Einf�hrung in die Psychotherapie by 9jjVQuZ

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									Einführung in die Psychotherapie
www.meduniwien.ac.at/psychotherapie

16.10.
Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung                  von
Verhaltensstörungen und Leidenszuständen … H. Strotzka, 1975 – Definition von Psychotherapie.


Geschichte
Die Geschichte in Europa kann in mehrere Phasen eingeteilt werden (die anderen Länder wurden von Europa aus
„kolonialisiert“). In der Zeit der Aufklärung wurden die Voraussetzungen für die Psychotherapie geschaffen.
Alles davor war eine Zeit in der Menschen mit psychischen Krankheiten in Zucht- und Tollhäuser gesteckt
wurden – gemeinsam z.B. mit Kriminellen. Erst mit der „Ausgrenzung der Unvernunft“, wie Dörner es später
genannt hat, wurden andere Maßnahmen in Erwägung gezogen. Im 18. Jahrhundert dann wurde die Abgrenzung
vorgenommen zwischen der Nervenschwäche (Neurose) und der Geisteszerrüttung (Psychose).

Mitte des 18. Jahrhunderts versucht man eine psychische Kur bei Geisteskranken einzuführen. Johann Christian
Reil nennt diese Behandlung „moral treatment“. Aus dieser Zeit stammt auch die Stigmatisierung dieser
Krankheit, da die Krankheit als unmoralisch angesehen wird. Daher werden solche Krankheiten auch mit
Teufelsaustreibungen behandelt. Die Maßnahmen, die dann innerhalb der Anstalt verfügt wurden, waren mehr
Folter als Behandlung. Die Idee dahinter jedenfalls war es einen Widerstand zu brechen. Woher dieser
Widerstand allerdings kam war uninteressant.
Zur selben Zeit in Wien begründet Mesmer den „tierischen Magnetismus“. Die Idee dahinter war, dass die
Körpersäfte des Menschen irritiert sind und man versucht ein anderes Fluidum einzuführen um die ins Stocken
geratenen Säfte wieder in Schwung zu bringen. Dazu gibt es einen Gesundheitszuber. Das ganze ist ein sehr
physikalischer Ansatz, im Gegensatz zum moralischen, doch auch hier geht es um die Korrektur von
Widerständen. [Dazu: Justinus Kerner – „Die Seherin von Prevost“]

Die Wende brachten dann allmählich die naturwissenschaftlichen Kenntnisse, wie beispielsweise die
aufblühende Hirnanatomie, aus der sich dann auch die Hirnpsychiatrie gebildet hat. Das heißt es gab frühe
Ansätze der Schulmedizin in diesem Bereich. Allerdings wurde dann diese Disziplin der Hirnanatomie viel zu
sehr überbewertet. Man musste diese Kenntnisse annehmen und so beginnt es mit Griesinger (Begründer der
modernen, (natur-)wissenschaftlichen Psychiatrie) und Kraepelin beispielsweise, dass die groben Zugänge
verlassen werden und ein Bemühen entsteht anderes einzuführen.
         Damals gab es noch keine Medikamente. Das erste Medikament war eines gegen Depression und dieses
         kam erst sehr spät in vorm des Opiums.
James Brade war Chirurg und versuchte damals Patienten unter suggestiven Maßnahmen zu operieren, um die
Schmerzempfindlichkeit geringer zu halten, da es noch keine Anästhesie gab.

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts arbeitete in Charcot (Psychiater) in Paris und Bernheim bzw. Liebault
(Internisten) in Nancy. Sie beschäftigen sich mit Hypnose um eine schonungsvollere Behandlung zu
ermöglichen und greifen damit Brades Theorie auf und verfolgen sie weiter. Ein Schüler von Charcot war Freud,
der Neurophysiologe. Freud war lange Zeit Neurologe und publizierte in dieser Funktion sehr viel und in
anerkannten Zeitschriften. Er war also ein angesehener Neurowissenschafter. [Fichtner, G. (1987): Unbekannte
Arbeiten von Freud – Schätze im Keller] Von der Wissenschaft konnte man damals allerdings nicht leben und
schon gar nicht heiraten. Daher sucht Freud um ein Reisestipendium an, um nach Paris zu Charcot zu kommen.
Dort sieht er Charcots Hypnosebehandlung. Über Charcot hat er auch Kontakt zu Bernheim und Liebault. Dies
war der 1. Schritt in Richtung eines andern Zugangs zu psychischen Krankheiten.

Welche Bedeutung hat dies für Wien und die Psychotherapie?
In Wien waren die Psychiater damals interessiert an psychischen Phänomenen und es gab eine
psychotherapeutische Ambulanz. Zur Zeit des 1. Weltkrieges war Freud Schüler an dieser Klinik. Während der
Zeit war Helene Deutsch Leiterin der Frauenstation. Sie wurde allerdings 1918 abgesetzt und durch einen Mann
ersetzt. Freud beginnt nach seiner Reise nach Paris seine Patienten mit suggestiven Methoden zu behandeln,
beispielsweise in dem er ihnen die Hand auf die Stirn legt. Er ist allerdings mit dieser Art der Behandlung
schnell unzufrieden und beginnt den Patienten aufzufordern zu sprechen. Bedeutend dafür war Elisabeth v. R.
die selbst zu Freud sagt: „Jetzt hören Sie mir einmal zu!“ Diese Form wird dann als „talking – Kur“ bezeichnet.
In der Psychoanalyse gibt es immer ein Junktim (Verbindung) zwischen Heilen und Forschen. Das heißt die
Informationen aus dem Umgang mit den Patienten bringen neue Erkenntnisse, welche dann wieder in der Praxis
umgesetzt werden können. Diese Uranfänge der Psychoanalyse rufen allerdings Widerstand in der Medizin

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hervor. Beispielsweise behandelt Freud auch männliche, an Hysterie erkrankte Patienten, was als verpönt galt, da
Hysterie eine reine Frauen-Krankheit war. Auch, dass die Patienten so viel zu sagen haben, war den Medizinern
ein Dorn im Auge, da ihnen so die Omnipotenz der Ärzte abgesprochen werden kann. Andererseits gibt es auch
Kritik von der Kirche, denn mit der Psychoanalyse wird klar, dass vieles unbewusst geschieht und der freie Wille
somit beschnitten wurde.

Die Psychoanalyse ist eine moderne Wissenschaft und obwohl vieles auf Freud zurückzuführen ist, gibt es auch
viel empirische Forschung und es ist nicht alles „mystisch“. Beispielsweise die Forschungen rund um das
implizite Gedächtnis – dass nichts jemals verloren geht.


Die Geschichte der Psychoanalyse in Wien:
1902 wurde die Mittwochsgesellschaft gegründet (heute: Wiener Psychoanalytische Vereinigung). Es gibt auch
Protokolle von damals (Nunberg und Federn – Minutes’  Sammlung der Protokolle und damit wichtige Quelle
für die Geschichte der Psychoanalyse). Beispielsweise kann man anhand dieser Protokolle erkennen, dass das
Vorurteil, dass Freud Frauen schlecht behandelt hat ein Mythos ist.
Es gab dann auch Lehranalysen und ein Lehrinstitut (Helene Deutsch), die Systematik stammt allerdings aus
Berlin und bildet bis heute die Basis für die Ausbildung:
           Theorie- und Technikseminare
           Selbsterfahrung bzw. Lehranalysen
           Behandlung unter Supervision
Dies ist heute sogar im Psychotherapiegesetz festgeschrieben.

Der nächste Meilenstein war 1918 mit dem Budapester Kongress. Anlässlich dessen haben Ferenczi, French und
Alexander eine Kurztherapie eingeführt. Diese Behandlung war für eine bestimmte Patientengruppe, die
psychosomatisch erkrankt war. Es war eine moderne Behandlungsform mit mehr Aktivität des Therapeuten,
wobei die Elemente der Psychoanalyse unverändert blieben. Diese sind:
     Übertragung
     Gegenübertragung
     Widerstand
     Technische Neutralität

Zwischen 1918 und 1938 breitet sich die Psychoanalyse auf der Welt aus (USA etc.). 1938 allerdings kam ein
großer Einbruch. Schon 1936 lädt ein schweizer Psychiater Freud zu einem Erholungsurlaub ein – wohl wissend
was kommen würde, da Freud Jude war. Freud nimmt aber nicht an. 1938 allerdings wird Anna Freud kurz von
der Gestapo inhaftiert, woraufhin die Familie Freud ausreist und über Paris nach London gelangt. Vorher löst
Anna Freud noch die Wr. Psychoanalytische Vereinigung auf. Wichtig zu wissen ist, dass es in Wien keine
Kollaboration der Psychoanalyse mit den Nazis gab.
Zu dieser Zeit arbeiten 2 Analytiker im Untergrund – Winterstein und Eichhorn. Sie konnten allerdings nur 2
oder 3 Leute ausbilden. Nach dem Krieg kamen einige aus der Emigration zurück und beginnen wieder
auszubilden. 1971 schließlich wurde der 1. internationale Psychoanalytik-Kongress wieder in Wien abgehalten
und Anna Freud kommt anlässlich dessen nach Wien.

Vor 1938 gab es eine Psychotherapeutische Ambulanz. Nach dem Krieg gab es Kriegsneurosen. Die Patienten
hatten ein massives zittern und es entstand die Frage, wie man dies behandeln sollte und welchen Grund dieses
Zittern hat. Wagner-Jauregg und Freud geraten bei diesen Fragen aneinander. Freud sagt, dass man durch das
Zittern nicht zielen kann. Es gibt also einen inneren Konflikt zwischen der Gewissensforderung „du darfst nicht
töten“ und dem Aggressionstrieb, der ja im Krieg angesprochen wird. Das Symptom des Zitterns ist also
symbolhaft für den inneren Kampf. Kauders und Pötzl hingegen sind weniger ablehnend Freud gegenüber.

Die Wr. Psychoanalytische Vereinigung hat heute ca. 30 Vollmitglieder, etwas gleich viele assoziierte
Mitglieder und etwas an die 100 Kandidaten. Es gibt aber auch noch andere Tiefenpsychologische Schulen in
Wien.
1911/12 trennen sich Alfred Adler und Jung. Adler gründet den Verein für Individualpsychologie. Er hat viel
Zuspruch von Kandidatinnen, die sein politisches Denken geteilt haben. Adler hat teilweise Probleme mit Freuds
Theorien, beispielsweise mit dem Sexualtrieb. Jung beginnt ein Verhältnis mit einer Patientin und begründet
dann die analytische Psychologie. Zwischen 1938 und 1945 ist er Präsident der deutschen Gesellschaft für
Psychotherapie.

In den 50er Jahren gründet Igor Caruso den Arbeitskreis für Tiefenpsychologie und nähert sich der
freudschen Psychoanalyse an. Der Wiener Arbeitskreis der Psychoanalyse nähert sich der internationalen

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Psychoanalytischen Vereinigung an. Jedoch wurden Alfred Pritz und Mendelssohn aus dem Arbeitskreis
ausgeschlossen.

Es war notwendig ein theoretisches Konzept zu haben. Perls beispielsweise begründet die Gestalttherapie, er
hatte eine Psychoanalytische Ausbildung, oder Rogers, der viel Kontakt mit der Psychoanalyse in Amerika hat
begründet die Gesprächstherapie. Beide nehmen viel von der Psychoanalyse mit, sind aber der humanistischen
Theorie zuzuordnen. Es gibt beispielsweise auch eine Verhaltenstherapie die von einem Werbepsychologen
begründet wurde.

23.10.
Psychotherapeutische Schulen
     Lerntheorie
Die Lerntheorie wurde vom Werbepsychologen John Watson entwickelt. Ihn beschäftigte die Frage, wie man
vorgeht, wenn man Menschen dazu bringen will, dass sie etwas kaufen, das sie eigentlich gar nicht brauchen. Es
geht also um Verhaltensmodifikationen wie das Wecken von Bedürfnissen. In der Psychologie damals war das
experimentelle Interesse groß. Seit der Gründung des Dachverbandes psychoanalytischer Schulen ist in der
Ausbildung die Selbsterfahrung dabei. Die Lerntheorie bemüht sich klare Settings zu konstruieren, um eine
Kontrolle über die Verhaltensänderungen zu haben. Seit 1970 gibt es durch Berner auch in Wien ein Interesse an
der Verhaltenstherapie, die heute in der Medizin gut integriert ist.

     Humanistische Psychologie
Die Idee ist die Erneuerung des psychologischen Denkens im Geiste des Humanismus und Existentialismus.
Vertreter sind beispielsweise Husserl, Heidegger und Satre. Für die Humanistische Psychologie gibt es keine
Krankheitslehre, da sie den Begriff der Krankheit generell ablehnt. Dazu gehören 3 psychotherapeutische
Richtungen:
          Personenzentrierte Psychotherapie nach Carl Rogers
          Gestalttherapie nach Fritz Perls
          Existentielle Richtung nach Viktor Frankl

     Systematische Familientherapie
Die Familie war schon lange im Zentrum der Therapie. Das Konzept der Wiener Institute für Erziehungshilfe
beruht auf der Child-Guidance-Bewegung. In diesen Instituten arbeiten Ärzte, Psychologen und Sozialarbeiter.
Die Kinder werden häufig vom Jugendamt zuerst untersucht und die Bezugsperson dann zu einem ersten
Gespräch mit einem Sozialarbeiter eingeladen. Dann gibt es Einzeltherapien mit den Kindern und zwischen
durch auch Sitzungen mit der Familie und dem Kind zusammen. Dies ist ein Zugang der Adlerianer. Es gibt aber
auch andere Zugänge:
         Kommunikationstheoretische Zugänge die aus Kalifornien stammen. Deren Vertreter sind: Paul
             Watzlawick, Paul Ackermann, Gregory Bateson.
         Psychoanalytische Familientherapie mit dem deutschen Vertreter Helm Stierling
         Pragmatisch-humanistischer Zugang von Virginia Satir
         Systematische Familientherapie, die aus der Kinderheilkunde entstanden ist. Dadurch hat diese
             einen sehr krankheitsbezogenen Zugang. Beispielsweise werden Kinder mit psychosomatischen
             Störungen nicht einzeln behandelt, sondern in Form einer Familientherapie.


Definition von Psychotherapie nach Strotzka
„Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess (1) zur Beeinflussung von
Verhaltensstörungen und Leidenszuständen.(2) Diese Störungen und Zustände werden in einem Konsens
zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe (3) für behandlungsbedürftig gehalten. (4) Sie werden mit
psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal, aber auch averbal, (5) in Richtung auf ein
definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel behandelt. (6) Das Ziel ist Symptomminimalisierung
und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit. Die Behandlung fusst auf lehrbaren Techniken. (7) Das
psychotherapeutische Vorgehen wiederum basiert auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen
Verhaltens.“

(1) Es geht um einen bewussten und geplanten interaktionellen Prozess. Das bedeutet, dass der Patient oder
Klient und der Therapeut ihr Einverständnis dazu geben. Ein Problem hierbei besteht vor allem bei der
Psychotherapie im Strafvollzug, wenn man also zu einer Therapie verpflichtet wird. Dies ist der Fall bei
Suchtkrankheiten, Personen, die sexuellen Missbrauch begehen oder auch einen Wunsch nach einer
Geschlechtsumwandelndenoperation haben.



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         Beispiel: Ein 16 jähriger erhält vom Gericht die Auflage zu einer Psychotherapie. Das dahinter stehende
         Delikt war, dass er einer fremden Frau im vorübergehen auf den Busen gegriffen hat. Dies war so etwas
         wie eine Wette unter Freunden. Die Therapeutin fragt den Jungen dann nach seiner Sexualaufklärung
         und er meinte, dass sie eine sehr kinderreiche Familie sind und der Vater hat sie alle versammelt und
         ihnen Kunst-Bilder gezeigt. Dann allerdings entdeckten sie im Keller, dass der Vater Zeitschriften
         sammelt auf denen Frauen mit nacktem Oberkörper zu sehen sind. Dies war faszinierend für den
         Jungen. Kann man hier wirklich sagen, dass er eine Therapie benötigt? – Es sollte eher die Zeit sinnvoll
         genutzt werden, daher macht die Therapeutin eine detaillierte Sexualaufklärung mit ihm.

         Andererseits kann ein Vater seine Tochter missbraucht haben und daher zu einer Therapie verurteilt
         worden sein. Auch hier wird eine Therapie nichts bringen, da er sich selbst ja nicht im Unrecht sieht. Er
         ist der Meinung, dass seine Tochter sein Eigentum ist und er mit ihr machen kann, was er will.

(2) Bei einer Therapie werden Verhaltensstörungen oder Leidenszustände beeinflusst. Gerade bei
Leidenszuständen stellt sich beispielsweise die Frage, wie nützt man die vorgeschriebenen 50 Stunden Therapie
vor einer Geschlechtsumwandlung sinnvoll, wenn der Entschluss bei der Person schon absolut gefestigt ist.

(3) Es muss ein Konsens zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe über die Behandlungsbedürftigkeit
vorhanden sein. Auch hier ist wiederum ein großes Problem im Strafvollzug, wenn die Therapeuten von außen
kommen, da sie ja nur engagiert werden und die Patienten oft die Vorstellung haben, dass das gesagte nicht in
dem Raum bleibt. Die Frage ist, wem gegenüber der Therapeut dann loyal ist. Ein Therapeut hat ja z.B. auch die
Berichtspflicht bei gefährlichen Situationen. Wie kann sich so eine vertrauenswürdige Beziehung entwickeln? In
Österreich ist dies sehr schwer
Ein anderes Problem stellt sich auch, wenn Kinder in Behandlung sind. Diese sind oft Fragen und Interventionen
der Eltern ausgesetzt. Die Mütter meinen zu wissen, was gut für das Kind ist und sehen gar nicht ein, warum ein
Therapeut so intensiv mit ihrem Kind arbeitet. Sie haben aber auch Ängste, dass das Kind Familiengeheimnisse
verrät. Daher ist eine Parallele Arbeit mit den Eltern zwingend nötig, damit sie die Behandlung nicht torpedieren.

(4) Es geht um die Behandlungsbedürftigkeit. Bei dieser Frage fließen natürlich schon Wertsysteme ein.

          Beispiel: Ein Ehepaar bei dem der Mann an Multiple Sklerose erkrankt ist und keine Erektion mehr
         bekommen kann, verlangt von seiner Frau, dass sie ihn irgendwie befriedigt. Ihr fällt dies natürlich sehr
         schwer. Schließlich kommen sie in eine Paartherapie und der Mann verlangt, dass seine Frau mit
         Antidepressiva versorgt werden soll, damit sie ihn befriedigen kann.
          Anmerkung: ¼ aller Diagnosen zu Depression ist falsch gestellt, da es sich um normale Reaktionen auf
         einen Verlust handelt. Oft aber wird einem von der Gesellschaft ein Trauerverbot auferlegt. Wenn eine
         Frau beispielsweise eine Totgeburt hat, so wird ihr geraten möglichst schnell wieder Schwanger zu
         werden um über den Verlust hinweg zu kommen. Hier wird deutlich, wie stark die Wertungen der
         Gesellschaft eine Rolle spielen. Wichtig ist daher eine klare Diagnose vor der Behandlung.
Wer hält also wen für behandlungsbedürftig? Nur der Patient muss sich für behandlungsbedürftig halten.
Bei Anorexie beispielsweise sehen die Patienten zwar nicht, dass sie ein Problem mit dem Essen haben, halten
sich da auch nicht für behandlungsbedürftig, allerdings haben sie meist eine Fülle anderer Probleme unter denen
sie leiden, die sie sehr wohl behandeln lassen wollen. Das Essen selbst ist in der Therapie eher zweitrangig.

(5) Die Kommunikation kann verbal oder averbal stattfinden, so können szenische Darstellungen oder andere
Körpereinsätze eine Rolle spielen. Jedoch jede ordentliche psychoanalytische Therapie bezieht den Körper mit
ein, aber auf einer verbalen Ebene.

(6) Das Ziel der Therapie ist gemeinsam erarbeitet. Das bedeutet, dass von Beginn an geklärt wird, was das Ziel
ist und was verändert werden soll, da es oftmals so ist, dass der Patient ganz andere Zielvorstellungen hat als der
Therapeut. Die Zielvorstellungen können sich im Laufe der Therapie allerdings auch verändern. Das
vorwiegende Ziel ist immer eine Symptomminimierung. Die Psychoanalytische Theorie zielt auf eine
Strukturveränderung der Persönlichkeit ab. Man hat also einen bestimmten Fokus was verändert werden soll,
wobei immer der Patient das Ziel vorgibt. Vor allem in der Psychoanalytischen Therapie werden nicht
Symptome behandelt, sonder eine Person.

(7) Es geht darum Techniken auf Basis einer Theorie zu haben, und diese in der Ausbildung zum
Psychotherapeut zu lehren bzw. einzuüben.

30.10.
Wie kommt jemand – inhaltlich gesehen – zur Psychotherapie? Was soll vorher geschehen?


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Hippokrates sagt über die Diagnose: „Die Götter hatten sie vor jede Behandlung gestellt“. Eine
Indikationsstellung bzw. eine Diagnose die zur Indikationsstellung führt ist also sehr wichtig. Was braucht man
für eine Diagnose? Was ist zu behandeln?


Diagnose – Faktoren zur Indikationsstellung S.50
     Beschwerden
Die ausführliche Beschreibung körperlicher Leidenszustände wird oft als Eintrittskarte für etwas anderes
benutzt, da körperliche Leiden sozial anerkannt sind, wohingegen eine psychische Erkrankung tabubehaftet ist.
Daher ist es wichtig, sich die Schilderung der Beschwerden genau anzuhören.

     Persönlichkeitsentwicklung
Es ist auch wichtig, sich die Biographie lang und ausführlich schildern zu lassen. Auch mit den eventuellen
kindlichen Katastrophen (siehe TiefenpsychoVO).

      Affektive Kompetenz anschauen und einschätzen
Viele dieser Faktoren, werden natürlich während einem gut geführten Erstgespräch nicht direkt erfragt, sondern
lassen sich aus dem Gespräch heraus in Erfahrung bringen. So auch in welcher Affektlage sich die Person
befindet.

     Kognitive Kompetenz
Gedächtnis, Merkfähigkeit, Klarheit der Denkstruktur – kann z.B. schon beim Schildern der Biographie gut
erkannt werden.

     Motivationale Faktoren
Fragen wie: Warum kommen Sie? Was erwarten Sie sich? Wer schickt Sie?

      Psychosoziale Umweltvariablen
Berufs- und Lebenssituation, auch die Tätigkeit die man gelernt hat und jene, die man jetzt ausübt. Auch ruhig
die Frage stellen „ist das alles, oder haben WIR noch etwas vergessen?“

       Schweregrad der Störung abschätzen
       Art und Qualität der Beziehung zu wichtigen anderen – Objektbeziehungen

Es lässt sich erkennen, dass auch Elemente des medizinisch-diagnostischen Feldes enthalten sind, was nicht so
abwegig ist, da die Diagnostik ja auch der Medizin kommt.
Die zentrale Frage, die sich durch die Diagnose stellt ist, welches Setting für die bestimmte Person in ihrer
bestimmten Situation angemessen ist. Diese Frage ist auch wichtig vor dem Hintergrund der Heterogenität der
Psychoanalytischen Schulen. Das Setting bedeutet also, welche Schule ist für die Person angebracht, bzw.
Einzel- oder z.B. Gruppentherapie etc.


Geschichte der Diagnostik
Phase 1 (Beginn des vorigen Jahrhunderts):
     Freud erteilt 1913 den Ärzten Empfehlungen und Ratschläge für die Indikation und Behandlung bei
         Psychoanalysen.
     Ernest Jones versucht 1931 den einzelnen neurotischen Krankheiten unterschiedliche Prognosen
         zuzuordnen und danach Indikationen zu definieren.
     O. Fenichel hat 1938 die Indikationsstellung von der jeweiligen Entwicklungsphase, in welcher die
         Fixierung der Neurose stattfand, abhängig gemacht.

Phase 2 (60er- Mitte der 80er Jahre):
     Anna Freud und ihre Mitarbeiter entwickeln 1965 den Hampstead-Index. Er dient zur Aufschlüsselung
         des Fallmaterials aus diagnostischen Untersuchungen zwecks Auswertung spezifisch
         psychoanalytischer Fragestellungen und ist als diagnostisches Instrument im Erstinterview weniger
         geeignet.
     Mitscherlich geht 1967 auf die Prognostik ein und meint, dass mit Patienten, die im Erstinterview auf
         ein verstehendes Angebot des Therapeuten affektiv reagieren, gut arbeitbar ist – es also eine gute
         Prognose für sie gibt.
     Argelander fordert 1971 eine genaue Motivationserkundung und eine Beteiligung des Patienten am
         diagnostischen Prozess.

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       Bellak macht 1973 eine Einschätzung der Ich-Funktionen und erstellt damit eine Strukturdiagnose.
       Luborsky bittet 1984 Patienten mindestens 5 Beziehungen zu wichtigen anderen Personen zu schildern
        und versucht so den zentralen Beziehungskonflikt zu analysieren. (core relationship conflict)

Phase 3
     Strukturdiagnose nach Kernberg (1989)
     Karolinska Psychodynamic Profile (1991) KAPP
     Operante Psychodynamische Diagnostik (OPD) (1996) besteht aus mehreren Achsen inklusive einer
         ausführlichen Beziehungsdiagnostik
Alle 3 sind Abwandlungen bzw. stützen sich auf die Einschätzung der Ich-Funktion von Bellak.


Die Einschätzung der Ich-Funktion als diagnostisches Instrument
Ich-Funktionen sind Kriterien zur Beurteilung der Persönlichkeit in der Psychoanalyse. Es gibt 3 Hauptbereiche:
     Neurotisch
     Borderline
     Psychotisch

Die Kriterien der Ich-Funktion:
          Realitätsprüfung
Wahrnehmung der psychischen (inneren!) Realität und der Welt der Objekte (äußere Realität). Beispiel: Wenn
man ganz still im Hörsaal sitzt, dann hört man ein Geräusch. Das Geräusch kommt von außen – es ist die
Lüftung. Es ist uns klar, dass es nicht im Kopf entstanden ist, d.h. wir können zwischen innerer und äußerer
Realität unterscheiden.

          Urteilskraft
Die Urteilskraft hilft es abzuschätzen, ob Gefahr droht, beispielsweise von außen, oder ob eine bestimmte
Reaktion, die man plant angemessen oder unangemessen ist. Beispielsweise wenn man das Auto falsch parkt und
man weiß dass und sieht dann wie 2 Personen gerade einen Strafzettel ausstellen. Dann beginnt man nicht sie zu
beschimpfen, da man weiß, dass man den Kürzeren zieht. Oder man weiß, wie viel man lernen muss um eine
Prüfung zu bestehen. Die persönliche Eitelkeit wird nicht so sehr überhand nahmen, dass man es sich nur 1 mal
durchliest.

Wichtig ist zu wissen, dass sich die Ich-Funktionen erst im Laufe der Entwicklung bilden. Ein Kind weiß
anfangs noch nicht, was eine rote Ampel bedeutet.

        Gefühl der Wirklichkeit von Welt und einem Selbst = Wirklichkeitssinn
Welche Kriterien kann man zur Überprüfung dessen heran ziehen?
   - Wie klar ist die Trennung zwischen Wirklichkeit und Phantasie – oder pfuscht die Phantasie immer
       wieder dazwischen. Die Phantasie wird dabei vom Patienten auch als solche wahrgenommen
   - Stabilität des Selbstwertgefühls. Wie stabil ist das Gefühl vom Wert der eigenen Person? Wie stark
       schwankt dieses? Wie stark ist das Selbstwertgefühl abhängig von äußeren Rückmeldungen? Gibt es ein
       Gefühl von Autonomie bzw. ein Abgegrenzt sein von anderen und die Möglichkeit über sich selbst
       entscheiden zu können?
   - Identitätsgefühl. Hat man eine Sicherheit und Gewissheit, die eigene Identität betreffend. „Ich bin und
       werde immer diese Frau/dieser Mann sein.“

Bellak definiert auch eine Skala von 0 hypothetische Normalität bis 7 psychotisch. Bei der Einschätzung der Ich-
Funktion wird dann bei jeder Funktion ein Kreuz in dem Bereich der Skala gemacht, in welchem die Person
verankert ist. Es muss keineswegs sein, dass bei allen Ich-Funktionen die Einschätzung vollkommen gleich ist,
allerdings sind mögliche Unterschiede nicht sehr groß.

           Regulierung und Kontrolle von Trieben, Affekten (wie Freude, Angst, Wut) und Impulsen
Beispiel Kleptomanie, Sexualtrieb, etc. Was bedeutet bei diesem Kriterium hypothetisch normal? – Eine
optimale FLEXIBLE Kontrolle. Also weder Hemmung = Überkontrolliertheit, die mit Passivität und Inaktivität
einhergeht und in der Regel die Kehrseite von Triebdurchbrüchen ist. Das heißt man hat Angst davor, dass ein
Trieb durchbricht und so muss der Trieb besonders unterdrückt werden. Das heißt Überkontrolliertheit hat immer
mit beängstigenden starken Wünschen zu tun. Eine Unterkontrolliertheit sind beispielsweise ungerichtete
aggressive Reaktionen.
Flexibilität ist also gefragt und sollte fast automatisch stattfinden.


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          Art und Qualität der Objektbeziehungen
All diese Komponenten bekommt man in einem gut geführten Gespräch mit. Man fragt nicht explizit nach diesen
Dingen.
Auch hier sind mehrere Fragen zu beachten:
     - Wie viele Reste von kindlichen Beziehungsmustern sind im Hier und Jetzt zu anderen Erwachsenen
         vorhanden und sind dies die dominanten Muster? Wie sehr überschattet dieser alte Anteil die Realität?
         Aus welcher Entwicklungsphase sind diese Reste?
     - Kann die betreffende Person allein sein (räumliche Distanz, aber auch ein sich im Stich gelassen
         fühlen), oder wird dies immer als ein verlassen sein interpretiert? Wie wird also mit Trennung
         umgegangen?
         Ein gutes inneres Bild der wichtigen Bezugsperson ermöglicht das allein sein können. Man hat dadurch
         eine gewisse Sicherheit erlangt. Das „begleitet“ werden, bei den ersten Schritten in die Welt hinaus, ist
         essentiell um später alleine weiter schreiten zu können. Gibt es dies nicht, so findet eine lebenslange
         Suche danach statt. Natürlich ist es auch so, dass wenn man mit sich selbst Probleme hat, es auch
         schwierig wird das allein sein auszuhalten.

             Denkprozesse – kognitive Kompetenzen
Sie können von allen möglichen innerpsychischen Prozessen verdeckt werden, so dass die Patienten ihr
intellektuelles Potential nicht nutzen können.

           Funktionstüchtigkeit der Abwehr
Entweder adaptiv oder maladaptiv ob Abwehr schützend wirkt vor Ängsten.

Ziel der Ich-Funktionen ist es herauszufinden, welches Setting für einen bestimmten Patienten in einer
bestimmten Situation optimal ist.
Meist findet eine interaktionelle Diagnostik statt. Das heißt, dass Diagnostik und Behandlung von verschiedenen
Personen durchgeführt wird. Wie funktioniert dies?
     - Die Patienten sollen Entscheidungsmöglichkeiten für psychotherapeutische Hilfsangebote zu nützen
         lernen
     - Die schulspezifischen Erfahrungen des Erstinterviews sollen mit den eigenen Vorstellungen und
         Wünschen von Psychotherapie in Beziehung gesetzt werden
     - Positive Erfahrungen des Erstinterviews müssen abstrahiert werden, um eine Überweisung an andere
         Psychotherapeuten nachkommen zu können – „erweiterte Motivation“

6.11. (Jandl-Jager)
Nochmals zur Definition von Psychotherapie von Strotzka
     Psychotherapie ist ein bewusstes und geplantes Treffen und eben kein privates. Es ist also klar, dass es
         eine Therapie ist und dies muss auch für ein Kind klar sein. Der Therapeut ist also auch für ein Kind
         nicht irgendeine „Tante“. Dazu gehört natürlich auch die Planung von Zielen.
     Es gibt immer wieder die Situation, wo die Umgebung des Patienten meint, er leidet unter etwas, wobei
         der Patient selbst dies als ganz normal erachtet. Ein Beispiel dafür sind Essstörungen. Der Patient muss
         akzeptieren, dass es sich um eine Verhaltensstörung handelt.
     Auch non-verbale Techniken sind legitime Mittel und man muss bedenken, dass 60% der
         Kommunikation in der Therapie sowieso non-verbal – durch Mimik und Gestik – abläuft.
     Psychotherapie muss einen Plan und ein festgesetztes Ziel haben. Das Ziel kann sich dabei durchaus
         verändern. Beispielsweise, wenn der Patient mitbekommt, dass das Verschwinden des einen Symptoms
         dazu beiträgt, dass andere Probleme zum Vorschein kommen. Das Ziel muss immer mit dem Patienten
         abgestimmt werden. Ein Ziel kann entweder die Symptomminimierung oder eine
         Persönlichkeitsveränderung sein und je nach Ziel hängt auch die zu wählende Therapierichtung ab.
     Psychotherapie ist eine erwerbbare Fertigkeit die lehr- und lernbar ist.
     Was ist normal und was nicht? Um diese Frage zu beantworten gibt es verschieden Konzepte. Z.B. tut
         sich die humanistische Psychologie schwer bei dieser Frage, da sie davon ausgehen, dass es anderen
         nicht zusteht, so eine Einteilung zu treffen. In der humanistischen Psychologie gibt es also keine harte
         Differenz zwischen pathologisch und normal. Hingegen gibt es diese sehr wohl in der Psychoanalyse.

Der naturwissenschaftliche Krankheitsbegriff
            Jede Krankheit besitzt eine spezifische Ursache, welche vorwiegend die Gestalt von Erregern hat.
            Jede Krankheit zeichnet sich durch bestimmte Grundschädigungen aus.
            Krankheiten gleicher Ätiologie produzieren mehr oder weniger die gleichen klinischen Symptome
             oder Syndrome.


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Dieser Krankheitsbegriff hilft vor allem für das Verständnis von Infektionskrankheiten. Hat früher vor allem
auch geholfen um den Aberglauben loszuwerden (z.B. das die Pest Leute befällt, die etwas Schlimmes getan
haben) und stellt somit eine große historische Leistung der Medizin dar. Dieser Krankheitsbegriff wurde z.B.
auch bei HIV-Infektionen angewandt.
Lungentuberkulose ging schon zurück, bevor man noch Penicillin kannte – war in Österreich erst nach dem 2.
Weltkrieg bekannt. Die Krankheit geht also schon zurück, bevor es eine effiziente Behandlungsmöglichkeit gibt
– bei der Lungentuberkulose z.B. war die Ursache die schlimmen hygienischen Verhältnisse. Dieses Phänomen
ist auch bei vielen anderen Krankheiten zu beobachten. Auch soziale Faktoren sind hier sehr zentral.

Allerdings sind chronische Krankheiten mit diesem Begriff nicht erklärbar und schon gar nicht psychische.
Daher benötigt man einen anderen Krankheitsbegriff in der Psychotherapie. Es gibt dazu 3 Modelle:
            Regulationskompetenzmodelle
Hier geht es um die Herstellung eines inneren und äußeren Gleichgewichts, sowie einem Gleichgewicht
zwischen inneren und äußeren Faktoren (Homöostase). Das Modell wird beispielsweise von der Psychoanalyse,
der Verhaltenstherapie und der systemischen Therapie verwendet.

            Selbstaktualisierungsmodelle
Es geht darum, dass die Potentiale des Patienten zur freien Entfaltung kommen. Offenheit für die eigenen
Gefühle und Erfahrungen ist dabei wesentlich für die seelische Gesundheit. Seelisches Kranksein wird daher als
Selbstentfremdung und verhindertes Wachstum verstanden. Diese Richtung wird vertreten von der
humanistischen Psychologie bzw. klientenzentrierten Psychotherapie.

              Sinnfindungsmodell
Hier steht der Mensch als geistiges Wesen im Mittelpunkt, der sein Handeln an Werten und Sinngebung
orientiert. Ist dem Patienten dies nicht möglich, so kommt es zu einer inneren Leere und einem existentiellen
Vakuum. Dieses Modell wird von der Logotherapie und der Existenzanalyse verwendet.

Voraussetzungen um als Psychotherapeut tätig zu sein
     28. Lebensjahr
     Propädeutikum und Fachspezifikum
     Gesundheitliche Eignung (insofern also, dass eine Erkrankung nicht hinderlich dafür ist) und
      Vertrauenswürdigkeit (wird durch einen Strafregisterauszug belegt, wobei auch hier nicht jede Strafe
      gleich als Ausschlusskriterium gilt)
     Eintragung in die Psychotherapeutenliste

Die Berufspflichten wurden vom Psychotherapiebeirat im Berufskodex festgelegt. Dieser behandelt folgende
Bereiche:
     Fachliche Kompetenz und Eignung (bedeutet auch eine ständige Weiterbildung)
     Vertrauensverhältnis (meint z.B. die Schweigepflicht), Aufklärungs- und besondere Sorgfaltspflicht in
        der psychotherapeutischen Beziehung
     Psychotherapeutische Leistungen sind auch in der Öffentlichkeit zu vertreten. (Man muss also im
        Stande sein, auch einen Vortrag halten zu können.)
     Kollegiale Zusammenarbeit und Kooperation mit anderen Berufen
     Anwendung des Berufskodex im Rahmen der Ausbildung
     Mitwirkung im Gesundheitswesen
     Mitwirkung in der Psychotherapieforschung
     Regelung von Streitfällen und Umgang mit Verstößen gegen den Berufskodex

Es geht im Weiteren um die Frage, wie es in Österreich mit dem Therapie Angebot bzw. mit der Versorgung
aussieht:
Bedarf – Bedürfnis - Angebot
Bedarf meint einen Bedarf an expertendefinierter Leistung. Wie viel muss es in bestimmten Regionen geben.
Bedürfnis ist etwas Subjektives. D.h. jede Person muss für sich entscheiden, ob sie ein Angebot wahrnimmt.
Ein Beispiel hierfür wäre der Zahnarzt. Die Experten meinen, dass es einen Bedarf gibt 2mal im Jahr zum
Zahnarzt zu gehen. Jeder für sich allerdings muss entscheiden was für ein Bedürfnis er hat und wie oft er auf
Grund dessen tatsächlich zum Zahnarzt geht.
Das Angebot selbst bedeutet, wie weit Bedarf und Bedürfnis abgedeckt werden.
Im Gesundheitswesen gibt es grundsätzlich keine Marktsättigung, in der Konsumgesellschaft hingegen schon.

Es gibt jetzt verschiedene Möglichkeiten des Verhältnisses zwischen Psychotherapiebedarf, -bedürfnis und
-angebot:

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        Angebot und Bedarf sind vorhanden – aber es gibt kein Bedürfnis, es geht also keiner hin. Findet sich
         beispielsweise bei Suchtkrankheiten, also überall dort, wo die Einsicht fehlt.
        Bedarf und Bedürfnis sind vorhanden – aber kein Angebot. Sind beispielsweise geographische
         Probleme, wenn man an einer Sexualstörung erkrankt ist.
        Bedürfnis ist vorhanden – aber weder Bedarf noch Angebot. Beispiel dafür sind Wochenendgruppen –
         das sind Treffen von Personen, bei denen es vor allem um eine persönliche Weiterentwicklung geht.
         (früher oftmals z.B. zum Kennen lernen von Mädls)
        Angebot ist vorhanden – aber kein Bedürfnis bzw. Bedarf. Ist z.B. in Wien der Fall, wo es 3000
         Psychotherapeuten gibt und die meisten Angebote viel zu teuer sind. D.h. hier spielt oftmals der Preis
         und ein Überangebot in bestimmten Regionen eine Rolle.

Angebot, Bedarf und Bedürfnis sind nicht so klar und einfach zu regeln. 20% einer Bevölkerung leiden
mindestens einmal in ihrem Leben an einer psychischen Erkrankung. Bedarf und Angebot ist daher viel
differenzierter zu sehen. Viele Störungen sind auch gut durch kurze Interventionen behandelbar. Die stationäre
Psychotherapie ist gering. Eine adäquate ambulante Betreuung ist regional oftmals nicht möglich. Eine
psychische Erkrankung bedeutet auch heute noch ein Stigma und daher gehen viele nur zum praktischen Arzt um
die Schmerzen zu lindern – den Rest wollen sie nicht sehen.

Psychotherapieangebot in Österreich (siehe Folie)
A         Institutionen (staatlich, kommunal, regional)
In Österreich gibt es ein großes Angebot institutioneller Therapeutischer Behandlung. In Österreich gibt es ein
Familienberatungsförderungsgesetz seit 1974. Da in Österreich ein Schwangerschaftsabbruch unter bestimmten
Bedingungen ungestraft bleibt, hat man für das Gesetzt, in dem Geregelt ist unter welchen Bedingungen es
straffrei bleibt, eine Begleitmaßnahme eingerichtet, welche eben im Familienberatungsförderungsgesetz geregelt
ist. Diese Begleitmaßnahme besagt, dass eine Ehe- und Familienberatung vom Ministerium finanziert wird.
Daher gibt es über 300 solcher Stellen, die mindestens 4 Stunden in 14 Tagen besetzt sein müssen. In jeder
dieser 300 stellen ist mittlerweile auch ein Psychotherapeut tätig. Diese Stellen haben den Vorteil, dass sie sehr
stark regional verteilt sind, wodurch sie auch die Basisversorgung mit Psychotherapie sicherstellen. Das Angebot
dieser Beratungsstellen hat den Vorteil, dass es anonym und kostenlos ist.

B        Institutionen (konfessionell, privat)
Die Katholische Kirche ist schon seit den 60er Jahren besorgt über die Scheidungen. Die Institutionen, die sie
einrichten, gehen später in die oben erwähnten Beratungsstellen über. Es darf dort aber nur nondirektiv beraten
werden. Das bedeutet, dass z.B. nicht vom Schwangerschaftsabbruch abgeraten werden darf. Die persönliche
Meinung muss also außen vor bleiben, aber man hat genauso die Pflicht den Klienten über die gesetzliche Lage
zu informieren. Man muss also bei einem Schwangerschaftsabbruch beispielsweise sowohl positives als auch
negatives ansprechen.

C        freie Praxen
Es gibt in Österreich über 6000 niedergelassene Therapeuten auf der Psychotherapeutenliste. Es ist aber nicht
klar, wie viele tatsächlich arbeiten.

D        assoziierter Bereich
Beispielsweise bedienen sich auch Sozialpädagogin psychotherapeutischer Kenntnisse.

Randbereiche:
4       Psychotherapieausbildung (vor allem wichtig um die Versorgung sicherzustellen)
3       Selbsthilfegruppen (beispielsweise im Suchtbereich oder bei chronisch degenerativen Krankheiten wie
Multiple Sklerose)
2       Personalentwicklung, Unternehmensberatung (beinhaltet auch Persönlichkeitsentwicklung)
1       Wachstumsbereich (privates Bedürfnis nach Persönlichkeitsentwicklung)

Stadt – Land Unterschiede
Ein großes Angebot gibt es in Wien, Salzburg und Innsbruck. Hier gibt es auch Ausbildungsstätten.
Gering ist das Angebot hingegen in den ländlichen Regionen. In der Stadt Salzburg beispielsweise gibt es einen
starken Überhang, wohingegen 50 km von Salzburg entfernt es praktisch gar kein Angebot mehr gibt.

Bildung ist ein zentraler Faktor, ob jemand eine Therapie in Anspruch nimmt, oder nicht. Eine höhere Bildung
bedeutet mehr Wissen und Vernetzung in Hinblick darauf, wie man zu etwas kommt.




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Die Verteilung der therapeutischen Richtungen
An erster Stelle steht die systematische Richtung. Sie stellt heute mit Abstand die Mehrheit in Praxen und
Institutionen. An zweiter Stelle steht die Klienten- bzw. Personenzentrierte. Grund dafür ist, dass das
Ministerium früher diese Ausbildung gezahlt hat, da man praktische aus dem Nichts Psychotherapeuten brauchte
für die Beratungsstellen. Die Psychoanalyse nimmt den 4. Rang ein.
Derzeit gibt es ca. 36 Ausbildungsrichtungen.

Die Geschlechterverteilung der Psychotherapeuten
1986 waren es ca. 50:50. Innerhalb von 10 Jahren, ab 1991, allerdings ging die Zahl der Männer bergab, so dass
2002 80% Frauen:20%Männer sind. Der erhöhte Frauenanteil geht aber auch einher mit einer
Arbeitsplatzunsicherheit und ökonomischer Schlechterstellung. Beispielsweise haben 1986 Männer 400
Schilling für eine Einzeltherapiestunde verlangt, Frauen hingegen nur 350 Schilling.

Finanzierung von Psychotherapie in Österreich
             Privat
             Krankenkasse – bei nicht ärztlichen Therapeuten zahlt sie dann nur 21 Euro.
             Psychotherapeuten eines Bundeslandes schließen sich zu einem Verein zusammen und haben ein
              Abkommen mit der Krankenkasse. In Wien beispielsweise stellt die Krankenkasse ein bestimmtes
              Stundenkontingent und der Verein entscheidet, welcher Arzt wie viele Stunden bekommt. In Tirol
              läuft die Zuteilung des Geldes nach der Störung und der sozialen Bedürftigkeit.
Es zeigt sich, dass es in Österreich also verschiedene Modelle zur Finanzierung gibt. Bei Langzeittherapien von
30-50 Stunden ist es meist kein Problem diese bewilligt zu bekommen, alles was darüber hinaus geht ist
allerdings sehr mühsam.

75% der burgenländischen Therapeuten haben weniger als 10 Therapiestunden pro Woche. Es zeigt sich also,
dass die Psychotherapie mehr eine Zusatztätigkeit zu einem bestehenden Quellenberuf ist.

13.11.
Es gibt unterschiedliche Dimensionen der therapeutischen Beeinflussung (Strotzka, 1982)
             Konditionieren, ist zentral in den Anfängen der Verhaltenstherapie
             Persuasion in der kognitiven Psychotherapie
             Suggestion (Gegenteil von Persuasion) auch als Autosuggestion
             Beraten in den Anfängen der humanistischen Therapie (Gesprächstherapie)
             Einsicht in der psychoanalytischen Psychotherapie (Freud, Adler, Jung)
             Gruppenwirkung in der Gestalttherapie, Transaktionsanalyse und Psychodrama
             Katharsis, Ekstase, Mediation in der Primärtherapie, Encountergruppe, Streittherapie
             Konfrontation mit Paradoxa bei Frankl in der paradoxen Intervention, auch in der systematischen
              Familientherapie
Es gibt methodenspezifische Wirkfaktoren (Lernen, Einsicht, Suggestion) aber auch unspezifische (einfühlendes
Verstehen, Akzeptanz, also das zwischenmenschliche in der Therapeut-Patienten-Beziehung).

Die Psychotherapieforschung gibt es auch als Prozess-Ergebnis-Forschung (vollständige Behandlungsverläufe
und Outcome-Forschung).

Wie man erkennen kann, gibt es in der Psychotherapie eine Pluralität, somit gibt es auch nicht die endgültige
Wahrheit. Das Schlagwort, das hier von Bedeutung ist, ist Methodenvielfalt. Dies beginnt schon im 18.
Jahrhundert mit Mesmer, der einen Magneten zum Heilen benutzt hat und erkannte, dass viele Faktoren zur
Heilung beitragen (Suggestion, Beziehung). Die zentrale Figur in der Psychotherapie ist und bleibt allerdings
Siegmund Freud und in weiterer Folge seine Schüler.

Verschiedene Schulen als Paradigmen der Psychotherapie
          Existenzielle Psychotherapie
          Humanistische Psychologie
          Tiefenpsychologie
          Suggestive- und Trancemethoden
          Systematische Modelle
          Verhaltenstherapeutische Ansätze




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Die Tiefenpsychologie
Die verschiedenen Schulrichtungen des tiefenpsychologischen Paradigmas haben die Annahme eines
dynamischen Unbewussten gemeinsam, dass eine starke motivierende Kraft des Verhaltens ist. Das dynamische
Unbewusste stellt aber gleichzeitig auch die Unterschiede zwischen den vielen Richtungen dar:
    - Ausmaß in der die Sozialisation eine Rolle für die psychische Entwicklung des Kindes (dynamisches
        Unbewusstes) spielt
    - Wie zentral die Stellung des Unbewussten gesehen wird.

Eine Richtung ist die Individualpsychologie. Alfred Adler ist ein Schüler Freuds, trennt sich dann aber von ihm
und gründet schließlich eine eigenen Schule, in der er eine Abgrenzung von Freud versucht. Seine
Persönlichkeitstheorie geht daher auch mehr in die Richtung der humanistischen Psychologie.

Eine weitere Richtung ist die analytische Psychologie. Auch C.G. Jung war früher ein Schüler Freuds. Bei ihm
erhält die Libido nicht mehr einen so zentralen Stellenwert, wie es bei Freud der Fall war. Er bringt das
kollektive Unbewusste ins Spiel (Freud spricht nur von einem individuellen Unbewussten), d.h. in uns wird ein
gemeinsames Unbewusstes weitergegeben. Verschiedene Kulturen haben gleiche Bilder (z.B. Hexen). Diese
nennt er archetypische Bilder. Er beschäftigt sich auch mit Träumen und Tagträumen.

Psychodynamisch orientierte Schulen:
    - Transaktionsanalyse, die auf Bourne zurückgeht. Sie zeigt eine große Nähe zur Ich-Psychologie. Es gibt
       dabei 3 Ich-Zustände: Eltern-Ich (Freuds Über-Ich), das Kindheits-Ich (Es), das Erwachsenen-Ich (Ich).
       Er sieht die Transaktionsmuster als Ausdruck von „Spiel“.
    - Katathymes Bilderleben. Dabei geht es um die Arbeit an tagtraumartigen affektiven, inneren Bildern.
       Beispiel: Was fällt einem z.B. zu „Blume“ ein. Der Therapeut fragt dabei vertiefend nach. Es geht um
       das emotionale Erleben und bewusste kindliche Erfahrungen.
    - Autogenes Training – Schultz. Um eine Distanz zum bewusst kontrollierendem Ich zu bekommen.

Die humanistische Psychologie
Wurde Ende des 19. Jahrhunderts entwickelt als Gegenkraft zur naturwissenschaftlichen (objektiven)
Psychologie – Behaviorismus. Es ist also eine geisteswissenschaftliche Psychologie. Gemeinsam ist allen
Richtungen das Prinzip der Selbstorganisation und –verwirklichung, sich also seinen Möglichkeiten
entsprechend zu entwickeln, aber auch Selbstaktualisierung. Dies ist ein sehr optimistischer Ansatz bzw. ein
optimistisches Weltbild. Damit dies möglich ist, bedarf es aber eines angemessenen psychischen und physischen
Klimas (z.B. die Liebe der Eltern). Sonst entsteht die Basis für eine Pathologie des Menschen.

Die Grundideen finden sich z.B. in der klientenzentrierten Therapie von Rogers, in der am meisten davon
umbesetzt wird. Die therapeutische Beziehung soll dabei folgendes umfassen:
    - Einfühlendes Verstehen (Empathie)
    - Echtheit (ohne Fassade) des Therapeuten
    - Wertschätzung, die nicht an Bedingungen geknüpft ist.
Dies sind sowohl notwendige, als auch hinreichende Variablen der therapeutischen Begegnung.

Im Psychodrama von Moreno wird die heilsame Wirkung des Spiels eingesetzt. Es geht um eine Intensivierung
des Erlebens zur Bewusstmachung.
Die Gestalttherapie von Perls ist eine sehr stark strukturierte Form. Es wird konfrontierend gearbeitet und soll
eine Erlebnisaktivierung bewirken, also das Erleben von Gefühlen und Erfahrungen. Dabei ist das Handeln
zentral.

Die existentielle Psychotherapie
Es geht darum Lebensfragen zu stellen und darauf Antworten zu finden.
Dazu gehört die Logotherapie bzw. Existenzanalyse nach Frankl. Hier soll Hilfe zur sinnvollen
Lebensgestaltung gegeben werden. „Trotzdem Ja zum Leben sagen.“ Der sokratische Dialog und die paradoxe
Intention (humorvolles Übertreiben) spielen dafür eine Rolle.
Eine weitere Form ist die Daseinsanalyse.

Die Verhaltenstherapie
Ausgangspunkt ist die naturwissenschaftliche Psychologie, also der Behaviorismus. Nur beobachtbares
Verhalten ist Gegenstand – z.B. Lerntheorie. Dazu gehört auch die klassische Konditionierung (Pawlow’scher
Hund) oder die operante Konditionierung von Skinner, also das Belohnen von Verhalten. Dies sind Paradigma
des Behaviorismus. Das Konditionieren hilft für eine systematische Desensibilisierung. Z.B. wenn jemand eine
Phobie hat, dann lernt er sich zu entspannen mit Hilfe eines leichten Items – also z.B. einem Bild von einer

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Schlange, bei einer Schlangenphobie. Mit de Zeit werden die Items immer schwerer, so dass eine
Desensibilisierung stattfindet. Heute wird auch oft mit Exposition gearbeitet. D.h. der Patient wird direkt mit
dem gefürchteten konfrontiert, z.B. bei Straßenangst. So wird die Angst ausgelöst und versucht sie mit gelernten
Bewältigungsstrategien zu koppeln. Dies geht schon in die Richtung der kognitiven Verhaltenstherapie. Hier
wird der innere Dialog immer mehr beachtet. Die behavioristische Idee des Beginns wird also abgewandelt.
Heute wird die Komplexität von Verhalten angenommen und nicht nur mehr ein Stimulus, der eine Reaktion
auslöst – also nicht mehr monokausal. Dies verändert auch die Verhaltenstherapie. Eine systematische
Desensibilisierung ist nicht mehr so einfach, da ja viele Faktoren eine Rolle spielen.

Die systematische Psychotherapie
Man geht davon aus, dass es nicht ausreichend ist nur den Patienten zu behandeln, sondern das ganze System
„Familie“ hat Auswirkungen. Die allgemeine Systemtheorie entspringt der Technik und sieht daher den
Menschen als Maschine. Man merkt aber, dass der Mensch keine triviale Maschine ist, sondern vieles andere
mitberücksichtigt werden soll. Es findet also eine ähnliche Entwicklung wie in der Verhaltenstherapie statt.
Es findet also die familiären Ressourcen und vieles mehr Berücksichtigung. Auch die subjektive Wahrnehmung
der Familienmitglieder ist wichtig, um neue Wege in Bezug auf die Probleme zu kreieren. Somit ist das
Auffinden von Ressourcen und Lösungen im System zentral für die Therapie.
Es gibt viele Theorien, die helfen sollen, die komplexen Prozesse zu verstehen. Es geht um individuelle
Bedeutungsgebung und Wirklichkeitskonstruktion im System. Es ist allerdings sehr oft schwer alle
Familienmitglieder zu einer Familientherapie zu bringen. Doch durch die Beschäftigung mit inneren Prozessen
ist auch eine systematische Einzeltherapie möglich, da jeder seine Familie als „inneres Bild“ in sich trägt.

Seit Freud hat sich also viel verändert. Die Außenbeziehungen werden zunehmend wichtig und nicht nur die
unbewussten Prozesse spielen eine Rolle, wie es in den Anfängen war. Die Schulengründer hatten meist mit
einer bestimmten Klientel zu tun. Mit der Zeit arbeitet man dann aber auch mit anderen Personen und so ist eine
breitere Entwicklung nötig gewesen. Die Dimensionen, die zu Beginn aufgelistet wurden (Konditionieren,
Suggestion, Beratung etc.), sind daher auch nicht mehr in dem Sinne nach Schulen abgrenzbar, was zeigt, das die
Therapierichtungen selbst auch näher zusammengerückt sind.

Momentan gibt es in Österreich ca. 20 anerkannte Therapierichtungen, obwohl es noch viel mehr gibt, die nicht
anerkannt sind.

20.11.
Die Psychotherapieforschung

Zentrale Fragestellungen
    - Ist Psychotherapie überhaupt wirksam?
Warum soll das Reden mit einem Therapeuten mehr bringen, als ein normales Gespräch mit einem Freund z.B.
    - Was sind die Mechanismen der Wirkungsweise?
    - Welche Merkmale des Therapeuten bzw. des Patienten haben die Effekte bewirkt bzw. wie interagieren
         diese Variablen mit Aspekten der Beziehung, der Technik und des zeitlichen Verlaufs
         (Prozessanalyse?)
Es gibt eine Beziehung zwischen dem Patienten und dem Therapeuten und die Frage ist, welche Auswirkung
diese auf den Verlauf der Therapie und auf den Patienten hat.

„In der Psychoanalyse besteht von Anfang an ein Junktim (Zusammenhang) zwischen Heilen und Forschen, die
Erkenntnis brachte den Erfolg. Man konnte nicht behandeln ohne etwas Neues zu erfahren. Man gewann keine
Aufklärung ohne ihre wohltätige Wirkung (Symptomminimierung) zu erleben.“ (Freud)
D.h. die Arbeit mit dem Patienten bringt neue Erkenntnisse über dessen Störung und Entwicklung uvm.

Wissenschaftliche Theoriebildung
Zu beginn werden unmittelbar Erfahrungen mit dem Patienten gemacht, denn der ist in der Psychotherapie am
wichtigsten. Darauf begründet sich eine Kategorienbildung. Dies vereinfacht uns das Leben und wir tun es
ständig. Diagnosen sind solche Kategorien. Zuerst hat man also gehäufte Eindrücke – ein Patient der so und so
ist und sich so und so entwickelt. Oftmals wird an dieser Stelle stehen geblieben. Daraus entwickelt sich häufig
aber auch eine klinische Theorie. Auch der Patient kann Zusammenhänge herstellen, die für ihn klärend wirken.
Diese klinischen Theorien können dann auch vermittelt werden in der Ausbildung. Der nächste Schritt wäre
dann, es zu einer überprüfbaren Theorie zu machen. Es ist allerdings sehr schwer Forschungsinstrumente zu
entwickeln, die auch wissenschaftlich sind und dem Feld entsprechen. Die Forschungsinstrumente stammen aus
den Sozialwissenschaften.



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Wie funktioniert wissenschaftliche Theoriebildung also?
(1) Beobachtungsverfahren und Beobachtungsdaten
Hier gibt es oft ein Problem mit der Kategorienbildung. Kinder die mit Schaufeln im Sandkasten spielen können
je nach Perspektive in eine andere Kategorie eingegliedert werden – von spielen bis streiten. Man muss sich also
auch einigen, was gilt. Dies hat aber wiederum Auswirkungen
(2) Suchen nach einer Struktur, die Regeln oder Gesetzen gehorcht, in die sich die Beobachtungsdaten
überzeugend einordnen lassen (nomologische Struktur)
Die Wiener Straßenbahn hat einen Fahrplan, also ein Struktur, in die sich das Kommen der Straßenbahnen
einordnen lässt. Es geht also um die Frage: Unter welchen Bedingungen tritt etwas immer wieder auf? Jeder Tag
z.B. hat einen Abend und einen Morgen – sie sind aber nie identisch. In welche Struktur kann man eine
Beobachtung einordnen?
(3) Die nomologische Struktur erlaubt neuen Beobachtungsdaten vorher zu sagen
Ein Mensch hat Angst vorm Lift fahren. Wenn er angstfreies Liftfahren übt und gelernt hat, dann kann er auch
alleine fahren. Eine Strategie erlaubt vorherzusagen, dass er etwas können wird, wenn ich so und so vorgehe.

Wenn etwas so und so ist, wird das und das passieren = wissenschaftliche Theorie.

Ebenen des Forschens
          Forschen direkt MIT dem Patienten (nicht am Patienten, was der Unterschied zur Medizin ist).
          Forschen, das zur Entwicklung einer klinischen Theorie führt. Z.B. kann die Überlegung, dass die
           Mutter oft eine wesentliche Figur ist, zu einer klinischen Theorie führen.
          Forschen in Form einer Überprüfung der klinischen Theorie.

Arten von Wissen in der Psychotherapie
            Deskriptives und klassifikatorisches Wissen
Es geht dabei um die Beschreibung der Symptome, woraus eine Diagnose gemacht wird. Ein Problem dabei ist
das subjektive Erleben, denn es heißt nicht, dass dies auch ein anderer auch so nachvollziehen würde. Die
Schwierigkeit ist also, dass man darauf angewiesen ist, was der Patient einem erzählt. Die Diagnose hängt nicht
unwesentlich auch von dem ab, der die Diagnose stellt. Es bleibt daher der Bereich der Einschätzung, der auch
wesentliche Unterschiede in der Klassifikation hervorrufen kann. Die Diagnose dient vor allem der
Vereinfachung und besseren Verständigung, enthält aber nicht die jeweilige Einschätzung.

           Bedingungswissen
Wenn er von der Mutter redet, dann beginnt er mit dem Fuß zu wippen. Die Lebensgeschichte ist also eine
Bedingung, die mit verschiedenem zusammen hängt.

             Therapie- und Änderungswissen
Verhalte ich mich als Therapeut auf eine gewisse Art und Weise, so wird sich auch der Patienten in gewisser
Weise verhalten. Der Therapeut erhält sein Wissen aus der Ausbildung und den Theoriekonzepten, trotzdem ist
jeder Patient anders, wodurch das Wissen mit jedem Patienten individuell erarbeitet werden muss.

Wie kann man Wissen erwerben?
          Kasuistik – Fallbeispiele bzw. am Einzelfall
          Quantifizierende Forschung – viele Fälle

In der Psychotherapie geht es um die innere Phantasiewelt und die äußere Realität. Man kann sich in der
Therapie nicht nur auf das Innere konzentrieren, da die äußere Realität Anforderungen an den Patienten stellt
(sonst z.B. ist er bald wirtschaftlich ruiniert). Die Therapie ist eine künstliche Situation außerhalb der realen
Welt, trotzdem ist die Beziehung zwischen Therapeut und Patienten eine reale. Die Psychotherapie trägt die
Merkmale eines Übergangsraumes in sich, mit kreativen und kulturellen Leistungen.
Was bedeutet das für die Praxis? – Theorie nimmt einen ständig Wechsel zwischen der hermeneutischen und
naturwissenschaftlichen Haltung ein.

Phasen der Psychotherapieforschung

         (1)      klassische Phase: Fallgeschichten (Freud)
Vergleich: Vorher/Nachher – Am Einzelfall werden theoretische Ableitungen getroffen.
Veränderung: geheilt/gebessert/unverändert/verschlechtert – dies sind sehr grobe Kategorien, wobei wir nur
glauben, dass wir uns darunter wirklich etwas vorstellen können.




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          (2)      Rechtfertigungsforschung: Wirksamkeitsforschung
Der Ausgang sind Studien von 1938/39 als 2 Therapeuten aus England die These aufstellen, dass Psychotherapie
nicht wirksamer ist, als Spontanremission.
Vergleich: behandelte/nicht behandelte Patientengruppe
Veränderung: Effektstärke
Problem bei Spontanremission: Ein Patient hat im Dezember eine depressive Phase und im Februar noch eine. Es
stellt sich die Frage, ob dies dieselbe ist oder nicht? Psychische Erkrankungen gelten als schnell chronisierend,
daher sind Spontanremissionen eigentlich nicht möglich. Man möchte also mit dieser Forschung beweisen, dass
die Psychotherapie wirksam ist.
Einige Studien:
      - Eysenck 1952: Psychotherapie hat keine Wirkung über Spontanremission hinaus
      - Bergin 1970: Verkündet einen mittleren Effekt von Psychotherapie
      - Meltzoff und Kornreich 1970: 80% der Studien zeigen einen positiven Effekt
      - Rachmann 1971 und Gross 1978: fordern auf Grund der unklaren Datenlage die Anwendung der
          Methode der evidence based medicine
      - Metaanalyse – Smith, Glass und Miller 1980: Effektstärke von Psychotherapie ist 0,85
      - Metaanalyse im deutschen Sprachraum – Wittmann und Matt 1986: geringe Effektstärke, die
          erfolgreichste Richtung ist die verhaltenstherapeutische und klientenzentrierte Therapieform und
          Beratung.
Wichtig: es werden mehr Trait-Inventare miteinbezogen (sind Persönlichkeitsmerkmale, die sich nicht ändern)
und auch Studien mit Nulleffekten werden miteinbezogen. Dies sind Studien ohne Ergebnisse, woraus
klarerweise eine niedrigere Effektstärke resultiert.
      - Metaanalyse – Grawc, Donati und Bernauer 1994: Sammlung von 3500 kontrollierten Studien und
          Auwahl von 897 Studien:
               o Breiteres Anwendungsfeld für Verhaltenstherapie; bewirkt sowohl spezifische als auch
                   generelle Veränderungen.
               o Gesprächstherapie führt zu Therapieeffekten im Bereich Symptomatik, Persönlichkeit,
                   Befindlichkeit und zwischenmenschliche Variablen.
               o Psychodynamische Therapie und Psychoanalyse zeigen sich wirksam bei neurotischen und
                   Persönlichkeitsstörungen.
Problematisch bei allen Metaanalysen ist ein Mangel an Homogenität der Primäruntersuchungen.
      - Studie der Menninger Foundation: 42 schwer gestörte Patienten werden von 1952 an über viele Jahre
          verfolgt und anhand vieler psychoanalytisch relevanter Variablen analysiert. Ergebnis:
               o In beiden Gruppen gibt es für 60% der Patienten einen befriedigenden Therapieerfolg. Es gab
                   aber auch einen Anteil von Patienten, denen man nicht helfen konnte, die lebenslang begleitet
                   werden mussten. „42 lifes in practise“
      - Rudolf 1991: die Psychoanalytische Behandlung wurde unter naturalistischen Bedingungen untersucht.
          Ergebnis:
               o Die Arbeitsbeziehung zwischen Analytiker und Patienten ist ein wesentlicher Faktor für den
                   Erfolg
      - Fonagy und Target 1993: Retrospektive Analyse von 763 Kinderanalysen. Man sah bei emotional
          gestörten Kindern eine höhere Besserungsrate, als bei impulsgestörten Kindern, welche aber auch mit
          zunehmendem Alter sinkt.
      - Langzeitstudie – Sandell (aktuell): Bestimmung des psychoanalytischen Langzeiteffekts – Ein
          psychotherapeutisches Ergebnis entwickelt sich erst cirka 12 Monate nach der Behandlung, denn das
          Ergebnis muss sich erst in der Wirklichkeit bewähren.
      - Caveots
               o Effektstärkenberechnung begünstigt Untersuchungen, die den Effekt auf einen geringen
                   Bereich einschränken
               o Globale Erfolgseinschätzungen und Maße zur Erfassung

        (3)     Differentielle Psychotherapieforschung
Vergleich: Veränderungsmuster bei spezifischen Störungen
Veränderung: Veränderungsschritte und Effektstärken
z.B. Einfluss der Therapeutenpersönlichkeit, oder Vergleich von zwei Gruppentherapien, wobei die
Veränderungsmuster verschieden waren. Leider sind dies eher seltene, komplexe Forschungen.

        (4)     praxisbezogene Psychotherapieforschung
Welche therapeutischen Ansätze gibt es?
Vergleich: Ergebnisforschung unter Praxisbedingungen



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11.12.
Das Unbewusste (nach Siegmund Freud)

Freud entwickelte den Begriff des Unbewussten. Er arbeitete mit hysterischen Patienten (vorwiegend Frauen)
und setzte sie unter Hypnose, die Ursachen für ihr Verhalten zu erforschen. Daraus entwickelte er die Theorie
des eingeklemmten Affektes.
 Es gelang ihm die Symptome anhand der Hypnose zu lindern, aber
      sie wurden meist nur kurzfristig gelindert.
      Freud hatte eine Art intime Beziehung zu seinen Patientinnen (diese entspricht nicht der üblichen Arzt-
         Patienten-Beziehung)

Aus dieser Behandlungsform mit der Hypnose wurde die Übertragung entdeckt. Freud ging davon aus, dass
gewisse Bereiche des Menschen, diesem nicht zugänglich sind - das Unbewusste.

2 wesentliche Inhalte des Unbewussten:
     Triebrepräsentanzen (unbewusste Triebregungen, Wünsche, …)
     Dynamische-Unbewusste (Erfahrungen, die wir bewusst gemacht haben, werden ins Unbewusste
        verdrängt)

Besonderes Augenmerk wurde auf die frühkindliche Sexualentwicklung gelegt.

Psychische Strukturen:
= psychische Prozesse, die über eine längere Zeit konstant sind, z.B.: der eigene Charakter
Freud differenzierte zwei psychische Strukturen:
     1. Topographische Theorie:
         besteht aus drei Ebenen (Bewusstsein, Unbewusste, Vorbewusste)

    2. Strukturtheorie (ist die bis heute gültige Theorie):
         ICH – Instanz der Vermittlung
         ES – Unbewusste
         ÜBER ICH – Moralische Einstellungen
Bereiche des ICH bzw. ÜBER ICH sind auch unbewusst.

Traumdeutung nach Freud
 Freud hat eine psychoanalytische Technik anhand des Traumes entwickelt.
Methode: Er schrieb Träume auf und analysierte Passagen dieser – freie Assoziation
In „normalen“ Situationen redet man nicht einfach darauf los und teilt all seine Gedanken mit. Bei der freien
Assoziation geschieht dies, wenn jedoch die Gedanken stoppen, kommt ein Widerstand zustande. Freud
versuchte mit der Traumdeutung Motive zu finden uns diese zu analysieren.

Übertragung
= Unbewusste Phänomen, welches der Patient im Bezug auf seinen Therapeuten entwickelt. Vom Analytiker
wird Neutralität verlangt, jedoch muss er sich bewusst sein, dass auch beim Analytiker Gedanken und
Emotionen geweckt werden, die nicht vernachlässigt werden dürfen.
Diese Theorie ist für die Psychoanalyse besonders wichtig. Aus dieser Theorie entstand auch der Begriff der
Gegenübertragung. Der Analytiker soll eine Art „Spiegel“ für den Klienten sein und die Emotionen vom
Patienten widerspiegeln.

18.12.




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