Arranhadura gato

							 Hospital Regional da Asa Sul – HRAS
Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP




                     Diogo Pedroso - Agosto / 2010
                                     www.paulomargotto.com.br
Doença da arranhadura do gato - DAG
                  Etiologia
 Bactérias / Vírus / Clamídia
 Obscura – 1980


   Bacilos pleomórficos argilofílicos
     Linfonodo acometido
     Sítio de inoculação cutânea
     Conjuntiva de pacientes
Etiologia - Bartonella
   Bartonella henselae
     agente causal primário
 Bartonella claridgeiae
 Bartonella quintana



                              Formas mais graves
                                  Angiomatose bacilar
                                  Bacteremia prolongada
                                  Doença ocular
Etiologia - Bartonella

  Bacilos gram negativos
  Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos
   dos felinos e humanos
        Proliferar – cls endoteliais
          Angioproliferativas - imunodeprimidos
Epidemiologia

 Universal
 Sazonal
     Outono / inverno (60%)
     Relacionada com ciclo reprodutivos dos
     felinos
     ○ Aumento do número de filhotes desmamados
Epidemiologia
 Todas as raças
 Pessoas menores de 21 anos (80%)
 Ligeira predominância sexo masculino
 Imunocompetentes


   Soroprevalência
       População mineira – 13%
       Rio de janeiro em HIV + 40%
Epidemiologia
 Gatos domésticos – reservatório
 Exposição gatos
     Arranhadura (83%)
     Lambedura
     Simples contato (90%)


   Angiomatose bacilar
        Exposição gatos
        Pulgas
Epidemiologia
 Cão – eventualmente >> reservatórios
  Bartonella spp.
 Gato – jovens >> fonte primária de
  infecção

 Filhotes de gatos com pulgas
 Arranhadura / Mordedura – filhote de gato



        Variáveis fortemente associadas a DAG
Epidemiologia
 Gatos jovens < 12 meses – 15x
 Arranhadura por gatos jovens – 28X
 Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X


   Pulgas de felinos – Ctenocephalides felis
     Família – Pulcidae
     Vetor infecções entre felinos
     Microabrasões cutâneas – saliva/fezes
Epidemiologia
   Veterinários e tratadores de animais
     Grupo de maior risco
     25 a 30% - teste intradérmico positivo
      ○ Infecção prévia
Manifestações Clínicas
 Lesão de inoculação
 Adenomegalia
 Doença disseminada
     Infecção hepática / baço
     Infecção sistema nervoso central
     Acometimento ocular
Quadro Clínico           3 a 50 dias
                                  Aumento dos
   Contato com gato
                                linfonodos regionais
             3 a 10 dias

    Vesícula / Pápula
 Permanece por semanas
 (8 a 20 semanas)




       Crostas
Quadro Clínico           3 a 50 dias
                                   Aumento dos
   Contato com gato
                                 linfonodos regionais
             3 a 10 dias

    Vesícula / Pápula
 Permanece por semanas
                                    Geralmente únicos
 (8 a 20 semanas)
                           2 a 3 meses


                               Resolução espontânea
       Crostas
Lesão de inoculação
Lesão de Inoculação
                  Braço / mão – 50%
                  Perna – 30%
                  Tronco e pescoço – 10%
                  Lesão conjuntival – 10%
Lesão de inoculação
Manifestações cutâneas
   Incomuns
     Eritema multiforme
     Eritema nodoso
     Púrpura trombocitopênica
Adenomegalia
   Única (85%)
       Axilar
       Cervical
       Supraclavicular
       Submandibular
       Inguinal
       Epitroclear

     Doloroso / Firme / 1 a 10 cm
     Móvel / Fibroelástico
     Não aderido aos planos profundos
Adenomegalia
 Raramente acomete – mais de um
  linfonodo
 Duração – 2 a 3 meses
     Anos - casos excepcionais
   Supuração 15%
Manifestações oculares

 Síndrome Oculoglandular de Parinaud
 Neuroretinite
 Papilite
 Neurite óptica
 Retinocoroidite focal
Síndrome Oculoglandular Parinaud

   1 a 2%- forma atípica mais
    freqüente (2-8%)

     Conjuntivite unilateral
     Granuloma conjuntival
     Linfonodo pré-auricular

       Mínima hiperemia conjuntival
       Sem secreção purulenta
       Não pruriginosa
       Indolor
Neuroretinite
 1 a 2% dos casos
 Diminuição da acuidade visual
     Edema nervo óptico
     Exsudato macular
 Geralmente unilateral
 Febre
 Mal-estar
Manifestações Neurológicas

 Encefalopatia (mais comum)
 Mielite transversa
 Radiculites
 Ataxia Cerebelar
Manifestações Neurológicas
   Encefalopatia
     Confusão mental
     Desorientação
     Progressão para coma – 1 a 6 semanas
      após início do quadro de linfadenopatia
     Convulsões
     Sinais focais
Manifestações Neurológicas

   Encefalopatia
     CT de crânio – normal (maioria dos pacientes)
     Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20
      – 30%
     Alteração no eletroencefalograma
Diagnóstico Diferencial
   786 adenopatias
     50% - agente infeccioso identificado
      ○ B. henselae – 31%
     Micobacteriose – 7%
     Doenças malignas – 6%
     Diagnóstico indeterminado – 45%
Diagnóstico
   Preenchimento de 3 de 4 critérios
    abaixo:
     História epidemiológica
     Teste intradérmico positivo
     Padrão histológico de linfonodo e outro
      material
     Exclusão clínica e etiológica de outras
      causas de adenomegalia regional

                                           VERONESI, 2010
Diagnóstico
   Preenchimento de 3 de 4 critérios
    abaixo:
     História epidemiológica
     Sorologia negativas para outras causas de
      adenomegalias; pus estéril de aspirado de
      linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática
      ou esplênica na CT
     Sorologia positiva - >1:64
     Biópsia – inflamação granulomatosa ou
      coloração da prata positiva               Up To Date
Diagnóstico
   Alguns especialistas afirmam que a
    sorologia positiva geralmente é
    adequada para o diagnóstico

   Atípicos – biopsia
Teste intadérmico
 Inexistências de antígenos
  padronizados
 Possibilidade de transmissão de outros
  patógenos
 Positivo – 36% dos casos
 Não aprovado pelo FDA
Sorologias
   IFI / Imunoenzimáticos
     Ag específicos
     Imunofluorescência
      ○ S 88% / E 97%
     EIA
      ○ S 85% / E 98-99%


   IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença
   IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias
   IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa
PCR (Polymerase chain reaction)

 Diferenciação entre as espécies
 Sensibilidade 43 – 76%
Diagnóstico Histopatológico
   Biopsia
     Hiperplasia linfoide
     Proliferação arteriolar
     Hiperplasia de células reticulares
     Espessamento das paredes ateriolares


     Granulomas inespecíficos


   Cultura – coloração por prata
Tratamento
   Na maioria dos casos
     Não recomendada
     Não altera evolução clínica dos quadros
     típicos
   Acompanhar até involução

   Se adenomegalia grande, com sinais de
    flutuação – punção com agulha grossa
Tratamento - Linfadenites
 Prospectivo, randomizado, placebo-
  controlado
 29 pacientes imunocompetentes
     Adultos e crianças
 Azitromicina for 5 dias
 7 / 14 pacientes – tratados
     Redução do volume do linfonodo em >80%
     durante 30 dias de follow-up

     Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized double-
    blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of
                 cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.
Tratamento - Linfadenites
 Série de casos
 4 pacientes
     3 crianças
 Azitromicina oral por 5 a 10 dias
 50% redução do tamanho do linfonodo
  no D5 e resolução completa no D14


             Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the
        treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.
Tratamento - Linfadenites
 Série não-randomizada
 5 pacientes adultos
 Linfadenite dolorosa
 Ciprofloxacina oral
 Redução rápida do quadro clínico




        Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with
                                ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563
Tratamento - Linfadenites

 Muitos especialistas – não recomendam
  tratar nos casos leves-moderados
 Recomendação
     Azitromicina – curso de 5 dias
     Intolerantes à azitromicina
      ○ Cursos de 7 a 10 dias
    Tratamento - Linfadenites
   Cursos de 7 a 10 dias

        Claritromicina
       (15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs
         > 45,5 kg)

        Rifampicina
       (10 mg/kg/dose 12/12 hs max 600mg/dia)

        Bactrim
       (40 mg/kg/dia 12/12 hs)

        Ciprofloxacina
       (>17 anos – 500mg 12/12 hs)
Tratamento - Hepatoesplenomegalia

   Rifampicina >> monodroga – 10 14 dias
     Rápido desenvolvimento de resitência
   Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia
    8/8 horas)
     Tempo de tratamento – 10 – 14 dias
   Rifampicina + Azitromicina
Tratamento – Neurorretinites
                      Doença Neurológica
 Terapia ideal – desconhecida
 Adultos
     Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina
      ○ Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular)
                                10 a 14 dias (neurológico)
   Crianças < 8 anos
     Rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg)
            +
     Azitromicina ou Bactrim
Tratamento
   Eficácia das drogas
     Rifampicina
     Azitromicina
     Ciprofloxacina
     Bactrim
Tratamento
   Corticosteróides
     Febre prolongada
     Pericardite
     Retinite
     Abscessos hepáticos e esplênicos
     Encefalopatia
Prognóstico
 Excelente
 Resolução complete em alguns meses
 Imunidade duradoura
Angiomatose bacilar
 Stoler e cols - 1983 com a
  epidemia HIV
 Pacientes com doença
  avançada – nódulos
  subcutâneos
  disseminados
     Agente inicialmente –
      organismo rickettsia-like,
     Rochalimaea quintana
Angiomatose bacilar
   Lesões de pele – inespecíficas
     Tamanho variável, únicas/múltiplas
 Pápulas,     nódulos ou placas
     Mais característica – pápula roxa
     purpúrica
 Lesões em mucosa
   Oral, anal, conjuntival ou gastrointestinal
 Fígado,    baço, médula ósea
Lesão exofítica crostosa conjuntival
em ângulo interno do olho direito
Lesões exofíticas com ulceração central
Lesões papulares eritematosas e
 lesões cervicais subcutâneas
Profilaxia
 Evitar brincadeiras com gatos menores
  de 12 meses
 Após acidente lavar com água e sabão
 Controle de pulgas nos gatos
 Sem necessidade de isolamento
 Vacinas – proteção > cepas homólogas
De acordo com o veterinário que removeu a flecha, ela entrou
acima do olho direito e apenas raspou o crânio do felino