Fiche patient � Entr�e(Equipe de liaison)

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Fiche patient � Entr�e(Equipe de liaison) Powered By Docstoc
					                                 FICHE RECAP – mise à jour décembre 2010
                              (recueil commun sur les addictions et les prises en charge)

Cette présentation n’a qu’une valeur d’exemple. Cette fiche n’est en pas destinée à être envoyée à l’OFDT.
Sauf indication contraire, chaque item ne donne lieu qu’à une seule réponse.

Type de fiche                                                                                      Date de l’entretien
    Entrée dans la structure                                                                 |___|___| |___|___| |___|___|
    Reprise de traitement                                                                       JJ       MM         AA
    Suivi continu
Sexe                                        Année de naissance                 Nombre d’enfants                    Département de domicile
    Homme                                    |___|___|___|___|                      |___|___|                              |___|___|___|
    Femme                                                                        (pas d’enfants = 0)
                                            ou âge approximatif
                                                 |___|___|

Catégorie socio-professionnelle                  Logement                                         Entourage
    Agriculteur                                       Durable1 indépendant                               Vit seul
    Artisan, Commerçant                               Durable1 chez des proches                          Vit avec ses parents
    Cadre profession libérale                         Durable1 en institution                            Vit seul avec enfant(s)
                                                      Provisoire chez des proches
    Profession intermédiaire                                                                             Vit avec un conjoint seulement
                                                      Provisoire en institution
    Employé                                                                                              Vit avec un conjoint et enfant(s)
                                                      Autre provisoire
    Ouvrier                                           Etablissement pénitentiaire (2011)                 Vit avec des amis
    Retraité                                          SDF                                                Autre
    Sans profession                                   Ne sait pas                                        Ne sait pas
    Ne sait pas
Origine principale des ressources2               Situation professionnelle2                       Niveau d’étude

    Revenus d’emplois (y compris retraites et         Activité rémunérée continue                        N’a pas terminé le primaire
     pensions d’invalidité)
                                                      Activité rémunérée intermittente3                  Niveau primaire
    ASSEDIC
                                                      Chômage                                            Niveau diplôme national du brevet4
    Revenu de solidarité active (RSA)
                                                      Etudiant, élève, stage non rémunéré                Niveau BEP, CAP
    Allocation adulte handicapé
                                                      Retraité                                           Niveau Bac
    Autre(s) prestation(s) sociale(s)
    Ressources provenant d’un tiers                   Autre inactif                                      Niveau Bac +2
    Autre ressources (y compris sans revenus)         Ne sait pas                                        Niveau au-delà Bac +2
    Ne sait pas                                                                                          Ne sait pas

                              Origine de la prise en charge actuelle                              Prise en charge liée à l’usage de
                                                                                                  substances psychoactives
    Le patient lui-même                              Institution ou service social
    Les proches (famille ou amis)                    Justice, orientation post-sentencielle              Jamais pris en charge
    Médecin de ville                                 Justice, orientation pré-sentencielle               Déjà pris en charge mais pas actuellement
                                                                                                         Suivi actuellement
    Structure spécialisée en toxicomanie             Justice, orientation avec orientation
                                                                                                         Ne sait pas
    Structure de réduction des risques               Autre mesure judiciaire ou administrative
    Structure spécialisée en alcoologie              Milieu scolaire ou universitaire                  Année de la première prise en charge
    Equipe de liaison                                Autre                                               liée à l’usage de substances psychoactives

    Autre hôpital ou autre sanitaire                 Ne sait pas                                                  |___|___|___|___|



1
  Possibilité de passer au moins les 6 prochains mois dans le même logement.
2
  Au cours des 6 derniers mois.
3
  Au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois
4
  Brevet des collèges, ancien BEPC
Traitement de substitution aux opiacés en cours5                         Autre(s) traitement(s) en cours4 (prescription médicale)
(prescription médicale)
                                                                             Oui
      Non                                                                    Non
      Oui, méthadone                                                         Ne sait pas
      Oui, buprénorphine haut dosage (BHD)                               Si oui, le(s)quel(s) ? (plusieurs réponses possibles)
      Autre (sulfate de morphine, codéine)
      Ne sait pas                                                            Acamprosate                     Bupropion
                                                                             Naltrexone                      Anxiolytique(s)
Si oui, depuis quelle date
                                                                             Antabuse                        Hypnotique(s)
|___|___| |___|___| |___|___|                                                Substitut(s) nicotinique(s)     Neuroleptique(s)
    JJ         MM          AA                                                Antidépresseur(s)               Autre(s)
Produits consommés : indiquer les produits consommés au cours des 30 derniers jours qui, selon l’équipe soignante, posent le
plus de problèmes au patient et motivent la prise en charge actuelle.
     Code           Mode de consommation              Fréquence de consommation                   Usage/Dépendance          Age de début
    produit*               habituel                        (30 derniers jours)                                             consommation
1. |___|___|        |__|    1. Injecté                 |__|                                      |__|                            |___|___|
                                                                 1. Pas plus d’une fois
2. |___|___|        |__|    2. Fumé / inhalé           |__|                                      |__|                            |___|___|
                                                                 2.  1 x par semaine                   1. Usage simple
                            3. Mangé / bu                                                               2. Usage nocif
3. |___|___|        |__|                               |__|      3. 2 à 6 x par semaine          |__|                            |___|___|
                            4. Sniffé                                                                   3. Dépendance
4. |___|___|        |__|                               |__|      4. Chaque jour                  |__|                            |___|___|
                            5. Autre
5. |___|___|        |__|                               |__|      5. NSP                          |__|                            |___|___|
                            6. NSP
Produit à l’origine de la prise en charge actuelle (si différent du 1er produit consommé ou si pas de produit consommé)
    |___|___|     |__|                                 |__|                                  |__|                                |___|___|
Nombre de joints cannabis consommés en Le patient fume-t-il ?     Oui      Non         Ne sait pas
  moyenne par jour (30 derniers jours)
                                       Si oui, nombre de cigarettes consommées en moyenne par jour
                |___|___|              (30 derniers jours)    |___|___|

Utilisation de la voie intraveineuse                                                                          partage des seringues
                                                    Si oui : âge lors de la première injection ................
      Oui, au cours des 30 derniers jours                                       |___|___|                      Jamais
      Oui, avant (pas dans les 30 derniers jours)                                                              Presque jamais
      Jamais                                                                                                   Occasionnellement
      Ne sait pas                                                                                              Régulièrement
                                                                                                               Ne sait pas
Sérologie VIH                         Date du dernier test VIH           Sérologie VHC                     Date du dernier test VHC
      Inconnue                        |___|___| |___|___| |___|___|           Inconnue                     |___|___| |___|___| |___|___|
      Résultat positif                                                        Résultat positif
      Résultat négatif                                                        Résultat négatif
Vaccination VHB complète                 Oui               Non                Ne sait pas

Antécédents psychiatriques                                               Incarcérations                     Si oui :
Hospitalisation(s) antérieure(s)      Tentative(s) de suicide                 Oui                           Nombre d’incarcérations
                                                                              Non, jamais                   |___|___|
      Oui ........ nombre |___|___|       Oui ....... nombre |___|___|        Ne sait pas
      Non, jamais                         Non, jamais                                                       Durée totale d’incarcération
      Ne sait pas                         Ne sait pas
                                                                                                            |___|___|___| mois
* Codes produits             31. Barbituriques             51. Amphétamines                  70. Tabac
00. Alcool                   32. Benzodiazépines           52. MDMA et dérivés               90. Autres produits
11. Héroïne                  33. Autres hypno. et          53. Autres stimulants             91. Jeux d’argent
12. BHD                          tranquillisants           61. LSD                           93. Cyber addiction
13. Méthadone                34. Antidépresseurs           62. Champi. hallucinogènes        95. Trouble du comportement alimentaire
14. Autres opiacés           41. Cocaïne                   63. Autres hallucinogènes         97. Autres addictions sans produits
20. Cannabis                 42. Crack                     80. Colles et solvants            98. Non renseigné
                                                                                             99. Pas de produit consommé

5
    En cas de mésusage, mentionner la substance dans les produits consommés posant problèmes.

				
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posted:3/25/2012
language:French
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