ASUHAN KEPERAWATAN PADA BRONKIOLITIS

Document Sample
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BRONKIOLITIS Powered By Docstoc
					                  ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R
                         DENGAN BRONKIOLITIS
                   DI RUANG HND RSDK SEMARANG


Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juni 2004 Jam 21.00
  I.   IDENTITAS DATA
       Nama               : An. R
       TTL                : Semarang, 1 Maret 2004
       Umur               : 3 bulan 15 hari
       Nama Ayah          : Tn. P
       Nama Ibu           : Ny. L
       Pekerjaan Ayah     : Wiraswasta
       Pekerjaan Ibu      : Karyawan Pabrik Tekstil
       Alamat             : Mranggen, Semarang
       Agama              : Islam
       Suku Bangsa        : Jawa
       Pendidikan Ayah    : SMA
       Pendidikan Ibu     : SMP


 II.   KELUHAN UTAMA
       An. R rewel, menangis terus, sesak nafas dan batuk – batuk


III.   RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
                           Penyakit waktu kecil
          An. R hanya mengalami sakit batuk, pilek dan demam biasa tidak
          sampai dirawat di rumah sakit
                           Pernah dirawat di Rumah Sakit
          Pernah 1x, di RSU Tugurejo dengan keluhan yang sama
                           Obat – obatan yang digunakan
          Bodrexin kalau badan panas
                           Tindakan Operasi
          An. R belum pernah mengalami tindakan operasi
                           Kecelakaan
          Sampai saat ini belum pernah mengalami kecelakaan
                            Imunisasi
          An. R belum lengkap mendapatkan imunisasi dasar ; BCG, DPT I,
          Polio I, Hepatitis B


IV.   RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
                            Prenatal
          saat hamil Ny.L rajin periksa ke bidan setiap bulan 1x,
          mendapatkan Imunisasi TT 2x
                            Intranatal
          An. R lahir ditolong oleh bidan, spontan, BB : 3500 gram, langsung
          menangis kuat saat lahir dan tidak sianosis
                            Postnatal
          Sampai saat ini anak masih diberi ASI, diberi susu formula
          (lagtogen) bila ibu bekerja


V.    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA




                     A           B




      Keterangan :


             : Laki-laki
             : Perempuan
      A      : Ny. L
      B      : Tn. P
             : Klien An. R
             : Tinggal Serumah
       Anggota keluerga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
       diderita An. R saat ini.


VI.    RIWAYAT SOSIAL
                              Yang mengasuh
            Sejak lahir An. R diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, bila
            orang tua bekerja An. R diasuh dan dititipkan pada neneknya
                              Hubungan dengan anggota keluarga
            Hubungan An. R dengan anggota keluarga yang lain akrab,
            orang tua dan nenek bergantian menunggu.
                              Hubungan dengan teman sebaya
            An. R belum bisa berinteraksi dengan teman sebaya
                              Pembawaan secara umum
            An. R rewel, tampak sesak nafas, tampak lemah, kurang aktif
            dan batuk-batuk.
                              Lingkungan rumah
            An. R tinggal di pinggiran kota, dekat dengan                  pelayanan
            kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)


VII.   PENGKAJIAN NUTRISI
                              Berat Badan                   : 6200 gram
                              Panjang Badan         : 58 cm
                              Kebiasaan pemberian makanan
            An. R diberikan ASI pada malam hari setiap kali lapar dan rewel,
            siang hari diberi susu formula ( lagtogen) 3 – 4x
                              Diit khusus
             Tidak ada diit khusus yang sedang dijalani oleh An. R
                              Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi
                      BB                 1
              Waz        6,2  5,2       1,25 (Gizi Normal )
                      V                0,80
                      TB                        0,1
              Haz        58  58,1   0,1         0,03 ( Pendek )
                      V                        2,60
                        BB               1,21
                Whz        6,2  5,1        2,01 ( Normal )
                        TB                0,6
                Kesan : An. R gizi normal tetapi terkesan pendek
VIII. POLA SEHARI-HARI
                                Pola istirahat / tidur
           An. R biasa tidur jam 8.00 pagi - jam 11.00 WIB, tidur malam jam
           20.00 WIB, di rumah sakit tidak bisa tidur, rewel, mengangis terus
           dan sering batuk-batuk
                                Pola kebersihan
           An. R biasa mandi 2x sehari dengan bantuan, di RS klien tidak
           dimandikan karena keadaan tidak memungkinkan (klien sesak,
           batuk, badannya panas)
                                Pola aktifitas bermain
           Di RS An. R tidak bisa bermain seperti biasa karena kondisinya
           yang lemah dan sedang sakit
                                Pola eliminasi
           An. R ngompol semalam 3 – 4x, warna kuning jernih, BAB sehari
           1x, konsentrasi lembek


IX.   DATA PENUNJANG
      1.   Pemeriksaan Laboratorium
           Tanggal 14 juni 2004
           Hb                   : 11,9r/dl
           Ht                   : 25 %
           Leucosit             : 28600 I/U
           Trombosit            : 360000 I/U
           LED                  : 1 jam 110 mm, 2 jam 132 mm
           Gambaran darah tepi : dalam batas normal
           Kimia darah          : menunjukkan gambaran asidosis respiratorik
     2.             Pemeriksaan Radiologi
          Tanggal 14 juni 2004
          Pemeriksaan Rontgen dada hasil : paru-paru dalam keadaan
          hipererasidan diameter antero-posterior membesar pada foto
          lateral
     3.   Terapi
          O2 masker 5 lt/mnt
          Infus D 5 % 480 / 20 / 5 tts
          Nacl 5 % =12 cc
          Kcl ots = 10 cc
          Inj. Ampisilin 3 x 150 gr
          Inj. Dexametazon 3 x 1 mg
          Inj. Diazepam 2,5 mg bila kejang
          PO. Mucopec drip 2 x 0,5 cc
          PO. Luminal 3 x 3mg
          PO. Paracetamol 3 x 50mg
          Nebulizer     :   Pulmicout ½
                            Respules
                            Berotec 4 tts
     4.   Diet         :    Asi
                             6 x 100 cc SGM I
X.   PEMERIKSAAN FISIK
                             Keadaan umum
          An. R tampak sakit sedang, lemah berbaring di tempat tidur,
          kesadaran compos mentis
                             TB/BB/LK
          58 cm/6200 gram/35 cm
                             Mata
          Konjungtiva anemis, sklera icterus, refleks cahaya ada, tidak ada
          odema pelpebra
                             Hidung
          Terdapat sekret, pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi
          septum
                 Mulut
Bersih, mukosa bibir pucat, mukosa lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada perdarahan gusi.
                 Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran ada
gangguan, bentuk simetris.
                 Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi
dinding dada.
                 Jantung
Tidak tampak adanya ictus cordis, tidak teraba pembesaran
jantung, konfigurasi jantung dalam bats normal, bunyi jantung II
murni, tidak ada bising/gallop.
                 Paru-paru
Ekspansi dada simetris, terdapat suara wheezing/mengi, suara
nafas vesikuler.
                 Abdomen
Datar, bising usus normal, idak teraba pembesaran hati dan limpa
perkusi tympani.
                 Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
                 Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
                 Ekstermitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks
fisiologis ada, refleks patologis tidak ada capilary refill < 2 dtk
                 Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis, turgor
kulit kembali cepat, tampak pucat.
                 Tanda-tanda vital
Suhu      : 38 o C/rectal
Nadi      : 120 x/mnt, kuat, teratur
RR        : 50 x/mnt, teratur
XI.    PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
       a.                  Personal Sosial
            -                     mampu mengamati tangan
            -                     mampu tersenyum spontan
            -                     mampu menatap muka
            kesimpulan : personal sosial sesuai dengan umur
       b.                  Motorik Halus
            -                     mampu mengamati manik-manik
            -                     mengikuti 180 o
            -                     mengikuti lewat garis tengah
            kesimpulan : motorik halus sesuai dengan umur
       c.                  Bahasa
            -                     menoleh ke bunyi icik-icik
            -                     mampu tertawa
            -                     mampu baerteriak
            kesimpulan : bahasa sesuai dengan umur
       d.                  Motorik Kasar
            -                     bangkit kepala tegak
            -                     membalik
            -                     mampu mengangkat kepala
            kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan umur
        Tingkat perkembangan An. R tidak mengalami keterlambatan,
            perkembangan sesuai dengan umur


XII.   RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
       An. R kiriman dari RSU Tugurejo dengan bronkopnemonia (aspirasi) ,
       dirumah 1 minggu anak batuk, pilek, sesak nafas dan panas. Saat di
       rumah sakit tugurejo An. R kejang 1x seluruh rubuh kurang lebih 15
       menit, saat kejang tidak sadar, kemudian di rujuk ke RSDK.
       Keadaan saat ini An. R sering batuk, pilek, panas, sekret keluar
       banyak dan rewel.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:317
posted:3/30/2012
language:Malay
pages:7