PlanillaItrimDocum_ultima_DyN1erTrimSD2011

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					                                                                                                FOTOGRAFÍA TIPO
                                                                                               CARNET, RECORTADA
                                                                                                 DE ESTE TAMAÑO
                                                                                                 COMO MÁXIMO Y
                                                                                               PEGADA CON GOMA.
                      Planilla de Inscripción para el
                               I TRIMESTRE
                Para ser llenada a máquina o en letra de molde legible

                                                DATOS PERSONALES
Apellidos
Nombres                                                                                            Género
Cédula de Identidad       V      E   Nro.                            Fecha de Nacimiento          /     /
Celular   (       )                                   Correo electrónico
Vehiculo(s)      Marca                           Modelo                  Placa                  Color
                 Marca                           Modelo                  Placa                  Color
                                             INFORMACIÓN ACADÉMICA
Carrera a cursar                                                                Programa de Formación
Colegio de proveniencia                                                         PDG        PDV        PNV
Título de Bachiller (mención):
Logros académicos más importantes (solo nombrar)

Manejo de idiomas         1                                      Nivel            Alto           Medio            Bajo
(adicionales al           2                                      Nivel            Alto           Alto             Bajo
Español)                  3                                      Nivel            Alto           Alto             Bajo
                                                  DATOS DE CONTACTO
Vives con:                      Dirección de habitación
    Padres.              Urb - Barrio
    Un familiar.         Av - Calle                                                          Casa – apto nº
    Residenciado.        Ciudad               Municipio         Parroquia         Estado
    Solo.                Teléfono habitación (      )                             Celular
    Otros.               Correo electrónico
                                          DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos
Dirección
Teléfono (        )                                   Correo electrónico
Celular   (       )                                   Relación o parentesco
Ocupación
    Profesional.                      Empresa / institución
    Independiente.                    Cargo
    Ama de casa.                      Dirección
                             DOCUMENTACIÓN A CONSIGNAR (SOLO PARA USO DE UNITEC)
      Cédula de Identidad.(*)                                               Inscripción Militar. Sólo mayores de 18 años
      (fotocopia legible ampliada 180%)                                     (original y fotocopia).
      Planilla de RUSNIES CNU OPSU (registro único nacional)                Certificado de Salud MSAS actualizado
       (*) (original y fotocopia).                                          (original y fotocopia).
      Constancia presentación de la prueba nacional de exploración          Partida de Nacimiento (*)
       vocacional (PNEV) (*) (original y fotocopia).                        (original y fotocopia). Sin enminedas.
      Notas certificadas de 1º al 5º año de bachillerato. (*)               Recibo de pago de Inscripción (*)
      (original y fotocopia). Último formato vertical con timbres fiscales  (original y fotocopia).
      Título de bachiller original y fondo negro legalizado (*)             Planilla de Seguro Estudiantil
      (convalidación de firmas en la zona educativa), o constancia          (original y fotocopia).
      de petición de título (en caso de no tenerlo)                         2 fotografías tipo carnet (*)
      Constancia de Trabajo (actual) especificando : cargo,                 Observaciones:           Fecha:       /    /
       responsabilidad ,trabajo que realiza,fecha de ingreso, nombre
      teléfono de su jefe inmediato. (**sólo para el pregrado noctuno)
                                 (*) Documentación obligatoria requerida para la inscripción
Horario de Consignación: Lunes. Miércoles y Viernes de 9:30 a.m a 3:30 p.m por taquilla de Control de Estudios (Guacara)
                                                                                                                Página 1/2
                          Planilla de Inscripción para el
                                  I TRIMESTRE
                   Para ser llenada a máquina o en letra de molde legible

                            ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES E INTERESES ARTÍSTICOS
                             Actividad                   Experiencia (años)    Frecuencia u horario
1.
2.
Inquietudes artísticas que quisiera desarrollar o actividades que le gustaría aprender a realizar

Pertenece a alguna Etnia:           No                 Sí        ¿Cuál?
                                    ENFERMEDADES Y OBSERVACIONES DE SALUD
Tipo de Sangre                         Alergias y/o enfermedades
Medicación apropiada
Operaciones
Póliza de seguro       No posee Nº                           Aseguradora
Posee alguna Discapacidad:   No                   Sí               ¿Cuál?
                                  DATOS DEL (DE LOS) REPRESENTANTE(S)
                                                 Datos del padre
Nombres y apellidos                                                                                 No aplica
Dirección
Teléfono     (      )                               Celular      (      )
Ocupación
     Profesional.             Empresa / Institución
     Independiente.           Cargo
     Ama de casa.             Dirección
                                                Datos de la madre
Nombres y apellidos                                                                                 No aplica
Dirección
Teléfono     (      )                               Celular      (      )
Ocupación
     Profesional.             Empresa / Institución
     Independiente.           Cargo
     Ama de casa.             Dirección

  El suscrito solicita inscripción en UNITEC como estudiante regular. Someto a consideración la Documentación
     anexa, la cual declaro que es auténtica. Así mismo me comprometo a cumplir con las normas y requisitos
                                    contenidos en el reglamento estudiantil vigente.
                  FIRMA DEL ESTUDIANTE                                FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL



Cédula de Identidad                                               Cédula de Identidad
Lugar y fecha                                               Lugar y fecha
                                               SOLO PARA USO DE UNITEC
Condiciones de documentación:


Visto Bueno (Control de Estudios)                               Responsable:
Fecha                                                           Firma


                                                                                                         Página 2/2

				
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