MEDIASTINAL YENIDEN EVRELEME by fvvV4A

VIEWS: 0 PAGES: 47

									MEDİASTİNAL YENİDEN EVRELEME



        Doç Dr Erdoğan Çetinkaya

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
        Eğitim ve Araştırma Hastanesi
     Akciğer kanseri                                                      N2-IIIA



    ►     Başarılı indüksiyon kemoterapi ve radyoterapi sonrası evresi düşürülen
          hastalarda cerrahi şansı oluşabilir.

    ►     N2 pozitif Evre IIIA hastalarda neoadjuvan tedavi sonrası opere
          olanlarda 4 yıllık sürvi %50 olarak belirlenmiştir.

    ►     Ancak rezeksiyon yapılan hastaların takiplerinde %33 ‘ünde nüks
          izlenmektedir.




                            Bueno R et al. Ann Thorac Surg 2000; 70:1826–1831.
                            Betticher DC et al. J Clin Oncol 2003; 21:1752–1759.
                            Lorent N,et al. Ann Oncol 2004;15:1645–1653.


E Çetinkaya
 Mediastinal yeniden evreleme


    ► Non-invazif
               Toraks BT
               Pozitron emisyon tomografi (PET)
               PET/BT
    ► Minimal          İnvazif
               Konvansiyonel TBİA
               EBUS-TBİA
               EUS-İİA
    ► İnvazif
               Remediastinoskopi (reMES)




E Çetinkaya
Mediastinal yeniden evreleme                            Toraks BT




      ►       Radyolojik olarak stabil olan
              hastaların %40’ında torakotomi
              esnasında rezidüel tümör boyutunda
              belirgin küçülme olduğu saptanmış
              ve hastaların %27’ sinde ise kısmi
              cevap olduğu görülmüştür.

                          ► Albainet al. J Clin Oncol
                            1995; 13:1880–1892.




E Çetinkaya
Mediastinal yeniden evreleme

                        Transbronşiyal İğne Aspirasyonu

                                  - TBİA -

              Mediastinal lenf nodu

              ► Konvansiyonel     yada
                „kör“

              ► Ultrason   rehberliğinde

              ► Ultrason   kontrollü


E Çetinkaya
Mediastinal yeniden evreleme                                                      TBİA

     Restaging of Mediastinal Nodes with Transbronchial Needle
        Aspiration after Induction Chemoradiation for Locally
                Advanced Non-small Cell Lung Cancer
         Peter W. A. Kunst, MD, PhD,* Pyng Lee, MD,† Marinus A. Paul, MD, PhD,‡
                  Suresh Senan, MD, PhD,¶ and Egbert F. Smit, MD, PhD‡

                               Thorac Oncol. 2007;2: 912–915)


    ►     KHDAK , Kanıtlanmış N2 evre IIIa

    ►     Neoadjuvan rejimi; KT veya RT+KT

    ►     TBİA n=14 hasta yeniden evreleme

    ►     Cerrahi materyallerin histopatoloji sonuçları ile karşılaştırıldı.


E Çetinkaya
Mediastinal yeniden evreleme                                                                   TBİA



         ►    TBİA
                Lenf nodu n=17 (%81)
                Hasta n=10 (%71) mediastinal evrelemeyi doğru
                 olarak yaptı
                n=5 (%35.7) daha ileri inceleme gerekmedi.


              Konvansiyonel TBİA mediastinumun yeniden
                   evrelemesinde ilk seçenek olabilir

                                   Kunst et al. J Thorac Oncol 2007; 2:912–915. TBNA trial for restaging




E Çetinkaya
                           EBUS-TBİA




                                       EU-C2000
              XBF-UC260F-OL8



E Çetinkaya
                                    EBUS-TBİA



                                      Çalışma kanalı 2.0 mm




      Dış çapı 6.9 mm




                                                          22 g - İğne


                  30° yan optik
                  90° görüş açısı


E Çetinkaya
                                EBUS-TBİA


              Lineer
              Ultrason transduser [ 7.5 MHz ]




                                                Güçlü doppler modu




                60° tarama aralığı




E Çetinkaya
              EBUS-TBİA




E Çetinkaya
              EBUS-TBİA




E Çetinkaya
 EBUS-TBİA                                                        Mediasten BT (-)˂10mm




              ► 100 KHDAK’lu hasta                      ►119 lenf nodu örneklendi
                   68 erkek                                   ort lenf nodu çapı 8.1 mm
                   32 kadın                             bütün lenf nodları cerrahi olarak
               ortalama yaş 58.9 yıl                             değerlendirildi



                                        FJF Herth et al. Eur Respir J 2006

E Çetinkaya
  EBUS-TBİA                                                       Mediasten BT (-)˂10mm



                                                              lokalizasyon   n=119   pozitif

    ►Bütün hastaların 22 sinde pozitif LN                         2r          13       5

                                                                   2l         16       2
              ►6 x N1
                                                                  4r          17       2
              ►13 x N2       %22
                                                                   4l         17       3
              ►3 x N3
                                                                   7          13       1
    ►Sensitivite                     %92.3
                                                                  10r         12       3
    ►Spesifite                       %100
                                                                  10l         10       1
    ►NPV                             %96.3
                                                                  11r         10       1

                                                                  11l         11       4

  Bütün olguların 1/6’ sında tedavide değişikliğe neden oldu(%16)
                         FJF Herth et al. Eur Respir J 2006
E Çetinkaya
EBUS-TBİA                                       Mediasten (BT - , PET - )




              ► 97 hasta              ► 156 lenf nodu
                  57 erkek                ort lenf nodu çapı 7 mm
                  40 kadın            bütün LN cerrahi olarak kontrol edildi
                  ort yaş 52.9 yıl




                                                 Herth FJF et al. Chest 2008
E Çetinkaya
EBUS-TBİA                                        Mediasten( BT - , PET - )


              ► pozitif LN 8 hastada (%8)
               2x N1
                         5x N2
                         1x N3
              ► 1 ek cerrahi evrelemeden sonra LN
                              sensitivite   spesifite              NPV


              EBUS-               %89           %100               %99
              TBİA

              “Bütün olguların %6 ‘sında tedaviyi değiştirdi ?”
                                                        Herth FJF, et al., Chest 2008

E Çetinkaya
                            EBUS-TBİA vs. BT, PET-scan




                                                       Chest 2006; 130; 710-718


              ► prospektif çalışma
                  102 KHDAK’lu hasta
                  Hastaların hepsi cerrahi planlanmıştı
                  Üst abdomeni kapsayan toraks BT
              ► FDG-PET
              ► EBUS-TBİA
                  147 mediastinal LN
                  53 hiler LN

E Çetinkaya
                             EBUS-TBİA vs. BT, PET-scan




              Yasufuku K et al. Chest 2006


E Çetinkaya
                               EBUS-TBİA vs MEDİASTİNOSKOPİ

              Diagnosis of mediastinal adenopathy-
              real-time endobronchial ultrasound guided
              needle aspiration versus mediastinoscopy.
              Ernst A, Anantham D, Eberhardt R, Krasnik M, Herth FJ.
              J Thorac Oncol. 2008; 3(6): 577-582.


                 prospektif „cross-over“ çalışma
                 66 hasta
                 operabl KHDAK
                       BT de mediastinal LN > 10 mm
                       2R,2L 4R,4L and 7 istasyonlardaki lenf nodları
                 Önce EBUS-TBİA
                 Sonra Servikal mediastinoskopi
                 Cerrahi ve sistematik lenf nodu disseksiyonu
                       Negatif olgularda
                       III A ve „tek istasyon“ N2

E Çetinkaya
                      EBUS-TBİA vs MEDİASTİNOSKOPİ



    ► EBUS                                    ► MESK
               Sensitivite %87                     Sensitivite %68
               Spesifite %100                      Spesifite %100
               NPD: %78                            NPD: %59




                             Ernst A J Thorac Oncol. 2008; 3(6): 577-582




E Çetinkaya
                        EBUS-TBİA vs MEDİASTİNOSKOPİ



                N2 şüpheli KHDAK ‘lu hastalarda……
          ► EBUS-TBİA Mediastinoskopiyle karşılaştırıldığında daha iyi

              sensitiviteye sahiptir.

          ► N evrelemesinde anlamlı fark yok.

          ► EBUS-TBİA minimal invazif yöntem olduğu için öncelikle tercih

              edilmesi gerekir.



                                        Ernst A J Thorac Oncol. 2008; 3(6): 577-582


E Çetinkaya
    Mediastinal evreleme                                                  EBUS-TBİA

                       Sistematik inceleme ve meta-analiz

          ►   Akciğer kanseri lenf nodu evrelemesinde EBUS-TBİA , 11 çalışma
              (n=1299 )
          ►   Sensitivite = 0.93 (95%CI, 0.91-0.94),
          ►   Spesifisite = 1.00 (95%CI, 0.99-1.00)




                                                            Gu et al. Eur J Cancer 2009



E Çetinkaya
      Mediastinal yeniden evreleme                                                 EBUS-TBİA

                EBUS-TBNA for mediastinal restaging after
                   induction chemotherapy for NSCLC
              Herth FJF, Annema JT, Eberhardt R, Yazufuku K, Ernst A, Krasnik M, Rintoul RC




                     ► 124 hasta
                     ► İndüksiyon KT sonrası (platinli rejim)
                           parsiyel yanıt (n=65)
                           “stabil hastalık’’(n=58)

                     ►EBUS-TBİA ile yeniden evreleme:
                          ► N2 hastalıklı 183 LN örneklendi
                          ► yeterli materyal 168(%91.8) LN alındı




                                            Herth F et al J Clin Oncol. 2008:10;26(20):3346-50
E Çetinkaya
Mediastinal yeniden evreleme                                         EBUS-TBİA


   ►     89 hastada (%72) persistan nodal metastaz saptandı.

   ►     EBUS- TBİA ile metastaz saptanmayan 35 hastanın 28’inde cerrahi
         esnasında rezidüel evre IIIA-N2 hastalık olduğu saptandı. Hatalı negatif
         sonuçların coğu (%91) lenf nodu saptanabilme hatasına bağlı değil
         örnekleme hatasına bağlıydı.



                   Herth FJ, J Clin Oncol 2008; 26:3346–3350.




E Çetinkaya
  Mediastinal yeniden evreleme                                   EBUS-TBİA



                     sensitivite       spesifite               NPV

              EBUS     %76              %100                  %77



    •EBUS-TBİA neoadjuvan kemoterapi sonrası mediastinal lenf
    nodlarının yeniden evrelemesinde minimal invazif ve doğru
    bir yöntemdir.



                             Herth F et al J Clin Oncol. 2008:10;26(20):3346-50
E Çetinkaya
  Mediastinal yeniden evreleme                                    EBUS-TBİA / TEMLA




         ►    61 KHDAK

         ►    İndüksiyonKT

         ►    Mediastinal yeniden evreleme EBUS-TBİA

         ►    TEMLA(transservikal ekstended bilateral mediastinal lenfadenektomi)


                                     Szlubowski A, Eur J Cardiothorac Surg. 2009
E Çetinkaya
  Mediastinal yeniden evreleme                                 EBUS-TBİA /TEMLA



►    EBUS-TBİA
      ► 61 hastanın 18(%30) pozitif
      ► 85 aspirasyonun 22(%26) pozitif (2R - 2, 4R - 24, 2L - 1, 4L - 18
        and 7 - 40)


►     EBUS-TBİA negatif yada belirsiz 43 hastaya TEMLA yapıldı
      ► 9(%15) hastada metastatik lenf nodu saptandı
      ► 7(%12) hastada EBUS-TBİA ile ulaşılabilir istasyondaydı ( 2R - 1,
         4R - 5, 7 – 4)
      ► 2(%3) hastada EBUS-TBİA ulaşamayacağı istasyondaydı(5-2)




                                  Szlubowski A, Eur J Cardiothorac Surg. 2009
E Çetinkaya
  Mediastinal yeniden evreleme                                    EBUS-TBİA / TEMLA




                              sensitivite        spesifite               NPV

              EBUS-TBİA          %67               %86                  %78


        ►     EBUS-TBİA, KHDAK’un mediastinal yeniden evrelemesinde etkili ve
              güvenli
        ►     EBUS-TBİA negatif olgularda cerrahi yeniden evreleme zorunlu
              olmayabilir




                                     Szlubowski A, Eur J Cardiothorac Surg. 2009
E Çetinkaya
  EUS skobu ve işlemcisi




E Çetinkaya
  EUS ve Akciğer kanseri




E Çetinkaya
   Mediastinal yeniden evreleme                                              EUS-İİA


              EUS-FNA after induction chemotherapy
                          Annema JT et al., Lung Cancer 2003;42:311-18.


              ► 19 hasta
                  Hepsinde N2 pozitif
                 İndüksiyon kemoterapisi

              ►Yanıt
                 ►Parsiyel yanıt (n=14)
                 ►Stabil hastalık (n=5)
              ►Tek lenf nodu istasyonu(n=8)
              ► İki ayrı lenf nodu (n=9) örneklendi



                                    Annema JT et al.Lung Cancer 2003; 42:311–318.

E Çetinkaya
   Mediastinal yeniden evreleme                                                EUS-İİA


              EUS-FNA after induction chemotherapy
                          Annema JT et al., Lung Cancer 2003;42:311-18.



                       Sensitivite    Spesifite    NPD      PPD           Doğruluk


          EUS-İA          %75           %100       %67     %100             %83




                        “EUS-İİA ,KHDAK ‘un indüksiyon tedavisinden
                   sonra mediastinal yeniden evreleme için doğru metoddur


                                      Annema JT et al.Lung Cancer 2003; 42:311–318.
E Çetinkaya
                                         Mediastinal yeniden evreleme


          PET/BT, EUS-İİA, EBUS-TBİA , reMES




E Çetinkaya
                                                  Mediastinal yeniden evreleme


              Sonuç
     ►        Endoskopik yöntemler,
                Minimal invaziv,
                Doğru,Güvenli
                Daha az kaynak bağımlı
                Ayaktan hastalar da uygulanabilir.




E Çetinkaya
                                                 Mediastinal yeniden evreleme


        Sonuç

     ►        Konvansiyonel TBİA, EBUS ve EUS-İİA tekniklerin negatif
              prediktif değerleri reMES’ten düşüktür. EBUS, EUS ve TBİA
              persistan mediastinal lenf nodu metastazlarını göstermede
              mükemmel teknikler olsa da, iğne aspirasyon sonuçları
              malignite açısından negatif gelmişse cerrahi evreleme
              gereklidir.




E Çetinkaya
     EBUS-TBİA                                     Yeniden Evreleme




     ► 2007-2010  Yılları arasında
     ► 8 olguda restaging
               7 olgu negatif mediastinoskopide yada cerrahi
                olarak negatif
               1 olguda EBUS-TBİA negatif iken
                mediastinoskopi pozitif




E Çetinkaya
        OLGU




     ►        N A, 50 y, K,
     ►        Şikayet ve Hikayesi: öksürük yakınması 1 aydır mevcut
     ►        Sigara: kullanmıyor
     ►        Fizik Muayene: TA: 140/100 mmHg, Solunum sesleri
              doğal. Diğer sistem muayeneleri doğal




E Çetinkaya
OLGU                NA




►   N A, 50 y, K,
OLGU                                                               NA



►   Laboratuvar(11.4.2008)
     Hemogram: Normal sınırlarda.   ►   Bronkoskopi(24.3.2008)
     Biyokimya:                         -LTK :Normal
        ► ALT: 68 IU/L(↑)                -Sağ bronş sisteminde; sağ alt lob
        ► GGT: 243 IU/L(↑)               bronşu superior segment girişi kirli
        ► ALP: 232 IU/L(↑)               beyazımtrak renkte kitle ile tıkalı
        ► Ca: 9.6(N)                     bunun dışında açık ve normal.
        ► Sedimentasyon: 49 mm/h
                                         -Sol bronş sistemi açık ve normal.
►   Solunum Fonksiyon testleri           Yapılan işlemler:
     FVC: 2.28 L(%81)                   -sağ alt lob superior segment
                                         girişindeki kitleden biyopsiler ,
     FEV1: 1.85 L (%77)
     FEV1/FVC: %81.1                    -alt lob bronşundan lavaj ve
                                         -PBB alındı
►   EKG: normal sınırlarda
     OLGU                                               NA

►   PET/BT(14.4.2008):Sağ akciğer alt
    lobda santral yerleşimli büyük boyutlu
    malign karakterde hipermetabolik kitle
    lezyonu(SUDmaks=27.7). Mediastende
    4R, 7 ve 10R lenfatik istasyonlarda
    metastatik karakterde yoğun
    hipermetabolik lenfadenomegaliler
    (SUDmaks=17.6)

►   Kraniyal MR(20.4.2008): Normal
    sınırlarda




                                             PET/BT(14.4.2008)
OLGU                                      NA




► Evreleme   amacıyla Eş zamanlı EBUS-
  TBİA(17.4.2008): Subkarinal LAM(N2) 3
  kere örneklendi(hücre bloğu ve yayma)
► Patoloji: Küçük hücreli dışı karsinom
  hücreleri.
► Epikriz: sitolojik bulgular skuamöz hücreli
  karsinomu düşündürmektedir(Dr NÜ).
 OLGU                                            NA




► KHDAK,    T2N2M0, Evre IIIA
► Neoadjuvan KT+RT
► 9.06.2008-23.07.2008 tarihleri arasında 15 MV
  fotonla konformal planlama yapılarak faz I de sağ
  akciğer kitle ve mediasten bölgesine üç alandan
  4140 cGy/23 fr, faz II’de iki alandan kitle bölgesine
  1800 cGy/10 fr ek doz eksternal radyoterapisi
  tamamlanmıştır. Eş zamanlı olarak haftalık
  kemoterapi (3 kür) de uygulanmıştır.
OLGU   NA
OLGU                                       NA




► Yeniden  Evreleme Eş zamanlı EBUS-
  TBİA(26.8.2008) ile subkarinal (10 mm)
  LAM 4 kere örnekledi
► Patoloji
   Subkarinal LAM: Bol nekroz, endobronşiyal
    epitel hücreleri, lökositler
OLGU                                                NA


►   PET/CT(3.9.2008):
     Sağ akciğer alt lobda tedaviye
      bağlı bariz regresyon gösteren
      kitle lezyonu.
     Mediastende 7 nolu istasyonda
      rezidüel malignite şüphesi
      uyandıran ve önceki PET/CT
      çalışmasına göre regrese
      görünüm veren hipermetabolik
      lenf nodu(SUDmaks=6.0)




                                       PET/CT(3.9.2008)
OLGU                                                        NA




   Sağ alt lobektomi ve mediastinal lenf nodu disseksiyon
,,Dikkatiniz için teşekkürler…!’’
        ecetinkaya34@yahoo.com

								
To top