Cas cliniques VIH by Av2aOdBt

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									CAS CLINIQUE n°1
Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH1
  et VIH2 présente une tuberculose pulmonaire à
  microscopie positive. Son taux de CD4 est à
  300/mm3
 Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ?
  Justifiez votre avis.
 Proposez un schéma de prise en charge
  thérapeutique de ce patient.
 Listez les effets indésirables du choix des ARV
  que vous aurez fait
CD4 CRITERIA FOR INITIATION OF ART IN
      ADULTS AND ADOLESCENS

 CD4 CELLS   TREATMENT RECOMMENDATION


    < 200    TREAT

   200-350   CONSIDER TREATMENT AND
             INITIATE BEFORE CD4 < 200

    > 350    DO NOT TREAT
WHAT TO START: RECOMMENDED FIRST-
          LINE REGIMENS
   TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND
  RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS

ARV   Common associated toxicity     Suggested substitute

ABC   Hypersensitivity               AZT or TDF or d4T

AZT   Lactic acidosis                TDF or ABC
      Anemia or neutropenia          TDF or d4T or ABC
d4T   Lactic acidosis, lipoatrophy   TDF or ABC
      Peripheral neuropathy          AZT or TDF or ABC
TDF   Renal toxicity                 AZT or ABC or d4T
       TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND
      RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS
ARV    Common associated toxicity   Suggested substitute

EFV    Persistent CNS toxicity      NVP or TDF or ABC or any
                                    PI
       Potential teratogenicity     NVP or ABC

NVP    Hypersensitivity, rash       TDF or ABC
       Hepatitis                    EFV or ABC or d4T
    CAS CLINIQUE n°2
 Bossou, 50 ans, est une PVVIH que vous avez
  perdue de vue depuis 2 ans. Il présente en ce
  moment une candidose orale associée à une
  dysphagie. Il est en très mauvais état général et ne
  pèse plus que 35 kg. Le bilan révèle : Hb : 5g/dl,
  PN : 1500/mm3, créatininémie : 13 mg/l, CD4 :
  88/mm3
1) Quels sont les problèmes médicaux que pose ce
  patient ?
2) Comment résoudre ces problèmes ?
3) Un traitement ARV est-il nécessaire? Si oui, que
  proposez vous ? Si non, pourquoi?
CAS CLINIQUE n°3
 Un confrère cardiologue vous adresse au comité d ’éligibilité,
  un patient dont il vient de découvrir la séropositivité HIV.
  Le contenu de son dossier est le suivant :
 Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémie
 Traitement en cours : Diamicron, Zocor, Adalate
 Examen clinique normal
 Bilan : CD4 : 144/mm3, glycémie : 1,02g/l, cholestérol : 1,5g/l,
  triglycérides : 0,80g/l
 Quelle prise en charge proposez-vous à ce patient ?
  Justifiez vous.
 Si vous prescrivez un traitement ARV, lequel et citez les effets
  secondaires attendus.
CAS CLINIQUE n°5
Un homme de 35 ans, porteur de l ’infection à VIH
 depuis 5 ans, avec une co-infection par le VHB,
 est hospitalisé pour une décompensation
 ascitique. Le taux de prothrombine est à 45%,
 les CD4 à 180/mm3.

   Y a-t-il indication aux ARV et, si oui, lesquels?
                    Cas clinique n°6
Mr K., 28 ans
Commerçant au chômage
zona il y a 3 ans
Consulte pour :
- diarrhée depuis 3 mois
- amaigrissement de 10 kg environ
Examen :
T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation
       Proposez une conduite à tenir

   Au niveau 1 (pas de biologie sauf test rapide VIH)

   Au niveau 2/3 (accès à un plateau technique:
    NFS, biochimie, bactériologie, parasitologie, tests
    rapides)
                  Au niveau 1
             approche syndromique
 Test rapide HIV positif
 Traitement empirique présomptif
    – 3 possibilités
       » Monothérapie
       » Bithérapie associée
       » Bithérapie séquentielle
 Prise en charge nutritionnelle précoce
 Référence
                   Au niveau 2:
   2 Tests rapides VIH (+)
   NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb; Iono : K 3.6 ; Na
    140; créatinine 85
   Coproculture : RAS; Parasitologie : I. belli
   Conduite à tenir/traitement ?
                     Isosporose

   Dg facile
   Cotrimoxazole 1600/320 x 2/j, 2-3 semaines
    Prophylaxie combinée (toxo, PCP, autres
    infections)
   récidives fréquentes sans Traitement d’entretien
   Guérison avec les ARV
                    Cas clinique

   Mr K., 63 kg, groupe 3 OMS, sous Triomune
    (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois
    – Bonne amélioration clinique, reprise de poids
    – Apparition d’une gène douloureuse avec sensations de
      brûlure et picotement des pieds
    Hypothèses ?
    Conduite à tenir
   Décision de ne pas modifier le traitement
    – Aggravation du tableau : paresthésies et douleurs
      invalidantes, déficit objectif épicritique en chaussette

     Conduite à tenir ?
         Neuropathie périphérique…
   Viser le diagnostic utile = action possible
    – Neuropathie iatrogène : arrêt et remplacement de l’ARV
      (D4T, DDI) ou autre médicament (INH)
    – Ne pas trop attendre (risque d’irréversibilité + régression
      très lente)
   TTT symptomatique
    –   Antalgiques banals peu efficaces
    –   Préférer neurotropes: Laroxyl, Rivotril, Neurontin…
    –   Essayer vitaminothérapie B1 B6
    –   Kinésithérapie (faire marcher…)
         Principales autres causes de
         neuropathies périphériques
   Infectieuses :
    – VIH : peut se voir à tous les niveaux de CD4
    – CMV (immunodépression importante)
   Carentielles
    – Alcool, nutrition…
    – Toxiques
              Cas clinique n°7

 Madame B, 47 ans, 40kg a été découverte
  séropositive pour le VIH en 2003 (CD4 à 425)
 Le monitoring des CD4 montre:
 0ctobre 2003: 410/mm3
 Avril 2004: 350/mm3
 Août 2004: 250/mm3
                    Cas n°7

 La patiente a été mise sous cotrimoxazole en dose
  préventive depuis la première consultation
 Lors de la consultation en Août 2004, le médecin
  constate une lésion papuleuse violine unique
  siégeant sur le nez.
 A quoi pensez-vous?
                  Cas clinique n°7

   Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de
    faire un bilan préthérapeutique pour mettre la patiente
    sous ARV. Hb=10g/dl, créat: 12mg/L, ALAT:42UI/L,
    glycémie à jeun:0,8g/L
   Après éducation thérapeutique, elle est mise sous ARV
    en octobre 2004 avec: d4T30+3TC+NVP
                     Cas n°7

 En février 2005, taux de CD4 à 300/mm3
 Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La
  lésion de « Kaposi » semble diminuer de taille.
 Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitement
                       Cas n°7

   En juin 2005, elle est revue en consultation. A la
    surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi
    sont apparues au menton et sur la cuisse gauche.
    Le taux de CD4 est de 205/mm3

   A quoi pensez vous? Que faites vous?
                     Cas n°7

 Au cours de l’entretien avec le médecin, la
  patiente soutient toujours bien prendre son
  traitement.
 Le médecin n’a pas accès à la charge virale
 Il envoie la patiente en consultation d’aide à
  l’observance et donne un RV dans 2 mois
                      Cas n°7

   En Août 2005, le taux de CD4 est passé à 135 et
    les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se
    plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la
    cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est
    à 38kg

 Quel est votre diagnostic?
 Que faites vous à présent?
                      Cas n°7

   Le médecin met en place un traitement de
    candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j
    pendant 15 jours et décide de changer le protocole
    thérapeutique ARV.

   Quel schéma lui proposez-vous?
                     Cas n°7

 Avec les molécules à sa disposition, le médecin
  met la patiente sous AZT, DDI, NFV.
 Elle est revue fin septembre et, cliniquement, se
  sent moins fatiguée; le poids est à 40kg mais les
  lésions de Kaposi n’ont pas régressé
                     Cas n°7

 A cette consultation de septembre, la patiente dit à
  un des médiateurs que le nouveau traitement est
  meilleur car elle a moins mal aux jambes et dort
  mieux. En effet elle avait des brûlures des plantes
  des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les
  doses du soir
 Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?
Cas clinique n°8
                   Cas n°8
 Patiente de 43 ans
 dépistée VIH2 positive en 1998 lors d’un zona
 51 kgs, Indice de Karnofsky à 80%
 Pneumopathies récidivantes
 Stade B de la classification CDC
 Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70
   ASAT 48 , ALAT 52, RxP N
                     Cas n°8

   Cette patiente est t’elle éligible pour un
    traitement ARV? Justifiez votre réponse?
                    Cas n°8

   Oui parce qu’elle est symptomatique et a un
    pourcentage de CD4 bas <15%
                    Cas n°8

   Quel schéma thérapeutique proposez vous?
    Molécules, posologie, modalités de prise.

   Argumentez le choix des molécules?
                      Cas n°8
   Quel schéma thérapeutique proposez vous?
    2IN + 1IP=D4T + 3TC + (LPV/r ou autre)
    2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas

   Argumentez le choix des molécules?
    Hb à 8.1g: pas d’AZT.
    VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas d’EFV
    ni de NVP
                    CAS CLINIQUE N°9

   Patient de 39 ans, VIH1+
   ATCD:
     – diarrhée chronique guérie sous Bactrim
     – Patient sous D4T + DDI depuis 10 mois (CD4 à 220 au
       début du TT)
   Examen: candidose buccale, prurigo, poids= 65 kg;
   Bilan initial: CD4, CV , hémogramme, glycémie , créatinine
   Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse
              CAS CLINIQUE N°9
* Résultats de votre bilan
  CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log)
  Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml)
  ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/ml
  Rx pulmonaire: image de miliaire, adénopathies
  médiastinales et BAAR dans les crachats

* Commentez ces résultats
               Cas clinique n° 9

*Ce patient est t’il en échec thérapeutique?

*Quelle en est la principale raison?

*Quelle est votre attitude thérapeutique?
           Cas clinique n°9

 Ce  patient est en échec thérapeutique
 A cause d’un traitement sub-optimal
  et/ou IO
 Il faut prescrire une trithérapie et un
  traitement anti-tuberculeux: 2 IN
  nouveaux (AZT+3TC) + EFV (800 mg)
    Définitions reflétant l’évolution du concept au
           sein de la communauté médicale

   Compliance: comportement selon lequel la personne prend son
    traitement avec assiduité et régularité, selon les conditions
    prescrites et expliquées par le médecin


   Adhésion/ adhérence : capacité du patient à être partie prenante
    de son traitement et de ses soins avec un désir de s’impliquer dans
    le projet thérapeutique
                                OBSERVANCE : s’approprier son
    traitement de façon à le rendre le plus efficace possible
            Facteurs de non-adhésion au traitement
               Relation signant soigné
                                                          Toxicité
                   Équipe de soins                  Effets secondaires



       Complexité
  Nbre de prises / cps                                            Perception
                                     NON ADHÉSION                 personnelle
repas / intervalles prises
                                                                 des bénéfices
  Durée du traitement
                                                                 du traitement


              Support social/ économique
               Hébergement / éducation         Facteurs psychologiques,
               entourage / dépendance                émotionnels
                  drogue / chômage               Syndrome dépressif
                    Coût des ARV
Dans quelles situations la non observance est la
                plus fréquente?

    Pour les traitements au long cours
    Lorsque le nombre de médicaments, et le nombre de
     prises sont élevés
    Lors d’apparition des effets secondaires douloureux ou
     invalidants
    En l’absence d’un soutien psycho-social
    Dans des situations de précarité ou de vulnérabilité
    Lorsque la relation avec les soignants/médecins est
     mauvaise
              ADHÉSION : RAISONS DE “NON-PRISE”
  • Enquête téléphonique (665 patients / prescripteurs)
  • Causes invoquées expliquant la “non-observance” :

                                   Pour les médecins   Pour les patients
 bre Nb de comprimés                      59 %               16 %
 s se Effets secondaires                  28 %               13 %
 ple Complexité de prise par
                                         5%                  22 %
 ort aux repas
 hoh Horaires                            1%                  14 %
      difficultés liées à la vie
                                         5%                  26 %
ée (travail, famille, etc..

                                        CHESNEY et coll. Genève 1998
                          Observance moyenne en fonction du niveau de
                              participation financière des patients
                                   (n= 619 mois de traitement)
                     %
observance moyenne




                     95

                     85

                     75

                     65

                     55
                              gratuit   de 1 à 20000   de 20000 à 49999   50000 FCFA ou
                                           FCFA             FCFA               plus
                   Discussion

 Dans votre expérience quelles sont les raisons qui
  empêchent les malades de bien prendre les
  traitements prescrits par le médecin ?
 Comment avez-vous fait pour aider le patient à bien
  prendre ses médicaments ?
 Avez-vous réussi ? Quelles difficultés avez-vous
  rencontrées ?
     Stratégies d’intervention pour améliorer
           l’observance des traitements
   Centrées sur la mise en place de programme d’appui

   Programme d’accompagnement psycho-social assuré par une
    équipe pluridisciplinaire
   Programme et consultation de counseling
   Intervention par des médiateurs de
    santé/accompagnateurs/conseillers formés
   Programme d’éducation thérapeutique/Club d’observance:
    expérience du CESAC/Bamako
   ANSS/Bujumbura
            A FRAMEWORK for Monitoring and Evaluation
                         for ARV Therapy Programmes

Input       Process      Output            Outcome             Impact



Resources                   Services
 Staffing                   available
                              (testing &                                Survival
 Policies                    counseling,
                              ART, lab)
                                                                        Quality of
              Training                          People                    life
             Logistics       Quality              on
            Management      services           Treatment
                                                                            HIV/STI
                                                                         transmission
             Education                                                      reduced

               etc.           Public            Knowledge
                           understands           HIV status
                                                Stigma lower
                              ART               Behavioural
                                                   change
      2006 Guideline Recommendations for
            Initial HAART Regimen
        Recommended Initial Regimens for Antiretroviral-Naive Patients
 DHHS Guidelines[1]
 NNRTI-based regimen                              EFV + (3TC or FTC) + (TDF or ZDV)
 PI-based regimen                                 LPV/RTV + (3TC or FTC) + ZDV
 IAS-USA Guidelines[2]
                                                  EFV*
 NNRTI-based regimen
                                                  (NVP*)
                                                  LPV/RTV*
 PI-based regimen
 *Plus TDF/FTC, ABC/3TC, or ZDV/3TC.              ATV/RTV*
                                                  FPV/RTV*
                                                  SQV/RTV*
1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006. .
2. Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:827-843.
                Recommendations for Initial PI-
                     Based Regimens
                DHHS Guidelines, May 2006                                           IAS-USA Guidelines, August 2006
     Preferred Agent                    Alternative PI Agents                                 Recommended Agents
          LPV/RTV                           ATV                                                    LPV/RTV
                                             FPV                                                    ATV/RTV
                                             FPV/RTV                                                FPV/RTV
                                             IDV/RTV
                                                                                                     SQV/RTV
                                             NFV
                                             SQV/RTV




1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006. .
2. Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:827-843.
           Moderate to Severe GI Adverse
              Effects With PIs (%)*
                                                          LPV/RTV
                ATV         FPV     FPV/RT                  SGC
               (ARV        (ARV     V(ARV                  (ARV
               Naive)      Naive)    Naive)     IDV        Naive)        NFV           SQV
Nausea          6-14          7        7      11.7-31.9       7           3-7          10.8

Diarrhea        1-3           5       10        3-3.3       5-10         14-20         8.1%

Vomiting        3-4           2        6      8.4-17.8       2-6          NA           7.4%
Abdomina
                  4           1        2      16-16.6       3-10          NA           6.1%
l Pain
                                                Acid      Flatulence                Constipatio
                                               reflux,         ,       Flatulence       n
                  information. NA
Other prescribing NA
*From                                         dyspepsia   dyspepsia        1-5
                                               1.5-5.4      < 1-5                       2
          PIs and Insulin Resistance

PI                       Evidence of Insulin Resistance
IDV              Mediates early insulin resistance
                 Acute insulin resistance in healthy patients
LPV/RTV
                 Disappears after 4 weeks of therapy
APV
ATV              No acute insulin resistance
NFV
RTV
                 No evidence
SQV
Important Drug Interactions With PIs

 ATV: TDF, omeprazole, famotidine
 All PIs: cardiovascular drugs
    – Calcium channel blockers
    – Antiarrythmic medications
    – Statins
 All PIs: rifampin
 All PIs: St John’s wort
                              Use of PIs in Pregnancy

 Guideline                                                                                        PI
 Recommended                                                                                     NFV
 Alternative                                                                                   IDV/RTV
                                                                                               LPV/RTV
                                                                                                 RTV
 Insufficient evidence available to                                                              ATV
 recommend                                                                                       FPV
                                                                                                 TPV
                                                                                                 DRV


DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006.
  PIs Indicated for Once-Daily Therapy

Agent               Recommended Patient Population
LPV/RTV        Antiretroviral-naive patients only
ATV            Antiretroviral-naive patients only (except
               those also receiving TDF)
ATV/RTV        Both antiretroviral-naive and antiretroviral-
               experienced patients
FPV/RTV        Antiretroviral-naive patients only
          Summary: Choosing an Initial
                  Regimen
   Most effective initial antiretroviral regimens
    – DHHS
        » NNRTI-based regimen with EFV or
        » Boosted PI-based regimen with LPV/RTV
    – IAS-USA
        » NNRTI-based regimen with EFV or

        » Boosted PI regimen with LPV/RTV, FPV/RTV, SQV/RTV, or ATV/RTV

   Factors in choosing initial regimen
    – Efficacy
    – Tolerability

								
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