AKCIGERE METASTAZ YAPAN T�M�RLERE KLINIK YAKLASIM

Document Sample
AKCIGERE METASTAZ YAPAN T�M�RLERE KLINIK YAKLASIM Powered By Docstoc
					AKCİĞERE METASTAZ YAPAN
TÜMÖRLERE KLİNİK YAKLAŞIM



 Prof.Dr.Bahar KURT
 Abant İzzet Baysal Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları
 AD,Bolu
Erkentanı, cerrahi teknikler, genel
  hasta bakımı, lokal ve sistemik
 tedavilerdeki gelişmelere rağmen
    kanserden ölümlerin çoğu,
 konvansiyonel tedavilere dirençli
     olan metastazlara bağlı
           oluşmaktadır.
Metastazların  sıklığı ve sayısı
 primer tümörün süresi ve
 biyolojik davranışına göre
 değişir.

Pulmoner metastaz varlığı
 primer hastalığın seyrini
 etkilemeyebilir.
   1965’ den önce pulmoner metastazlı hastaların 6
    aylık sağ kalımı yaklaşık %50

   Günümüzde pulmoner metastazlı hastaların 5 yıllık
    sağ kalımı yaklaşık %30
   Otopsi çalışmaları akciğer metastazlarının klinik
    önemini abartılı algılamamıza neden olur.


   Otopsi çalışmalarında, kanser nedeniyle kaybedilen
    hastaların yaklaşık %20-50 ‘sinde akciğer metastazı
     Bunların bir bölümünde metastaz sadece akciğerlere sınırlı
      (sarkom, renal cell ca ve baş-boyun kanseri vb)
     Bazı tümörler birden fazla organa metastaza eğilimli
      (meme,melanom,kolorektal vb)
   Pulmoner metastazlar senkron veya metakron olabilir.
   Baş boyun kanserlerinde(squamoz cell ca SCC) pulmoner
    metastaz görülme sıklığı % 66
      Senkron tümör tanısı % 4.5
      Metakron tümör tanısı %95.5 .Bu hastalarda 2.primer
    akciğer squamoz cell karsinom (SCC) gelişme riski çok
    yüksektir .
    Genetik analiz bu ayırımda yetersiz
   SCC hikayesi olan bir hastada primer/ metastaz ayırt
    etmede kriterler(en az 2 kriter olmalı) ;primer tümörün
    ileri evre olması, periferik lokaizasyon, akciğerde multipl
    lezyonlar ve DFI (hastalıksız interval) < 36 ay

                         Annals of Surgical Oncology 2008;15(10):2915-26.
   AKCİĞERE EN SIK METASTAZ
       YAPAN TÜMÖRLER
 Mesane   ca
 Meme ca
 Akciğer ca
 Kolon ca
 Nöroblastoma
 Prostat ca
 Sarkomlar
 Wilm’s tümörü
 Baş-boyun kanserleri
        Herhangi bir tümör de akciğere metastaz yapabilir..
PRIMER MALIGN BIR TÜMÖRÜN AKCIĞERE
                OLAN METASTAZLARı


   Diğer sistemik metastazlar içinde özel bir yer tutar

   Diğer organ metastazlarına göre cerrahi tedavi
    yöntemlerine daha yatkın bir klinik davranış sergiler
      Akciğerlere olan sınırlı metastazlara tedavi
       edilemez gözüyle bakılmamaktadır.
   AKCIĞER   METASTAZLARı NASıL
              OLUŞUR?

Tümör embolizasyonu

Hematojen  yayım
Lenfatik yayılım
İntrabronşiyal yayılım
Komşuluk yoluyla
PULMONER METASTAZLARıN BIYOLOJIK
           DAVRANıŞı
   Tümöre özgü faktörler
     Angiogenez
     Endotele adhezyon
     Proteaz üretimi
     Medyatör/immün faktörler
   Organa ve kişiye özgü faktörler
       Permissif faktörler
       Defansif faktörler
           Tümör hücresi adhezyonu,invazyonu ve büyümesi
Tümörün   biyolojik yapısı ile
 organizmanın buna karşı
 oluşturduğu direnç, yayılımın
 şeklini, metastazın yerleşim yeri
 ve genişliğini belirler.
İNVAZYON ve METASTAZ BİYOLOJİSİ

 Metastatik olay 2 basamakta incelenir.
• 1) Ekstraselüler matriks invazyonu
• 2) Vasküler yayılım ve tümör hücresinin
  göçü.
           VASKÜLER YAYILIM

• Dolaşımda tm hücreleri kümeler halinde
  agregat yapar,
• Platelet-tümör adezyonu yayılımı artırır.
• Tm embolisinin ekstravazasyonu endotele
  invazyon ile ilişkilidir.
• Bazal membran yıkımı
Prognostic indeks expression of Cyclin-D1,cerB-2 ve
VEGF ;metastases vs corresponding primary cancers and
metastatic vs non-metastatic adenocarcinomas.

   52 Adenokanserli hasta ,operasyon materyelinde
    immünhistokimyasal ve morfometrik analiz
   Cyclin-D1,cerB-2 ve VEGF ekspresyonu (prognostik indeks)
    metastatik kanserlerde sağkalımın önemli belirteci
    Metastatik ve non-metastatik tümörlerde farklı hücre
    profilleri kanserlerin invaziv ve non-invaziv davranışlarını
    sergilemede etkili
    Prognostik indeks yüksekliği cerrahi operasyon sonrası
    adjuvan kemeoterapi için rehber oluşturabilir.
                                                                  .
                            Histol Histopathol 2008Aug;23(8):987-93
            HEMATOJEN YAYıLıM

 Neovaskülarizasyon
 Primer organda vasküler invazyon

 Venöz sisteme invazyon

 Mikroembolizasyon ile pulmoner kapillerlere
  ulaşma
 Pulmoner kapiller endotele yapışma ve invazyon
   Malign tümörlerin çoğunda, neoplastik hücreler hemen
    yakınlarındaki efferent dolaşıma karışır ve karıştıkları
    ilk kapiller yatakta tutulurlar.

   Venöz drenajı portal sisteme olanlar hariç, diğer tüm
    yapıların primer tümörlerinde bu ilk kapiller yatak
    akciğerlerde bulunur.
   Pulmoner metastazlar çoğunlukla multipl, bilateral ve
    periferik yerleşimli(otopside % 82-92 periferik
    yerleşim)
    EN SıK HEMATOJEN        YAYıLıM YAPAN
                  TÜMÖRLER


 Sarkomlar
 Renal hücreli ca

 Gestasyonel trofoblastik tümörler

 Tiroid ca

 Meme ca

 Akciğer ca
              LENFOJEN YAYILIM
 Primer tümör vasküler invazyona benzer şekilde
  lenfatik kanalları tutar.
 Primer lezyona yakın tutulmuş lenf bezlerinden büyük
  lenfatik kanallara geçen tümör hücreleri

     Torasik duktus
     SVC
     Pulmoner vasküler yatak
       En sık lenfojen yayılım yapan
                 tümörler
•   Germ hücreli tümörler
•   Testiküler karsinom
•   Meme ca
•   Lenfomalar
•   Akciğer ca
•   Adenokanserler
•   Mide,kolon,pankreas
•   Prostat
   Yaygın mediastinal ya da hiler nodal tutulumda tümör
    hücrelerinin pulmoner lenfatik kanallara retrograd
    yayılımı (lenfanjitik yayılım)

       Lenfatik dolaşım ile akciğere yayılan tümör hücreleri, çok
        farklı alanlarda yerleşim gösterebilir
       Meme kanserindeki lenfanjitik yayılımda olduğu gibi tüm
        akciğeri diffüz olarak tutabilir
   ENDOBRONŞİYAL METASTAZ
     YAPAN TÜMÖRLER (EBM)
Solid tümörlerin otopsi serilerinde %2 sıklıkta EBM
  Meme             % 36.5
 Kolorektal       %15
 Uterus           %15
 Renal cell ca    %9.5
 Melanom          %5
 Mesane            %4
 Histopatolojik konfirmasyon mutlaka
  yapılmalı
                                   Lung Cancer 2000;28:163-70.
                  DİREKT İNVAZYON
 Göğüs   duvarı tümörleri
     Yumuşak doku sarkomları
 Primer   mediastinal tümörler
     Timoma
     Lenfoma
     Germ hücreli tümörler
 Mediasten   içindeki organ tümörleri
     Özefagus tümörleri
 Abdominal   organ tümörleri
     Gastrik kardia tümörü
     Karaciğer tümörleri
 Diyafragma tümörleri
 Retroperiton tümörleri
     Sarkomlar
                   SEMPTOMLAR
 Öykü, fizik muayene ve sigara alışkanlığının
  bilinmesi esastır.
 Solunumsal semptomlar pulmoner metastazlı
  hastaların <% 25

   Pulmoner metastazların geç dönemine kadar
    semptom olmayabilir. Erken tanıda semptomların
    etkisi olmaz.
                            SEMPTOMLAR
   Havayolu mukozası tutulumu *
        (bronşial metastaz)
       Hemoptizi
       Öksürük
       Wheezing ve stridor
       Nefes darlığı
       Obstrüktif pnömoni
       Lober ya da segmental atelektazi



    * Hekimlerin solunumsal semptomlara duyarlı olmaları gerekir ,bu tür
        hastalarda FOB standart bir yöntem olmadığı için EBM gözden
        kaçabilir.
                          SEMPTOMLAR
   Pulmoner parankimal metastaz

     Lenfojen ya da hematojen
     Sıklıkla asemptomatik
     Lenfanjitik tutulumda belirgin nefes darlığı
     İleri evrede ve/veya plevral tutulumda
         Göğüste sıkışma hissi
         Nefes darlığı

         Öksürük

         Yan ağrısı
                          SEMPTOMLAR
   Mediastenden direk yayılım
     Göğüste baskı hissi ya da sıkışma
     Ses kısıklığı (inf. laringeal sinir tutulumu)
     Yüzde ya da üst ekstremitede ödem
     SVC basısına bağlı plethore

 Havayolu basısına bağlı stridor
 Özefagus basısına bağlı disfaji

 Perikardiyal tutuluma bağlı göğüs ağrısı ya da
  hipotansiyon
                    FİZİK MUAYENE

   Pulmoner metastaz varlığı bazen primer tümöre
    yöneltir.
     Lenfadenopati varlığı
     Periferik kitle

   Pulmoner metastaz şüphesi
     Rektal muayene
     Pelvik muayene
     Meme muayenesi
TANI-RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
 Akciğer metastazlarının araştırılması için
 öncelikle rutin göğüs grafileri çekilir.
     Plevral sıvı
     Parankimal lezyonlar (kalsifikasyon,kavitasyon,nodül)
     Obstrüktif pnömoni
     Lober ya da segmental kollaps
     Hiler ya da mediastinal adenopati(melanom,seminom
      ve meme kanserinde daha sık)
     Lenfanjitik yayılım (özellikle alt loblarda septal
      çizgiler)
     Pnömotoraks
   Direk grafide multipl pulmoner nodüller ya da
    lenfanjitik görünüm varlığı
       %70-80 metastatik tümör


   Ayırıcı tanı şart
     Bilinen kanser tanısına rağmen diğer nedenler ekarte
      edilmeli(% 15 ‘i benign)
     İmmünsupresyon
     Lenfanjitik yayılım ayırıcı tanısı yapılmalı
         KKY
         İnterstisyel inflamatuvar patolojiler
    SOLİTER   PULMONER NODÜL-AYIRICI TANI
Bilinen ekstra torasik malignite olsa bile hemen
  metastaz kabul edilmez sigara gibi genel risk
  faktörünün akciğer kanserine de sebep
  olabileceği unutulmamalı.
• Primer tümör sarkom veya melanom ise;
  muhtemel metastaz

•   Primer tümör baş- boyun veya meme ca ise;
    ikinci primer akciğer

•   Primer tümör GİS veya genitoüriner kaynaklı ise;
    primer veya sekonder karsinom ihtimali eşit
•                                 Oncology 1996;10:649-59.
                        Curr Opin Pulm Med 2000;6:356-63.
MULTİPL PULMONER            NODÜLLER-AYIRICI TANI
  Malign nedenler
    Bilinen primer tümörden metastaz
    Yeni primer tümör, solid tümör
    Yeni primer tümör, lenfoma ya da lenfoproliferatif

  Benign nedenler
    İnfeksiyöz granulomalar
    Piyojenik abseler
    Parazitik hastalık
    Arteriovenöz malformasyonlar
    Wegener granülomatozu
    Romatoid nodüller
    Sarkoidoz
    Benign tümörler
    Fırsatçı infeksiyonlar
            TANI-RADYOLOJİK
             DEĞERLENDİRME


 BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
 Metastatik lezyonların değerlendirilmesinde, göğüs
  grafilerine göre daha duyarlı ,özgüllüğü daha az
 Benign- malign ayırımı,adenopatiler veya ilave
  nodüller,lokalizasyonu ,yayılımı ve teşhis ve tedavi
  stratejileri
 Metastazın rezeksiyonu için belirli anatomik dayanak
  sağlar
TANI-RADYOLOJİK
DEĞERLENDİRME
   Spiral BT solunum hareketleri ve kardiyak pulzasyonun
    etkisi ile yanılma ihtimallerini ortadan kaldırdığı için
    standart bir yöntem olarak günümüzde BT nin yerini
    almıştır.

   Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi ile 2-3 mm
    çapındaki lezyonlar belirlenebilir(özgüllük % 60-90).
    Pulmoner metastaz tarama ve izlemde rutin kullanımı
    önerilir

     Lenfanjitik yayılım metastaz olabilir ancak bunların çoğu
      enfeksiyon ya da granülom
     Hastanın yaşı, malignite öyküsü ve önceki tedavisi göz önüne
      alınarak akciğer metastazı tanısı konabilir.
TANI-RADYOLOJİK
DEĞERLENDİRME
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
 Pulmoner  metastazları rutin
  değerlendirmede Spiral BT ye üstünlüğü
  yok.
 Yumuşak doku yapılarının
  kontrastı,iyonizan ışın içermemesi
  avantajları
 Sagittal ve koronal görüntüleri vasküler
  yapı ,mediasten invazyonu, göğüs duvarı ve
  brakiyal pleksus değerlendirmede kısmen
  yardımcı
  TANI-RADYOLOJİK
  DEĞERLENDİRME
Tüm vücut 18F-florodeoksiglukoz pozitron emisyon
  tomografi (FDG-PET)

    Kullanımı son yıllarda giderek artmakta
   Daha önceki grafilerin olmadığı toraks BT de şüpheli
     pulmoner nodüllerde
   Mediastinal lenf nodlarına metastaz şüphesi
   Akciğere metastaz yapmış ekstratorasik primeri bilinmeyen
     tümörlerde
   Özellikle yumuşak doku tümörlerinde tedavi sonrası
     pulmoner metastaz araştırılmasında
   İnce iğne aspirasyon biyopsisinde(FNA) pnömotoraks riski
     nedeniyle non-invaziv olarak pulmoner nodülün malign-benign
     ayırımı için PET/BT den yararlanılabilir
   <1cm veya aktif inflamatuar /infektif lezyonlarda yanlış
     tanı

       PET/BT ekstratorasik metastazlar veya rekürrenslerde
    kullanımı uygun.
       DİĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ


   İodine 131 sintigrafisi

   SPECT(single photon emission computed
    tomography)

   Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
             TANISAL YÖNTEMLER


 Yüksek riskli hastalarda, soliter lezyonlarda
  transtorasik ince iğne yada video- assisted
  torakoskopik cerrahi (VATS) ile tanı ve evreleme
  yapılabilir.
 Endobronşial tutulum bulguları var ise periferik
  lezyonlarda çok etkin olmamakla beraber fleksibl
  fiberoptik bronkoskopi ile doku tanısı,lenfanjitik
  yayılımda transbronşial biyopsi ve BAL
          TANISAL YÖNTEMLER


 Akciğere lenfanjitik yayılım sonucu diffüz
  infiltratif görünüm oluşturmuş kanserlerde de
  enfeksiyonu dışlayabilmek için akciğer biyopsisi
 Özellikle subplevral lokalizasyonlu ve birden fazla
  nodüllerde (2-3 mm lik dahil) torakotomi
  sırasında intraoperatif manuel palpasyon altın
  standart
    YENİ GELİŞMELER-Görüntüleme
             teknikleri


 Single veya multiple monoklonal antikorlar
  radyonüklidlerle kombinasyonları
 İndium 111 ile işaretli görüntüleme; prostat
  kanseri
 İndium 111-antiTAG-72 ;kolorektal ve over
  metastazları
 3-Dimensional reconstruction (sanal bronkoskopi)
A SURVEY OF CURRENT PRACTICE AMONGST MEMBERS
OF THE EUROPEAN SOCIETY OF THORACIC
SURGEONS
   Kasım 2006-Ocak 2007
   Anket sorularını yanıtlayan Göğüs Cerrahı sayısı 146
   % 52.1 ‘i pulmoner metastezektomi kararını mültidipliner
    toplantıda vermişler
   Tanı ve tedavi kararı için % 49’u konvansiyonel BT,% 51 ‘i spiral
    BT istemişler
   Preoperatif PET/BT yi ise %44.5’i genellikle
    %29.5 ‘u bazen
    %26’ sı nadiren/ hiç
   Tümör belirteçlerini (alfa feto protein, CEA vb) primer tümör
    histolojine göre % 33.6 sı sistematik olarak ,% 30.8’i ise genellikle
    kullanmışlar
   Post op takiplerini % 22.6 ‘sı daima kendilerinin yaptıklarını,%29.5
    zaman zaman kendilerinin , kalanı ise hastalarını medikal
    onkolojiye refere etmişler
                                           J Thorac Oncol 2008;3:1257-66
A SURVEY OF CURRENT PRACTICE AMONGST MEMBERS
OF THE EUROPEAN SOCIETY OF THORACIC
SURGEONS (ESTS)



 Post operatif takiplerde konvansiyonel / spiral
  BT kullanımı %100
 PET/BT’ nin kullanımı % 36.4
 Tümör belirteçlerinin kullanımı % 68.2
 BT ile takip aralıkları 6-12 ay

                              J Thorac Oncol 2008;3:1257-66
 108 kolorektal kanserli hasta ,küratif
  rezeksiyon sonrası ,mültidisipliner takip
 Hastaların minumum takip süresi 3 yıl

 Ortalama 6 aylık aralarla periyodik
  muayene,Akciğer grafisi,tümör belirteçleri ve
  batın USG, postop 1 -3-5.yıl larda kolonoskopi
                          Acta Chir Belg 2008 ;108(1):88-92.
                MESAJLAR
 Pulmoner metastazların mekanizmalarının daha iyi
  anlaşılması
 Genetik harita,biyolojik belirteçler ve
  görüntüleme tekniklerinin gelişmesi(PET/BT)
 Hücrelerin malin transformasyonunun gelişmesi
  hatta lokal yada metastatik hastalık olmasına yol
  açan çevresel ve genetik etkileşimlerin
  üstesinden gelebilmek
                MESAJLAR

 Ayrıca konak-tümör ilişkisinin daha detaylı ortaya
  konması ile birlikte yeni tedavi hedefleri olarak
  terapötik tedaviden önleyici tedaviye geçişe
  odaklanma
 Pulmoner metastazlara yaklaşımda içlerinde
  göğüs hastalıkları, onkoloji, göğüs cerrahisi ve
  radyoloji uzmanlarının bulunduğu mültidisipliner
  yaklaşım

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:169
posted:3/30/2012
language:Turkish
pages:48