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O Centro de Apoio ao Tabagista divulga apresentacao do Professor Afranio Kritski (Universidade federal do Rio de Janeiro - Rede TB) sobre 'Novos recursos de diagn�stico laboratorial da Tuberculose' (24/marco/2012 - DIA MUNDIAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE).
Document Sample
DIA MUNDIAL DO COMBATE A
TUBERCULOSE
Novos recursos de diagnóstico laboratorial
da Tuberculose
Rio de Janeiro, 24 de março de 2012
Equity in TB Control 1
Diagnóstico Tradicional da
Tuberculose
Método Vantagens Desvantagens
Baciloscopia simples sensibilidade e
rápido, custo especificidade baixas
Cultura todas as TB demorado
Meio sólido sensível, específico trabalhoso
BACTEC igual a cultura custo
Meio líquido mais rápido equipamento
Tuberculina custo baixo inespecífico
Radiológico rápido inespecífico
custo
Equity in TB Control 2
Diagnóstico Clássico de TB pulmonar
Sensibilidade Especificidade
BAAR 40%-60% 80%-100%
Cultura 75%-85% 98%-100%
American Thoracic Society. Diagnosis Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and
Children. Am J Crit Care Med 2000; 161:1376-1395.
Equity in TB Control 3
Rendimento do Diagnóstico em
Populações de Alto-Risco
Co-Infectados
CD4 > 200 CD4 < 200
• BAAR 40%-50% 20%-30%
• Granuloma na bx 67%-100% 20%-30%
• Micobacteremia 0%-7% 20% -49%
Equity in TB Control Clin Microbiol Infect 2004; 10:388-398 4
Incorporação de Novas
Tecnologias Diagnósticas
Equity in TB Control 5
Qualidade na Evidência Científica
1979 - Primeira abordagem - The Canadian taks Force – Can Med
Assoc 1979, 121: 1193-254
Hierarquia do grau da qualidade de evidência científica
• 1, DESCRITIVO ANALÍTICO - EXPERIMENTAL: ensaios clínicos
randomizados (explanatorios e pragmáticos), meta-análises, revisões sistemáticas
• 2, DESCRITIVO ANALÍTICO- NAO EXPERIMENTAL: estudos de coorte,
caso-controle, transversais, estudos descritivos tipo inquérito
• 3, ESTUDOS DESCRITIVOS TIPO LEVANTAMENTO, Relato de caso ou
descrição de série de casos
• 4, OPINIAO DE EXPERTS
Método simples, fácil de uso, induz a padronização de julgamentos
Equity in TB Control 6
Grau da Evidência e
Força de Recomendação
2003 – Grau de Recomendação, Desenvolvimento e Avaliação
(GRADE)1
a) Qualidade de evidência: indica o grau em que podemos
confiar de que uma estimativa do efeito é correto;
b) Força da recomendação: indica o grau em que podemos
confiar de que a nova tecnologia irá fazer mais bem do que
mal
2007 – OMS utiliza a abordagem GRADE para emitir
recomendaçoes
1 . GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations . BMJ 2004;328:1490–1494
..
Equity in TB Control 7
Qualidade na Evidência Científica
2007 - NICE – UK [identificou problemas com o GRADE]
a) confusão entre qualidade de evidência científica e força de
recomendação.
b) os estudos de maior valor (ensaios clínicos /eficácia) em sua maioria são
explanatórios para responder as demandas dos órgaos regulatórios
(FDA) visando a comercialização (lobby da indústria), focam na validação
interna usualmente incluem populações específicas de Centros de Pesquisa
c) em geral, não integram a qualidade dos estudos de custo-efetividade.
d) na maioria das vezes, utiliza-se apenas qualidade da evidência cientifica .
http://www.nice.org.uk:80/aboutnice/howwework/developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopment
methods/GuidelinesManual2009.jsp?domedia=1&mid=5F519E13-19B9-E0B5-D4C206BB65F309BF
..
Equity in TB Control 8
Grau 1 - Evidência científica têm sido úteis?
Período 1976-2002: Revisão sistemática realizada entre 168.000
Ensaios Clínicos Randomizados
- apenas 95 (0,05%) foram pragmáticos
Se quisermos evidências de estudos úteis para os Programas de Controle
de TB e HIV necessário priorizar: ,
prática clínica e perspectiva política,
Pesquisadores devem
1. dar mais carinho e atenção as questões de aplicabilidade e menos
atenção para responder aos desfechos relacionados a validação interna,
2. fazer todos os esforços para produzir resultados que possam ser
amplamente aplicáveis, o que significa que os estudos devem ser
pragmáticos (realizados em condições de rotina)
Shaun Treweek and Merrick Zwarenstein. Making trials matter: pragmatic and explanatory trials and the problem of applicability. Trials 2009, 10:37
doi:10.1186/1745-6215-10-37
..
Equity in TB Control 9
Elaboração de Manual de Normas
para Controle de TB - USA
1. Apresentação da proposta com as justificativas, lista de parceiros-
chave: agências de saúde pública (CDC, Fed TB TF, NTCA, APHL),
Organizações profissionais (ATS, IDSA, AAP),
– Agenda final de temas definida por experts na área
2. Definir o público-alvo para participar do Manual
3. Avaliação da literatura (GRADE) e identificar inovações
– Avaliação de custo não é realizada (indivíduo vs sociedade)
4. Elaboração Versão Preliminar do Manual
5. Revisão por grupos de experts
6. Publicar e divulgar orientações finais
Equity in TB Control 10
O que incorporar no Manual de
Normas de TB – Inglaterra?
Temas avaliados:
• Eficácia e efetividade das intervenções:
• Normalmente ensaios clínicos randomizados (RCTs)
• Grau 1 de evidência (GRADE)
• Precisão do diagnóstico, impacto clínico
• Avaliações econômicas e modelagem
• Experiências relevantes dos pacientes
Equity in TB Control 11
Fatores usados pelo NICE
na decisão política governamental
Custo- Efetividade
Grau de incerteza
efetividade
DECISÕES
Deliberação
DO NICE
Outros valores:
Dificuldades
ética, equidade,
legais e políticas
direitos civis
Dados sobre a implementação
Equity in TB Control 12
Elaboração de Manual de
Recomendações da OMS - 2007
• Grupo de Técnicos (STAG-TB) utiliza o GRADE
(grau de evidência científica)
• Publicar recomendações que são
implementáveis
• Monitorar a implementação das recomendações
e aprender com as lições do campo
• Impacto acompanhamento da política sobre a
saúde da população
Equity in TB Control 13
Recomendações da OMS
Novos testes diagnósticos para TB
Utiliza orientação do STAG-TB USOU GRADE SYSTEM
1. Nível Laboratórios de Referências
(detecção de casos)
• Cultura líquida MGIT960 (recomendada em 2007)
• Identificação rápida da espécie de Mtb (recomendada em 2007)
• Teste molecular para TB resistente – (line-probe assays)
(recomendada em 2008)
• Testes não comerciais para cultura e teste de sensibilidade
(recomendado em 2009)
World Health Organization: Moving research findings into new WHO policies [reference: World Health Organization. Moving research findings into new WHO
policies. http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/index4.html. 2008.
Stop TB Partnership Retooling Task Force. New Laboratory Diagnostic Tools for Tuberculosis. Geneva, World Health Organization. 2009.
..
Equity in TB Control 14
Recomendações da OMS
Novos testes diagnósticos para TB
Utiliza orientação do STAG-TB
USOU GRADE SYSTEM
1. Nível Laboratórios de Periferia
(detecção de casos)
• Nova definição de caso de TB (BK+) (recomendado em 2007)
• Redução do número de espécimes clínicos (3 para 2)
(recomendado em 2007)
• Microscopia baseada em fluorescência LED (recomendado em 2009)
• Teste molecular para TB e TB resistente (Xpert MTB RIF)
(recomendado em 2010)
World Health Organization: Moving research findings into new WHO policies [reference: World Health Organization. Moving research findings into new WHO
policies. http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/index4.html. 2008.
..
Equity in TB Control 15
Adoção das recomendações da OMS pelos
países de alta carga de TB. 2007-2009
Inquérito realizado em 16 países com elevado carga de TB
sobre a incorporação das novas tecnologias recomendadas
pela OMS
1. Metade dos países adotaram as técnicas recomendadas
2. Há tendência de incorporar mais tecnologias modernas e
menos revisitar uso de tecnologias atuais
3. Nenhum país avaliou o impacto da incorporação destas
tecnologias no cuidado ao paciente ou no sistema de
saúde público ou privado
van Kampen, Sanne C, et al. Retooling national TB control programmes (NTPs) with new diagnostics: the NTP perspective. PLoS One. 2010 Jul
19;5(7):e11649.
..
Equity in TB Control 16
PLANO STOP TB – OMS – 2011 - 2015
URGENTE
em países emergentes
1. Incluir a pesquisa operacional como uma
ferramenta adicional para controle de TB
2. Avaliar o impacto das novas tecnologias no
Sistema de Saúde antes da sua incorporação
no sistema público.
World Health Organization. The Global Plan to Stop TB 2011-2015. Stop TB
Partnership, Geneva: WHO 2010.
Equity in TB Control 17
FDA OMS
Grade System
http://www.stoptb.org/wg/new_diagnostics/assets/documents/BluePrintTB_annex_web.pdf
Lancet May 19 2010: DOI 1016/S0140-6736(10)60359-5
Equity in TB Control 18
FDA OMS
Grade System
http://www.stoptb.org/wg/new_diagnostics/assets/documents/BluePrintTB_annex_web.pdf
Lancet May 19 2010: DOI 1016/S0140-6736(10)60359-5
Equity in TB Control 19
Prioridades área Diagnóstica
OMS - 2006
•Promover o uso adequado dos métodos
diagnósticos tradicionais
•Avaliar a performance e pertinência clínica
de novos métodos diagnósticos
•Definir necessidades para diagnóstico de TB
e promover controle de qualidade dos testes
•Avaliar o acesso e eqüidade no diagnóstico
da TB
http://www.who.int/tdr/research_lines/bl7.htm
Equity in TB Control 20
Uso de Testes diagnósticos - I
• Acurácia: sensibilidade/especificidade
(característica do teste)
• Triagem, busca de casos: elevada
sensibilidade
• Confirmação diagnóstica: elevada
especificidade
Similar a rotina de diagnóstico de HIV
(Elisa seguido Western Blot)
Equity in TB Control 21
Características do Novo
Teste Diagnóstico
Sensibilidade similar ou superior a baciloscopia (50-70%)
Especificidade similar ou superior a 95 % (ideal > 98%)
Appropriado para amostras respiratórias e também para
amostras não respiratórias
Necessitem o mínimo de equipamento e de treinamento de
pessoal
OMS 2000
Equity in TB Control 22
Métodos Diagnósticos
1. DETECÇÃO DE TB – SUSPEITA CLÍNICA
2. PENSAR SEMPRE EM TUBERCULOSE, EM
QUALQUER SITUAÇÃO, EM NOSSO MEIO!!!!!!!
3. MAIS IMPORTANTE É IDENTIFICAR O
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
• TOSSE POR MAIS DE 3 SEMANAS
MANUAL DE NORMAS DE CONTROLE DETB – MS -- 2010
Equity in TB Control 23
Equity in TB Control 24
Avaliação Triagem de TB- CMS-RJ
Castro CB, Albuquerque da Costa P, Ruffino-Netto A, Maciel ELN, Kritski AL. Assessment of clinical score for
Equity in TB Control 25
identification of suspects of pulmonary tuberculosis. Rev Saude Publica, 2011 Sep 23.
Cenário: Identificar tosse > 3 semanas
Atenção Primária – Unidade Básica de Saúde
Prevalência de 5%
Triagem:
Identificar
sintomático
respiratório Diagnóstico
Tosse > 3 sem
VPP = 6%
Sensibilidade 62%
Especificidade 51%
Tosse< 3 sem
VPN = 96%
26
Equity in TB Control 26
Novos Testes Diagnósticos
• Sorologia
• Fenotípicos
• Biologia Molecular
Equity in TB Control 27
Rendimento do Diagnóstico em
Populações de Alto-Risco
Testes Sorológicos
Sensibilidade e especificidade para
Diagnóstico de TB ativa : Variável
Inadequadas para uso rotineiro !!!!!.
.
Equity in TB Control 28
Identificação de M.
tuberculosis
O teste Capilia TB é um
teste imunocromatográfico
que detecta o antígeno
MPB64 em cultura líquida
ou suspensão de M.
tuberculosis
Equity in TB Control 29
Testes Fenotípicos
Equity in TB Control 30
TESTE FENOTÍPICO
Equity in TB Control 31
Testes Fenotípicos
MGIT960 – Recomendado pela
OMS desde 2007
Sensibilidade e especificidade
similar ao Lowenstein Jensen
Equity in TB Control 32
Novos Testes Fenotípícos
Teste de Sensibilidade
- Testes não automatizados
Recomendados temporariamente pela OMS (nov/2009)
• “Alamar Blue” (MABA)
• “MTT”
• ¨REMA¨ (resazurina, Griess Method)
Não recomendados para rotina no momento
• FastPlaque TB-RIF / Luciferase
• “MODS”
• “ Capa delgada”
Equity in TB Control 33
Métodos moleculares
• Elevada performance
• Rápido
• Sensível (próximo da cultura)
• Específico
• Testes comercializados: caros e requerem
tecnologia sofisticada
• Pode ser custo-efetivo, dependendo da
apresentação clínica ou Local de
atendimento
Equity in TB Control 34
Recentes avanços no Diagnóstico
Molecular da TB
1989 Detecção de DNA/Mtb – amplificação ácidos
nucléicos- AAN /PCR
1989 Identificação da espécie por Accuprobe
1994 PCR Amplicor aprovado pelo FDA (baar+)
1998 E-MTD aprovado pelo FDA (baar+/-)
2002 BD Probetec ET System (baar+)
2006 LAMP
2009 GeneXpert
Equity in TB Control 35
Acurácia Testes moleculares para
diagnóstico de TB
Meta análise Amostras respiratórias Amostras não
Revisão Sistemática respiratórias
Sens (%) Esp (%) Sens (%) Esp (%)
Teste in house
84-100 83-100 50-80 80-90
Testes
comercializados
90-100 > 95% < 80% 92-100
Amplicor (baar+)
50-96
(baar-)
90-100 > 95% < 80% 95-100
EMTD (GenProbe) (baar+)
63-100
(baar-)
Todos necessitam de laboratórios de biologia molecular (
3 salas, técnico especializados), restrito seu uso para laboratórios centrais
Flores LL,. BMC Microbiol 2005; 5: 55. Ling DI, et al PLoS One 2: e1536, 2008 Palomino J; C.
Equity in TB Control 36
FEMS Immunol Med Microbiol (2009) 1–9
Acurácia Testes moleculares para
diagnóstico de TB meningoencefálica
Meta análise TB meningoencefálica
Revisão sistemática
Sens (IC 95%) Esp (IC 95%IC)
Teste in house variável variável
(n=35 estudos)
Testes comercializados 56% (46-66) 98 % (97-99)
(n=14 estudos)
Pai M, et al Lancet Infect Dis. 2003 Oct;3(10):633-43.
Equity in TB Control 37
Acurácia Testes moleculares para
diagnóstico de TB pleural
Meta análise TB pleural
Revisão sistemática
Sens (IC 95%) Esp (IC 95%)
Teste in house variável variável
(n=26 estudos)
Testes comercializados 62% (43-77) 98% (96-98)
(n=14 estudos)
Pai M, et al BMC Infect Dis. 2004 Feb 23;4:6.
Trajman A, et ak Eur Respir J. 2008 May;31(5):1098-106
Equity in TB Control 38
.
Acurácia Testes moleculares para
diagnóstico de TB ganglionar
Meta análise TB ganglionar
Revisão sistemática
Sens (%) Esp (%)
Testes in house e 2-100 28-100
comercializados
(n=36 estudos)
Daley P, et al Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(11):1166-76.
.
Equity in TB Control 39
Testes Moleculares para
diagnóstico de TB têm sido
comercializados há anos
Inexistência de estudos
realizados em condições de
rotina
Não foram recomendos pela OMS
Equity in TB Control 40
Recentes avanços no Diagnóstico
Molecular da TB resistente
1997 Inno Lipa – uso europeu: Rif (RpoB)
2005 MTBDR (fita Hain): Rif (RpoB) +Inh (KatG)
2008 MTBDRplus: Rif (RpoB) + Inh (KatG, inhA)
2009 MTBDRsl: Rif + Inh + quinolona + Am + Capreo
2009 GeneXpert: Rif (RpoB)
Equity in TB Control 41
Incorporação Tecnologias no
Sistema Saúde - Brasil
• 2009 – Xpert MTB RIF aprovado pela ANVISA
(órgao regulatório) – iniciado a comercialização no
sistema privado
• 2010 – Xpert MTRIF recomendado pela OMS para
pacientes HIV+ ou atendidos em regiões de elevada
prevalência de TB-MDR
Equity in TB Control 42
XpertTM MTB/Rif - 2009
Concentrates bacilli &
removes inhibitors
Sample is Ultrasonic lysis of filter-
End of hands on work automatically captured organisms to
4
filtered & washed release DNA
3
5
DNA molecules are mixed
with dry PCR reagents
6
Semi-nested real-time
amplification & detection
Transfer of 2 ml GeneXpert
after 15 min in integrated reaction tube
Time-to-result: 1 h 45 min
2 7
1
Sputum liquefaction &
inactivation with 2:1 SR
Printable test result
Equity in TB Control 43
Incorporação Tecnologias no
Sistema Saúde - Brasil
• 2009 – Xpert MTB RIF aprovado pela ANVISA (órgao
regulatório) – iniciado a comercialização no sistema privado
• 2009-2011 – Análise GRADE sobre Xpert MTB RIF no
diagnóstico de TB pulmonar em adultos (até agosto 2011)
• Busca no Pubmed – 36 artigos publicados
• Grau 1: zero
• Revisão sistemática ou meta-análise: 0
• Ensaio clínico randomizado: 0
• Estudo de custo-efetividade: 0 (submetido, Cobelens, IJTLD)
• Grau 2: 5 estudos (melhor estudo de Boheme et al, 2011)
• Grau 3: 23 estudos
• Grau 4: 8 estudos
Equity in TB Control 44
•
Performance do XpertTM MTB em 5 países
Table: Per patient analysis, Xpert™ MTB/Rif sensitivity and specificity for Rif and MDR
detection (3 Xpert, 3 smears, 4 cultures), sequencing data not taken into consideration;
preliminary study results.
Sensitivity Sensitivity Specificity
In S+C+ In S-C+ in Non-TB
99.5%* 90.0%* 97.9%*
[98.4% - 99.8%] [84.6% - 93.7%] [96.4% - 98.8%]
99.4%** 85.0%** 98.6%**
[98.6% - 99.7%] [79.7% - 89.2%] [97.5% - 99.2%]
98.2%*** 72.5%*** 99.2%***
[96.8% - 99.0%] [65.4% - 78.7%] [98.1% - 99.6%]
* - Results with three samples
** - Results with two samples
*** - Results with one sample
Equity in TB Control 45
Análise do estudo sobre GeneXpert MTB RIF
ESTUDO TIPO DE ESTUDO/GRAU DE EVIDENCIA DESFECHOS RESULTADOS
POPULAÇÃO/IMPACTO CLÍNICO Xpert MTB/RIF (IC 95%)
Boehme et Estudo de acurácia e efetividade Sensibilidade TB contra C+: 90,3% (88,4-92,0%)
al cultura positiva (estratificado
GRAU 2 B+/C+: 98,3% (97,0-99,0%)
Lancet. em C+, B+/C+ e B-/C+)
2011 Apr Local: multicêntrico (África do Sul, Peru, Índia, B-/C+: 76,9% (72,4-80,8%)
30;377( Azerbaijão, Filipinas e Uganda)
Especificidade TB contra
9776):1495 Prevalência geral de HIV na população
cultura negativa e clínica 99,0% (98,5-99,3)
-505., 2011 estudada: 19%
negativa
P: 6069 adultos (idade média 38 anos),
sintomática sugestiva de TB ou MTB (falha no Valor preditivo positivo 96,8%
esquema ou contato com MTB confirmada) Valor preditivo negativo 96,8%
I: Xpert MTB/RIF
C: cultura Tempo médio de início de
tratamento com Xpert
O: acurácia 5 dias (2-8)
MTB/RIF
Mensurado tempo da solicitação,
diagnóstico pelo novo teste e inicio trat.
Resultados não foram usados para decisão Tempo médio de início de
clinica
tratamento com B-/C+ • 56 dias (39-81)
• Conflito de interesse: Não há declaração de conflito de interesse, mas um dos autores trabalha para a Foundation
for Innovative New
Equity in TB Control Diagnostics (FIND), parceira da empresa americana Cepheid no desenvolvimento do teste. 46
MDR - TB
Delay in the development of new, effective drugs for
MDR-TB patients: despite the efforts of the Global
Alliance for TB Drug Development, too little funding is
available for drug development.
New potential compounds such as TMC-207, PA-
824, and OPC-67683 are unlikely to be available for
general use in the near future.
Ma Z, Lienhardt C, McIlleron H, Nunn A J, Wang X. Global tuberculosis drug development pipeline: the need and reality.
Lancet 2010; 375: 2100–2109.
Equity in TB Control 47
MDR - TB
Success with the current WHO-recommended
MDR-TB regimens rarely exceeds 60%;
Default, failure and death are all too frequent adverse
treatment Outcomes.
This is true even in settings where considerable efforts have
been made to handle MDR-TB treatments seriously. New,
shorter regimens with better effi cacy are needed.
Van Deun A, Maug A K J, Hamid Salim M A, et al. Short, highly effective and inexpensive standardized treatment of
multidrug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 684–692.
Equity in TB Control 48
MDR – TB - Diagnosis
The phrase ‘individuals suspected of having MDRTB’ needs to be
scrutinised and precisely defined.
Any test result needs to be interpreted according to the
prevalence of MDR-TB.
Equity in TB Control 49
MDR - TB
Equity in TB Control 50
MDR - TB
Given the 95% sensitivity and 98% specifi city of the MTB/RIF test
in the detection of RMP resistance,
The positive predictive value of the test is >90% if the prevalence
of RMP resistance is >15%,
But only 32% if the prevalence is 1%, and 49% if it is 2%.
In all Low Income Countries, the prevalence of RMP resistance is
less than 5% among patients who have never previously been
treated for TB
(with two exceptions: Kyrgyz Republic and Tajikistan) and,
for the most part, even less than 2%
Trébucq A, et al Xpert® MTB/RIF for national tuberculosis programmes in low-income countries: when,
Equity in TB Control 51
where and how? Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Dec;15(12):1567-72. Epub 2011 Oct 13.
MDR – TB – Diagnosis / Xpert
Although a positive result for Mycobacterium tuberculosis
is sufficient for the diagnosis of TB, for the diagnosis of RMP
resistance the results must be carefully interpreted taking into
account the expected prevalence, including a thorough
assessment of individual and population risk for RMP
resistance.
It should then be confirmed by another test if the patient
does not belong to a high-risk group for MDRTB.
Trébucq A, et al Xpert® MTB/RIF for national tuberculosis programmes in low-income countries: when, where and how?
Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Dec;15(12):1567-72. Epub 2011 Oct 13.
Equity in TB Control 52
MDR – TB – Diagnosis / Xpert
.
Extension of the diagnosis of RMP resistance
must be linked to the implementation of high-quality
MDR-TB treatment services, for ethical reasons and
to prevent the development of XDR-TB.
This is a crucial point for efficient TB control.
Trébucq A, et al Xpert® MTB/RIF for national tuberculosis programmes in low-income countries: when, where and how?
Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Dec;15(12):1567-72. Epub 2011 Oct 13.
Equity in TB Control 53
Experiência no Brasil
Incorporação de novas tecnologias
em TB
Equity in TB Control 54
PESQUISA NO SISTEMA DE SAÚDE
(1994-2007)
MCT Sociedade Civil
Indústria MDIC
Pública Pesquisadores
ABC, ABM, ONGs
Privada Conselho Saúde
Inst Pesq. Soc. Médicas/Inst
Relig
AUSÊNCIA DE COORDENAÇÃO EM PESQUISA NA
ÁREA DE TUBERCULOSE
Universidade
Sistema Saúde MS MEC Escolas Técnicas
MCT: Ministério de Ciéncia e Tecnologia; MS: Ministério da Sáude MEC: Ministério da Educação
MDIC: Ministério de Indústria e Comércio
Equity in TB Control 55
Incorporação Tecnologias no
Sistema Saúde - Brasil
• 2008 – Definida Agenda de Prioridades de Pesquisa em TB
• Ministério da Saúde,
• Rede TB,
• ONGs,
• Sociedade Civil
Equity in TB Control 56
Incorporação Tecnologias
no Sistema Saúde - Brasil
2008- criado Comissão de Incorporação de Tecnologias
(CITEC) do Ministério da Saúde
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt2587_30_10_2008.html).
Recomendar a incorporação ou retirada de produtos de saúde
com base
a) no impacto da tecnologia no sistema público de saúde e
b) na relevância tecnológica estabelecida por meio de estudos de
avaliação de tecnologias de saúde, tais como pareceres técnico-
científicos, revisões sistemáticas, meta-análise, estudos
econômicos e ensaios clínicos pragmáticos
Equity in TB Control 57
Equity in TB Control 58
Novos Métodos Diagnnósticos
DETECÇÃO DE TB – SUSPEITA CLÍNICA
AGIR COMO SE FOSSE TUBERCULOSE, COM
ESCORE CLINICO POSITIVO
(inclui as seguintes variáveis: presente ou ausente):
1. Tosse, hemoptise, febre, sudorese noturna,
emagrecimento, dor no peito, tabagismo,
dispneia, internação hospitalar
2. Idade e
3. Sexo
Equity in TB Control 59
Equity in TB Control 60
Cenário: Identificar Pacientes com risco
para TB pulmonar – Unidade Básica de Saúde
Prevalência de 5%
Triagem:
Identificar
sintomático
respiratório Diagnóstico
Escore Neural-TB
VPP = 11,80%
Sensibilidade 89%
Especificidade 65%
Score Neural-TB
VPN = 99,12%
61
Equity in TB Control 61
Novos Testes Diagnósticos
INOVAÇÃO
• Uso de escore clínico pelo profissional de
saúde não médico pode substituir a
detecção do sintomático respiratório
(tosse =>2-3 semanas)
• Pode agilizar o encaminhamento à
consulta médica, uso de máscara
(biosegurança)
• Otimizar a indicação de novos testes
radiológicos, moleculares e laboratoriais
Equity in TB Control 62
Testes Fenotípicos
MGIT960
Equity in TB Control 63
Ensaio pragmático MGIT960 no
diagnóstico de TB – Hospital Terciário
Estudo realizado no HUCFF-UFRJ, comparando o MGIT 960
versus cultura com meio Lowenstein Jensen para o diagnóstico
de TB em pacientes internados (2009-2011)
Total de Pacientes Incluídos
Projeto = 427 ( MGIT = 214 / LJ = 213)
Suspeitos de TB: BAAR+ = 3,7%
Cultura+ = 9,7%
Proporção de HIV+ = 25,9%
Imuossupressão = 13,3%
Equity in TB Control 64
Ensaio pragmático MGIT960 no diagnóstico de TB
Estudo realizado no HUCFF-UFRJ, comparando o MGIT 960 versus cultura com
meio Lowenstein Jensen para o diagnóstico de TB em pacientes internados
MGIT (214) LJ (213) p-value RR (CI95%)
N(%) N(%)
Acid fast bacilli
positive 6 (2.8) 10 (4.7)
not done 4 (1.9) 2 (0.9)
Culture Positive at exam
M. tuberculosis 25 (11.7) 21 (9.9) 0.54 1.10 (0.83-1.45)
Atypical mycobacteriosis 2 1
Contamination 6 (2.8) 7 (3.3)
Treated for TB 27 (12.6) 23 (10.8) 0.56 1.09 (0.83-1.43)
Location of TB 14 (6.5) 15 (7.0)
Pulmonary 10 (4.7) 4 (1.9)
Extra-pulm 4 (1.9) 3 (1.4)
Pulm+extra pulmonary
Initiated anti-TB treatment before test 13 (6.1) 17 (8.0) 0.44 0.86 (0.56-1.30)
result
Changed procedure after test result 17 (7.9) 7 (3.3) 0.29 1.45 (1.10-1.90)
Which changing
begining treatment for TB 14 (6.5) 6 (2.8)
begining treatment for MNT 2 (0.9) 1 (0.5)
stopping treatment 1 (0.5) 0
Mean time for changing initial procedure 20.0 (19.2) 52.2 (21.8)
(SD)
Discharged up to 15 days 133 (62.1) 149 (70.0) 0.09 0.84 (0.70-1.02)
Adverse events
death 6 m 43 (20.1) 43 (20.2) 0.07 1.03 (0.85-1.24)
others 42 (19.7) 41 (18.2)
total 85 (39.7) 82 (38.4)
Equity in TB Control 65
Ensaio pragmático MGIT960 diagnóstico TB
Estudo custo efetividade
Indicadores LJ MGIT Índice de Custo
Efetividade
Indicador i: tempo médio para
obtenção do resultado positivo +
tempo médio de obtenção do
resultado negativo 56,5 (100 - Indicador i)/Custo
97 dias
dias do Exame
Indicador ii: porcentagem de
amostras para as quais houve Indicador ii/Custo do
alteração de conduta 3,3% 7,9%
Exame
Equity in TB Control 66
Ensaio pragmático MGIT960 diagnóstico TB
Estudo custo efetividade
Índices LJ MGIT
Índice de Custo Efetividade
3/37,1 = 0,08 43,5/58,7 = 0,74
segundo o Indicador (i)
Índice de Custo Efetividade
3,3/37,1 = 0,08 7,9/58,7 = 0,13
segundo o Indicador (ii)
Conclusão: MGIT960 é mais custo-efetivo que LJ
para diagnóstico de TB num hospital terciário
Equity in TB Control 67
Finalizado Primeiro Ensaio clínico
pragmático com MGIT960 no
hospital
Recomendado pela OMS (2007)
Avaliação pela CITEC-MS -2012
Pergunta – podemos utilizar o
MGIT960 no atendimento de
pacientes na Atenção Primária?
Equity in TB Control 68
Incorporação Tecnologias no
Sistema Saúde - Brasil
• Apesar da recomendação da OMS em dezembro de 2010, o
governo brasileiro,
• Em razão do estado da arte da produção de
conhecimento científico (escassos dados sobre impacto
do novo teste em países em desenvolvimento, em
condiçoes de rotina
• Decidiu realizar 2 projetos nacionais para avaliar o
impacto do Xpert MTB RIF no diagóstico de TB e de TB-
MDR de modo a responder as demandas da CITEC –
• Utilizar a proposta da UNION /OMS – Avaliação do Impacto de
Incorporação Tecnológica
• Caso confirmem bons resultados em 2013– submissão a
CITEC para inclusão no SIA-SUS
Equity in TB Control 69
Principios da Avaliação de impacto
• Eficácia clínica do teste ou abordagem
• Eficiência do teste (tempo gasto desde o envio de amostra de resultado)
• Custos para o sistema de saúde
• Necessidades de recursos humanos para a implementação
• Custos para os pacientes (de preferência desagregados por grupo
socioeconômico)
• Aceitabilidade do teste por aproximação / Professional aos pacientes /
Aceitabilidade aos decisores políticos e profissionais em diferentes níveis do
sistema de saúde
• Potencial e processos para scale-up provável impacto (modelada) de escala de
Equity in TB Control 70
Recomendação Recomendação
Técnico-política Programática -
política
Nível
Global
Durante e
Antes da Antes da
após a
Comerciali larga
larga
zação escala
escala
Acurácia Evidência para Impacto Tipo de
Efetividade larga escala Epidemiológic
o evidência
FDA/
ANVISA
BRAZIL
Grading System
Decisão de cada país sobre a
incorporação ou nao da
Nível do país
tecnologia
Equity in TB Control 71
Uso de Testes diagnósticos – II
Médico ANTES DE INDICAR, deve checar:
1.no laboratório qual o tipo de teste é disponibilizado:
• In house ?? (mais barato, menor reprodutibilidade)
• Comercial ?? (mais caro, maior reprodutibilidade)
2. se o teste está registrado no órgão regulatório
(Anvisa)
3. a acurácia para amostras respiratórias e não
respiratórias, em pacientes adultos, crianças, HIV+
4. na literatura se o teste foi avaliado o impacto na
conduta clínica e econômico, em condições de
rotina
1. Avaliar diferentes Guidelines (i.e.: EUA, Europa, OMS)
Equity in TB Control 72
Conclusões
• Estudos prospectivos, comparando a performance de novas
tecnologias diagnósticas com os métodos clássicos são
necessários para auxiliar a política racional de incorporaçao de
novas tecnologias em diferentes contextos clinicos e
epidemiológicos.
• Estudos clínicos randomizados e pragmáticos constituem
melhor modelo para fornecer informações sobre:
• Efetividade/ Equidade
• Custo para paciente e sistema de saúde
• Adoção em larga escala
• Avaliar se novo teste pode ou não substituir os testes clássicos
sem piorar a organização do sistema de saúde
Equity in TB Control 73
Obrigado pela atenção
kritskia@gmail.com
www.redetb.org
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