RB Turkce makaleler by lJPCklKY

VIEWS: 0 PAGES: 12

									                                  RETİNOBLASTOMA
                                                                                    Prof.Dr.Atilla TANYELİ

        Retinoblastoma embriyonik nöral retinanın malign bir tümördür. Genelde doğumu takiben
tanınmasına rağmen konjenitaldir. Bir gözden ya da her ikisinden kaynağını alabilir. Tek ya da multipl
odaktan gelişebilir. Retinoblastoma, çocukluk çağındaki en sık görülen intraoküler tümördür. Sporadik
olarak görüldüğü gibi, herediter olarak da gelişebilir. Herediter formlarında diğer malign tümörlere meyil
mevcuttur.
        EPİDEMİYOLOJİ: 18.000 doğumda bir rastlanır. %20-30 oranında bilateral görülür. Hastaların
%80'inde ilk 3-4 yaşta tanı konur (ortalama 2 yaş). Bileteral olgularda daha erken tanınabilir. Beraberinde
görülen konjenital anomaliler, konjenital kardiyovasküler defektler, yarık damak, Bloch-Sulzberger
Sendromu, infantil kortikal hiperostozis, dentinomental imperfekta, familyal konjenital katarakt olarak
sıralanabilir. Bazı hastalarda mental retardasyon ile birlikte D-delasyon sendromu görüşülmüştür.

         GENETİK: Retinoblastoma herediter ve nonherediter olarak gelişebilir. Herediter formlarında
retinoblastoma geninin ebeveynlerle taşındığı gösterilmiştir. Olguların %90'ı sporadik vakalardır. Herediter
vakalarda genelde bilateral tutulum tesbit edilmektedir. Fakat sporadik görülen bazı herediter olgularda da
%10-12 oranında tek taraflı tutulum görülebilir. Retinoblastoma olgularında 13q14 kromozom bölgesinde
delesyona sık rastlanır.
Retinoblastomanın hücre dizelerini etkileyen iki mutasyonal olayın sonucu olarak geliştiği ileri sürülmektedir.
Bu hipoteze göre; herediter retinoblastoma olgularında ilk olay germinal hücrelerin etkilenmesidir.Bunu ikinci
olay olarak hedef organın etkilenmesi takip eder. Herediter olmıyan hastalarda aynı iki olay gelişmekle
beraber,ikinci olayda ,aynı hücre dizisini etkileme olasılığı daha azdır.Bu yüzden tümör tekdir. Sonuç olarak
herediter germinal mutasyona sahip olan hastalarda bir ya da her iki gözde multipl tümörler gelişir ve daha
erken ortaya çıkar.
         Karyotiplendirme, retinoblastomaya sahip olgularda her zaman anormallik göstermez. Fakat
bilateral olgularda 13.kromozomda translokasyon ya da delesyon tesbit edilebilir. Böyle hastalarda
mikrosefali, kulak anomalileri, göz defektleri, yarık ve yüksek damak, multibl iskelet anomalileri, hipoplastik
baş parmak ve psikomotor retardasyon görülebilir.
         Genetik haritada retinoblastoma geni 13.kromozom üzerinde 13q14 bölgesinde tesbit edilmiştir.
Retinoblastoma geni resesiftir. RB alellerinden birinin kaybı sonucu tümör gelişmesi olmaz. Bu nedenle
retinoblastoma gen lokuslarında homozigot bir gelişim, tümör gelişimine yol açamaktadır.
         Bilateral ve tek taraflı olguları ayrı değerlendirmek gerekmektedir. Bilateral sporadik vakalar daima
herediterdir ve yaşayan hastaların her birinin çocuğunda %50 retinoblastoma gelişme riskine mevcuttur.
Tek taraflı vakalar herediter veya non herediter olabilir. Bunların %10-12 sinin herediter olabilme riski
mevcuttur. Çocuklarda görülme riski ise %5-6 dır. Sporadik olgular genelde spontan mutasyonlar sonucu
gelişir. Fakat yinede ebeveynlerin etkilenmemiş taşıyıcı olma riski azda olsa vardır. Bu yönden
ebeveynlerde oftalmolojik muayeneden geçirilmelidir. Normal bir ebeveynden doğan retinoblastomalı
çocuğun kendisinde hastalığın gelişme riski tek taralı olgularda %1 , çift taraflı tutulumu olan hastalarda ise
%6 'dır.
         Son yıllarda rekombinant DNA proplarının kullanılması ile asemptomatik taşıyıcılar tesbit
edilebilmektedir.

         PATOGENEZİS: Retinoblastoma hızlı büyüyen bir tümördür ve kaynağını aldığı retinada büyük bir
kitleye haftalar içinde ulaşabilir. %1 oranında spontan regresyon görülebilir. Bu iki şekilde olabilir. Birincisi
gerçek regresyondur ve büyük intraoküler tümör gerileyerek nekrotik bir dokuya dönüşür. Gözde de atrofi
gelişir ve körlük mevcuttur. İkincisinde ise retinoblastomanın selim bir varyantıdır. Gözler normal ya da
normale yakın fonksiyona sahiptir. Bu tümörlere RETİNOCYTOMA veya RETİNOMA denir. Çoğu kez
retinoblastoma ile karıştırılır.
        Retinoblastomada ikinci malign tümör riski zamanla artmaktadır. Örneğin 10 yıldan sonra %20, 20
yıldan sonra %50 ve 30 yıldan sonra %90'a çıkmaktadır. Bu risk radyoterapi alan hastalarda daha fazla
olup, sarkoma ve osteosarkomalar en sık rastlanan tümörlerdir. Kullanılan kemoterapi (özellikle
cyclophosphamide) ikinci tümör riskini oluşturmaktadır.

          PATOLOJİ: Retinoblastoma çekirdekli retinal tabakanın herhangi bir yerinden kaynağını alan
malign bir tümördür. Genelde dar stoplazmalı, hiperkromatik nüveli, çeşitli boyda hücrelerden ibarettir.
Rozet oluşturmaya meyillidirler. Tümörün büyümesi ile gözün normal yapısında sütrüktürel değişiklikler
meydana gelir. Endofitik retinoblastomada retinanın iç tabakasından vitreousa doğru, eksofitik
retinoblastomada retinanın dış tabakasından sub-retinal sahaya doğru yayılım meydana gelir. Bazende
tümör her iki şekilde de yayılabilir. Büyük tümörlerde retinal ayrılmaya sık olarak rastlanır (bilhassa ekzofitik
tiplerde). Ayrılma genelde yaygındır. Retina lensin arka yüzeyi karşısında öne doğru itilir ve retinoblastoma
görülür hale gelebilir. Tedaviden sonra düzelir. Retinoblastoma hücreleri bazen dağılarak ana tümörden
bağımsız olarak yeni odaklar meydana getirir. Bazen bu yavrulaşmış hücreler vitreusta tesbit edildiğinde
inflamatuvar hücrelerle karıştırılabilir. Bunlar genelde retina üzerinde yerleşirler ve yeni retinal kitlelere
sebep olurlar. Nadiren de iris veya ön kameraya yerleşebilirler. Subretinal yayılım retinal pigment epiteli
vasıtasıyla olur ve choroid içine doğru olur. Choroid'in vaskülarizasyonu zengin olduğu için heterojen
yayılım olabilir. Retinoblastomanın bazı vakalarında Glokom gelişebilir. Birincisinde ya tümör büyüyerek
BOS akışının engellenmesine sebep olur. Bu da intraoküler basınç artışına neden olur.
          Retinoblastoma orbita içine direkt yayılım ile, skleral damarlar vasıtasıyla optik sinirin invazyonu ile,
hematojen yolla ve lenfatik yayılım ile metastaz yapabilir. Bütün retinoblastomalar optik sinire yayılma
eğilimindedirler. Optik sinire yayılım olduktan sonra aksonlar boyunca beyine veya subaraknoid sahaya
geçebilir. Lenfoid yayılma daha nadir rastlanır. Göz veya orbitanın genelde lenfatik drenajının olmadığı
düşünülür. Fakat konjonktiva ve göz kapağının lenfatik drenajı preauriküler ve submandibular lenf nodlarına
doğru mevcuttur. Bu lenf nodları bazı ilerlemiş olgularda etkilenebilir. Hematojen yayılım ile kemik, beyin ya
da diğer organlara yayılım gelişebilir. Olguların 1/3'ünde sadece kranial metastazlar görülürken, 2/3'ünde
kranial + diğer metastazlar görülür.

          KLİNİK: Tümörlerin çoğu retinoblastomanın intraoküler durumda olduğu sırada teşhis edilir ve
genelde metastaz yoktur. Bazı merkezlerde (özellikle gelişmekte olan ülkelerde) tümör ileri evrelerde teşhis
edilmektedir.
          Klinik bulguları tümörün büyüklüğüne ve pozisyonuna göre değişmektedir. En sık rastlanan bulgu
LEUKOCORIA'dır. Bu kedi gözü refleksi olarak da tabir edilmektedir. Aile gözün bu mutad olmayan
görünümünden şikayetçidir. Leukocaria tümör oldukça büyük hacme ulaştığı zaman ya da total retinal
ayrılma olduğu zaman görülür. Pupil vasıtasıyla görülen retrolental bir tümör kitlesidir. Diğer bir sık
rastlanılan bulguda strabismus'tur. Tümörün makula'ya yayılması sonucu santral görmenin kaybına bağlıdır.
Diğer bulgular ise orbital inflamasyon, fikse pupiller ve irisin heterokromiası olarak sıralanabilir. Görme kaybı
bir semptom değildir. Çünkü küçük çocukta tek taraflı görme kaybından şikayetçi olamazlar. İntraoküller
tümörler ağrılı değildir. Ancak inflamasyon veya glokom geliştiğinde bulunur.
          Olguların %20-30'unda ilk tanı anında bilateral tutulum tesbit edilmektedir. Bilateral hastalıkta
multifokal odaklara her iki gözde de sık olarak rastlanır.

         TEŞHİS: Genelde aile tarafından çocuğun gözündeki anormallik farkedilir ve oftalmaskobik
muayenesi ile de teşhis konur. Muayenede retinoblastoma kitlesi pembeden beyaza kadar renk
değişikliğine sahip bir kitle olarak görülür. Beraberinde retinal ayrılma vitreus da kanama olabilir. Retinanın
tam muayenesi pupil dilatasyonu sağlanarak yapılmalıdır. Gerektiğinde genel anestezi altında retina
incelenmelidir.
         2 boyutlu B-scan ultrasonografi, bilhassa fundusun retinal ayrılma ya da kanama ile tıkandığı
vakalarda, arka segmentte bir kitle olup olmadığının araştırılmasında oldukça yararlıdır. CT'de intraoküller
ve ekstraoküller lezyonların gösterilmesinde yardımcı olur. Son yıllarda MRI leukokori'nin ayırıcı tanısında,
SSS tutulumunun tesbitinde ve orbital tutulumun derecesi hakkında oldukça yararlı bilgiler sağlanmaktadır.
MRI,CT'nin tamamlayıcısıdır. Direkt kafa filmlerinde kalsifikasyonlar tesbit edilebilir.
        Retinoblastoma şüphesi olan olgularda kemik iliği ve BOS incelenmesi yapılmalıdır. Aquoz sıvıda
LDH seviyesinin yüksekliği tanıda yardımcıdır. Fakat bu test rutinde yapılmamalıdır. Çünkü iğne ile tümörün
yayılmasına sebep olunabilir.
        Ayrıca tanı; retrolental fibroplasia, persistant hiperplastik primer vitreous, toxocara canis,
toxoplasmosis ve ciddi uveitis olguları ila yapılmalıdır.

         Tanı genelde tam olarak konmakla birlikte, enuklue edilen olguların 1/4'ünde neoplastik olmayan
lezyonların tesbit edilebileceği unutulmamalıdır. Bazı vakalarda endoftalmitis veya uveitis gibi tanılarla,
teşhis gecikebilir (%14).Kesi tanı önemlidir.Çünkü retinoblastoma hızla büyüyen tümördür.

        STAGİNG: Retinoblastomanın tedavisi tümörün büyüklüğüne ve yayılımına göre değiştiği için
staging önemlidir. REESE-ELLSWORTH klasifikasyonu genelde intraoküler hastalıklarda kullanılır. Bu
şema ile tümörün kontrol edilebilme ve görmenin korunma olasılığı önceden tesbit edilebilir. Fakat survival
tahmin edilemez. Her bir göz ayrı olarak değerlendirilmelidir.
        Hastalık için standart staging sistemi yoktur. St jude Children's Research Hospital de yapılan
değerlendirmeye göre:
        Stage I: Tümör retinada sınırlı kalmıştır.
        Stage II: Tümör göz küresi içinde sınırlı kalmıştır.
        Stage III: Extraoküler yayılım (bölgesel)
        Stage IV : Uzak metaztazlar mevcuttur.


        TABLO: REESE-ELLSWORTH KLASİFİKASYONU

        GRUP I: Çok iyi huylu (Ekvetorda yada arkasında)
        A: 4 disk çapından daha küçük soliter tümör
        B: Hiç biri 4 disk çapından büyük olmayan multibl tümör

        GRUP II: İyi huylu
        A: 4-10 disk çapında soliter tümör(ekvetorda veya arkasında)
        B: 4-10 disk çapında multibl tümör (ekvetor arkasında)

        GRUP III: Şüpheli
        A: Ekvetorun ön kısmında herhangi bir lezyon
        B: Ekvetor arkasında 10 disk çapından daha büyük soliter tümör

        GRUP IV: Kötü Huylu
        A: 10 disk çapından daha büyük, multipl tümörler
        B: Ora serreta'nın ön kısmına yayılan herhangi bir lezyon

        GRUP V: Çok Kötü Huylu
        A: Retinanın yarısından daha fazlasını etkileyen tümörler
        B: Vitreusa yayılım.

        TEDAVİ VE PROGNOZU ETKİLEYEN DURUMLAR:
        Tümör göz küresine lokalize olduğu sürece tedavi şansı yüksektir.Tedavinin seçimi lezyonun
sayısına, lokalizasyonuna veya büyüklüğüne göre değişir. Görmesi bozulmuş ya da görme potansiyeli
olmayan tek taraflı retinoblastomaya sahip çocuklarda enuklasyon kaçınılmaz bir sonuçtur. Böylece erken
safhada yakalanan çocuklarda görmeyi koruma girişimleri ön plandadır (Fotokoagülasyon, kriyoterapi veya
RT gibi ).
         İki taraflı tutulumlarda her iki gözde de görmesi olan çocuklarda enuklasyon yapılmamalıdır. RT
denenmelidir. Optik sinir tutulumu olan çocuklarda prognoz kötüdür. Optik sinir tutulumu olmayan
hastalarda survival %100'e yaklaşır.

        1-Enüklasyon : Görme ihtimali olmayan hastalar
                        Neovasküler Glaukoma
                        Konservatif tedavilerle tümörün kontrol edilememesi.
        2-Kriyoterapi : Retinanın ön kısmında küçük primer tümör (4 disk çaplı).RT'den sonra
        küçük nüksler.

        3- Fotokoagülasyon: Retina arka kısmında küçük ( 4 disk çapında küçük) Radyasyon
                  retinopatisi dolayısı ile retinal neovaskülarizasyon.
        TEDAVİ: Tümörün
        -Tek taraflı veya çift taraflı olmasına göre
        -Görme olup olmadığına
        -Göz küresinde sınırlı olup olmadığına
        -Optik sinire yayılımın olup olmadığına
        -Orbital SSS; hematojen yayılım olup olmadığına göre değişmektedir.

        CERRAHİ: Görme şansı olmayan hastalarda tümör kontrol edilse bile enukleasyon kaçınılmazdır.
Örneğin, RB tüm retinayı kaplamış ve hiç bir görme şansı olmayan hastalarda olduğu gibi yine tedaviden
önce tesbit edilen glokoma,konservatif tedaviden sonra daha kötü duruma gelmiş ise enukleasyon
yapılmalıdır. Genelde enukleasyondan 6 hafta sonra protez kullanılabilir. Fakat 3 yaşın altındaki çocuklarda
gözün çıkarılmasından sonra orbita büyümeye devam ettiği için protezler başarılı olmazlar.
        Kriyoterapi ve fotokoagülasyon endikasyonları benzerdir. Her iki tedavi metodu ile 4 disk çapındaki
küçük tümörler başarı ile tedavi edilebilmektedir.Tedavi şansı %95'dir. Ön yüzeydeki tümörlere,
fotokoagülasyonda arka yüzdeki tümörlere daha kolay uygulanabilir.

         RADYOTERAPİ: RT'nin amacı görmeyi korurken lokal hastalığı tedavi etmelidir. Fakat RT'nin kısa
ve uzun vadeli komplikasyonları mevcuttur.RT'nin dozu merkezlere göre değişir. MD Anderson
hastanesinde 3500 cGY, 3 hafta süre ile grup-I,III için, 4500 cGY grup IV-V için. 4 hafta müddetle fraksiyone
olarak uygulanmalıdır.
         Retinoblastoma radyosensitif bir tümördür. Abromson intraoküler tümörlerin %75 oranında RT ile
tedavi edilebileceğini ileri sürmüşlerdir.RT'ye krioterapi de eklendiğinde bu oran %90'a çıkmaktadır.
         KEMOTERAPİ: Retinoblastomada kemoterapinin rolü tartışmalıdır. Geçmişte kullanılan
TEM(Triettilen Melamin) intracoroid olarak verilerek tedavi edilmekte idi. Fakat bu tedavinin RT'ye üstünlüğü
tesbit edilememiştir. Yine grup IV'deki hastalığa sahip çocuklar enükleasyondan sonra Adjuan KT almışlar,
fakat sadece enükleasyon ile tedavi edilen çocuklara göre üstünlüğü saptanamamıştır.
         Cyclophosphamide, Vincristine, Adriamycin gibi kemoterapötiklerle yapılan tedavilerde istenen
sonuç elde edilememiştir. Ancak RT'den önce uygulanan kombine kemoterapilerle (VCR-CYP-ACD, CYP-
DOX, Cisplatin-VP16) tam cevap alınabilmektedir. Yine de yeni kemoterapötik ilaçlara gereksinim vardır.

        SONUÇLAR: Retinoblastomaya sahip yaşayan hastalarda survival çok iyidir. Genelde %90 veya
daha yüksek cevap alınabilmektedir. Tek taraflı hastalığa sahip hastalarda, metastazlardan ölüm oranı
azalmıştır. Fakat bileaeral olgularda hala istenen sonuçlar alınamamıştır. 4 yıldan sonra genelde tek taraflı
olgularda görülmezken, iki taraflı Retinoblastomaya sahip olgularda sekonder malıgn hastalık riski oldukça
yüksektir. Görme fonksiyonları Stage I-II'deki hastalarda iyidir. Rekürrensler RT ile tedavi edilebilir.
        TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI:

-RT'yi takiben sekonder residuel tümör gelişimi
-Vitreus içine kanama
-RT'den sonra katarakt gelişme riski
-Retinal vasküler hasar (geç RT komplikasyonu) ve optik atrofi
-Enüklasyondan sonra orbitanın gelişmesinin yavaşlaması
-Sekonder malign tümör riski (Osteosarkoma).

         TAKİP:
         Retinoblastomalı hastalar yakınan takip edilmelidir(özellikle sekonder malign hastalık yönünden).
Rekürrenslerin çoğunluğu teşhisten sonraki ilk 3 yıl içinde gelişir. RT'den sonra 1-2. ayda bir genel anestezi
altında muayene yapılmalıdır. İkinci yılda 3-4 ayda, 6 yıla kadar her 6 ayda bir devam edilmelidir.
   RETİNOBLASTOM: TANI, TEDAVİ VE
            SONUÇLAR
Doç.Dr. Müslime Yalaz, Arş.Gör.Dr. Aysel Anlı, Y.Doç.Dr. Meltem Yağmur, Y.Doç.Dr.
                      Nihal Demircan, Prof.Dr. Gülhan Slem

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.B.D.,ADANA

ÖZET

Ekim 1987-Mart 1995 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz
Hastalıkları Anabilim Dalı Tümör biriminde retinoblastom nedeniyle takip edilen
olgularda tanı ve tedavi yöntemleri ile sonuçların irdelenmesi amaçlanmıştır.

38 retinoblastom olgusu bu çalışmada retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Olguların
tanısında indirekt oftalmoskopi, oftalmik ultrasonografi, orbital ve beyin tomografisi,
renkli Doppler ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerinden
birkaçı veya hepsi uygulanmıştır. Olguların sistemik tutulumları ile birlikte
değerlendirilebilmesi amacıyla St. Jude Children's Reseach Hospital grubunun
hazırlamış olduğu sınıflandırma kullanılmıştır.

Olguların 21'i erkek ve 17'si kızdır. 32 olgu unilateral (16 sağ, 16 sol göz) iken, 6'sı
bilateraldir. En küçük yaş 1 ay, en büyük yaş 84 ay olup, ortalama yaş 32.75±23.44
tür. 23 olgu lökokori, 7 olgu gözde büyüme, 5 olgu kayma, 3 olgu gözde kızarıklık ve
kaşıntı yakınmaları ile getirilmiştir. Başvuru sırasında olguların 1'i evre İ, 9'u evre II,
10'u evre III ve 6'sı ise evre IV idi. Tanı konulduktan sonra 12 olgu tedaviyi kabul
etmemiştir. 11 olgu ise enükleasyon yapıldıktan sonra tedavi ve takip için
gelmemiştir. Tedavide 12 olguya enükleasyon, 6 olguya enükleasyon ve kemoterapi,
3 olguya enükleasyon,kemoterapi ve radyoterapi, 4 olguya egzenterasyon ve
kemoterapi, bir olguya ise egzenterasyon uygulanmıştır, bu olgu takibe gelmediği için
kemoterapi ve radyoterapi uygulanamamıştır.İzlem süresi en az 1 ay, en çok 56 ay
olup, ortalama 14.38±11.58 dir. Bu izlem süresi içinde 17 olgunun takibe gelmediği, 7
olgunun eks olduğu saptanmıştır. 14 olgu ise yaşamaktadır.

Retinoblastom olgularının kliniğe ilk başvuruları sırasında çoğunlukla ileri evrede
olduğu ve yarıdan çoğununda verilen tedavi protokolüne uymayıp takibe gelmediği
gözlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Retinoblastom, tanı, tedavi, sonuçlar.



          RETINOBLASTOMA; DIAGNOSIS, THERAPY, RESULTS

We retrospectively evaluated the diagnosis, theurapeutic methods and prognosis in
38 cases with retinoblastoma, who admitted to Çukurova University Medical Faculty
Ophthalmology Department between 1987-1995. We performed indirect
ophthalmoscopy, ophthalmic ultrasonography, orbital and cranial computed
tomography, color Doppler ultrasonography, magnetic rezonans imaging. Diagnosis
was confirmed histopathologically in 26 operated cases. We used St. Jude Children's
Reseach hospital group's classification for diagnosis.

The study group consisted of 21 male, 17 female aged 1-84 months (32.75±23.44).
32 cases were unilateral (16 right-16 left), 6 were bilateral. 23 cases admitted with a
complaint of leucocoria, 7 with enlargement of the eye, 5 with strabismus, 3 with
redness and itching. 1 case was in stage I, 9 in stage II, 10 in stage III, and 6 in stage
IV.

23 cases rejected thearpy, 12 after learning the diagnosis and 11 after enucleation.
We performed enucleation to 12; enucleation and chemothearpy to 6; enucleation,
chemothearpy and radiothearpy to 3; exenteration and chemotherapy to 4 cases; and
only exenteration to 1 case. Radiotherapy and chemotherapy couldn't be applied to
this case because he did not come to controls. The follow up period ranged from 1
month to 56 months with a mean 14.38±11.58 months. During the follow up period 17
cases did not come to control examinations, 7 cases died, 14 cases are alive.

As a results, we can say that retinoblastoma cases admit to clinics in high grades and
nearly half of them do not obey thearpy protocols.

Key words: Retinoblastoma, diagnosis, thearpy and results.

GİRİŞ

Retinoblastom çocukluk çağının en sık görülen intraoküler malign tümörüdür. Tüm
çocukluk çağı tümörleri arasında lösemi ve nöroblastoma ile birlikte ilk üç sırayı
almaktadır1. Embriyonik nöral retinadan orijin alır2. Konjenital olabileceği gibi
çoğunlukla ilk üç yaş içerisinde görülmektedir. 5 yaşın altındaki her bir milyon
çocuktan 11'inde veya her 18.000 canlı doğumun birinde retinoblastom geliştiği
bildirilmektedir3. Etyolojisi bilinmemekle beraber, herediter, nonherediter ve
kromozomal delesyon formları vardır2. Yaklaşık % 20-30 olgu bilateraldir1-4.

Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
Tümör birimine gönderilen 38 retinoblastom olgusuna ait özelliklerin, tanıda kullanılan
yöntemlerin ve sonuçların irdelenmesi amaçlanmıştır.



MATERYAL VE METOD

Ekim 1987 ve Mart 1995 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz
Hastalıkları Anabilim Dalı Tümör birimine gönderilen 38 retinoblastom olgusu bu
çalışmada retrospektif olarak incelenmiştir. Retinoblastom ön tanısı ile gönderilen
olguların her iki pupillası dilate edilerek genel anestezi altında indirekt oftalmoskopi
ile muayeneleri yapıldıktan sonra, tanıda ve takipte ayrıca oftalmik ultrasonografi
(US), orbital ve beyin tomografisi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve
oftalmik renkli Doppler ultrasonografi (RDG) yöntemlerinden birkaçı veya hepsi
uygulanmıştır. Ayrıca atipik olan bir olguda da ince iğne aspirasyon biyopsisi
yapılmıştır. Olguların tanısı konulduktan sonra sistemik tutulum açısından Pediatrik
Onkoloji Anabilim Dalı ile konsülte edilmiştir. Tümörün büyüklüğüne, lokalizasyonuna
ve yayılımına göre enükleasyon, kemoterapi, radyoterapi ve ekzenterasyon
yöntemlerinden biri veya birkaçı kombine olarak uygulanmıştır. Olguların
evrelendirilmesinde St. Jude Children's Research Hospital çalışma grubunun
hazırlamış olduğu evrelendirme kullanılmıştır (Tablo 1)5. Evrelendirme sonunda
olguların Pediatrik Medikal ve Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalları ile ortak tedavi
takipleri yapılmıştır.

TABLO 1. St.Jude Children's Research Hospital Evrelemesi.


Evre I                     Tümör retinada lokalize

Evre II                    Tümör glob içerisinde lokalize

Evre III                   Ekstraoküler yayılım

Evre IV                    Uzak metastaz mevcut




TABLO 2. Retinoblastomlu Olguların Başlangıç Yakınmaları


Yakınma                         Sayı                 %

Lökokori                        23                   60.52

Gözde büyüme                    7                    18.42

Şaşılık                         5                    13.15

Kızarıklık                      3                    7.91




SONUÇLAR

Bu çalışma 38 retinoblastom olgusunu kapsamaktadır. Olguların 21'i (% 55.27)
erkek, 17'si (% 44.73) kızdır. En küçük yaş 1 ay, en büyük yaş 84 ay olup, ortalama
yaş 32.75 ± 23.44 aydır. 32 olgu (% 84.22) unilateral ve 6 olgu ise (%15.78)
bilateraldir. Unilateral olgularda ilk başvuru sırasında ortalama yaş 37 ay, bilateral
olgularda ise 11 aydır. En sık görülen belirti lökokori olup, daha az sıklıkta gözde
büyüme, strabismus ve oküler irritasyona rastlanmıştır (Tablo 2). Opere edilen 26
olguda (% 68.43) histopatolojik tanı konulmuştur. 12 olgu (% 31.57) tanı konulduktan
sonra tedaviyi kabul etmemiş, 11 olgu (% 28.97) ise ilk tedaviden sonra takibe
gelmemiştir. Bir olguda oküler inflamasyon düşünülmüş ince iğne aspirasyon
biyopsisi sonucunda retinoblastom olarak değerlendirilmiş ve enükleasyon
yapılmıştır. Olguların evrelere göre dağılımı Tablo 3'te, uygulanan tedavi yöntemleri
de Tablo 4'de görülmektedir. Olguların izleme süresi en az 1 ay en fazla 54 ay olup,
ortalama takip süresi 14.58 ± 11.58 aydır.

Bu izleme süresi içerisinde 17 olgunun takibe gelmediği, 7 olgunun da eks olduğu
saptanmıştır. 14 olgu ise yaşamaktadır.

TABLO-3: Retinoblastomlu Olguların Evrelere Göre Dağılımı.


Olgular                      Sayı                  %

Evre I                       1                     3.8

Evre II                      9                     34.6

Evre III                     10                    38.4

Evre IV                      6                     23.0




TABLO-4: Retinoblastomlu Olgularda Uygulanan Tedavi Yöntemleri


Yöntem                                      Sayı                %

Enükleasyon                                 12                  46

Enükleasyon+KT*                             6                   23

Enükleasyon+KT*+RT**                        3                   11.5

Ekzenterasyon+KT*                           4                   15.5

Ekzenterasyon***                            1                   4




* : Kemoterapi

** : Radyoterapi

*** : İlk Tedaviden sonra takibe gelmediği için kemoterapi ve radyoterapi ile kombine
edilememiştir.

TARTIŞMA

Retinoblastom çocukluk çağının en sık görülen intraoküler tümörü olmakla birlikte
erken tanı ile tedavisi mümkün olup, gecikmiş tanıda mortalitesi yüksek olan bir
malignansidir. En sık görülen klinik belirti lökokori olup, daha az sıklıkta strabismus,
orbital inflamasyon, hifema ve diğer bulgularla ortaya çıkmaktadır2,4. Olgularımız %
60 civarında lökokori nedeniyle başvurmuş olup, bu oran diğer serilerle de
uyumludur1,2,4. Ancak gözde büyüme yani proptozis nedeniyle başvuru oranı % 13.15
olup, bu oran Türkiye'de yayınlanmış en geniş seri olan Arslan ve Günalp'in 500
olguyu kapsayan çalışmalarında bildirdikleri orandan daha büyüktür (% 7.6) 1. Ayrıca
yurt dışı serilerde proptozisin çok daha nadir olduğu bildirilmektedir2.

Oftalmoskopik olarak retinoblastomun göz dibinde görülmesi tanı için çoğu kez yeterli
olmakla birlikte, tümörün topografik görünümü, ekstraskleral yayılımı ve optik sinir
tutulumunun olup olmadığının değerlendirilmesinde, bilgisayarlı tomografi
uygulanmaktadır6. Ayrıca lökokorili bir bebekte oftalmik ultrasonografi ile göz içinde
multifokal kitlelerin veya kalsifikasyon içeren bir lezyonun görülmesi, renkli Doppler
görüntülemede de, yine göz içinde vasküler bir kitlenin varlığı retinoblastomu
düşündürür. Özellikle nükslerin araştırılmasında manyetik rezonans önerilmektedir 7.
Bizim çalışmamızda da oftalmoskopi dışında birçok tanı yöntemine tanıda ve takipte
başvurulmuştur.

Arslan ve Günalp'in serilerinde tüm olgularda ortalama yaşın üç olduğu1, Rubenfield
ve arkadaşlarının çalışmalarında da tek taraflı olgularda ortalama tanı yaşının 24 ay,
bilateral olgularda ise 13 ay olduğu bildirilmektedir8. Bizim olgularımızda da tüm
olgularda ortalama yaş 32 ay olup, tek taraflı olgularda ortalama yaş 37 ay iken
bilateral olgularda ise 11 aydır.

Oftalmoskopik bulgulara dayanan Reese-Ellshworth sınıflandırması oftalmolojide en
çok kullanlılan evrelendirme şeklindedir9. Bu sınıflandırmada tümörün kontrolü ve
görmenin korunması amaçlanmıştır, ancak yaşamı göstermemektedir2. Göz küresinin
gerisine uzanan kitleler için standart bir sınıflandırma yoktur. Bu amaçla St.Judge
Children's Research Hospital'de bir grup araştırmacı bir sınıflandırma hazırlamış olup
bizim olgularımızda da bu sınıflandırma kullanılmıştır5. Bu sınıflandırmaya göre
olgularımız değerlendirildiğinde çoğunun ileri evrede olduğu dikkat çekicidir. Yapılan
araştırmalar tümörün sadece göz içinde olduğu olgularda ortalama yaşam süresinin
% 90'ının üzerinde olduğunu, ekstraskleral yayılım ve optik sinir tutulumu olan
olgularda ise ortalama yaşam süresinin % 40'a indiğini göstermektedir2,4. Olguların
erken tanınıp tedavilerinin ve takiplerinin yapılması ile mortalitenin çok azalacağı
aşikardır.

Sonuç olarak ülkemizde ve özellikle bölgemizde ailelerin ve pediatristlerin
retinoblastom hakkında bilgilendirilmesinin önemi son derece açıktır. Özellikle ilk 3
yaş içerisinde rutin oftalmoskopik muayenenin yapılmasının bu oranları
değiştireceğine inanmaktayız. Çalışmamızda tanıları konulan olguların başka
merkezlere de gitmesi ile tedavi ve takibe gelmeyen olgu sayısını artırmıştır. Ayrıca
bir olgunun birden fazla merkezden görülmesi ve kaydedilmesi nedeniyle gerçek bir
insidans çalışmasını yapmayı engellemektedir.

KAYNAKLAR

                     1. Arslan Y, Günalp İ: Retinoblastomun klinik
                     ve tedavi özellikleri. 500 olguda tartışma.
                     Türk Oftalmoloji Derneği XXII.Ulusal
                      Kongresi Bülteni. Doğan ÖK, Okutan S,
                      Özkan F (edler), Ürgüp, Cilt 2, 830-833,
                      1988.

                      2. Donaldson S, Egbert PR: Retinoblastoma.
                      In Principles and practice of Pediatric
                      Oncology. Pizzo PA, Poplack DG (eds), Jb
                      Co, Philadelphia, part four, chap. 25: 555-
                      68, 1989.

                      3. Devesa SS: The incidence of
                      retinoblastoma. Am J Ophthalmol, 80: 263-
                      65, 1980.

                      4. Murphree AL, Rother C: Retinoblastoma.
                      In Retina, Schacat AP (ed), The CV Mosby
                      Co., St. Louis, Chap. 27: 517-57,1989.

                      5. Pratt CB: Management of malignant solid
                      tumors in children. Pediatr Clin North Am.
                      19: 1141-55, 1972.

                      6. Arrig PG, Hedges TR, Char DH:
                      Computed tomography in the diagnosis of
                      retinoblastoma. Br J Ophthalmol, 67: 588-
                      91, 1983.

                      7. Haik BG, St Louis L. Smith ME, Ellsworth
                      RM, et al: Computed tomography of MRI in
                      the evaluation of leukocoria. Ophthalmol, 92:
                      1143-52, 1985.

                      8. Rubenfield E, Abrhamson Dh. Ellsworth
                      RM. Kitchin FD: Unilateral and bilateral
                      retinoblastoma-correlations between age at
                      diagnosis and stage of ocular disease.
                      Ophthalmol, 93: 1016-19, 1986.

                      9. Ellsworth RM: The pratical management
                      of retinoblastoma. Trans Am Ophthalmol
                      Soc, 67: 462- 534, 1969.

Başka bir merkezde 7 yıl önce sağ retinoblastom nedeniyle enükleasyon yapılan 13 yaşındaki
kız hasta kliniğimize hirsutizm, kliteromegali ve ses kalınlaşması yakınmaları ile başvurdu.
Pelvik USG’de sağ overde 9x7x5 cm boyutlarında kitle saptandı.Testesteron düzeyinin artmış
( 17.5pg/ml ,N:0.45-3.2 ), FSH düzeyinin azalmış ( 0 IU/L,N:1.8-18) olduğu. Yapılan
laparotomide sağ overde yer yer solid ve kistik komponentleri olan kitle saptandı ve total
olarak çıkarıldı. Histopatolojik inceleme Sertoli-Leydig hücreli tümör olarak bildirildi.
Retinoblastom hastalarının çoğunda 5 yıl sonra ikincil malignensiler görülmektedir. Sekonder
tümörlerden en sık osteogenik sarkomaya rastlanmaktadır. Bunun yanında yumuşak doku
tümörleri, lösemiler ve epitelial tümörler görülmektedir. Sekonder malignensilerin yaklaşık %
65’ i ışınlanan alanda, kalanı ışın almayan bölgelerde ortaya çıkmaktadır.Retinoblastomdan
sorumlu proteinlerin (pRb, p107, p130) fare testislerinde hücre gelişimi, differansiasyonu ve
apoptozisinde potent regülatör oldukları gösterilmiştir. Germ hücre siklusunun kontrolüne
katılan ve germ hücre proliferasyonu sırasında hücre siklusunda faza spesifik rolü bulunan bu
proteinler hastamızda oluşan sekonder over tümörünün gelişiminde rol almış olabilir.
Çocukluk çağında retinoblastoma ve sekonder over tümörlerine oldukça nadir
rastlanmaktadır. Literatürde sekonder over tümörü olan 18 hastanın bir tanesinde primer
tümör retinoblastom olarak tesbit edilmiştir.

								
To top