Patologie ledvin

Document Sample
Patologie ledvin Powered By Docstoc
					-   anurie: méně než 100 ml moči/24 h
-   oligurie: méně než 400 ml
-   polyurie: nad 3 l moči/24 h
           nadměrný příjem tekutin
           osmotická diuresa – DM
           nadměrné ztráty tekutin – diabetes insipidus
           zhoršená koncentrační fce tubulů – fáze regenerace u tubul. nekrosy
-   azotémie: ↑ c dusíku močoviny a vzestup sérového kreatininu
-   urémie: kombinace klin. a labor. znaků u pac. se selháním ledvin
           laboratorní nález: nedost. vylučování degrad. produktů a minerálů:
           azotémie, minerálová dysbalance, acidosa, anémie z deficitu EPO a
           prodloužení doby srážlivosti krve – fční porucha destiček
           klinické a morfologické příznaky: postižení prakticky všech orgán.
           systém:
                   a) GIT: uremická gastritis a oesophagitis, enteritis, Treitzova
                       colitis; trvalá nausea
                   b) hypertenze a její komplikace, uremická perikarditis a
                       pneumonie
                   c) encefalopatie – mozkový edém, svalová slabost, periferní
                       neuropatie
                   d) chronická dermatitis
                   e) renální osteodystrofie, osteomalacie, osteoporosa ←
                       poruchy minerálů
-   AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ:
    OLIGURIE až ANURIE
    AZOTÉMIE
    PORUCHY MINERÁLŮ
    → prerenální (krevní ztráty, dehydratace)
    → renální (nemoci glů, tubulo-ist nefritidy, vaskulitidy)
    → postrenální (obstrukce moč. cest)

-   CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ:
    ↑ KREATININ a UREA
    ↓ GLOMERULÁRNÍ FILTRACE
    nevratné selhání – end-stage kidney → URÉMIE
   -   NEFROTICKÝ SYNDROM:
       ↑ PROTEINURIE → hypalbuminemie, ztráty IgG a proteinů koag. kaskády: ↓
       imunita a tromboembolické komplikace
       HYPALBUMINEMIE
       generalizované EDÉMY
       HYPERLIPIDÉMIE a lipidurie

   -   NEFRITICKÝ SYNDROM:
       ← akutní poškození kapilárních kliček glomerulů
       HEMATURIE – obv. makroskopická
       PROTEINURIE
       HYPERTENZE
       OLIGURIE (↓ mn. moči nestačí vyloučit dostatečné mn. splodin)
       AZOTÉMIE a MINERÁLOVÁ DYSBALANCE

→ postižení glomerulů:
difúzní – nadpoloviční většina glů / fokální – někt. glomeruly
globální – celý glomerulus / segmentální – část glomerulu
→ glomeruly při ak. postižení jsou:
hypercelulární – intrakapilárně – mesangiálně nebo endokapilárně / extrakapilárně –
tvořena srpky – bun. elementy v normálně prázdném močovém prostoru, jizví se a mení
se na fibroepitelové nebo fibrosní
→ depozita: imunokomplexy v glomerulech




A. IMUNITNÍ POŠKOZENÍ GLOMERULU
       depozice cirkulujících IK → vyvolají Z reakci
       Ab proti Ag složkách glu, kt. se do glu implantovaly nebo
       kt. jsou jeho součástí
       poškození glu v rámci systém. cévního onem.: Ab proti součástem cpl nf

GN s cirkulujícími imunokomplexy:
Ag exogenní: Ag bakterií (strepto-, stafylokoky), spirochet (T. pallidum)
               Ag virů (hepatitis B)
               Ag parazitární (Plasmodium falciparum)
někdy je Ag neznámý a IK původ GN se pozná při IF v biopsii: granulární typ IF
glus reaguje proliferací

GN s IK vznikajícími in situ
 na gbm se mohou uchytit Ag – kationické prot. s vazbou na anionty gbm – teprve proti
tomuto komplexu se začnou tvořit Ab → IK se tvoří in situ buď na zevní straně gbm
nebo v mezangiu; je granulární IF
GN s protilátkami proti GBM
Ab proti Ag v normální gbm – nekolagenní doména α3 řetězce kolagenu IV =
Goodpastureův Ag
← tyto tzv. nefrotoxické GN se projevují lineární IF zejm. IgG a C3 sl.kompl.; patří
mezi rychle progredující GN se subakutním rozvojem selhání ledvin a histo obrazem GN
se srpky u většiny glů
tyto Ab se mohou zkříženě vázat na membr. plicních kapilár → Z poškození s násl.
krvácením do plicní tkáně: pulmorenální Goodpastureův syndrom

GN se vznikem ANCA-protilátek
Ab proti enzymům azurofilních granul nf:
    - proteasa 3 = cANCA
    - myoloperoxidasa = pANCA
→ působí na granula – ta se vynoří na povrch při degranulaci, kt. stimulují zánětlivé
cytokiny: navíc indukují expresi adhezivních molekul → zachycení leu na endotelu
při běžném Z se granula uvolní až ve tkáni mimo cévy → interakce mezi ANCA a přísluš.
Ag složkou granul vystupňuje aktivaci leu a vyvolá překotné a předčasné uvolnění jejich
granul již při uchycení na endotel a při prostupu cév. stěnou
→ kapiláry a malé cévy v ledvinách jsou poškozovány přímým účinkem lyzos. enzymů
a toxických radikálů kyslíku


B. NEIMUNITNÍ POŠKOZENÍ GLOMERULU
Ztráta polyaniontu glomerulární stěny
hl. heparansulfát – ve shlucích podél obou laminae rarae gbm
udržování polyaniontu je fcí podocytů → jejich poškození → ↑ filtrovatelnost aniontních
bílkovin jako je Alb
poškození podocytů:
    - toxické – aminonukleosid
    - Ab proti svým Ag
    - ztráta adhezních molekul – integrin → odlupování od gbm

Poškození „hyperfiltrací“
↓ počtu fčních nfnů vystupňuje nároky na zbývající → ↑ GF – vyžaduje ↑ průtok a tlak
v kapilárách
→ kapilární hypertenze vede ke ↑ permeabilitě pro bílkoviny → pronik. skrz gbm do
moče i do mesangia
→ proliferace mesangiálních bb. a ↑ produkce mesang. hmoty → sklerotizace
kapilárního trsu a jeho vyřazení = circulus vitiosus
(ablační nefropatie – zvířecí model subtotální nefrektomie – ve zbýv. tkáni gly vyvinou
kompens. hypertrofii → známky přetížení a s dalším rozvojem začnou jejich části
kolabovat a sklerotizovat – morfologie fokální segmentální glomerulosklerosy
s proteinurií)
Vrozené defekty složení GBM
→ Alportův sy:
= progresivní hereditární nefritida (=plně vyvinutý Alportův sy); neprogresivní
hereditární nefritida (=morfologie syndromu tenkých bazálních membrán): onem. glů (+
vnitř. ucha a oční čočky)
klinicky: hematurie již v čas. dětství, u mužů progresivní → po 30. roce chron. rel. selh.
(ChRS); u ♀ může být μsk. hematurie jediným projevem po celý život
nedoslýchavost a oční poruchy (zákal nebo deformace = lenticonus)
makro: Δ necharakteristické; v term. stádiu jsou obě L svráštělé jako u chron.
sklerozující GN
mikro: u pac. s izolovanou hematurií jsou Δ minimální – jen málo zmnož. mesangium;
později sklerotizace kapilárních trsů a postupná atrofie tubulů
výskyt hnízd lipofágů v ist kůry (jinak pouze u nefrotického sy)
← defekt v tvorbě řetězce α3, 4 nebo 5 kolagenu IV: nedojde k vytvoření tripletu α345 a
glomerulární membrána si uchová složení z doby časného embr. vývoje → rozvláknění
gbm, kombinace jejích zúžených a rozšířených úseků
→ Δ morfologické i Ag struktury
(sy tenkých bm: obv. bez progrese do ren. selh., jeho morfologii mohou mít ♀
přenašečky X-vázaného Alportova syndromu – mírný klin. průběh – tzv. benigní
familiární hematurie)

Ischemické poškození glomerulu
→ kolaps a sklerotizace kapil. trsu, obklopen vláknitou hmotou vyplň. zbytek prostoru
Bowmanova pouzdra (obsah mukopolysacharidů, kt. jsou narozd. od kap. trsu PAS-)




= akutní difúzní endokapilární proliferativní GN, patří mezi GN projev. se akutním
nefritickým syndromem
   - typicky IK onemocnění
   - po 1-2 týdnech od počátku běžné krční, středoušní nebo kožní infekce
   - většinou β-hemolytický streptokok
   - u dětí benigní; vzniká nefritický sy (až AkRS); u dosp. náhlá hypertenze
        s bolestmi hlavy a edémy renálního typu (periorbitálně); oligurie – tmavá moč
        s krví – makroskopická hematurie, granulovanými válci a prot. - proteinurie
   - v séru ↓ c komplementu a zrychlená sedimentace
   - makro: v prvních týdnech zduřelé bledé L s prosáklou kůrou s drobnými
        hemoragiemi
   - histo: nápadně velké a silně buněčné gly – zcela vyplň. prostor BP ←
        proliferace mesang. a endotel. bb. + exsudace nf a monocytů
        → prokrvení kapilár je ↓ (zduřelé endotelie); ery v tubulech
        v někt. glech: srpky na vnitř. straně BP
     -    na zev. povrchu gbm subepiteliální denzní depozita IK – hrudky, „humps“ –
          překrývá je splývající cpl. podocytů
     -    struktura gbm je rozrušená – zejm. tam, kudy prolézají PMN do moč. prostoru
     -    granulární IF na gbm a v mesangiu (Ab proti IgG a C3)




     -    skupina GN charakterizovaných:
              a) rychlým klin. průběhem během 1-3 měs. do renální insuficience
              b) více než 75% glomerulů má fibroepiteliální srpky na vnitř. straně BP
     -    etiologie: větš. GN s Ab proti gbm → lineární IF na gbm
     -    u někt. pac. tyto Ab zkříženě reagují s Ag baz. membrány plicních kapilár →
          krvácení do plic. alveolů i do ist = Goodpastureův sy
     -    plíce jsou těžké, prokrvácené, μsk. čerstvé hemoragie, siderofágy a ložiska
          karnifikace
     -    podobné klin. postiž. ledvin a plic: při GN s ANCA-protilátkami → těžké
          postižení glů s velmi slabou pozitivitou IF = pauciimunitní GN
     -    klinicky hematurie, proteinurie s rychlým poklesem ren. fce
     -    morfologickou charakteristikou jsou epitelové nebo fibroepitelové srpky

a)       GN v rámci systémových vaskulitid: ANCA+ GN – nejčastější RPGN u dospělých
b)       anti-GBM GN
c)       klin. a morfol. projevy RPGN může mít jakákoli GN – IgA,
         membranoproliferativní, Henoch-Schönleinova purpura, GN při SLE
d)       malá část pac. nemá Ab ani jiné ren. onem.: idiopatické srpkovité GN

ad a)
SYSTÉMOVÉ VASKULITIDY
= Z cévní stěny; může být postižena céva jakéhokoliv kalibru v jakémkoliv orgánu
→ v průběhu SV jsou velmi často postiženy ledviny (↑↑ cév růz. kalibrů; glus = síť
kapilár s arteriolami v hilu)

→ tři hlavní imunitní mechanismy podílející se na poškození cévní stěny:
   a) Vasculitis způsobená přímo Ab:
       Ab pro gbm: izolované poškození glom. kapilár nebo izolované poškození
       plicních kapilár nebou současné → Goodpastureův sy = pulmo-renální
       vaskulitický sy
   b) Vasculitis způsobená IK:
       IK v cév. stěnách → poškozují je; takových vaskulitid je velmi málo: Henoch-
       Schönleinova purpura, kryoglobulinemie; při SLE – velmi raritně – cévní
       poškození je bez Z cévní stěny s + antifosfolipidových Ab
   c) Vasculitis spojovaná s ANCA-protilátkami
       cANCA: Wegenerova granulomatosa
       pANCA: (perinukleární): mikroskopická polyangiitis
ANCA+ GN:
morfo: nekrotizující GN se srpky, ev. se sklerotisací, v IF bez depozit (pauciimunitní)
       1.) Wegenerova granulomatosa
              ← kombinace nekrotizující vaskulitidy s granulomatosními Z dých.
              traktu
              nespecif. příznaky systém. onem.: teploty, myalgie, artralgie, úvana atd.
              90% nem. má postižení horních dých. cest (sinusitidy, purulentní rinitidy,
              otitis media); plicní symptomy u 45%; močový nález u více než 80%
              nemocných; oční a kožní symptomy
              periglomerulární Z může mít až granulomatosní ráz
       2.) Mikroskopická polyangiitida
              různorodé orgán. postižení
              v ledvinách chronické sklerotizující léze
       3.) Syndrom Churg-Straussové
              obdobná morfologie; přítomnost periferní eosinofilie a astmatu

ad b)
Anti-GBM GN:
Ab proti Goodpastureovu Ag = komponenta gbm (nekolagenní domény α3 kolagenu IV)
– za norm. stavu skrytý – někt. faktory (kouření) umožní disociaci a odkrytí epitopu →
naváz. anti-GBM → aktivace komplementu a systému proteas → narušení filtrační
bariéry a ruptury gbm
morfo: difúzní globální lineární pozitivita IgG a C3 = nekrotisující GN se srpky ve
většině glomerulů

ad c)
IgA nefropatie:
= Bergerova choroba, IgA-IgG mesangioproliferativní nefropatie
nejčastější příčinou termin. ren. selh. ve skupině pacientů s primárním onem. glů
morfo: proliferace mesangia růz. stupně a deposita IgA v mesangiu
klin. průběh variabilní, od pomalu progredujícího onem. po stavy vedoucí rychle k ren.
selhání; typ. manifestací je asymptomatická μskop. hematurie nebo epizody
makroskopické hematurie, obv. v návaznosti na běžnou infekci
→ depozita IgA v mesangiu se vyskyt. při růz. chr. chorobách jater (IgA je odbour.
v játrech) a při chr. Z sliznic GIT a dých. cest

Henochova-Schönleinova purpura:
nemusí vždy zahrnovat postižení L
obvykle předcházejí kožní vaskulitické projevy, násled. GIT symptomy a
doprovázejícími artralgiemi a artritidami
= vaskulitida s dominujícími IgA depozity, která postihuje malé cévy (arterioly, kapiláry
a venuly)
morfo: obraz neodlišitelný od IgA-GN

→ membranoproliferativní GN a GN při SLE viz otázky 226. a 228.
IgA nefropatie – viz. otázka 225.
Henoch-Schönleinova purpura – viz. otázka 225.

→ GLOMERULOPATIE PROJEVUJÍCÍ SE AKUTNÍM NEFRITICKÝCH SY:
    větš. proliferativní GN
    společným morfol. rysem je zvýšená buněčnost glomerulu s expanzí mesangia a
    zmenšením prostoru lumen kapilárních kliček trsů ← tento typ tzv. mesangiální a
    současně endokapilární proliferace může být doprovázen extrakapilární
    proliferací = tvorbou srpků – epitel. srpky znamenají floridní aktivní lézi; se
    zvyš. se stáří se srpky stávají fibroepitelové až fibrosní (fibrosní srpek je jizva –
    tzn. irreversibilní)

Akutní difúzní endokapilární proliferativní GN (= ak. postinfekční GN) – viz. otázka
224.

Membranoproliferativní GN
typy I-III
typ II: nemoc denzních depozit – velmi vzácná; Ab proti C3 konvertase
membranoproliferativní GN typu I a III:
    - variabilita klin. příznaků: od nefrotického sy přes smíšený moč. nález proteinurie
         s hematurií po akutní ledvinové selhání
    - morfo: ztluštění bm v kombinaci s růz. stupněm proliferace mesang. bb. a
         zmnožením mesang. matrix
    - v IF jsou depozita IgG a C3 v mesangiu a subendoteliálně
    - proliferace mesangia → zvýraznění lobularity trsů = lobulární GN
    - na subendotel. depozita reaguje tkáň interpozicí mesangia a formováním vnitřní,
         druhé bazální membrány, která depozita obklopuje
    - ← nejčastější typ sekundární glomerulopatie; mnoho možných příčin – HBV,
         HCV, bakt. endocarditis, paraziti aj. infekce; SLE, kryoglobulinemie, nádory atd.

Rychle progredující GN – viz otázka 225.

GN při SLE – viz. otázka 228.

(patří sem prostě všechno, co má srpky, nebo u toho nějakým způsobem proliferuje
některá část glomerulu – vše viz výše, SLE viz níže)
Nemoc minimálních změn
  - nejčastější příčina nefrotického sy u dětí (80%)
  - renální funkce jsou normální
  - u dospělých doprovází užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID)
     nebo lymfoproliferativní choroby
  - klinicky je onemocnění definováno jako na léčbu steroidy reagující nefrotický
     syndrom
  - histo: gly s normální morfologií bez depozit; v ultrastruktuře splývání pedicel
     podocytů

Fokální segmentální glomerulosklerosa
   - původně rozpoznána u dětských pac., kt. nereagovali na léčbu steroidy a
      progredovali do renálního selhání
   - morfo:
      postihuje jen úsek glu: kolapsem kapil. kliček s expanzí mesangia + uložení
      bílk. eosinofilního materiálu – tzv. hyalin – v lumen kapiláry; sklerotický úsek
      adheruje k BP
      postiženy jsou jen úseky některých glomerulů = fokální, segmentální
      doprovází ist fibrosa a tubulární atrofie
   - morfologie je nezánětlivá; pravděpodobně jde o poruchu filtrační bariéry:
      defekty proteinů jako nefrin, podocin apod.
   - morfologii FSGS má také nefropatie provázející intravenosní užívání drog
      (heroin)
   - stejné morf. Δ se vyvinou u všech pokročilých sklerotizujících lézí, kt. nasedají na
      různá neim. i im. podmíněná onemocnění = sekundární FSGS ← jde o obecný
      patofyziol. proces probíhající při významné redukci glů/nfnů jakékoliv etiologie
      (např. ablační nefropatie)

Membranózní glomerulopatie
  - pravděpod. autoimunitní proces s Ab proti ledvin. autoAg
  - morfo:
     postiženy      všechny glomeruly = difusně
                    celé glomeruly = globálně
     vš. gly mají podéll gbm granulární depozita: IgG, C3 – subepitelově (= mezi
     gbm a podocyty) → difúzně globálně ztluštělé gbm
     není Z reakce!
     (1. stádium – gbm normální, 2. st. – výběžky gbm oddělující depozita, 3. st. –
     depozita obklopena výběžky gbm → intramembranosní lokalizace depozit a
     výrazné ztluštění gbm; 4. st. – sklerotisace glů; všechna stádia maji fúzi pedicel
     podocytů)
  - = běžná příčina nefrotického sy u dospělých
  - u 20% pac. je součástí komplikací: sekundární membranosní GN
             infekční onemocnění (HBV, HCV)
              tumory (Ca, lymfomy)
              léčba (zlato, D-penicilamin)
              autoim. onem. (SLE, revmatoidní arthritis)

Amyloidosa
  - charakterizována EC ukládáním patol. fibrilární formy proteinu s výrazně
      zastoupenou strukturou β-skládaného listu
  - důležitou roli hrají genetické faktory
  - klinicky významné jsou systémové (generalizované) amyloidosy – 4 skupiny:
                      1. prekursorem je SAA (serum amyloid associated protein): =
                          AA amyloid, dříve sekundární amyloidosa při chr.
                          Z onemocněních
                      2. prekursorem je produkt plazmocytů: AL amyloid, dříve
                          primární amyloidosa – při klonálním onem. plazmat. bb. ←
                          monoklonální γpatie, myelom
                      3. prekursorem je genet. váz. porucha bílkoviny – transthyretin,
                          fibrinogen: hereditární amyloidosa
                      4. prekursorem je β2-mikroglobulin: amyloidosa spojen
                          s hemodialýzou
  - dg. přístup je multidisciplinární – kombinace klinických vyš., biochemických a
      genetických analýz a histologická verifikace amyloidu s určením typu
      ← barvení Kongo červení a průkaz dichroismu v polariz. světle
      ← imunohistochemicky verifikace AA amyloidu a transthyretinu
      ← elmi – fibrilární struktura – nevětvené, náhodně orient. fibrily
  - postižení ledvin je velmi časté: rozložení depozit amyloidu je různorodé
              malá depozita v mesangiu a subendoteliálně v přileh. úsecích gbm
              současné postižení cév (arterioly i aa. ↓ kalibru)
              u pokročilých stavů i v intersticiu
      v někt. případech dominuje cévní postižení s depozity v lumen a celé stěně cév
      všech kalibrů; naopak může být významné postižení glů s minim. depozity
      v cévách mimo gly
  - s postupem se glomeruly mění na velké amorfní kuličky a glomerulární
      filtrace klesá, přidružuje se hypertenze a svrášťování ledvin
  - makro: Δ vyplývají z kombinace amyloidové infiltrace ledvin a nefrotických
      dystrofických Δ = hyalinní zkapénkovatění a steatosa tubulů a ist – dodává
      ledvinám charakteristický vzhled: velké, bílé, voskové ledviny Rokitanského;
      s postupem choroby se ledviny svrašťují a zmenšují
-   SLE je multisystémové autoimunitní onemocnění, post. především ♀ (10krát
    častěji)
-   pravidelně postiženy ledviny – více než v 80%; klinické projevy jsou od stopové
    proteinurie, ev. μsk. hematurie po těžký nefrotický sy s AkRS
-   projevy jsou variabilní; onemocnění L také může být počátečním projevem SLE
-   morfologie post. L při SLE: velmi pestrá:
    → postižení glomerulů, intersticia a cév
    → podle histologických Δ rozdělení do 6ti tříd (dle WHO):
        I.        minimální mesangiální GN – histol. normální gly, lze prokázat
                  menší mn. depozit
        II.       mesangioproliferativní GN – difusní rozšíření osové oblasti glů
                  s drobnými depozity, mesangiální hypercelularitou bez Z celulizace
        III.      fokální proliferativní GN - = fokálně segmentální GN;
                  hypercelularita a Z celulizace segmentů někt. glů, kt. se může
                  kombinovat s někt. dalšími znaky aktivity SLE (např. karyorektický
                  rozpad jader leukocytů)
        IV.       difúzní proliferativní GN – 40% biopsií, prognosticky nejzávažnější;
                  difusní Z Δ v jednotl., zpravidla značně zvětšených gl. trsech –
                  globální nebo segmentální: zmnožení mesang. i endotel. bb,
                  Z celulizace, extrakapilární srpky a srůsty kapilár k BP; typická jsou
                  rozsáhlá depozita, kt. mohou lemovat celý periferní obvod kapilár →
                  masivní subendotelová depozita rozšiřující gbm – tzv. drátěné
                  kličky; depozita lze vidět ve světelném μskopu
                  méně časté jsou okrsky nekrosy a vzácná hematoxylinová tělíska =
                  zbytky jaderného materiálu
                  běžný ložiskový ist Z vyvol. navázáním IK na tubulární bm
                  vyjímečně dispersní vaskulitida postih. arterioly, kt. jsou vyplněné
                  depozity
        V.        membranosní GN – podobá se čistě renální idiopatické formě; GN u
                  SLE se liší ↑ buněčností mesangia
        VI.       pokročila sklerotická nefritida, bez reziduální aktivity – neliší se od
                  termin. stádia ostatních GN
-   progn. příznivé jsou formy 1, 2 a 5; nepříznivé 3 a obzvl. 4
-   dále se posuzují znaky aktivity a chronicity onem.; popis postižení ist a cév
-   IF: silně granulárně pozitivní IgG, IgA a IgM
-   patogenese je čistě imunokomplexová
    u nemocných se ztrácí na podkladě genet. i zevních vlivů imun. tolerance, zejm.
    proti součástem vlastních jader. struktur → vznikají klony hyperaktivních B-ly a
    tlumí se činnost T-ly; typické jsou Ab proti dsDNA
    dříve se předpokládalo, že se v L zachycují cirkulující IK; nověji se uvažuje o
    tvorbě IK in situ
-   kromě L může být postižen prakticky kterýkoliv orgán: kůže, klouby, serosní
    blány (hl. pleura a perikard),  chlopně, myokard, mozek i krevní bb.
   -   obvykle akutní začátek s horečkami, kožními projevy, artralgiemi, SLE
       nefritidou a serositidami
   -   u části pac. se vyvíjí pomalu a předchází mu jiné autoim. onem. (např.
       revm.artritis)




Postižení ledvin při myelomu
   - je multifaktoriální; = myelomová nefróza
   - obraz tzv. myelomové ledviny:
               hutné bílkovinné válce v tubulech tvořené Bence-Jonesovou bílkovinou –
               je pro epitel toxická; při blokádě odtoku moči → nefrohydrosa
               válce často doprovází obrovskobun. reakce
               makro: šedobílá ledvina hladkého povrchu
   - klinicky:
               ↓ renálních funkcí až k AkRS
               L mohou být postiženy také amyloidosou → proteinurie až nefrot. sy
                                               nebo ukládáním depozit lehkých řetězců
                                               (light-chain  deposition  disease)  →
                                               proteinurie
               často doprovázen hyperkalcémií (osteolyt. ložiska myelomu) →
               nefrokalcinosa

Amyloid ledvin – viz otázka 227.
= tubulointersticiální nefritidy (TIN)

   -   anatomická souvislost tubulů a ist → primární postižení jednoho vede ke Δ
       v obou strukturách
       intersticiální nefritidy – termín vyhrazení pro nehnis. Z probíhající přev. v ist bez
       většího poškození tubulů
   -   projevy TIN jsou značně odlišné od glomerulárních chorob:
       hlavní příznak: neschopnost koncentrovat moč, zpětně resorbovat látky důl. pro
       organismus a vylučovat ureu
       mohou být příčinou ChRS i AkRS
   -   podle klin. průběhu a charakteru Z reakce se TIN dělí na akutní a chronické
   -   podle rozsahu:
       ložiskové, často jednostranné
       difusní, většinou oboustranné

                                       akutní TIN                    chronická TIN
                                                               dlouho zachované, periglo-
        glomeruly                        žádné Δ
                                                                merulární fibrosa, kolaps
          tubuly                   dystrofie až nekrosa            atrofie až vymizení
                                           edém                           fibrosa
        intersticium
                                    nf, ef (ly, plc, mf)                ly, plc, mf
                                                                postupně arteriosklerosa,
           cévy                          žádné Δ
                                                                    arteriolosklerosa

   -   podle příčiny:
         1.   infekční
         2.   toxické
         3.   imunitní
         4.   metabolické
         5.   hereditární a idiopatické

   -   Akutní tubulární nekrosa:
       ← ischemie, tox. vlivy – u 50% všech ren. selhání
       šoková ledvina
       poškození tubul. bb: oploštění epitelu, zánik jednotl. bb až ruptura tubul. bm
       ledvina je zduřelá s nápadně bledou kůrou
       1. iniciální stádium - ↓ prokrvení L
       2. oligurické stádium - ↓ tvorby moči s retencí solí a vody, ↑ urey, hyperkalemií
           a mtb. acidosou
       3. polyurické stádium – s regenerací epitelu – není plně fční a nedokáže
           koncentrovat moč – ztráty sodíku, draslíku a vody
   -   nejčastější TIN
   -   infekce většinou bakteriální, ale také virové, mykosy nebo paraziti
   -   poškození může být přímé – proliferace a množ. μorg. v ren. parenchymu, nebo
       nepřímé – tkáně poškozují im. reakce na jejich přítomnost nebo souhrn dalších
       vlivů, kt. navazují na přechodnou inf.
   -   vnik infekce zejm. ascendentní cestou – tato cesta inf. vede spíše k ložiskovému,
       jednostrannému onem.
   -   hematogenní, descendentní cesta vede k symetr. oboustrannému postižení; je
       méně častá, protože L je vůči inf. dosti rezistentní

Akutní pyelonefritida
= Z pánvičky a ledviny
   - ve větš. případů jsou nejprve infik. odvod. cesty močové → později tkáň ledviny
       (i když je možný i opačný postup)
   - norm. moč je sterilní stejně jako celý moč. trakt s výj. dist. konce urethry –
       osídlen komensálními bakteriemi: ty můžou za růz. okolností být nahraženy
       gramnegativními bakteriemi GIT, zejm. E.coli
       u ♀ se tyto bakt. dostanou do vestibula vaginy z perinea a vzhl. ke krátké urethře
       pak mohou proniknout do MM i bez dalších zevních vlivů → pyelonefritis je 10x
       častější u ♀
       proniknutí bakt. do MM napomáhá mechanická traumatizace této oblasti, instrum.
       zákroky – katetrisace
       překážky v odtoku moči (vzor. anomálie moč. cest, kameny, hyperplazie prostaty,
       prolaps dělohy, nádory apod.) nebo poruchy inervace MM zejm. po poškození
       míchy → bakterie se udrží a pomnoží se
       glykosurie u DM navíc poskytuje živiny pro růst bakterií
       v těhotenství působí tlak zvětš. dělohy také vliv progesteronu na HS měchýře, kt.
       poněkud ochabuje
   - další pronikání bakt. výše do uretherů a pánviček usnadňuje narušená fce ústí
       uretherů do MM, kt. norm. působí jako jednosměrná záklopka (při ↑
       intravezikálního tlaku se přitiskne sm. dozadu slizniční řasa a přední tenká stěna
       uretherů šikmo prostupujících svalovinou MM a zabrání tak zpětnému refluxu
       moči)
       u lidí, kt. jsou náchylní k inf. ledvin, se často zjišťuje vesikouretherální reflux
       (urethery procházejí stěnou MM téměř kolmo) – moč se při močení vrací do
       uretherů a může tam zanést pomnožené bakterie
       v dospělosti se může ústí uretherů poškodit Z nebo jizvením po průchodu
       kamenů; reflux je často u dětí s infekcemi moč. cest, ale s růstem dítěte se
       porucha zmenšuje
   - z pánvičky vnikají bakterie do L papilárními vývody na vrcholech papil
   - hematogenní cesta infekce – při septikopyemie, resp. centrální pyemii při
       bakteriální endokarditidě, kdy se uchytí v kapilárách glů embolisované celé
       kolonie bakterií
    hematogenní stafylokoková infekce ledviny vzácně vznikne jako isolovaná
    metastasa z jiného hnis. Z, např. furunklu
-   makro:
    při ascendentní infekci:
          - postižená L je zduřelá
          - na povrchu pod pouzdrem se vyklenují žlutavé subkapsulární abscesy –
              obvykle nahromaděny ve skupinách odpovídajících zhruba jednomu
              renkulu, vedlejší oblasti zůstávají nedotčené
          - na řezu: abscesy mají čárkovitý tvar a směřují do dřeně, příp. až do
              papily
          - sliznice kalichů i pánvičky je překrvená, prosáklá a edematosní
    při hematogenní infekci:
          - postiženy obě ledviny souměrně a stejnoměrně
          - prostoupeny četnými drobnými abscesy, kt. proužkovitě směřují do
              dřeně
    při metastatické stafylokokovém onem.:
          - vzniká rozsáhlé hnis. ložisko se splývajícími abscesy = carbunculus
              renis
          - může se šířit mimo ledvinu a připomínat nádor
    → splývající abscesy jakéhokoliv původu jsou schopné perforovat pouzdrem a
    dále se šířit v tukovém pouzdru ledviny jako perinefritický nebo paranefritický
    absces až do retroperitoneální tkáně
-   mikro:
    z počátku je hnisání soustředěno kolem tubulů vyplněných nf – ty jsou
    vytlačovány tlakem moče do sběr. kanálků a dále do moče – prokazatelné
    v sedimentu jako granulované válce
    tubuly se post. rozpadají a Z se šíří v ist. → vznik abscesů
    glomeruly odolávají pom. dlouho
    hojení: tvorba drobných fibrot. ložisek v ist
-   klinicky:
    horečnaté onem. se zimnicí
    bolesti v bedrech, Z podráždění vývodných cest → dysurie a polakisurie
    v moči jsou leu i ve shlucích – pyurie, válce a menší množství bílkoviny
    nekomplikovaná pyelonefritis je benigní onem., kt. ustupuje po něk. dnech někdy
    i bez nasazení atb
-   komplikace:
    zejm. ohroženi diabetici
          - hnisavá nekrosa papil, kdy obvykle rychle vzniká
          - gram-negativní sepse s endotoxinovým šokem
          - emfyzematosní pyelonefritida při infekci anaeroby – z tvorby plynu při
              rozkladu glukosy
          - blokáda odtoku moče kamenem → hromadění hnisu v rozšířené
              pánvičce a masivní přechod infekce do ledviny: pyonefros
              tyto stavy vedou při oboustr. postižení k urosepsi = akutní selhání
              ledvin za příznaků sepse (smrtelné zejm. u pac. se závažnou poruchou
              imunity
Chronická pyelonefritida
  - patří mezi nejčast. příčiny ChRS
  - vyskytuje se přev. u žen na dialyzační terapii
  - podle hl. riz. faktorů se dělí na obstrukční a refluxové
  - klinický začátek může navazovat na jednu nebo více epizod akutní pyelonefritidy,
      ale často, až v polovině případů, je zcela nenápadný; onem. je zachyceno při vyš.
      sekund. projevů – zejm. hypertenze
  - ve zn. části případů se nezachytí žádné bakterie, zejm. při refluxové etiologii
      (uvažovalo se o působení prudkého zvýšení tlaku moči v pánvičce při mikci, kt.
      by mohlo samo o sobě, bez vlivu infekce, vyvolat atrofii tubulů a reaktivní fibrosu
      ist zejm. na pólech ledviny, kde jsou široké složené papily, kt. jsou společné pro
      více dřeň. pyramid – úzké papily ve stř. části mají méně papil. duktů, takže se
      předpokládá, že širokými papilami mohou tlak. nárazy doléhat až do kůry ←
      refluxní nefropatie – její samostatnost je zpochybňována, protože v anamnéze
      nikdy nelze vyloučit močové infekce)
  - makro:
      asymetrické postižení jedné L nebo obou L s ložiskovitými, plochými
      vtaženinami na povrchu
      kalichy jsou deformované a jizvením parenchymu vtažené směrem do pánvičky;
      někdy je v nich pevně usazený kámen
      pánvička bývá rozšířená a ztluštělá a parenchym bývá Δ difusně –
      hydropyelonefritis
      ploché jizvy pouze na pólech ledvin se považuje za charakterist. pro refluxovou
      nefropatii
      ve vtaž. místech je reduk. kůra i dřeň, zatímco v okolí je kůra spíše rozšířená násl.
      hypertrofie přetížených nfnů
      později povšechná atrofie a sklerotizace na podkladě stejných mechanismů jako u
      glom. onem (end-stage kidney)
  - mikro:
      Δ (shrn. v tabulce) jsou nestejnom. rozvinuté: hl fibrosa ist doprovázená ložisk.
      Z kulatobun. infiltráty (u dětí i lymf. folikuly)
      tubuly jsou atrofické; přežívající tubuly jsou dilat., hypetrofické s vys. epitelem
      četné hyalinní válce, kt. vytvářejí obraz připom. folikuly štítné žlázy
      glomeruly jsou dlouho ušetřeny, ale post. se kolem vytváří periglomerulární
      fibrosa – kapil. trsy sklerotizují, se srůstem a fibros. srpkem
  - klin. důsledky:
      jednostran. postpyelonefrit. svráštění může vyvolat renovaskulární hypertenzi
      oboustran. postižení → ↓ koncentrační schopnosti ledvin – ztráty iontů
      → chronické selhání ledvin

Xanthogranulomatosní pyelonefritida
  - forma chr. pyelonefritidy
  - dlouhod. hnisání a výskyt kamenů → nahromadění pěnitých lipofágů v takovém
      mn., že se deformuje tvar ledviny – při klin. vyš. připomíná nádor
Tuberkulosa ledvin
  - hematogenní cestou v rámci generalizace z plic. primárního komplexu
  - miliární tbc s čet. uzlíky rovnom. v obou ledvinách – neovliv. fci ledvin
  - chronická kaseosně kavernosní tbc ledvin: ohnisko porogenní inf. jako plicní
      kaverna
      vzniká jako izol. hematogenní meta, kt. se aktivuje až po létech a vytvoří post.
      rostoucí granulom, kt. kaseifikuje, kolikvuje a vyprázdní se do pánvičky →
      sestupné šíření moč. cestami a rozvoj inf. pohlavního ústrojí
      také může vzniknout vzestupná infekce druhé ledviny
      může dojít k úplnému zničení ledviny – phtisis renalis tuberculosa
      nodosní tbc – méně nebezpečná se vznikem tuberkulomu – uzavřená forma bez
      komunikace s pánvičkou




   -   vznikají bez účasti bakter. infekce
   -   postiženy jsou zprav. stejnoměrně obě ledviny

Toxická akutní tubulární nekrosa
   - podobná ischemické ak. tub.n.
   - epitel má ↑ regen. schopnost → pacient má naději na úplné uzdravení
   - toxické látky:
      pro epitel tubulů zejm. soli těžkých kovů – rtuti (sublimát), uranu, chromu, kt.
      selektivně poškozují prox. tubuly
      organická rozpustidla – tetrachlormethan, ethylenglykol (Fridex), insekticidy,
      herbicidy (Paraquat), fosfor, faloidin (z muchomůrky zelené)
      léky – sulfonamidy, někt. atb, cytostatika, cyklosporin, jodované rtg kontrastní
      látky
   - makro:
      ledviny zduřelé a zvětšené; po otravě sublimátem z poč. šedivá barva
   - mikro:
      po sublimátu: úplná nekrosa epitelu prox. tubulů, nekrot. bb. mají tendenci
      kalcifikovat
      u jiných látek nekrosa není tolik systematická
      vždy je současně edém ist někdy s ly infiltrátem
      hlavní rozdíl od isch. ATN je nepřítomnost tubulorhexe – bm tubulů je
      neporušená
      po něk. dnech: regenerující epitelie – podsouvají se pod nekrot. odlupující se bb.
      → vrstva nového, ještě ne zcela fčního epitelu: fáze polyurie (a její komplikace)
      návrat norm. fce 2-3 měsíce po otravě
   - některé méně tox. kovy jako vizmut nebo olovo působí spíše chronické otravy: ve
      výstelce jsou charakteristické intranukleární inkluze
      chron. otrava olovem: ist. fibrosa a cévní Δ ledvin
Analgetická nefropatie
  - kumulativní účinek málo tox. složek analgetik
  - po 2-3 letech nadužívání se začne projevovat porucha koncentrační schopnosti
      ledvin a vzniká chronická ren. insuficience s hypertenzí
  - makro:
      obě L svráštělé, někdy hladké, jindy podobné chr. pyelonefritidě s neprav.
      vtaženými atrof. okrsky
      charakteristiky nahnědlé nekrotické papily – křehké, mohou se odloučit do moči
      a vyvolat renální koliku
  - mikro:
      difusní atrofie tubulů se zmnož. ist
      nemusí být Z celulizace
      nekrosa papil je bez jakékoliv reakce v okolí!! často s ložisky kalcifikace
  - může přistoupit sekundární infekce
  - mikroangiopatie – hyalinní PAS+ ztluštění kapilár v pánvičkách ledvin
  - častější výskyt Ca pánvičky

Balkánská nefropatie
   - = difusní fibrosa ist, kt. progreduje k ren. selhání
   - zřejmě indukovaná alkaloidem pylotoxinem, kt. je nefrotoxický




   -   velmi časté zvl u žen, malých dětí a starších muzů
   -   příčinou jsou infekce koliformními bakteriemi, mechanické podněty – tlak
       katetru, následy ozáření nebo působení chemické při vylučování toxické látky –
       zvl. některá cytostatika (cyklofasfamid)
   -   Z urethry – infekce gonokoky nebo chlamydiemi; v subtropické oblasti bilhariosa
   -   riz. faktory je stagnace moči (obdobně jako u pyelonefritidy)
   -   při ascendentní infekci předcházejí Z moč. cest vzniku pyelonefritidy; při
       descendentní ji následují
   -   vyskytují se všechny formy povrchních zánětů:
            - katarální Z – sliznice zduřelé a červené
            - katarálně hnisavý Z – zkalená moč s leu = pyurie
            - pseudomembranosní Z – špinavě žluté ulpívající pablány (fibrin a leu),
                v MM se inkrustují vápennými solemi; po jejich odloučení → ulcerace
                sliznice – hluboké vředy vznik. zejm. při ↓ imunitě; Z může přejít na zevní
                stěnu – flegmona stěny → až perforace močového měchýře
            - gangrenosní Z – následkem rozpadu nádorů, píštělí do rekta apod.
   -   vš. typy Z může doprovázet krvácení do sliznice i do moče → masivní
       hematurie
Chronické záněty močových cest
  - při trvajícím působení Z podnětu, hl. při urolithiase nebo opakované infekci
  - mikro:
      kulatobun. celulizace
      tendence k fibroprodukci – sliznice je šedobílá, neprůsvitná → jizvení a
      deformace se všemi důsledky
      často jsou ve sliznici patrná vyvýšená granula o průměru 1-2 mm: novotvořené
      lymfatické folikuly = cystitis follicularis
  - pyelitis, uretheritis a urocystitis cystica: dutinky ve sliznici – cystičky
      vyčnívající nad úroveň sliznice, vyplněné čirou tekutinou
      mohou zužovat průsvit uretherů
      vznik. vlivem chr. Z z Brunnových čepů, ve kt. se vytváří dutiny post.
      rozšiřovaná exsudací tekutiny
  - cystitis glandularis – vznik žlázové metaplasie

hojení akut. katarálních Z → restitutio ad integrum
hluboké pablánové a ulcerosní Z zanechávají množství granulační tkáně → jizevnaté
svrášťování stěny
chron. Z mohou mít podobné následky
vzniká stenosa, striktura nebo svráštění – nejv. důsledky má v úzkých částech (urether,
urethra), ale může postihout i celý MM → mění se v rigidní dutinu

Malakoplakie
  - vzácná forma chr. cystitidy
  - žlutavé pláty, uzly i tumoriformní a polypoidní útvary na sliznici
  - mikro:
     chr. Z s nahromaděním makrofágů, kt. mají objemnou granulární cpl. obs.
     lamelárně vrstvené basofil. kulovité inkluse: Michaelisova-Gutmanova tělíska
  - patogenese:
     antigenní reakce při málo virulentní infekci střevními bakteriemi

Radiační cystitida
  - po léčení malig. nádorů v pánvi
  - všechny znaky ak. i chr. Z s konečnou fibroprodukcí
  - mohou přetrvávat slizniční vředy s nápadnými teleangiektasiemi → zdroj
      úporného krvácení

Tuberkulosa močových cest
  - zejm. MM
  - sestupnou cestou otevřené kaseosní tbc ledviny
  - možná i vzestupná cesta při tbc mužského genitálu
  - tvoří se drobné lentikulární vřídky kolem trigona → rozšiřují se a splývají → celá
      sliznice může být nepravidelně rozhlodaná mapovitými defekty; vředy mohou
      nahlodat i svalovinu
  - vzniká rozsáhlá fibrosa → retrakce MM i uretherů – široce zejí → vzniká
      nebezpeční vzestupné inf. druhé, zatím nepostižené ledviny
Urethritis
urethritis při kapavce:
   - začíná v pars spongiosa urethrae: přední kapavka – katarálně hnis. Z s hojnou
       sekrecí hnisu
   - sliznice je překrvená a zduřelá s ložisk. povrch. defekty
   - gonokoky se udržují v Littréových žlázkách a Morganových lakulách – vyplněny
       hnisem – při porušení jejich stěny pronikne infekce do ist: vznik periurethrálních
       abscesů
   - při delším trvání se Z šíří ascend. cestou na pars membranacea urethrea: zadní
       kapavka, příp. až do MM
   - později má Z chr. znaky: exsudace se zmenšuje a objevuje se jen při akut.
       exacerbacích
   - vznikem novotvoř. vaziva s násl. jizvením se deformuje a zužuje průsvit urethry
       ← obtížná katetrizace
   - komplikace: porogenní gonokoková infekce mužského genitálu – vede ke
       sterilitě

Negonorhoické urethritidy
sexuálně přenosná infekce způs. Chlamydia trachomatis:
   - katarálně hnis. urethritis s hlenovitým výtokem
   - běžné mikrobiol. vyš. je negativní
   - nález intracpl. inklusí v nátěrech ze stěrů sliznice
   - koplikací je Reiterův sy – kromě uretritidy asymetrická artritida a oční Z (uveitis)
   - postižení jsou hl. mladí muži s HLA-B27

Caruncula urethralis
bolestivý polypovitý výrůstek při zev. ústí ženské uretry, vzniká výhřezem chr. zánětlivě
změněné sliznice uretry
nutné operativně odstranit

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:83
posted:3/29/2012
language:Czech
pages:19