'\DA O SILA KEGIAT.T.I
                                             TIDF.KDiI}XUI(ATI



JENIS KEGIA-IAN                   ASPEKYANGDINILAI


i'longukursuhu       Krlteria perslapan
per reetal
                      1) Termometer dalamkeadaansiappakai
                      2) Vaselin minyak
                                I      dalamtempalnya
                      3) tsongkok
                      4) t-aruian
                                sabun,larutan
                                            desinfektan. bersih
                                                      air      dalanrrem-
                         patnya
                      5) Kain kasa / kertasI lap pengering
                      6) Kapascebok dalamtempatnya
                      7) Memberi penjelasan   kepada keluarga

                     Kriteriapelaksanaan

                      1) Cucitangan

                      2) Bayidibaringkan
                                       dalamposisi
                                                 tetentarrg/di
                                                            rrrirrrrgkan -
                                                                      se
                         demikianrupa,agaranusmudah       (posisi
                                                    dicapai       sim).

                      3) Popckbayidibuka, daerah
                                        lalu   anusdibersihkarr
                                                             denoan
                         kapascebok.

                      4) Termometer  diperiksa,     air
                                              apakah raksa   tepatpaclaangka
                         nol.laluujungnyadiolesidenEanpelunras.
                         Selanjutnyatermometer dimasukkanmelalui anussar,roai
                         batasair raksa(sekurang-kurangnya
                                                         2 cm).
                         Setelah - 5 menit,
                                 3         lermometerdiangkat tangsung -
                                                              dan         di
                         bacadenganteliti.kemudian hasilnyadicatat
                                                                 rlalamsralus
                         bayi.
                         Popoknya  dipasang kemudianposisi
                                                         bayidr aturkembali.

                     5). Termometer  dicelupkankedalamlarutansabun, dilap
                         dengan kertastissue, dimasukkan
                                            lalu         dalamlarutanoes_
                         infektan. Selaniutnya
                                             dibersihkan
                                                       denganair bersihdan
                         dikeringkan.

                     6). Ak laksaditurunkan
                                          kembali termorrteter
                                                  dan          diletakkan
                         padalempatnya, sertasiapdipakauntukbayiberikutnya.




SubTotal

Total




                                      TOTAL
PROSENTASE                                              x100%
                                 5X    ( 7 +. : - l '


                                                                                        PERI    8
                                                                                                                  INSTf,UMEN C 1
                                                                                                                           :

                          INSTRUMENOBSER,VASI
             PEIAKSANAAN TINDAKAN KEPER.A.W,4TAN
                                              ( STANDARVi }
     PETUi{.!UK :      EERITANDA 1 Eiij KEGIA.TAN
                                                D|LAKUMN
                       BERITA.NDA BILA KEGIATAN
                                 O              TIDAKD|!-AKUKAN


JFT{IS KEGIATAN                            AS PE K Y A N G D IN ILA I                              OS S E R V A S I


Memberikancalran . I a Krlteria persiapan
vena dengan jarum
bersayap                 1) Standar infus
                         2) Cairanyangakandiberikan
                         3) Infusset jarum bersayap wing needle
                                                    /
                         4) Kapcs
                         5) lJkonol 70 %, betadin
                         6) Kasasteril
                         7) Gunting
                         8) Plester
                         9) Pengalas
                       10) Eengkok
                       | 1) Keluarga  diberipenjelasan

                       b, Kriterlapelaksanaan

                          1) Cuc it angan
                          2) Disiapkan areayangakandipasang   infus
                          3) Menteriksa ulangcairanyang akandiberikan
                          4) Menusukkan   intusset kedalambotolintus
                          5) Keluarkan udaradalamslanginfus
                          6) Menentukan  venayangakanditusuk
                          7) Pasangpengalas
                          8) Desinfeksiareayangakandi tusuk,

                          9) Meminta ba,iii;aii
                                              saiuorangperawat
                                                             untukmet2kukan
                             fiksasi

                                     jarum bersayap
                         10) lv'lenusuk           padavenayangtelahditentukan.

                         11) M enut up     y
                                     bagian a n gd i t u s u k e n g a n a s as l e r i ly a n g
                                                             d          k
                             sudahdiberikarr
                                          betadin

                                      jumlahletesan.
                         12) Menghitung            sesuaidengankebutuhan.

                         13) Memperhatikan mencatat,espon
                                           dan          pasien
                         t4) Pasien dirapihkan
                         15) Alat-alat
                                     dibereskan
                         16) Cucitangan

Sub Total

Total




                                            TOTAL
PROSENTASE                         _:_                      x 100 %
                                         5 X (1 1+ t6)


                                                                                                                       PER I | 9
                                                                                                                          15s
                                                                                                                   il.JSTRUMEll C !
                                                                                                                             :
                              INSTRUMENOESERVASI
                PEi-AKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANSrAN*DAR )
                                                 (       vr
          PETUi'IJUK:       3trR:TAI.iDA 1 BILA KEGiATAi.t
                                                         DiiSKUKAN
                            5ER!-,ANDA C 6iLA KEGIATA}J  TIDAKDILAKUKAN


 JENIS KEGIAT'Ai{                                ASPEK YAigG DINILAI                                    BSERVASI


 Menylapkandan          I a. Kriteriapersiapan
 merawatbayl            I
 denganterapl                   tl Larnpu
                                        neon btueieht terapi
                                            /
                        I
 blue llght.                   2)   Tempal tidurbayi denganperatatan
                        I
                               3)   Kain kasa
                               4)   Plester
                               5)   Kain penutuptempal lidur.

                            b. Krlteriapelaksanaan

                               1 ) Cu ci ta n g a n
                               2 ) Bu ka Ca n le p a s pakai an bayi
                               3) Tidurkan bayi ditemJ;at tidur
                               4 ) M a ta d ilu tu p d errgan kai n kasa
                               5 ) T e m p a t lid u r d itutup rl cngan kai n sel ubung

                               6 ) L a m p u d ih id u p kan dan di arahkan pada tempal ti cJur
                                                                                              bavi
                                   7 5 - 1 O0cm d ari l enrpat ti dur bayi .

                               7 ) Ob se r va si r e sp on bayi
                               8 ) Cu ci ta n g a n

                               9 ) Ca ta t ia m / ta n ggal ti rrdakandan hasi l penga,natan.

                              1 0 ) Clci ta n g a n




 SubTotal

 T oial




                                                      TOTAU
 PROSENTASE
                                                                  x100%                              = ---------   %
                                             5X ( 5+ 1 0 )


                                                                                                                         P ER I   10
156
                                                                                  INSTBUMEN C 1
                                                                                          :

                                           INSTP.UME,N
                                                     OBSERVAST
             PETAKSANAAN
                       TINDAKAI.J
                                KEPEB4I1/AT4ry
                                           ( STANDAR )
                                                   VI
     PFTUI'iJU'r( :   BERI TAI'JDA 1 BILA KEGIATANDILAKUKAN
                      BER!TAI.JDAO BILA KEGIATAN  TIDAKDiLAKUKAN


 JEi'I!SKEGiATAii                              ASPEKYANGDINILAI                     KETERANGAN



Menyiapkanbayi        a.   Persiapan Alat :
dengantindakan
lumbalpungsl
                           1.   Ba ki I b € r isl al at-al atsteri l :
                                a)      Sarung langan
                                b)      Duk lubang
                                c)      Lidi kapar
                                d)      Kain kasa
                                e)      Kapas kering
                                l)      Jarum lumbal lengkap dengan mandrinnya

                                S)      Spuit 2 cc dan 5 cc
                                h)      Manomet-.r liquor
                                i)      Bolol kecil tempat cairar.r
                                                                  liquor




                           2.   Bakill berisialat-alat
                                                     tidaksteril
                                a)      Yodium3 %
                                b)      Alcohol70 %
                                c)      Obat-obatan
                                                  sesuai
                                                       kebutuhan
                                d)      Botol kecit2 buah (untukNonnoand pandy)
                                0       Plester
                                S)      GuntingVerband
                                h)      Ben-okck



                                   pasien :
                           Persiapan
                           t.             penielasan
                                Menrberikan        kepadakeluarga
                                                                bayl
                           2. Mengaturposisibayi



                           Pelaksanaan
                           Krileria :
                           1. Perawat
                                    mencuci
                                          tangan
                           2. Daerahbokongbayiditutupdenganpopok
                           3. Perawatnrenekukbagiantengkuk.tutui
                                                               dan
                              dagu hamplr
                                        ketemu
                           4. Dokler melaksanakan
                                                lumbalpungsi
                           5. P€rawalmenyiapkanbahanpemeriksaan
                                                              llquor
                           7. Pasiendirapihkan
                           8. Alat-alatdirapihkan




                                                                                        157
                                                                                                    INSTRUMEii C 1
                                                                                                            :
                          I NSTRUN€EFT
                                    OSSE,RVASI
            FETAKSA}!.AANTIND.AKANKEPERA!!'ATAN STANDARvI )
                                               (
      PETUNJUK :     EER| T^r\iDA 1 tslLA i.i=ctA.TAi.iDiLA.KUi(A.t{
                     SE.S|TANDA E;LAKEGiATAN
                                  O                   TIDAKDIiIKUKAN


 JEI{IS KEGIATAN                      A SP E K Y A N G D IN ILA I


 Menylapkan darah    a Kriterla perslapan
 bayl untukpemerik
 aa?nastrup             l) Persiapan
                                   alat
                           tsakiberisi:
                           a) Spuit2 cc berisihepa;in0,1 cc
                           b) Kapasalkohol70 % daiarntempatnya
                           c) Kain pengalas
                           d) Gabuskecit
                           e) Eengkok
                           f). Plester
                           g) Gunting  verband

                        2) Persiapan
                                   pasien
                           Keluarga    perrjelasan
                                  diberi                yangakandilakukan.
                                                 tindakarr

                     b. Kriteriapelaksarraarr

                        1) Cucitangan
                        2) Pasang kainperrgalas
                                              padadaeralr
                                                        yanoakenditustrk.
                        3) Arleri     bilasudahjelasclidesirrteksi
                                diraba,                        dengankapas
                           alkohd.tunggukering.
                        4) Udaradikeluarkan spuit,
                                            rJari     jarunr
                                                           ditusukkan ctengan
                           posisitegaklurussanrpai menembus  arteri.
                           Bilapengisap terdorong keatasolehtekanan  artericlari
                           daraharteri,
                                      pengisap tidakbolehditarik
                        5) Setelahjumlah darah cukup,jarum dicabutdan bekas
                           tusukandiiekandengan    kapasalkoholselanra5 menit
                           kemudian diberiplester.
                        6) Udaradidalant
                                       spuitdikeluarkan
                                                      ujurrg
                                                           iarumdi tutup
                           dengangabus
                        7) Spuityang berisidarah,diberietiketlengkapbersama
                           formulirlengkapdikirirn laboratoriunr.
                                                  ke
                        8) Pasiendirapihkan
                        9) Alat-alat
                                   dirapihkan
                       10) Cucitangan
                       11) Mencatat
                                  lindak::-d.rn
                                              responpasien




 SubTotal

Total




                                          TOTAI.
PROSENTASE
                                                   x1(r%                           = --'-'-'-'"/"
                                 s x (I      11)
158
                                                                                                         FERI ; l'1
                                                                                                                       INSTRUMEN      lt

                               INSTRUMENCBSER,VASI
                   PETAKSANAAN
                             TINDAKAN KEITERAWATAN
                                                 ( STANDAF.                                                       u)
          FETUNJUK :        SEFITAI,JDA
                                            ] !i"4 KEGtATAnj
                                                           DILAKiJKATT*
                            B EF I T AN D A O SiiN KEGIA.TAIIJ
                                                           IIDAK DILAKUKAN


   J E f iI S K SGIA T AN
                                                       A S P E K Y A ITG D II{ILA I
                                                                                                                         K ETERANG AN

   Me rawa tt ali pus al     a . Kr ite r ia p e r siapan
   bayi
                                Bim b in g ib u m empersi apkan
                                                               atat

                                 ' !) L id i ka p a s
                                                      s teri l
                                 2 ) Ga a s ste r it
                                 3 ) Aiko h o t 7 0 %
                                 4 ) Aq u a d e st



                            b . Kr ite r ia p e la ksanaan


                               M e m b in r b in gib u mel aksanakan

                                1 ) Cu ci la n g a n
                               2 ) M e m b e r sih kandaeral t
                                                                 seki l ar tal i pusal
                               3 ) M r ;r 1 1 ;g 1 ;n 31rrr ikapas (trl antl )ah
                                                        l rrl                     al kohol 7O %
                               4 ) Ka sa ko to r di engkat.sebel urnnya
                                                                                 di basahidengan
                                   a q u a d e st
                               5 ) I a li p u sa t d i<l e ni r:ks (l e'qatl
                                                         si      |           kasa al koholdan
                                   d ib ,r r g kls
                               6 ) Ob se r va si d an cal al resl ron
                                                                        bayi
                               7 ) fr a sa n g g u r it a
                               8 ) Cu ci la n o a n




S ub T ot a l

T ot al




P RO S E N T AS E                                   TOTAL

                                         -_xx (i-;.E               100 %                           = '---
                                           5                                                                -""   %
                                                            )



                                                                                                                          PER I 1 3




                                                                                                                            t59
                                  P=NUTUP


      PencrapanStanCar Peiayanan Siandar.isuhan
                                   &                Keperawatan RS nrerupakan
                                                                 di             langkah
awal dai'i suatau proses yang paniengun'rukmenujupelaksanaan  programAkreditasiRS. Oleh
karenanya   penerapanstandariersebutperluc!ukungarr
                                                  m€nejemen  petaylnankeperawatansecara
profesional dengankesadaran pemahaman
                             dan            yangtinggidar!perawaipelaksanaterhadapperan
dan fungsinya  sebagaipemberi asuhankeperawatan.

     Melalui pelaksanaanevaluasisecarateraturdan keseimbangandapat diperolehtinqkar
keLe:'hasilan mutu pelavanan
            dan              keperawatan yang sesungguhnya
                                                         serta teridentifikasi
                                                                            masalah
dan kendalayang memerlukanupayapembinaan  selanjutnya.




                                                                                  t6t

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1047
posted:4/2/2012
language:
pages:157
galih endradita galih endradita Admin www.galihendradita.wordpress.com
About Dokter, Konsultan Managemen dan Perumahsakitan terutama mempersiapkan rumah sakit dalam penilaian akreditasi rumah sakit di Jawa Timur. Hp 0811350660