EVALUATION DES RESULTATS DU BILAN DE THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELL

							EVALUATION DES RESULTATS DU BILAN DE
THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE AU
  COURS DES THROMBOSES VEINEUSES


            I KRAIEM1 , O BEN ISMAIL1, S BEN AMMAR2

     1Laboratoire d’Hématologie (LCBM) – Institut Pasteur de Tunis
2   Laboratoire Central de Biologie Médicale – Institut Pasteur de Tunis
              INTRODUCTION
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV): problème médical
majeur

1/1000 individus /an

Maladie multifactorielle : facteurs de risque génétiques et/ou acquis
+/- des facteurs circonstanciels

Thrombophilie héréditaire : tendance à développer des thromboses
de cause génétique

Les déficits constitutionnels en inhibiteurs affectent 5-10% des
patients atteints de thromboses profondes

La recherche des anomalies génétiques : MTEV du sujet jeune
(<45-50 ans), récidivante, spontanée, de siège inhabituel ou à
caractère familial
                 Objectif

Analyser les résultats du bilan de thrombophilie
d’une série de patients présentant une maladie
thromboembolique veineuse (MTEV)
PATIENTS ET METHODES
 Patients


 Étude rétrospective
177 patients consécutifs
Un ou plusieurs accidents thromboemboliques veineux
Janvier 2007 - Août 2009

 Recrutement : hôpitaux régionaux, certains CHU,
  médecins de libre pratique
 Méthodes

 Dosage de la protéine S libre par
  immunoturbidimétrie après précipitation au
  polyéthylène-glycolle (PEG)

 Dosage de la protéine C et de l’antithrombine par des
  tests fonctionnels chromogéniques

 Détection de la résistance à la protéine C activée par
  un test fonctionnel de dépistage de la mutation
  Leiden du facteur V
RESULTATS
  Caractéristiques cliniques des patients
 Age moyen: 43.6 ± 15 ans (10 - 80ans)


          Répartition des 177 patients selon l'âge

         30
                                          23,8 22,5
         25                      20,6
         20
                        14,6
     %   15
         10     5,3                                          6,6     6,6
          5
          0
                    9


                             9

                                      9

                                               9

                                                        9

                                                                 0
          19

                -2


                         -3

                                  -4

                                           -5

                                                    -6

                                                             -8
         10

               20


                        30

                                 40

                                          50

                                                   60


                              Classes d'âge
                                                            70
 82 Hommes / 95 Femmes (Sex ratio: 0.86)

           R épartition des patients s elon le s exe




                F éminin              Mas c ulin
                 53,70%                46,30%
 Siège : 170 Thromboses veineuses profondes (TVP)
            7 Thromboses veineuses superficielles (TVS)


              Répartition des 177 cas selon le siège de la thrombose
    70   59
    60
    50
    40
%




    30                      16
                     14
    20
              2,3                 1,7    1,7     1     0,7   2,8       2,3    4
    10
     0

         MI   MS     EP     VP    VSH    VSp    VM S   VCI   TVC       OVCR   TVS

                                        Siège
 Facteurs favorisants (45/177)
      ATCDs personnels de thrombose   27 cas
      Chirurgie prostatique           1 cas
      AVC                             3 cas
      ATCDs familiaux de thrombose    2 cas
      Hémopathie (LNH, LA)            8 cas
      Grossesse                       3 cas
      Post-partum                     1 cas
 Etiologies (22/177)
      Cirrhose                        16 cas
      Maladie de Behcet               2 cas
      LES                             1 cas
      RCH                             2 cas
      Vaquez                          1 cas
Anomalies du bilan de thrombose

85 patients (48%) : une anomalie ou plus du
bilan de thrombophilie

39 Hommes /46 Femmes (sex ratio: 0.84)
Age moyen : 49 ans ± 16 ans (extrêmes: 14 à
80 ans)

10 résultats/85 ont été contrôlés
Anomalies       Nombre de cas    Fréquence
identifiées
Déficit en PS      47 /139         33,8 %

Déficit en PC      30 /149         20,1 %

Déficit en AT      19 /137         13,9 %

   RPCA            22 / 134        16.4 %
                                Témoin tunisiens
                                   6 – 8%
               RPCA positifs
              22 cas (16.4 %)
12 H/ 10F
Age médian : 47 ans (extrêmes: 28- 73)
15 patients / 22 (68%) avaient moins de 50 ans

18 MI (3EP), 1MS, 3EP isolées
TVP récidivantes : 8 cas

5/22 résultats contrôlés

RPCA + déficit en inhibiteurs :   7 cas
                   Déficit isolé en PS
                         29 cas
       Siège              Nombre de   Autres facteurs
    thrombose                cas         de risque
         MI                19 (3EP)    2 Hémopathies
                                           1 AVC
      EP isolée               4        1 post-partum
       TPorte                 3
        VSpl                  2
      TVCéréb                 1

1 résultat contrôlé /29
Dans 17 cas /29 : AVK ?
                 Déficit isolé en PC
                        8 cas
      Siège             Nombre de   Autres facteurs
   thrombose               cas       étiologiques
        MI                    1
        MS                    1          1 AVC
     EP isolée                1
      TPorte                  4        3 cirrhoses
       VCI                    1

2 résultats contrôlés /8 :
        1 Tporte + cirrhose
        1EP (56%, homme)
5 cas/8 : AVK ?
              Déficit isolé en AT
                     4 cas

3MI, 1TPporte

2 cas sous héparine (AT : 66 % et 67 %)

1cas : AT : 51% et déficit connu en AT dans la
famille

1 résultat contrôlé /4
      femme, 53 ans
      MI
      AT: 46 %
                Déficits associés
                     19 cas
  S + C + AT:            6   cas
  S + C:                 6   cas
  S + AT:                2   cas
  C + AT:                5   cas

9 cas de TPorte + cirrhose
2 résultats contrôlés /19
11cas/19 : traitement anticoagulant?
Traitement par héparine : 2 cas (AT+S / AT+C)
COMMENTAIRES
   Facteurs génétiques de risque de
              thrombose
Facteur de     Prévalence   Prévalence    Risque Relatif
risque         population   patients avec
génétique      générale (%) MTEV (%)

Déficit AT     0,02 - 0,05   1-2           10 à 40 (hétéroz)

Déficit PS     0.03 - 0.13   2-3           5 (hétéroz)

Déficit PC     0.2 - 0.4     3             5 à 10 (hétéroz)

Facteur V      3 - 10        20 – 30       4 à 8 (hétéroz)
Leiden
Prothrombine   1-2           5 - 10        2à4
IIG20210A
                       Nos résultats
 Anomalies identifiées                Nombre de cas
RPCA                             22 cas (16.4 %)

Déficit héréditaire en AT        2 probables (0.17%)

Déficit héréditaire en PC        1 probable (0.67%)
                                 Autres cas ?

Déficit héréditaire en PS        ??

Déficits héréditaires associés   ??


Déficit acquis en inhibiteurs    12 cas de cirrhoses
               Interprétation difficile
Les conditions préanalytiques ?
   prélèvement
   conditions et délais d’acheminement au laboratoire

Episode thrombotique :
   modifications inflammatoires
   consommation

La prise ou non de traitement anticoagulant?
   AVK (PS, PC)
   Héparine (AT)

La pris d’un traitement à base d’œstrogène (PS, AT, RPCA)

Atteinte hépatique
    Taux élevé de déficit en protéine S ?

   Problème de dosage ?
Conditions préanalytiques ++
Technique délicate

   Valeurs usuelles
A définir en fonction de l’âge, sexe
et statut hormonal chez la femme (pré ou post- ménopause, prise de
   contraceptifs oraux)

   Les anomalies acquises
insuffisance hépatique, déficit en vitamine K,
grossesse, estrogènes,
états inflammatoires, déficit auto-immun (anti-PS)
   Caractère constitutionnel du déficit en
       inhibiteur de la coagulation?
  Contrôler la permanence du déficit en dehors de tout traitement

  Vérifier l’absence de toute cause de déficit acquis

  Classer le déficit : qualitatif /quantitatif

  Enquête familiale ++

   Etude génétique ?
V Leiden
Déficits? nombreuse mutations
               CONCLUSION
Le diagnostic d’une thrombophilie congénitale reste
délicat.

Collaboration étroite entre le clinicien et le biologiste
pour la réalisation du bilan dans les meilleurs
conditions

Les résultats doivent être interprétés avec prudence

L’interprétation des résultats      doit   impliquer     le
laboratoire d’hémostase

Contrôle à distance et enquête familiale +++

Le déficit en PS est le plus difficile à diagnostiquer