PowerPoint Presentation by 9F900gb7

VIEWS: 277 PAGES: 48

									                    ิ
การประชุ มเชิงปฏิบัตการการพัฒนาศักยภาพบุคลากร กรมควบคุมโรค
หลักสู ตรระบาดวิทยาประยุกต์ สาหรับการดาเนินงานป้ องกันควบคุมโรค
        ไม่ ติดต่ อและโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่ งแวดล้ อม

                    ิ
   เรื่อง “ธรรมชาติวทยาของการเกิดโรค”
                       13 กันยายน 2547

            นพ.ครรชิต ลิมปกาญจนารัตน์
            ศูนย์ ความร่ วมมือไทย-สหรัฐด้ านสาธารณสุ ข
         ความร่ วมมือระหว่ างกระทรวงสาธารณสุ ขไทย และ
           ศูนย์ ควบคุมโรคแห่ งชาติ (CDC) สหรัฐอเมริกา
               ิ
      ธรรมชาติวทยาของการเกิดโรค
• จาเป็ นต่ อการดาเนินมาตรการปองกันและควบคุมโรค
                                 ้
• สั มพันธ์ กบปัจจัยสามทางระบาดวิทยา
             ั
  (host, agent, environment)
• การเปลียนแปลงของปัจจัยสามทาให้ เกิดภาวะไม่ สมดุล
           ่
  ทาให้ เกิดโรคหรือการระบาด ทั้งโรคติดเชื้อ
  และโรคไม่ ติดต่ อ
• ช่ วยทาให้ ทราบจุดทีจะเข้ าดาเนินการปองกันและ
                      ่                ้
  ควบคุม (point of intervention) และตัดสายใย
  ของการแพร่ โรค (chain of transmission)             2
               ิ
      ธรรมชาติวทยาของการเกิดโรค
       Natural history of disease
หมายถึงวงจรการเกิดโรคตามธรรมชาติ โดยเริ่มต้ น
จากคนปกติได้ รับองค์ ประกอบที่เสี่ ยงต่ อการเกิด
โรคหรือปัจจัยเสี่ ยงของโรค (risk factor) ทาให้ มี
ความไวต่ อการติดเชื้อ หรือเป็ นโรค เมื่อเป็ นโรคแล้ ว
                                   ิ
ก็อาจมีความพิการ หาย หรือเสี ยชีวตได้
                                                   3
               Definition
combination of process of 2 periods :
 * Pre - pathogenesis
 * Pathogenesis
Interrelationships of agent/host/environment
affecting the complete process and disease
development leading to defect, disability,
recovery or death. (Leavell & Clark, 1965)
                                               4
        Definition
Course of disease over time
(Mausner and Kramer 1985)

                              5
                 Definition
• Comprehensive description of characteristics,
sources, and distribution of disease agent
• Characteristics and ecology of the reservoir,
mechanism of transmission, and its effect on man
(CDC 1988)
                                                  6
ธรรมชาติของโรคแบ่ งออกได้ เป็ น 4 ระยะ คือ
    • ระยะมีความไวต่ อการเกิดโรค
      (stage of susceptibility / pre-disease)
    • ระยะก่ อนมีอาการของโรค
      (stage of preclinical disease)
    • ระยะมีอาการของโรค
      (stage of clinical disease)
    • ระยะมีความพิการของโรค
      (stage of disability / disease outcome)   7
      1. ระยะมีความไวต่ อการเกิดโรค
• โรคยังไม่ เกิดขึน มีปัจจัยหรือองค์ ประกอบต่ างๆ ที่ส่งเสริม
                     ้
  ต่ อการเกิดโรค หรือเป็ นสาเหตุ โดยบุคคลอยู่ในสิ่ งแวดล้ อม
     ้
  เอือต่ อการเกิดโรค ตัวอย่ าง
   – อากาศหนาวจัดทาให้ เป็ นโรคปอดบวมได้ ง่าย
   – สู บบุหรี่มีโอกาสโรคมะเร็งปอดสู งขึนเป็ น 10 เท่ า
                                         ้
   – รับประทานอาหารไขมันสู งมีโอกาสของโรคหัวใจขาดเลือด
             ้
       สู งขึน 3 เท่ า
   – เด็กแรกเกิดและผู้สูงอายุตดโรคง่ ายกว่ าเพราะกลไกภูมิ
                                ิ
                       ั
       ต้ านทานไม่ พฒนาหรือเสื่ อมสภาพ                        8
  1. ระยะมีความไวต่ อการเกิดโรค (ต่อ)

• ระยะเวลาขึนกับชนิดของเชื้อโรค ระดับสุ ขภาพของ
            ้

                   ่
  บุคคลจานวนเชื้อทีได้ รับ และระยะฟักตัวของโรค

  (ติดเชื้อ – ระยะฟักตัวสั้ น / ไร้ เชื้อ – ระยะฟักตัวยาว)

                                                             9
          2. ระยะก่ อนมีอาการของโรค
• เป็ นระยะเริ่มมีพยาธิสภาพของโรคเกิดขึน แต่ ยงไม่ มอาการ
                                       ้      ั ี

• ทราบว่ ามีพยาธิสภาพโดยการสารวจ การคัดกรอง
  การตรวจสุ ขภาพ การค้ นหาผู้ป่วยในระยะแรก
   – การค้ นหามะเร็งปากมดลูกโดย pap’s smear
   – การค้ นหาโรคฝุ่ นใยหิน วัณโรคระยะแรก
     มะเร็งปอดโดยเอกซเรย์ ปอด
                                                       10
             3. ระยะมีอาการของโรค
• ระยะที่มีพยาธิสภาพของโรคมากขึน เกิดมีการเปลียนแปลงลักษณะ
                                    ้              ่
  และหน้ าที่ส่วนต่ างๆ ของร่ างกายตามชนิดของโรค
• ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ เนื่องจากมีอาการผิดปกติต่างๆ
• ระยะนีอาจมีการแบ่ งย่ อยลงไปอีก เพือการรักษาพยาบาล ประโยชน์
           ้                            ่
                                      ิ
  ในการศึกษาทางระบาดวิทยา โดยมีวธีการแบ่ งหลายอย่ างตาม
  วัตถุประสงค์
   – เพือการรักษา (therapeutic classification)
         ่
   – ตามตาแหน่ งการเกิดโรค (site) และชนิดเนือเยือ (histology)
                                               ้ ่
   – ขอบเขตการแพร่ กระจายของโรค (extent)                      11
Therapeutic classification
Class A: กิจกรรมทุกอย่าง ไม่ต ้องงด
                                              Site classification
Class B: กิจกรรมธรรมดา แนะนาไม่ให ้
                                              มะเร็งปอด
         ออกแรงมาก
                                              มะเร็งลาใส ้
Class C: กิจกรรมธรรมดา ควรงดปานกลาง
                                              มะเร็งปากมดลูก
Class D: กิจกรรมธรรมดา ควรงดให ้มาก
                     ้
Class E: นอนพักเท่านัน

Extent of disease classification      Histologic classification

- Localized                           - Squamous cell CA

- Regional                            - Adenocarcinoma

- Metastasis : TNM classification     - Others : Leiomyoma,
                                                                  12
                                                  carcinosarcoma
            4. ระยะมีความพิการของโรค
• หลังมีอาการของโรคเกิดขึนแล้ว ตรวจรักษาเร็วอาจมีความพิการน้ อย
                               ้
  ถ้ าช้ าอาจพบความพิการมาก
• แบ่ งได้ เป็ น 3 กลุ่ม
   – เป็ นโรคแล้วหายสนิท
   – เป็ นโรคแล้วหายไม่ สนิท มีความพิการเกิดขึนในระยะสั้ นหรือยาว
                                                      ้
          • โปลิโอที่มีพยาธิสภาพที่เส้ นประสาท เป็ นอัมพาตแขนขา
          • ไฟไหม้ นาร้ อนลวกมีแผลเป็ นทาให้ มอเหยียดหรือกาไม่ ได้ ปกติ
                       ้                           ื
          • โรคเรื้อนรักษาช้ าหรือไม่ ถูกต้ อง ทาให้ แขนขาพิการ
   – เป็ นโรคแล้วอาการมากถึงแก่กรรม                                 13
           Tip of iceburg phenomenon
Death
Disability
Clinical disease                      Apparent

Clinical disease (do not seek care)   Inapparent

Pre-clinical disease
Susceptibility
                                                   14
Healthy
     Clinical Spectrum of Disease
                (Leavell & Clark)
            Period of pathogenesis


Clinical Early Advanced                - Death
horizon disease disease Convalescence3 - Chronic state
                                       - Disabled
      Early                            - Recovery
  Pathogenesis
   (Preclinical)                                    15
Pre - clinical stage = Subclinical
 • Infectious disease -> incubation period
 • Non-infectious disease -> latent period or
   induction period
 • เวลาทีนับจากการสั มผัส (exposure) ไปจนถึง
          ่
   การเริ่มปรากฎอาการทางคลินิก
 • ระยะฟักตัวของโรคมีความแตกต่ างไปตามสาเหตุ    16
ระยะฟักตัวของโรคติดเชื้อ
• AIDS: infection to antibodies 1-3 mo.,
  median time to diagnosis ~10 years,
  treatment lengthen incubation period
• Amebiasis: 2-4 wk
• Chickenpox: 13-17 d
• Common cold: 2 d
• Hepatitis B: 60-90 d                     17
   ระยะฟักตัวของโรคติดเชื้อ
• Influenza: 1-5 d
• Legionellosis: 5-6 d
• Measles: 7-18 d
• Mumps: 12-25 d
• Staphylococcal food poisoning: 2-4 hr
                                          18
ระยะฟักตัวของโรคมะเร็ง
Exposure to carcinogen

Initiation and promotion of neoplasia

Progression of the tumor to a size

Signs in the patients
                                        19
ระยะฟักตัวของโรคหัวใจขาดเลือด

Cumulative time of exposure to dietary factors

Atherosclerotic changes

Compromise cardiac function
                                                 20
      Distribution of latent periods of urinary
   bladder tumors in industrial dyestuff workers
                         Source: Case, et al., 1954. BMJ
               100
No. of cases



                80

                60

                40

                20

                 0
                     0    5   10    15   20   25   30   35   40   45   50
                                   Induction time (yrs)                     21
HIV/AIDS




A. Typical Progressor (80-90%)   B. Rapid Progressor (5-10%)
               C. Long term Progressor (~5%)             22
                                                         22
Factors that Can Influence HIV Disease Progression
          Age and sex
          Genetic differences in people

            - Mutation in the gene for CD4 cell
              attachment co-receptor
          Virulence of the infecting HIV strain

          Co-infection with other microbes

          Poor nutrition

          Stress or depression                    23
ระยะมีอาการของโรค

• Date of onset of symptoms
     =
• Time of diagnosis

                              24
Example of clinical spectrum of disease
Cervical dysplasia         Carcinoma in situ



                     Invasive carcinoma
                         (CA cervix)      25
          Example of clinical spectrum
           of Cerebro vascular disease
Atherosclerotic changes
                                     Stroke
   in carotid artery
          Example of clinical spectrum
           of Cardio vascular disease
Atherosclerotic changes       Angina pectoris,
in coronary artery            Myocardial infarction
                                               26
Example of clinical spectrum of AIDS
HIV infection            Impaired immune
                         function


        O.I. Carcinoma
                                       27
       Periods in Disease Process
 Exposure to                   First sign
etiologic agent               or symptom
                                       Duration of illness

              Incubation period
                             Communicability period …
                         Inapparent infection
                   Latent
                  Infection                            28
   Infectious Disease Process
       (chain of infection)
            Causative agent
   - Protozoa            - Metazoa
   - Bacteria            - Viruses
   - Fungi               - Rickettsia
capacity of agents to infect and produce
disease (pathogenicity) varies             29
Hepatitis A by severity of symptoms
          Classification         No. of cases         %
    1. Symptomatic                    54             60
    a. with jaundice                  32             36
    b. without jaundice               22             24
    2. Asymptomatic                   36             40
             TOTAL                    90             100
  case w. jaundice : w/o jaundice = 32 / (22+36) = 32:58 = 0.6:1
  symptomatic : asymtomatic = 54 /36 = 1.5:1                   30
          Infectious Disease Process
              (chain of infection)
- Causative agent
- Reservoir of agent in human
       * Acute clinical cases
       * Carriers (inapparent infections, incubatory,
          convalescent, or chronic)
- Animal reservoir: Brucellosis, Rabies, Plague,
  Psittacosis
- Plant, soil, and water as reservoir of infection :
  Histoplasmosis, Coccidioidomycosis                    31
        Infectious Disease Process
            (chain of infection)
 Causative agent
 Reservoir of agent
 Portal of exit of the ag ent from host
    -   Respiratory tract : URI, Flu, TB
    -   Gastrointestinal tract : typhoid, Hep
    -   Skin : Sy, chickenpox, DHF
    -   Transplacental : Rubella, Sy, Hep B, HIV
                                               32
           Infectious Disease Process
               (chain of infection)
•   Causative agent
•   Reservoir of agent
•   Portal of exit of the agent from host
•   Mode of transmission of agent to new host
    - Direct or immediate transmission:
       person-to-person, soil contact, coughing
    - Indirect: animate, e.g., mosquito,
      ticks or inanimate mechanism, e.g., air or vehicles
                                                        33
    Infectious Disease Process
        (chain of infection)
•   Causative agent
•   Reservoir of agent
•   Portal of exit of the agent from host
•   Mode of transmission of agent to new host
•   Portal of entry into new host
•   Host susceptibility                     34
Chronic diseases and relationship to modifiable risk factors

                    CVD         CA      COPD       DM
  Tobacco            +          +        +
  Alcohol            ?          +
  High               +
  cholesterol        +
  High BP            +          +         ?         ?
  Diet
                                                        35
Chronic diseases and relationship to modifiable risk factors
                    CVD        CA      COPD      DM
    Physical          +        +                  +
    inactivity        +        +                  +
    Obesity           ?        ?
    Stress                     +         +
    Occupation                 +         +
    Pollution         +        +         +        +
    Low SES
                                                        36
ธรรมชาติของโรคกับแนวทางการป้ องกันโรค
• การป้ องกันขั้นที่ 1 (primary prevention) เป็ นการ
   ้                 ่ั ี            ้
  ปองกันในระยะทียงไม่ มโรคเกิดขึนโดยกาจัดหรือลด
  สาเหตุ
• การป้ องกันขั้นที่ 2 (secondary prevention) เป็ นการ
     ้               ่ ี        ้       ่
  ปองกันในระยะทีมโรคเกิดขึนแล้ วเพือลดความรุนแรง
           ้
  ของโรค ปองกันการแพร่ กระจาย หยุดการดาเนินโรค ลด
  ระยะเวลาเจ็บป่ วย และลดระยะการแพร่ โรค
• การป้ องกันขั้นที่ 3 (tertiary prevention) เป็ นการป้ องกัน
             ่ ี
  ในระยะทีมความพิการหรือป่ วยมาก ช่ วยลด
  ภาวะแทรกซ้ อน ลดความพิการ                                37
             การป้ องกันขั้นที่ 1
• เปลียนความไวต่ อการเกิดโรคของประชากร เช่ นการฉีด
       ่
  วัคซีน การปรับปรุงภาวะโภชนาการ
• ลดโอกาสการสั มผัสโรคของ susceptible
• กาจัดหรือลดสาเหตุททาให้ เกิดโรค
                       ี่
• วิธีการ
   – การส่ งเสริมสุ ขภาพ (health promotion)
   – การปองกันเฉพาะ (specific protection)
          ้                                      38
Framework for levels of prevention
           PRIMARY PREVENTION
      Health promotion       Specific protection
      Health education         Immunization
          Nutrition
         Personality          Personal hygiene
        Development
         Education        Environmental sanitation
          Housing
         Recreation       Protection: Occupational
                            hazard and accidents
     Working conditions
                                                     39
                การป้ องกันขั้นที่ 2
• การวินิจฉัยในระยะแรกเริ่มของโรคและให้ การรักษาทันที

   – การค้ นหาผู้ป่วยในระยะทียงไม่ มอาการโดยการตรวจ
                             ่ั ี
     คัดกรอง
   – การค้ นหาผู้ป่วยในระยะทีเ่ ริ่มมีอาการโดยการตรวจ
     ร่ างกาย การทดสอบต่ างๆ
                                                        40
    การป้ องกันขั้นที่ 2 (ต่อ)
  SECONDARY PREVENTION
Early diagnosis    Prompt treatment
  Screening             Arrest of
                     disease process
 Case-finding     Disability prevention
                      or limitation
                                          41
                 การป้ องกันขั้นที่ 3
- การกาจัดความพิการ (การส่ งต่ อผู้ป่วย การให้ ความรู้ แก่
  ผู้ป่วย และการใช้ ยาหรือเครื่องมือแพทย์ )

- การฟื้ นฟูสุขภาพ (rehabilitation) – กายภาพบาบัด
  (physical therapy) กิจกรรมบาบัด (occupational
  therapy) อาชีวะบาบัด (vocational therapy) อรรถบาบัด
  (speech therapy) การฟื้ นฟูสุขภาพทางจิต การฟื้ นฟู
  สภาพทางสั งคม                                              42
         แนวทางในการป้ องกันโรค
- หาจุดตัดสายใยของการติดต่ อ (chain of transmission)
      ่
- เปลียนแปลงแก้ ไขสิ่ งแวดล้ อมให้ ถูกสุ ขลักษณะและ
  สุ ขอนามัย
   ้                    ่
- ปองกันขั้นที่ 1 ขณะทีโรคยังไม่ เกิด ดีกว่ าขั้นที่ 2 และ 3 ที่
  โรคเกิดแล้ว
- กาจัดหรือลดปัจจัยเสี่ ยง
- หยุดยั้งการดาเนินของโรคโดยวินิจฉัย รักษาโดยเร็วเพือ      ่
  ลดภาวะแทรกซ้ อนของโรค                                       43
ธรรมชาติของโรคและการจัดบริการเบ็ดเสร็จ
Healthy
                               Health promotion
Stage of susceptibility
                               Specific protection
Stage of preclinical disease   Early diagnosis &
                               prompt treatment
Stage of clinical disease
                               Disability limitation
Stage of disability
                               Rehabilitation
Recovery or death                                      44
                           ิ
     งานด้ านควบคุมโรคไม่ ตดต่ อของ กคร.,
       สคร. เป็ นการทางานกับคนกลุ่มใด?
 ระยะมีความไวต่ อการเกิดโรค
  (stage of susceptibility / pre-disease)
 ระยะก่ อนมีอาการของโรค (stage of preclinical disease)

 ระยะมีอาการของโรค (stage of clinical disease)

 ระยะมีความพิการของโรค

  (stage of disability / disease outcome)

    กคร. และ สคร. เน้ นการทางานต่ างกันหรือไม่ ?          45
                                                      ิ
     การศึกษาผลของไขมันในเลือดสู ง ต่ อการเสี ยชีวตจาก stroke
       แต่ การวิเคราะห์ พบว่ ากลุ่มที่มีโคเลสเตอรอลสู งสุ ดกลับมี
                  อัตราเสี่ ยงน้ อยมาก เป็ นเพราะอะไร?
• การวัดผลกระทบของโคเลสเตอรอลต่ อผู้เสี ยชีวตจาก stroke ไม่ เพียงพอ
                                            ิ
  ต้ องมีการดูรายละเอียดของโรคต่ อไป
• Stroke แบ่ งเป็ น hemorrhagic และ non-hemorrhagic stroke เช่ น
   – RR subarachnoid hem stroke = 0.16,
   – RR intracranial hem stroke = 0.38,
   – RR non hem stroke = 2.57
                                            ่
   แสดงถึงประโยชน์ ของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางทีจะมีความรู้ เรื่อง
                                         ่
   ธรรมชาติของโรคและรายละเอียดของโรคทีทาให้ การศึกษา
   สามารถบอกความสั มพันธ์ ได้                                       46
ข้ อแนะนาในเรื่องการลดอาหารไขมันถือเป็ น
              A. การป้ องกันระดับ 1
              B. การป้ องกันระดับ 2
              C. การป้ องกันระดับ 3

                  ้      ่
A หรือ B หรือ C ขึนกับเมือใดทีให้ ข้อแนะนา เช่ นถ้ าให้
                     ่ั ี                  ้
คาแนะนากับกลุ่มคนทียงไม่ มโรคถือเป็ นการปองกันระดับ 1
                                                     47
  The other side of an Epidemiologist
         Epidemiologist as salesman
         Epidemiologist as mathematician
         Epidemiologist as artist (prepare table first,
         one table is worth 10,000 words)
         Epidemiologist as gymnastic thinker
         (one must think forwards - and backwards)

         Epidemiologist as manager (few
         epidemiologists work alone)

         Epidemiologist as pre-thinker (pre-think
         and pre-try every thing)

Roger Grass, M.D., NIH, USA.
                                                          48
EpiMonitor some years ago

								
To top