Spezielle Pflege in der Palliativmedizin by ExzLXq4

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									Spezielle Pflege in der Palliativmedizin

                      - Dyspnoe -


Ringvorlesung OWL 2008 – 2009
Pädiatrische Palliativversorgung
15. Oktober 2008
Bielefeld


Dörte Garske und Andrea Menke
Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin
Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln
Bedeutung des Atems

 Der Atem kann uns nicht nur als Spiegel unserer Emotionen
  dienen, sondern uns helfen, angestaute Emotionen frei zu
  setzten und Blockaden zu lösen.


 Bei Zorn und Wut atmen wir eher flach ein, atmen heftig und
  stoßweise aus, verbunden mit Verspannungen des gesamten
  Körpers, besonders Brust, Hände, Nacken und Kiefer.


 Haben wir Angst oder sind von Furcht ergriffen, wird unser
  Atem eher flach, rasch und unregelmäßig.
Bedeutung des Atems
 Bei Sorgen empfinden wir ein Gefühl der Leere im Bauch und
  die Atmung wird oberflächlich.

 Ungeduld kann sich, begleitet von Spannungsgefühl im
  Brustkorb, in kurzen, stoßartigen und unkoordinierter Atmung
  äußern.


 Bei Schuld und Scham kämpfen wir eher mit schwerem
  Atmen und die Kehle fühlt sich wie zugeschnürt.


 Schmerz empfindende Menschen haben eher eine schnelle
  und oberflächliche Atmung, teils auch eine unregelmäßige.
Definition der Dyspnoe (Atemnot)
 Dyspnoe ist das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu
  bekommen

 Dyspnoe ist ein komplexes, multidimensionales Symptom


 Kofaktoren sind oft
   - Angst
   - Schwäche
   - Müdigkeit
   - Depression
   - Appetitlosigkeit
   - Schmerz
Klinische Zeichen
 Sichtbare Zeichen
   -   Einziehungen
   -   Nasenflügeln
   -   Stridor
   -   Tachypnoe/ Bradypnoe
   -   Etc

 Subjektiv empfundene Atemnot
   - Korreliert häufig nicht mit sichtbaren Zeichen
   - Geht oft mit Wesensveränderung des Kindes einher
      - Ängstlichkeit
      - Weinerlichkeit
      - Schlafstörung
      - Spielstörung
      - Essstörung
Therapie

 Ursachenforschung und kausale Therapie

 Kofaktoren beachten und angehen
Psychosoziale Aspekte
 Atemnot ist beängstigend – Angst kann Atemnot auslösen


 Übertragung – Atemnot überträgt sich auf die Angehörigen, die
  unbewusst schneller atmen


 Todesangst – Angst zu ersticken (Physiologie,
  Symptomkontrolle erklären)


 Verstärkend wirkt: Unruhe
Ursachenforschung und kausale Therapie
   Infektion
   Trachealobstruktion
   Pleuraerguss
   Bronchiale Obstruktion
   Bronchiale oder pulmonale Metastasen
   Lungenödem
   Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim
   Anämie
   Lungenembolie
   Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz
   Perikarderguss
   Aszites
Medikamentöse Therapie
 Opioide
   - Als Monotherapie am besten geeignet
       - Vermindern das Gefühl der Atemnot,
       - Verringern den Atemantrieb, erhöhen die Akzeptanz der
         Hyperkapnie
       - Reduzieren den Sauerstoffverbrauch
 Benzodiazepine
   - Zur Anxiolyse
      - Midazolam (z.B. Dormicum®)
      - Lorazepam (z.B. Tavor)
 Steroide
   - Abschwellend und antiobstruktiv
 Ggf Inhalation mit NaCl,Sultanol und Atrovent
 Ggf Sauerstoff
Nichtmedikamentöse Therapie
 Vermittlung von Ruhe und Sicherheit
 Bekämpfung der Angst
 Verbesserung der Luftzirkulation
 Ventilator
 Erhöhung der Luftfeuchtigkeit
 Absenkung der Zimmertemperatur
 Krankengymnastik
 Hypnose
 Atemübungen, Relaxations- und Bewältigungsstrategien
 Inhalationen
 CPAP Beatmung
 Musiktherapie
 ASE (Atemstimulierende Einreibung)
 Lagerung
Lagerungen
Oberkörperhochlagerung   Seitenlagerung




     Halbmondlagerung                     Dehnlagerung
Lagerungen
V- Lagerung   T-Lagerung
Ursachenforschung und kausale Therapie
   Infektion
   Trachealobstruktion
   Pleuraerguss
   Bronchiale Obstruktion
   Bronchiale oder pulmonale Metastasen
   Lungenödem
   Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim
   Anämie
   Lungenembolie
   Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz
   Perikarderguss
   Aszites
Cough Assist (Hustenassistent)

 In- und Exsufflator für Klinik und Heimbetrieb
 Firma Heinen-Löwenstein
Bestandteile des Cough Assist
 Gehäuse
 Vorderseite mit Einstellknöpfen und Manometer,
  Patientenanschluss und Ein/Ausschalter
 Rückseite mit Netzkabelsteckbuchse mit Kabelwicklung und
  Atemschlauchhalterung
 Kein AKKU
 Einmalschlauchsystem mit integriertem Filter, Adapter und
  verschieden großen Masken
 Für die Pädiatrie gibt es individuelle Systemmodule
 Abnehmbarer fünfarmiger Rollenständer
 Bedienungsanleitung
Prinzip des Cough Assist

 Imitation des Hustenvorgangs

 Durch einen invasiven Inspirationsdruck wird die Lunge
  leicht gebläht

 Durch einen Unterdruck wird die Luft und das Sekret aus
  der Lunge gesaugt

 Therapie kann per Maske oder über eine Kanüle bei
  Tracheostoma erfolgen
Parametereinstellung

 Erfolgt immer von einem in Beatmung erfahrenen Arzt
 Individuelle Anpassung der Frequenz, der
  Zeiteinstellungen der Inspiration / Expiration und der
  Pause
 Druck und Sog nach cm H2O werden vorgegeben
 In der Pädiatrie wird ausschließlich der Niedrig-Flow
  genutzt
 Manueller oder automatischer Betriebsmodus richtet sich
  nach dem Handling in der Praxis
 Alle Parameter werden dokumentiert und nach zwei
  Tagen Symptomkontrolle ggf. noch mal angepasst
Beispiel Parametereinstellung

 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei
  schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer
  Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie
   - Betriebsmodus: Automatisch
   - Inhale: 0,8 l/sec
   -   Exhale: 1,0 l/sec
   -   Pause: 1,0 sec
   -   Flow: Klein
   -   Inspirationsdruck: 20 cm H2O
   -   Expirationssog: 22 cm H2O
Indikationen zur Therapie

 Alle Erkrankungen, bei denen durch Schwäche bedingt
  nur unzureichend abgehustet werden kann
  z. B. Muskeldysthropie

 Stoffwechselerkrankungen
   z. B. Mucoviszidose

 Rezidivierende Pneumonien bedingt durch zähen
  Schleim
Vorbereitung zur Therapie
 Das Kind entsprechend auf die Therapie vorbereiten
 Gewöhnung an die Maske
 Die letzte Mahlzeit sollte drei Stunden zurückliegen
 Vor der Therapie sollten verordnete Inhalationen erfolgen
 Eine anschließende Atemtherapie begünstigt eine
  erfolgreiche Hustentherapie
 Angesammeltes Sekret im Nasen-/Rachenraum muss
  vorher abgesaugt werden, damit durch den invasiven
  Druck in der Inspiration keine Aspiration erfolgt
 Sinnvolle Anwendung: Morgens nach dem Aufwachen
  und abends vor dem zu Bett gehen
 Optimal ist eine dreimalige Anwendung am Tag und
  zusätzlich nach Bedarf
Durchführung
 Vor jeder Anwendung Überprüfung der Parameter
 Wenn möglich sollte die Inspiration des Gerätes mit der
  Inspiration des Kindes synchronisiert werden
 Eingeleitet wird jedes Intervall in der Nullposition, also nicht
  während einer Inspiration oder Expiration
 Nach fünfmaligem Intervall des Gerätes pausieren und evtl.
  absaugen
 Nach Stabilisierung des Kindes den Vorgang bis zu dreimal
  insgesamt wiederholen
 Sollte vor Beendigung der drei Hustenvorgänge kein Sekret
  mehr hörbar oder fühlbar sein, kann das Husten vorzeitig
  beendet werden
 Beurteilung der Sekretolyse (Beschaffenheit und
  Beimengungen)
 Dokumentation
Dokumentation

 Kontrolle der Parametereinstellung
 Datum/Uhrzeit
 Beurteilung der Lunge vor dem Husten
 Beurteilung der Lunge nach dem Husten
 Beurteilung des Sekrets (Beschaffenheit und
  Beimengungen)
 Inspektion der Mundhöhle
Risiken beim Husten mit dem Cough-Assist

 Durch den invasiven Druck könnte es zum
  Pneumothorax oder einer Überblähung der Lunge
  kommen

 Durch den Sog könnten Atelektasen gesetzt werden

 Durch den Sog könnte es zu Blutungen der Schleimhaut
  kommen
Vermeidung der Risiken

 Anwendung nur von geschultem Fachpersonal

 Kontrolle der Einstellungsparameter vor jedem
  Hustenvorgang unabdingbar

 Parameter dürfen nicht selbstständig verstellt werden,
  nur von einem Arzt

 Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit einem erfahrenen
  Arzt halten
Hygienevorschriften

 Gehäuse regelmäßig mit Seifenlauge reinigen

 Schlauchsystem mit integriertem Filter (Einmalmaterial)
  pro Woche erneuern

 Gänsegurgel und Maske (Mehrwegmaterial) sind täglich
  mit Lauge zu reinigen und dann gut trocknen zu lassen,
  am Besten über Nacht

 In der Klinik müssen die Maske und die Gurgel
  desinfiziert werden
Fallbeispiel

 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei
  schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer
  Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie
 Wiederholte stationäre Aufnahmen notwendig (ca alle 2
  Monate) zur Therapie der rezidivierenden Pneumonien
 Einführung der Therapie mit dem Cough Assist im
  stationären setting
 Einsatz regelmäßig 2 x tgl zuhause, bei Bedarf auch öfter
 Durchführung ausschließlich durch geschultes
  Pflegepersonal
 Seit ½ Jahr keine Pneumonie mehr
Therapie der Kofaktoren

 Angst
 Schwäche
 Schmerz
 Müdigkeit
 Depression
 Appetitlosigkeit
Atemstimulierende Einreibung (ASE)
 Ist eine rhythmische, mit unterschiedlichem
  Händedruck arbeitende Einreibung zur Atemtherapie
  des hinteren oder vorderen Brustkorbs
 Sie vermittelt
   - Nähe
   - Orientierung über den eigenen Atem
   - Informationen über den eigenen Körper
   - Zeit zum Luftholen
   - Möglichkeit tief durchzuatmen
   - Kommunikation auf nonverbaler Ebene
Atemstimulierende Einreibung (ASE)
 Indikation
   - Durch Schmerzen hervorgerufene Schonatmung
   - Beschleunigte oder verlangsamte Atmung
   - Psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände
 Kontraindikation
   - Entzündliche Hautveränderungen
   - Wunden
   - Kontrakturen
 Ziel
   - Bewusstes Atmen
   - Verdeutlichung des Atemrhythmus und Beeinflussung der
     Atemfrequenz und –tiefe
   - Vorbeugend gegen Atelektasen und Pneumonien
   - Körperliche und psychische Entspannung
Vorbereitung der ASE

 Zimmertemperatur anpassen
 Einreibungsöl bereitstellen
 Kind in sitzende Position bringen, mit Stützmöglichkeit
  vor der Brust
 Alternativ Rückenlage oder 135° Seitenlage
 Sonst in Seitenlage, für jede Lungenhälfte extra
Durchführung der ASE (1)
 Einreibungsöl auf den gesamten Rücken, vom Nacken bis zum
  Steiß unter Einbeziehung der Thoraxseiten auftragen
 Während des gesamten Vorgangs bleibt eine Hand stets am
  Rücken des Kindes (versetzter Handwechsel)
 Beide Hände ganzflächig geschlossen am Nacken direkt rechts
  und links neben der Wirbelsäule auflegen
 Atmung des Kindes wahrnehmen
 Bei der Ausatmung führt die Bewegung der Hände ein paar
  Zentimeter entlang der Wirbelsäule mit leichtem Druck nach
  unten, dann seitwärts in Richtung Brustkorb
 Während der Einatmung die Hände mit deutlich geringerem
  Druck in kreisender Bewegung zur Wirbelsäule zurückführen
 Durch Druckveränderungen werden Impulse an den
  Nervenaustrittsstellen rechts und links der Wirbelsäule
  gegeben
Durchführung der ASE (2)
 Vorgang leicht nach unten versetzt bis zum unteren
  Rippenbogen wiederholen (überlappende Kreisbewegungen)
 Der Halbkreis während der Ausatmungsphase dauert länger als
  der in der Einatmungsphase (ca 2x so lang)
 Gesamte Einreibung ca 5 x wiederholen
 Zunächst Atemrhythmus des Kindes übernehmen, im Verlauf
  dann schneller bzw. langsamer einreiben, das Kind übernimmt
  den Rhythmus für seine Atmung
 Zum Abschluss den gesamten Rücken von oben nach unten
  ausstreichen
 Patienten ankleiden und in bequeme Position bringen
 Anschließend Zimmertemperatur wieder anpassen, evtl. lüften
Rasselatmung - Antisekretorische Therapie

Substanz                             Applikation Dosierung / Tag

Glycopyrronium                         s.c., i.v.   3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG
(Robinul®)                                          0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c.
                                                      Dauerinfusion
Glycopyrronium*                          p.o.       3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG
Tabletten
Scopolamin-Pflaster 1,5 mg   Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h
(Scopoderm TTS                            3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h
  Membranpflaster®)                       > 10 Jahre 1 Pflaster – 72h
                                          (Pflaster kann zerschnitten
                                            werden)
Scopolamin*                    s.c., i.v. 3 x 0,01mg/kg KG
(Scopolamine Hydrobromide ®)              0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c.
                                            Dauerinfusion
Butylscopolamin                s.c., i.v. 0,3 – 0,6 mg/kg KG/ED
(Buscopan® )                              Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG

* nur über internationale Apotheke
Atemnot, Notsituation in der Finalphase
( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)




       Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG)
      (rektal, buccal)

       Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG
      Max. ED 2,5mg (nasal)

       Fentanyl buccal
       Lorazepam s.l.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

								
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