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FICHE RECAP – mise à jour décembre 2010
(recueil commun sur les addictions et les prises en charge)
Cette présentation n’a qu’une valeur d’exemple. Cette fiche n’est en pas destinée à être envoyée à l’OFDT.
Sauf indication contraire, chaque item ne donne lieu qu’à une seule réponse.
Type de fiche Date de l’entretien
Entrée dans la structure |___|___| |___|___| |___|___|
Reprise de traitement JJ MM AA
Suivi continu
Sexe Année de naissance Nombre d’enfants Département de domicile
Homme |___|___|___|___| |___|___| |___|___|___|
Femme (pas d’enfants = 0)
ou âge approximatif
|___|___|
Catégorie socio-professionnelle Logement Entourage
Agriculteur Durable1 indépendant Vit seul
Artisan, Commerçant Durable1 chez des proches Vit avec ses parents
Cadre profession libérale Durable1 en institution Vit seul avec enfant(s)
Provisoire chez des proches
Profession intermédiaire Vit avec un conjoint seulement
Provisoire en institution
Employé Vit avec un conjoint et enfant(s)
Autre provisoire
Ouvrier Etablissement pénitentiaire (2011) Vit avec des amis
Retraité SDF Autre
Sans profession Ne sait pas Ne sait pas
Ne sait pas
Origine principale des ressources2 Situation professionnelle2 Niveau d’étude
Revenus d’emplois (y compris retraites et Activité rémunérée continue N’a pas terminé le primaire
pensions d’invalidité)
Activité rémunérée intermittente3 Niveau primaire
ASSEDIC
Chômage Niveau diplôme national du brevet4
Revenu de solidarité active (RSA)
Etudiant, élève, stage non rémunéré Niveau BEP, CAP
Allocation adulte handicapé
Retraité Niveau Bac
Autre(s) prestation(s) sociale(s)
Ressources provenant d’un tiers Autre inactif Niveau Bac +2
Autre ressources (y compris sans revenus) Ne sait pas Niveau au-delà Bac +2
Ne sait pas Ne sait pas
Origine de la prise en charge actuelle Prise en charge liée à l’usage de
substances psychoactives
Le patient lui-même Institution ou service social
Les proches (famille ou amis) Justice, orientation post-sentencielle Jamais pris en charge
Médecin de ville Justice, orientation pré-sentencielle Déjà pris en charge mais pas actuellement
Suivi actuellement
Structure spécialisée en toxicomanie Justice, orientation avec orientation
Ne sait pas
Structure de réduction des risques Autre mesure judiciaire ou administrative
Structure spécialisée en alcoologie Milieu scolaire ou universitaire Année de la première prise en charge
Equipe de liaison Autre liée à l’usage de substances psychoactives
Autre hôpital ou autre sanitaire Ne sait pas |___|___|___|___|
1
Possibilité de passer au moins les 6 prochains mois dans le même logement.
2
Au cours des 6 derniers mois.
3
Au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois
4
Brevet des collèges, ancien BEPC
Traitement de substitution aux opiacés en cours5 Autre(s) traitement(s) en cours4 (prescription médicale)
(prescription médicale)
Oui
Non Non
Oui, méthadone Ne sait pas
Oui, buprénorphine haut dosage (BHD) Si oui, le(s)quel(s) ? (plusieurs réponses possibles)
Autre (sulfate de morphine, codéine)
Ne sait pas Acamprosate Bupropion
Naltrexone Anxiolytique(s)
Si oui, depuis quelle date
Antabuse Hypnotique(s)
|___|___| |___|___| |___|___| Substitut(s) nicotinique(s) Neuroleptique(s)
JJ MM AA Antidépresseur(s) Autre(s)
Produits consommés : indiquer les produits consommés au cours des 30 derniers jours qui, selon l’équipe soignante, posent le
plus de problèmes au patient et motivent la prise en charge actuelle.
Code Mode de consommation Fréquence de consommation Usage/Dépendance Age de début
produit* habituel (30 derniers jours) consommation
1. |___|___| |__| 1. Injecté |__| |__| |___|___|
1. Pas plus d’une fois
2. |___|___| |__| 2. Fumé / inhalé |__| |__| |___|___|
2. 1 x par semaine 1. Usage simple
3. Mangé / bu 2. Usage nocif
3. |___|___| |__| |__| 3. 2 à 6 x par semaine |__| |___|___|
4. Sniffé 3. Dépendance
4. |___|___| |__| |__| 4. Chaque jour |__| |___|___|
5. Autre
5. |___|___| |__| |__| 5. NSP |__| |___|___|
6. NSP
Produit à l’origine de la prise en charge actuelle (si différent du 1er produit consommé ou si pas de produit consommé)
|___|___| |__| |__| |__| |___|___|
Nombre de joints cannabis consommés en Le patient fume-t-il ? Oui Non Ne sait pas
moyenne par jour (30 derniers jours)
Si oui, nombre de cigarettes consommées en moyenne par jour
|___|___| (30 derniers jours) |___|___|
Utilisation de la voie intraveineuse partage des seringues
Si oui : âge lors de la première injection ................
Oui, au cours des 30 derniers jours |___|___| Jamais
Oui, avant (pas dans les 30 derniers jours) Presque jamais
Jamais Occasionnellement
Ne sait pas Régulièrement
Ne sait pas
Sérologie VIH Date du dernier test VIH Sérologie VHC Date du dernier test VHC
Inconnue |___|___| |___|___| |___|___| Inconnue |___|___| |___|___| |___|___|
Résultat positif Résultat positif
Résultat négatif Résultat négatif
Vaccination VHB complète Oui Non Ne sait pas
Antécédents psychiatriques Incarcérations Si oui :
Hospitalisation(s) antérieure(s) Tentative(s) de suicide Oui Nombre d’incarcérations
Non, jamais |___|___|
Oui ........ nombre |___|___| Oui ....... nombre |___|___| Ne sait pas
Non, jamais Non, jamais Durée totale d’incarcération
Ne sait pas Ne sait pas
|___|___|___| mois
* Codes produits 31. Barbituriques 51. Amphétamines 70. Tabac
00. Alcool 32. Benzodiazépines 52. MDMA et dérivés 90. Autres produits
11. Héroïne 33. Autres hypno. et 53. Autres stimulants 91. Jeux d’argent
12. BHD tranquillisants 61. LSD 93. Cyber addiction
13. Méthadone 34. Antidépresseurs 62. Champi. hallucinogènes 95. Trouble du comportement alimentaire
14. Autres opiacés 41. Cocaïne 63. Autres hallucinogènes 97. Autres addictions sans produits
20. Cannabis 42. Crack 80. Colles et solvants 98. Non renseigné
99. Pas de produit consommé
5
En cas de mésusage, mentionner la substance dans les produits consommés posant problèmes.
