Rapport; Pasientforl�p ved hjerneslag i Helse Nord by 7lK8y5

VIEWS: 38 PAGES: 31

									Pasientforløp
Hjerneslag
i Helse Nord


Rapport fra arbeidsgruppe

28.8.2007
Innholdsfortegnelse

1. Sammendrag ....................................................................................................................... 1
2. Arbeidsprosessen ................................................................................................................ 2
   2.1 Arbeidsgruppa .............................................................................................................. 2
   2.2 Rammer for arbeidet ..................................................................................................... 2
3. Mandat ................................................................................................................................ 3
   3.1. Definisjoner ................................................................................................................. 3
4. Pasientgruppa ..................................................................................................................... 4
   4.1 Diagnoser ...................................................................................................................... 4
   4.2 Insidens og prevalens ................................................................................................... 4
   4.3 Utviklingstrender .......................................................................................................... 4
   4.4 Ulike forløp/behov innen pasientgruppa ...................................................................... 5
       Forløp 1: Hjerneinfarkt, alvorlig slag ......................................................................................... 5
       Forløp 2: Hjerneinfarkt, «lett» slagpasient ................................................................................. 7
       Forløp 3: Subarachnoidalblødning, pasient med kognitive utfall ............................................... 8
5. Status dagens tilbud i Helse Nord..................................................................................... 10
   5.1 Slagenheter ................................................................................................................. 10
   5.2 Rehabilitering ............................................................................................................. 10
       5.2.1 Sykehusbasert spesialisert rehabilitering ......................................................................... 10
       5.2.2 Rehabilitering i private institusjoner ............................................................................... 11
   5.3 Lærings- og mestringstilbud ....................................................................................... 13
   5.4 Underkapasitet, overkapasitet, flaskehalser, ventetid ................................................. 13
   5.5 Kvaliteten på dagens tilbud ........................................................................................ 15
6. Gruppas forslag til gode tiltakskjeder i Helse Nord ......................................................... 17
   6.1 Akutt rehabilitering i slagenhet .................................................................................. 17
   6.2 Rehabilitering etter behandlingen i slagenheten ......................................................... 17
   6.3 Videre rehabilitering/øvrig behandling ...................................................................... 18
   6.4 Oppfølging etter utskriving ........................................................................................ 19
7. Kunnskap og kompetanse ................................................................................................. 21
   7.1 Dokumentasjon ........................................................................................................... 21
       7.2.2 Arbeidsgruppens vurderinger .......................................................................................... 21
   7.2 Kunnskap, utdanning og forskning............................................................................. 21
8. Koordinerende ordninger .................................................................................................. 22
9. Spesielle utfordringer i rehabilitering av slagrammede .................................................... 22
10. Konklusjoner .................................................................................................................. 23
Referanser ............................................................................................................................. 25
Vedlegg................................................................................................................................. 26
   Vedlegg 1: Bakgrunnsmateriale insidens og prevalens .................................................... 26
   Vedlegg 2 Underkapasitet, overkapasitet, flaskehalser, ventetid i slagbehandlingskjeden i
   Helse Nord ........................................................................................................................ 27
   Vedlegg 3 Gode tiltakskjeder for slagbehandling i Helse Nord ....................................... 28
1. Sammendrag

Vi står overfor en allerede stor pasientgruppe med anslått vekst i antall på 30% de
nærmeste 25 år.


Akuttbehandling for alle pasienter og rehabilitering i slagenhet er veldokumentert til å
kunne være effektiv både mht mortalitet og gevinst i funksjonsevne. Ca. 30% av
overlevende pasienter trenger sykehusbasert spesialisert rehabilitering innen uker etter
sykdomsdebut.
Gruppa har bl.a. påpekt kapasitetsmangel og utfordringer på organisering av
tjenestetilbudet. Tilgjengelig dokumentasjon kan tyde på at behandlingsresultater ikke
gjennomgående er på høyde med hva som anses for å være oppnåelig.


Ca. to av tre hjerneslagpasienter vil bli funksjonshemmet, slik at det til enhver tid lever ca.
8.500 personer i Nord-Norge med funksjonshemning etter hjerneslag.
Kommunehelsetjenesten har hovedansvaret for å yte god hjelp - herunder rehabilitering -
til denne store gruppen som også vil kunne omfatte personer som står pasienten nær.
Spesialisthelsetjenesten kan supplere med en rekke tilbud som kommunehelsetjenesten ikke
kan forventes å ha.
Gruppa har påpekt mangler og svakheter i kommunale rehabiliteringstilbud. Videre har vi
påpekt mangler og svakheter på enkelte høytspesialiserte tilbud.


Rehabiliteringsinnsats kan strekke seg over lang tid, ikke sjelden mange år. Desto større
blir da behovet for at flere avgrensede tiltak koordineres for å utgjøre en meningsfull
helhet. Det er i senere år blitt stadig vanligere å snakke om behandlingskjede,
rehabiliteringskjede, eller tiltakskjede og "pasientforløp" i slike sammenhenger.
Gruppa leverer i kap 6 forslag til bedre tiltakskjeder i Helse Nord.


Nevrologisk rehabilitering er svært kunnskapskrevende, og kunnskapene er i stadig rask
utvikling.
Gruppa har på spinkelt grunnlag forsøkt å gjøre seg noen betraktninger omkring
kompetanse og kvalitet innen feltet.


Oppsummert tyder vår gjennomgang på behov for
      Kapasitetsjusteringer
      Revisjon av organisering
      Faglige løft



                                               1
2. Arbeidsprosessen
2.1 Arbeidsgruppa
Arbeidsgruppa har bestått av:
Marita Lysstad Bjerke, slagsykepleier nevrologisk avdeling, NLSH.
Hanne Jakobsen, spesialpedagog kroppsøving VHSS.
Bernt Stueland, praksiskonsulent UNN/allmennpraktiker Langnes legesenter.
Hans Dransfeld, overlege Avdeling for ReHabilitering, Kirkenes.
Anne Guri Andreassen, ergoterapeut ved Fysikalsk Medisin og Rehabilitering UNN.
Jobber også med mestringskurs for personer i seinfasen etter ervervet hjerneskade.


2.2 Rammer for arbeidet
Arbeidet med rapporten er utført i en nimåneders periode:
04.10.2006. Oppstartmøte i Tromsø kl. 13.00 - 15.00. Fire stk møttes fysisk og den femte
            kommuniserte med oss andre pr. telefon.
01.11.2006. Arbeidsmøte i Bodø kl. 10.00 - 16.00.
27.11.2006. Videokonferanse med to personer i Tromsø, to personer i Bodø og en person i
            Kirkenes.
11.12.2006. Arbeidsmøte i Tromsø kl. 10.00 - 15.30.
15.01.2007. Arbeidsmøte i Tromsø kl. 09.30 - 15.30
01.03.2007. Arbeidsmøte på Valnesfjord helsesportsenter kl. 10.00 - 16.30. To personer i
            gruppa arbeidet med å ferdigstille rapporten.
19.06.2007. Videokonferansemøte kl. 13.30 - 15.30
Vi opplevde at arbeidsformen med å møtes fysisk passet oss best, vi ble bedre kjent med
hverandre enn pr. videokonferanse og vi var mest effektive med en slik form.
Det har vært et arbeid som har krevd tid slik at det i tillegg til arbeidsmøtene har vært
jobbet mye på fritiden for hvert av medlemmene i arbeidsgruppa.




                                               2
3. Mandat
Vi har oppfattet vår oppgave til å være kartlegging av dagens situasjon, og foreslå gode
rehabiliteringskjeder gjennom å illustrere noen typiske pasientforløp.
   Beskrive pasientgruppa.
   Gi en oversikt over dagens tilbud - status og endringsforslag.
   Gi et forslag til faglig begrunnede gode tiltakskjeder
   Beskrive status og behov for dokumentasjon, kunnskap og kompetanse
   Beskrive spesielle utfordringer for forløp når det gjelder denne pasientgruppa
   Gi konklusjoner og råd til Helse Nord om hvordan bedre pasientforløpet


3.1. Definisjoner
Pasientforløp: «En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters
kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode».
(Nasjonal gruppe for samhandling 2004)
Beskrivelse av langvarige pasientforløp forstås altså i denne sammenhengen som mer enn
det som rommes av definisjonen av rehabilitering fra St. meld 21: «…tidsavgrensede,
planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi
nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og
mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.»
Flere tidsavgrensede rehabiliteringstiltak vil utgjøre en behandlingskjede.


Akuttfase/tidlig rehabiliteringsfase – fra pasienten kommer til sykehuset med hjerneslag,
via slagenhet, til rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. I utgangspunktet og som regel står
spesialisthelsetjenesten hovedansvarlig for tjenestetilbudet.


Videre rehabilitering - fra pasienten er skrevet ut fra spesialisthelsetjenesten etter tidlig
rehabilitering. I utgangspunktet og som regel står kommunehelsetjenestene hovedansvarlig
for tilbudet i denne fasen, men pasienten kan henvises til ulike typer rehabiliteringstilbud i
spesialisthelsetjenesten eller private opptreningsinstitusjoner.




                                               3
4. Pasientgruppa
4.1 Diagnoser
 Hjerneblødning (intracerebral blødning)
   Hjerneinfarkt
   Subarachnoidalblødning
Det vil kunne diskuteres hvorvidt det er hensiktsmessig å ta subarachnoidalblødninger med
i mandatet, blant annet fordi hjerneskaden her ofte vil være mindre vel avgrenset med
konsekvenser for funksjonssvekkelsens art og grad. Men i og med at sykdommen ofte vil
oppfattes å debutere som ”hjerneslag” vil behandlingen i stor grad likevel følge forløpet
som andre tilfeller av hjerneslag.
Diagnosene settes i samsvar med ICD-10, kategoriblokk hjernekarsykdommer I60 - I69.
Blokken inkluderer bl.a.
   subarachnoidalblødning (3-5 % av alle hjerneslag),
   hjerneblødning (10-15% av alle hjerneslag),
   hjerneinfarkt (80-85% av alle hjerneslag).
Diagnoseblokken I60 - I69 (HDG 1) vil ved sykehusopphold utløse inntekt til
helseforetaket etter DRG 14a (spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA
m/bidiagnoser) eller DRG 14b (spesifikke karsykdommer i hjernen ekskl TIA
u/bidiagnoser).


 4.2 Insidens og prevalens
Insidens: Det handler om en stor pasientgruppe med ca 1200 til 1400 nye hjerneslagtilfeller
årlig i Helse Nord. Derav bli ca 900 nye funksjonshemmede årlig, herav ca 200 - 250 med
behov for sykehjemsplass.
Prevalens: I følge tall fra Tromsøundersøkelsen er det 19 pr 1000 innbyggere, d.v.s. ca
8500 personer i region Nord-Norge som til enhver tid lever med følger etter hjerneslag
(Wyller 1994). (Se også vedlegg 1)


4.3 Utviklingstrender
Mot år 2030 forventes en økning i insidens på 50 %. Tilsvarende må økning i antall
funksjonshemmede påregnes.




                                             4
4.4 Ulike forløp/behov innen pasientgruppa
Gruppen har beskrevet tre typiske pasientforløp for å illustrere forskjellige faser og
rehabiliteringskjeder.


Forløp 1: Hjerneinfarkt, alvorlig slag
67 år gammel mann, pensjonert sjømann, ugift, ingen barn, bodde sammen med
pleietrengende mor da han fikk slaget. Selvhjulpen og hadde hovedansvar for omsorgen av
mor. Fra tidligere hadde han pacemaker pga. hjerterytmeforstyrrelser. Magesår. Ble innlagt
slagenhet med økende høyresidig lammelse og utydelig tale som hadde utviklet seg over et
par dager.


Akutt rehabiliteringsfase
På sykehuset ble det påvist dysartri, ansiktslammelse, høyresidig lammelse som økte på
etter ankomst sykehus. CT-caput viste små infarkter i venstre hjernehalvdel. Det ble satt i
gang akutt slagbehandling etter gjeldende retningslinjer. På grunn av progredierende
symptomer ble det startet opp med høydose Fragminbehandling. Etter tre dager var
pasienten blitt totalt lam i både høyre og venstre kroppshalvdel (tetraparese) med
svelgparese og fallende bevissthetsnivå. Nye CT-undersøkelser viste nå infarktforandringer
på begge sider i hjernestammen.
På grunn av alvorlighetsgrad med tetraparese og ingen evne til å snakke eller lage lyd, og
senere krampeanfall og pneumoni, ble pasienten den første tiden behandlet i avdelingens
intermediærenhet.
Avdelingens tverrfaglige team, som består av lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut
og logoped startet tidlig med målrettet oppfølging. På grunn av slagets alvorlighetsgrad
skjedde dette først i seng, med lungefysioterapi, med svelgtesting, med forsiktig
mobilisering, med riktig leiring.
To uker etter er pasienten blitt medisinsk stabil, han har begynt å få litt bevegelse i høyre
arm, svelgstimulering, trenger kommunikasjonshjelpemiddel; øyepeketavle. Mobiliseres
opp på sengekant og opp i stående med 3 - 4 hjelpere. Pasienten er våken og orientert,
blinker til svar som ja/nei. Det er opprettet kontakt mellom pasientens familie og sosionom,
og omsorgen for pasientens mor blir ivaretatt av kommunal hjemmesykepleie. Trenger
hjelp til alt. Han tar lett til tårene, er fortvilet fordi han ikke kan snakke og er svært
bekymret for fremtiden. Starter med lett antidepressiva. Han har god sykdomsinnsikt.
Etter tre uker forflyttes pasienten opp i stol, han kan «gå» med støtte av fire. Han har fått
operert inn perkutan gastrostomi direkte inn i magesekken (PEG) for å etablere god
ernæringssituasjon. Svært redusert svelgfunksjon. Fortsatt redusert kapasitet, men
treningsivrig.
Etter seks uker har pasienten fått aktivitet i begge armer, kan bruke høyre til å peke med.
Har bedre hodekontroll, går noen skritt med støtte av to. Fortsatt redusert kapasitet. Ernæres




                                            5
via PEG. Det søkes plass på videre rehabilitering, men på grunn av kapasitetsproblemer får
han avslag flere steder.



Tidlig rehabiliteringsfase
Etter 11 uker i akutt slagenhet får pasienten plass på Avdeling for fysikalsk medisin og
rehabilitering (FMR.AVD) ved UNN! Pasienten får være der i fire uker, og han kommer
deretter tilbake til nevrologisk avdeling. Herfra søkes han videre til FMR.AVD i Bodø. Han
får tilbud om plass her etter en måned. I denne perioden har pasienten fått stadig bedre
funksjonsnivå. Han har god utholdenhet, går 20 minutter i tredemølle med oppheng, Han
har begynt å få kraft på stemmen, trenger ansikts- og munn stimulering, han klarer å skrive,
har «lightwriter», han løser kryssord. Svelger vann med fortykningsmiddel.
Videre rehabiliteringsfase: Pasienten skrives ut til hjemkommunen etter nesten seks
måneder. Han har fått elektrisk rullestol, som han også kan foreta ståtrening i. Han
kommuniserer ved å skrive litt, snakker med lav stemme. Han blir fortsatt ernært via
magesonde, men har fått mye svelgfunksjon tilbake. Han har god funksjon i høyre
arm/hånd. Dessverre var boligen hans ikke egnet til å bo i med rullestol, og han syntes det
var utrygt å tenke på å være alene i huset da hans mor hadde fått sykehjemsplass. Pasienten
flyttes derfor over til kommunalt sykehjem. Får fortsatt tett oppfølging av fysioterapeut,
ergoterapeut og logoped, og han har fått støttekontakt. Kjører ut på tur med rullestol.
Spiser normalt i dag, PEG-sonden er derfor fjernet. Kommunen vurderer overflytting til
omsorgsbolig. Har fått invitasjon til å delta på lærings- og mestringstilbud. Har vært inne til
et 14 dagers opphold på FMR.AVD for vurdering av videre oppfølging. Han er ikke lenger
deprimert, har sluttet med antidepressiva. Ved utskriving fra siste opphold ved FMR.AVD
ble det ikke avtalt ny oppfølging, men fastlegen oppfordres til å ta ny kontakt ved behov.


Kommentar
Dette pasientforløpet viser hvordan lang ventetid fra akuttbehandling til videre
rehabilitering gir lang behandlingstid totalt, og dette forløpet viser også at pasienter i
rehabiliteringsfasen kommer tilbake til akutt slagenhet fordi rehabiliteringsinstitusjoner
stenger i høytider. Selv om det var en pasient med komplekse problemstillinger, var det
ventetid på fem uker fra akutt slagenhet til FMR.AVD ved UNN, og videre fire ukers
ventetid på plass ved FMR.AVD i Bodø etter endt opphold ved UNN. En direkteoverføring
mellom disse avdelingene hadde vært det ideelle.




                                            6
Forløp 2: Hjerneinfarkt, «lett» slagpasient
Pasienten er en 35 år gammel tidligere stort sett frisk mann som er gift og har to barn. For
tiden delvis sykemeldt på grunn av ryggsmerter som skyldes et prolaps. Arbeider som
selvstendig næringsdrivende i en jobb som medfører bilkjøring. Har av og til hatt
angstanfall.
Opplever plutselig å få svær, roterende svimmelhet, kvalme og følelse av å ville besvime.
Også forstyrret sensibilitet i den ene kroppshalvdelen. Klarer å tilkalle hjelp, blir kjørt til
legevakt som konkluderer med at han har et angstanfall. Pasienten har ikke effekt av Vival,
og blir derfor sendt til sykehus for videre utredning.


Akutt rehabiliteringsfase
Undersøkelser etter ankomst sykehuset mistenker et lite hjerneslag i hjernestammen. MR-
undersøkelse av hodet bekrefter mistanken. Man finner nystagmus og forstyrret sensibilitet
i høyre kroppshalvdel, økte reflekser og lett spastisitet. Svimmel og kvalm. Han har
vedvarende svelgproblemer, utydelig tale, klarer ikke å spise og får lagt ned
ernæringssonde etter kort tid for å sikre ernæringen. Det gjøres utredning med tanke på
årsaksforhold, uten at man finner ut hvorfor han har fått hjerneslag.
Han undersøkes raskt av logoped med «svelgtest», og det satses intensivt med
svelgstimulering. Han trenger prekestol å støtte seg til når han skal gå pga svimmelhet. Har
ingen kognitive problemer. Følges tett opp av fysioterapeut.


Tidlig rehabiliteringsfase
Etter 17 dager overflyttes pasienten til FMR.AVD. Han har da fortsatt svelgparese, kjenner
prikkende følelse i hele kroppen, og generelt stiv i fingrene og treg i muskulaturen. Men
han er selvhjulpen i all daglig aktivitet (ADL), går uten støtte over kortere distanser.
Fortsatt ryggsmerter på grunn av prolaps, og han merker redusert kapasitet. Må ofte ta seg
en hvil. To dager etter innleggelsen ved FMR.AVD, får pasienten fremkalt svelgrefleks, og
han klarer smått å svelge mat. Har fortsatt utydelig og lett nasal tale, men ikke i den grad
som han hadde i den akutte fasen.
Videre rehabiliteringsfase: Pasienten skrives ut etter fire uker ved FMR.AVD. Han har
fortsatt lite energi, blir fort sliten og har stort hvilebehov. Han ønsker henvisning til
Valnesfjord helsesportsenter for videre opptrening. På grunn av det aktuelle, sendes det
melding til Fylkeslegen om at han ikke fyller de helsemessige krav til å inneha førerkort.
Dette gjør at han ikke lenger kan utføre jobben sin
Han får tilbud om plass ved Valnesfjord helsesportsenter etter kun en måneds ventetid. Her
merker han litt fremgang fra dag til dag, men har også fokus på at han trenger å hvile, og
lærer seg økonomisering av kreftene slik at han ikke skal slite seg helt ut. Oppholdet, som
varer i fire uker, gir ham større utholdenhet, og han merker at han får bedre kapasitet. Føler
seg i bedre stand til å takle hverdagen.




                                               7
Et halvt år etter hjerneslaget kommer pasienten til kontroll ved FMR.AVD. Han opplever
fortsatt økt trettbarhet og redusert kapasitet i forhold til hvordan han var før slaget. Han har
fått igjen sertifikat, men ikke for større kjøretøy ennå. Han har begynt delvis på jobb igjen,
men i endret funksjon og ansvar sammenlignet med tidligere. Fastlegen har ansvar for
oppfølgingen i forhold til videre sykemelding. Han får ikke avtale om videre oppfølging
ved sykehuset.


Kommentar
Dette pasientforløpet viser smidige overganger mellom akuttbehandling og videre
rehabilitering uten unødig opphold og ventetid. Dette er en ung pasient som får tett
oppfølging, og som også sikres oppfølging i nærområdet. Dette var viktig for ham, idet han
hadde små barn hjemme som han ikke ville reise for langt fra. Det mangler imidlertid et
tilbud etter siste polikliniske konsultasjon, tilbud om videre oppfølging, kurs el. Vet pasient
og/eller fastlege hva som finnes?


Forløp 3: Subarachnoidalblødning, pasient med kognitive utfall
Pasienten er en mann på ca 50 år. Han er gift og har tre barn mellom seks og 15 år. Bor i
enebolig. Jobber som sjef i et bilfirma. Har sertifikat og bil og kjører til/fra jobben hver
dag. Benytter også bilen mye i forbindelse med oppfølging av barnas fritidsaktiviteter.
Kona opplyser at de deler på den daglige matlagingen, fyring i vedovnen og andre
forfallende daglige gjøremål. Kona har turnusarbeid men er nå sykemeldt i forbindelse med
mannens sykdom.


Akutt rehabiliteringsfase
Innlagt akutt etter besvimelse samme dag som han hadde vært hos fastlegen fordi han en tid
har hatt vedvarende hodepine. Det blir påvist subarachnoidalblødning (SAB). Blir operert
dagen etter. Innlagt på Nevrologisk avdeling og er der i fem dager. Pasienten er oppegående
og har ingen fysiske utfall. Han har heller ingen problemer med å spise og svelge. Det
opplyses at pasienten har hukommelsesproblemer og ikke husker tid, sted eller hva som har
skjedd med han.


Tidlig rehabiliteringsfase
Overføres så direkte til FMR.AVD samme sykehus. Er innlagt som døgnpasient i ca tre
uker, og deretter som dagpasient i ca tre uker. En uke etter at pasienten er kommet til
avdelingen sendes det «tidlig-melding» til kommunen om at pasienten vil komme til å ha
behov for oppfølging når han skrives ut. Det er i denne fasen usikkert hvor mye og hva
slags hjelp han vil ha behov for. Etter nye to uker ser en at pasienten trenger videre
rehabilitering etter sykehuset. Han søkes til en rehabiliteringsinstitusjon i kommunen.
Pasienten får midlertidig kjøreforbud. Kona velger derfor å kjøre mannen til/fra sykehuset
de ukene han er dagpasient. Pasientens kognitive funksjon blir kartlagt av det tverrfaglige



                                            8
teamet bestående av fysioterapeut, ergoterapeut, nevropsykolog, logoped,
sykepleier/vernepleier, lege. Det blir tidlig bestemt at nevropsykolog ikke skal inn på grunn
av at pasienten har så store orienterings- og hukommelsesproblemer og at det er for tidlig i
forløpet for en slik testing/vurdering. Pasienten har ikke behov for fysioterapi eller
logopedi. Logopeden har kapasitet og går likevel inn i behandlingen av kognitiv
rehabilitering sammen med ergoterapeut og sykepleier/vernepleier.
Når pasienten kommer til avdelingen (FMR.AVD) har han så store orienteringsproblemer
at han verken finner rommet, stua eller spisestua selv om han blir vist disse mange ganger.
Han har ikke oversikt over dag, dato, år eller hva har skjedd med han. Han husker ikke hvor
han bor, hvor gammel barna er eller navn og alder på sine søsken. Han husker ikke hva han
skal gjøre eller hva han har gjort. Han prøver å tvinge seg selv til å huske med f.eks. ikke å
skrive opp avtaler eller hva han har gjort. Etter hvert begynner han å skrive dette ned, men
husker ikke å bruke det han har skrevet. Han har også problemer med å huske trinnene i en
kjent oppgave, som det å lage frokost og å koke kaffe. Det virker ikke som pasienten tar inn
over seg hvor store problemer han har og hvordan dette kan påvirke han utenfor sykehuset.
Kona er bekymret for hvordan han skal klare seg når hun begynner på jobben igjen fordi
han ikke kan være alene hjemme ennå.
Det startes i første omgang med tiltak for å hjelpe pasienten å få oversikt over sin egen
situasjon, familie, tid og sted og å finne frem i avdelingen. Slik kognitiv rehabilitering
krever lang tid og tett tverrfaglig samarbeid. En må gå sakte fremover skritt for skritt.
Videre rehabiliteringsfase: Pasienten får rehabiliteringsplass i kommunen. Ambulant
rehabiliteringsteam ved FMR.AVD er koplet inn under oppholdet ved avdelinga og følger
pasienten ut i kommunen som ressurs og samarbeidspartner.
Ved utskriving; etter 6 uker har pasienten fortsatt hukommelsesproblemer for daglige
hendelser, hva han har gjort og hva han skal gjøre. Dette er i bedring samt at han nå mer
begynner å benytte seg av hjelpemidler rundt seg for å kompensere for sine
hukommelsesproblemer. Han klarer nå stort sett å finne frem til avdelinga på egen hånd når
kona kjører han til sykehuset om dagene. Kona sier at det går bedre hjemme. Han er
selvhjulpen i daglige gjøremål men han kan fortsatt ikke være alene fordi han har så pass
store hukommelsesproblemer. Han kan for eksempel glemme komfyren, glemme hvor hun
er hvis hun er borte, glemme beskjeder eller hva han skal gjøre hvis han går ut. Barna
reagerer på at han spør om og om igjen.
Kona uttrykker bekymring for oppfølgingen i kommunen da hun vet at det er lite ressurser
og tid der.
Kontaktperson ved FMR.AVD ringer pasienten etter ca fire uker for å høre hvordan det går.
Det er ikke planlagt noe oppfølgingsopphold fra FMR.AVD.


Kommentar
Dette forløpet viser også smidige overganger mellom akutt og tidlig rehabilitering og videre
rehabilitering uten unødig opphold og ventetid.




                                            9
5. Status dagens tilbud i Helse Nord
Her har gruppen tatt utgangspunkt i de nye utredningene; «Faglige retningslinjer for
behandling av hjerneslag i Helse Nord 2005 (2), og utredningen knyttet til Delutredning
slagpasienter Hålogalandsprosjektet 2006 (3).


5.1 Slagenheter
Det finnes egne slagenheter ved alle sykehusene i helseforetaket, unntatt ved
Nordlandssykehuset Vesterålen (Stokmarknes). Slagenhet ved Helse Finnmark klinikk
Hammerfest angies å ha usikker status. De fleste slagenhetene har tilgjengelig fysioterapi,
ergoterapi, logopedi og sosionomtjenester. Det foreligger planer om å få til tilfredsstillende
drift av slagenhetene også ved de to som ikke har det pr. i dag. Det tenkes bl.a. på et
samarbeid med geriatrisk tilbud som er under etablering.


5.2 Rehabilitering
5.2.1 Sykehusbasert spesialisert rehabilitering
Gruppen har sett på dagens rehabiliteringstilbud i sengeposter (2).
For tiden er det ca. 42 senger i sykehus til slagrehabilitering, fordelt på:
  FMR.AVD                       Helse Finnmark Kirkenes                6 senger
  FMR.AVD                       UNN Tromsø                          ca. 5 senger
  Geriatrisk avdeling           UNN Tromsø                          ca. 9 senger
  FMR.AVD                       UNN Harstad                        ca 4-5 senger
  FMR.AVD*                      Nordlandssykehuset, Bodø            ca. 4 senger
                                Nordlandssykehuset,
  Lødingen rehabilitering                                          ca. 10 senger
                                Vesterålen
  Helgelandssykehuset           Sømna                                3-4 senger
* FMR.AVD: Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering



Tilbud på spesialisert rehabilitering av slagpasienter finnes i alle helseforetak. Slike
rehabiliteringstilbud er ulikt organisert i helseregionen, dels i sykehus (FMR.AVD eller
Geriatrisk avdeling) dels som spesialisthelsetjeneste utenfor sykehus: Områdegeriatrisk
tjeneste Nord-Troms, Sonjatun, med 4-5 senger til slagrehabilitering, og områdegeriatrisk
tjeneste Midt-Troms, Lenvik, der det er ca 5 senger til slagrehabilitering. Sonjatun har
spesialkompetanse på afasi, dysfagi og stemmeproblematikk.


Valnesfjord helsesportssenter
Gir tilbud om rehabilitering i gruppe, med tilrettelegging for ulike funksjonsnivå. Passer
best for personer som ikke har behov for tett individuell oppfølging, men som kan


                                                              10
nyttiggjøre seg tilbud i gruppe. Individuelle tilpasninger gjøres, og individuell oppfølging
gis.
Forholdene for personer med mindre fysiske utfall er gode. Muligheter for mestring kan da
være bra. Personer med større utfall får også plass, men muligheter for tett individuell
oppfølging er begrensete.
Personer som ikke er selvhjulpne i ADL, må ha med seg ledsager
Tiltak kan være:
Trening og rehabilitering med hovedvekt på tilpasset fysisk aktivitet ute, i gymsal, i
basseng, med apparater /ergometersykler, ridning med mer.
Utprøving av ulike aktiviteter og aktivitetshjelpemidler. Store muligheter for
friluftsaktiviteter


Ambulante rehabiliteringsteam (ART)
Ambulante rehabiliteringsteam (ART) med varierende kapasitet finnes i alle
helseforetakene i Helse Nord. Disse er knyttet til avdelinger for fysikalsk medisin og
rehabilitering og jobber utadrettet med spesialisert bistand til kommunehelsetjenestene.


5.2.2 Rehabilitering i private institusjoner
Det finnes også private rehabiliteringsinstitusjoner i vår region som har avtale med Helse
Nord og som gir et tilbud til hjerneslagpasienter: Nordtun HelseRehab i Meløy,
Rehabiliteringssenteret Nord-Norges Kurbad i Tromsø (RNNK) og Opptreningssenteret i
Finnmark (Alta).
Nordtun HelseRehab
Tar i mot ca.50 slagpasienter i året. Henvisning skjer direkte fra spesialisthelsetjenesten
(tidlig fase) og fra primærhelsetjenesten. Tilbudet gis som døgntilbud.
Det tas i mot pasienter i ulike faser etter slaget, avhengig av hvilket hjelpebehov personene
har. Det er noe mulighet til å ta i mot personer som trenger hjelp til pleie, 1-2 personer
samtidig.
Behandlingstid er normalt 4 uker, men kan forlenges, eller det er mulig å komme tilbake
etter en tid.
Det gis tilbud om oppfølging fra tverrfaglig team som består av daglig individuell
oppfølging fra fysioterapeut, noe trening i gruppe, trening i basseng og ergoterapi. Det
individuelt tilpassede behandlingsteamet vil kunne bestå av: Legespesialist (ortopedisk
kirurgi), fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier, hjelpepleier, diakon, miljøarbeider,
assistenter.
Det kan gis kostveiledning og evt. diett (på medisinsk grunnlag)
Utetrening og utedag.




                                               11
Individuell undervisning.
Det er for øvrig godt tilrettelagt for egentrening.


Rehabiliteringssenteret Nord Norges kurbad (RNNK)
Rehabiliteringssenteret Nord Norges kurbad har tre ulike tilbud til hjerneslagrammede:
   1. Vanlig rehabilitering – Det gis vanlig trening med tanke på bedring i ADL funksjon.
   2. CIM trening – intens treningsprogram som går over 2-3 uker spesielt rettet mot
      pasienter med nedsatt funksjon i en overekstremitet.
       RNNK har to plasser til CIM trening. Kriteriene for å kunne få CIM trening er:
           a) Må være kognitivt relativt velfungerende.
           b) Ikke bruke noen form for ganghjelpemidler.
           c) Pasient må ha noe funksjon i affisert overekstremitet
           d) Pasienten må være meget motivert for et opphold.
   3. Intens gangtrening - dette er et program rettet mot personer med potensial for å
      kunne gjenlære gangfunksjon.


RNNK kan ta imot hjerneslagrammede i alle aldre så lenge de har rehabiliteringspotensial.
Yngre pasienter vil bli prioritert til CIM trening og Intens gangtrening. De fleste må være
selvhjulpne med tanke på ADL funksjon, men RNNK kan ta imot noen få som trenger
hjelp. Hjelpebehovet må være begrenset til bruk av maks en hjelper om gangen.
RNNK har rullestoltilpassede rom, varmtvannsbasseng med stolheis, tredemøller og
treningskjøkken i tillegg til vanlig utstyr for rehabilitering av hjerneslagrammede.


Opptreningssenteret i Finnmark
Tilbyr plass til slagpasienter som stort sett er selvhjulpne, henvist fra sykehus eller
primærhelsetjenesten. Tilbudet gis som døgntilbud for personer over 18 år, og gis i senere
fase etter sykdom, etter sykehusopphold/rehabiliteringsopphold i spesialavdeling evt. etter
hjemkomst når kommunen ikke har tilstrekkelig kapasitet. Noen pasienter får også
muligheter for funksjonsvedlikehold i seinere fase.
Det gis tilbud til fire slagrammede pasienter til enhver tid. Et behandlingsopphold varer fire
uker. Vanlig ventetid er 4-6 uker, men det sikres kapasitet for direkte inntak fra sykehus.
Det gis tilbud om trening på gangfunksjon og ADL funksjoner, individuell behandling og
gruppetrening i sal og utendørs, ergoterapi, logopedi. Det foretas funksjonsvurderinger ved
innleggelse og utskriving.
Undersøkelser og oppfølging fra fysioterapeut og lege. Oppfølging fra ergoterapeut,
sykepleier, idrettspedagog og evt. sosionom, fagkonsulent ernæring og ridefysioterapeut,
gjennom egenaktivitet, samtaler, behandling, undervisning og likemannsarbeid. Opplæring



                                            12
og motivasjon til videre fysisk aktivitet hjemme er en viktig del av tilbudet. Samarbeid med
FYSAK.
Pasientene kan tas inn i gruppe med samme diagnose, eller de kan komme på grupper med
ulike diagnoser. Hjerneslaggruppe en gang pr. år, friluftskurs 1-2 ganger i året.
Varighet 4-5 uker, med muligheter for forlengelse. Ventetid: 4-6 måneder.


5.3 Lærings- og mestringstilbud
Lærings- og Mestringssenter (LMS) finnes i alle helseforetak. Lærings og mestringstilbud
til slagrammede gis ved UNN, Nordlandssykehuset Bodø og Lofoten. Kursene organiseres
noe forskjellig på de ulike stedene. Tilbudet gis på ulike tidspunkt i rehabiliteringsforløpet.
I Nordlandssykehuset (NLSH) har det vært gjort ulike erfaringer med planlegging og
utforming av lærings- og mestringskursene for slagrammede. NLSH har hatt problemer
med å rekruttere deltakere til de planlagte todagers kursene. Med ca 250 innlagte
slagpasienter hvert år antar en at flere vil ha behov for slike kurs. Det vurderes å endre
rutinene for informasjon slik alle som kan trenge dette tilbudet faktisk får vite om det.
LMS ved Nordlandssykehuset Lofoten arrangerer og gjennomfører kurs i samarbeid med
det ambulerende teamet. Kurset går over to dager med en uke mellom første og andre
kursdag. Her har de nær kontakt med pasientene og god tilgang til deltakere.
LMS Helgelandssykehuset Sandnessjøen 2-ukers kurs hver høst for afasirammede,
pårørende og logopeder.
Mestringskurs (seinfasekurs) for personer med ervervet hjerneskade finnes på UNN («De
usynlige vanskene») og NLSH (KEM = Kunnskap Erfaring Mestring). Kursene er på 4
uker ved UNN og 2 uker ved NLSH og deltakerne har henholdsvis oppfølging 1 år og 1/2
år. Kursene organiseres og gjennomføres noen ganger i året og utføres av fast personale
som til daglig jobber i sengepostene på Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
ved UNN og NLSH. Kursene er beregnet for personer som har fått en ervervet hjerneskade
med kognitive problemer. Deltakerne må være selvhjulpne i daglige aktiviteter og må ha
hatt skaden en tid (minimum 1 år).
LMS Helgelandssykehuset Rana; mestringskurs seinfase.


5.4 Underkapasitet, overkapasitet, flaskehalser, ventetid
Vi viser til vedlegg 2 for tallgrunnlaget.
Slagenheter: Det synes å være tilstrekkelig kapasitet i slagenheter i Helse Nord. Dog må
noteres at et generelt press i retning av stadig kortere liggetider også merkes i slagenhetene.
Helsetilsynets veileder av 1996 regnet med gjennomsnittlig liggetid på 1 til 3 uker.
Indredavik (14) antyder om lag 10 dager. Det som kjennetegner slagenhetene i Nord-Norge,
er at de er små. F.eks har Helgelandssykehuset 3 slagenheter på hhv 4, 4, og 2 senger. Dette
gir begrensninger på grad av tverrfaglighet i bemanninga., og en vet ikke om Indredaviks
evalueringer basert på enheter på 12 senger er relevante.



                                           13
En større utfordring ligger i medisinskfaglig begrunnede krav om innleggelse innen 3 timer
etter slagdebut med geografi og transportmuligheter som noen av premissene.


Tidlig rehabilitering: Antall senger for rehabilitering etter slagenhet: i Finnmark 6, i
Troms 28 og i Nordland 15.
Kapasiteten for spesialisert slagrehabilitering i Finnmark er i samsvar med anbefalt norm 8
senger/100.000 innbyggere. Tilsvarende kapasitet synes å ligge over slik norm i Troms og
under slik norm i Nordland. I forhold til befolkningsgrunnlaget bør Nordland ha like mange
senger som Troms og Finnmark til sammen. Estimert behov for Nordland viser at tallet
burde ligge på 24-35 senger, altså har Nordland ca.10-20 senger for lite (se vedlegg 2).
Totalt i region Nord ligger kapasiteten under normen 8/100.000 grunnet underskudd i
Nordland.
Erfaringer viser at det kan være noe «lekkasje» av pasienter fra Helgeland til Trøndelag.
Likeledes overflyttes noen pasienter fra Vesterålen, Lofoten og Ofoten til sykehuset i
Harstad. Noen pasienter går fra Vest-Finnmark til UNN, og en del pasienter overflyttes til
FMR.avd ved UNN pga. kapasitetsproblemer ved FMR.avd i Bodø. Gruppa har ikke gått
nærmere inn på ev bakenforliggende årsaker til slike pasientstrømmer. Flaskehalser i
kapasiteten og personlige preferanser (fritt sykehusvalg) kan være noen av faktorene.
Det har i tidligere handlingsplaner for habilitering og rehabilitering vært gjort et
aldersmessig skille for tidlig rehabilitering: Unge skulle legges inn ved nevrologiske
avdelinger ved Nordlandssykehuset Bodø og på UNN, og også rehabiliteres ved FMR.avd
der. Mens de eldre skulle få primær-/tidligrehabilitering på lokalsykehusene i Finnmark,
Tromsø, Harstad, Lødingen, Bodø og Sandnessjøen/Sømna.


Intern organisering i spesialisthelsetjenesten: Kontinuiteten og flyten i
rehabiliteringskjeden er ikke god nok. Pasienten må ofte vente lenge mellom ulike tilbud
som bør henge sammen. Det skal ikke være ventetid mellom slagenhet og videre
spesialisert slagrehabilitering. All dokumentasjon viser at gode resultater forutsetter
kontinuitet.
I tillegg til misforholdet mellom normert og faktisk sengetall som vi har vist til ovenfor, bør
en ha noen generelle logistiske lovmessigheter i bakhodet når det gjelder
kapasitetsutnyttelse. Med varierende insidens i pasientmålgruppen kreves «fleksibilitet» i
sengetallet for slagenhetene (6). I praksis må det altså være en viss «overkapasitet» dersom
faglig uforsvarlig kødannelse skal unngås. Denne effekten («trekkspill») forplanter seg til
etterfølgende ledd i behandlingskjeden (sengebasert slagrehabilitering) med slik tyngde at
SINTEF i sin generelle analyse av køproblematikken i helsevesenet konkluderte med
nødvendighet av ca 30 % overkapasitet dersom faglig uforsvarlig opphold mellom direkte
påfølgende behandlingsledd skal unngås. Denne effekten kan tenkes dempet ved at flest
mulig sidestilte ledd i behandlingskjeden samspiller i felles koordinering. Dette vil være en
betydelig utfordring for framtidig «koordinering», men betraktes ikke som en aktuell
problemstilling med dagens kapasiteter. Videre ligger her utfordringer knyttet til at



                                           14
slagbehandling og slagrehabilitering i spesialisthelsetjenesten er delt mellom flere fagfelt. I
ferieperioder tilspisses gjerne situasjonen grunnet betydelig reduksjon i regionens samlede
rehabiliteringstilbud pga stenging av avdelinger. Dette rammer også slagpasientene hardt.


Videre rehabilitering etter spesialisthelsetjenesten: Arbeidsgruppen er ikke kjent med
tall for beregninger for hvor stort behovet vil være i videre ledd av behandlingskjeden. Ut
fra erfaring opplever vi at dekningen ikke er tilfredsstillende. Dette gjelder både i forhold til
rehabiliteringsinstitusjoner og i forhold til den kommunale kapasiteten.
Når det gjelder kommunale tilbud, viser en oversikt over fysioterapeuter, ergoterapeuter
og logopeder i Troms fylke at det er til dels stor variasjon på tilbudet av disse tjenestene på
kommunalt nivå. Mange kommuner har verken ergoterapeut eller logoped, og begrenset
fysioterapitilbud. Konsekvensen av dette kan bli at slagpasienter med
rehabiliteringspotensiale ikke får det fysioterapitilbudet de har krav på og behov for, og
dermed får varig redusert funksjon. Likeledes kan pasienter med kognitive problemer bli
gående uten å få avdekket og få hjelp for disse problemene. Manglende logopedoppfølging
etter utskriving vil kunne føre til isolasjon og varige kommunikasjonsvansker. Likeledes
kan manglende tilbud om førerkortvurdering føre til at pasienter kan bli gående i lang tid
uten sertifikat, fordi de ikke får vurdert om de faktisk er i stand til å kjøre bil.
Vi har ikke slike oversikter for Nordland og Finnmark, men inntrykket er at det ikke er
bedre her.
Noen kommuner gir tilbud om tilpasset trening i grupper for disse pasientene. Personer som
trenger assistanse har ofte små muligheter for å delta på slike tilbud.


Når det gjelder muligheter for rehabilitering ved private rehabiliteringsinstitusjoner og
helsesportsenter, kan det se ut til at tilbudet til de som ikke er selvhjulpne i ADL er for
lite. De fleste institusjonene har små muligheter for å gi et tilbud til personer som ikke er
selvhjulpne. Noen av institusjonene kan ta imot pasient med ledsager.


5.5 Kvaliteten på dagens tilbud
Norge mangler foreløpig et nasjonalt hjerneslagregister tilsvarende «Riks-Stroke» i
Sverige. Det er derfor vanskelig å skaffe samlede data på kvaliteten i hjerneslagbehandling,
herunder hjerneslagrehabilitering.
Sven-Mårten Samuelsson publiserte i 2004 en populasjonsbasert studie av 784 førstegangs
slagtilfeller i Finnmark i perioden 1998-2002 (6):
   Kun 31 % av slagpasientene i Øst-Finnmark og kun 25 % av slagpasientene i Vest-
    Finnmark ble sykehusinnlagt innen 3 timer
   Kun 73 % i Øst- og kun 60 % i Vest-Finnmark ble behandlet i slagenhet
   Kun 9 % av slagpasientene ble skrevet ut fra medisinsk avdeling til videre spesialisert
    rehabiliterende behandling; 46 % ble utskrevet direkte hjem



                                            15
   Mortaliteten etter 12 måneder var på 25 % og derved nesten dobbelt så stor som i
    Indredaviks studie fra Trondheim (7)
   Kun 45 % oppnådde selvstendighet i daglige gjøremål etter 12 måneder sammenliknet
    med 56 % i Trondheim.
   I løpet av det første året etter slaget fikk kun 21 % kommunal fysioterapi, under 5 %
    fikk logopedhjelp, under 3 % fikk ergoterapi.
   Samuelsson konkluderte med et stort behov for å styrke behandlingskjeden:
           o Innleggelse i slagenhet og vurdering for evt. trombolyse innen 3 timer
           o Bedre systematisert behandlingsprogram i slagenheten
           o Økning av liggetiden i slagenheten til 2-3 uker
           o Konsekvent behandlingskjede etter opphold i slagenheten, herunder
             spesialisert rehabilitering og rehabilitering i hjemkommunen.


Kognitiv svikt oppleves i det lange løp som den mest livskvalitetsreduserende følgen etter
hjerneskade. Det foreligger en rekke anbefalinger for diagnostikk, for oversikt se (8).
Arbeidsgruppen er ikke kjent med noen samlet oversikt fra landsdelen over hvordan
kognitiv svikt avdekkes og håndteres. Arbeidsgruppen ser imidlertid grunn til å formode at
kognitiv rehabiliterende behandling, i den grad og form den ev gies i landsdelen, kan ha et
stykke igjen til anbefalte prinsipper for slik behandling (9).


Det foreligger ingen samlet oversikt over hva spesialisthelsetjenesten bygger på når man
velger utskrivingsdestinasjon for pasienten. Tilgjengelig materiale som (6) tyder på at
utskriving i praksis i betydelig grad kan være styrt av kapasitet og tilgjengelighet i tilbud.
Det foreligger anbefalinger om at utskrivingsdestinasjon bør bygge på systematisk
kartlegging av rehabiliteringsbehov og en vurdering av videre rehabiliteringspotensial (10).
Det foreligger også meddelelser om at enkel måling av funksjonsevne ved Barthel ADL
indeks, kan være til hjelp ved vurdering av utskrivingsdestinasjon: Det er vist at Barthel
indeks > 60 er nødvendig for at slagpasienter skal kunne fungere utenfor institusjon (11).
Hvorvidt slike anbefalinger etterleves er arbeidsgruppen ikke kjent med.




                                           16
6. Gruppas forslag til gode tiltakskjeder i Helse Nord
Se flytskjema vedlegg 3.

6.1 Akutt rehabilitering i slagenhet
Alle pasienter med hjerneslag skal innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp i en slagenhet.
(2)
Den viktigste årsaken til forsinket behandling er at pasienten eller hans pårørende ikke tar
kontakt tidlig nok.
Det er derfor nødvendig med økt informasjon til befolkningen om viktigheten av å ta tidlig
kontakt ved symptomer på hjerneslag. Om pasient eller pårørende først tar kontakt med
fastlege/legevaktlege, må denne sørge for raskest mulig transport til sykehus uten
unødvendig venting eller forsinkelse. Om det ikke oppnås kontakt straks med
fastlege/legevaktlege, må en ringe 113. Pasient eller pårørende kan også gjøre dette direkte
uten først å ta kontakt med lege.
Liggetiden i slagenheter bør være mellom en og tre uker, og den tidlige rehabiliteringen
skal igangsettes der. Samarbeid mellom rehabilitering og hjemkommune må etableres
tidlig, for å sørge for en smidig overgang til riktig omsorgsnivå i hjemkommunen Gruppen
foreslår at slagpasienter utskrives fra slagenheter og videre over i rehabiliteringsinstitusjon
uten unødig tidsspille og ventetid. Det betyr at det må finnes nok rehabiliteringssenger til at
dette kan unngås.


6.2 Rehabilitering etter behandlingen i slagenheten
Om lag 30 % av slagpasientene har funksjonssvikt og handikap som krever videre
spesialisert rehabilitering etter slagenheten. (12)
Arbeidsgruppen ser behov for å styrke kapasiteten på spesialisert slagrehabilitering i
helseforetakene, særlig i Nordland. Under punkt 5.4 er det redegjort for sannsynlig mangel
på 21 senger i region Nord i forhold til nyere behovsestimater som tilsier 15 senger pr.
100.000 innbyggere (3).
Videre mener vi at ventetiden mellom slagenhet og spesialisert slagrehabilitering ikke bør
overstige 14 dager, dels ved ytterligere kapasitetsøkning, dels ved strammere prioritering.
Alle helseforetak bør ha et differensiert rehabiliteringstilbud for slagpasienter også etter
akuttfasen; dette bør omfatte døgnbasert rehabilitering, dagbehandling (dagpasient) og
ambulante tjenester.
Pasienter som skrives tidlig ut fra slagenheten uten ytterligere rehabilitering, bør følges opp
med kontakt fra avdelingen (ev slagpoliklinikken, se nedenfor) etter noen uker i
hjemmesituasjon for å avklare problemer som har dukket opp etter utskriving.




                                               17
6.3 Videre rehabilitering/øvrig behandling

Sekundærprofylakse: Gruppa viser til Helse Nords faglige retningslinjer for
slagbehandling (2). Etter utskrivelsen fra rehabiliteringsavdeling til hjemkommunen er det
viktig å sikre god sekundærprofylaktisk behandling for å forebygge nye episoder av
hjerneslag. Dette er en oppgave for fastlegen. Viktigst er behandling av høyt blodtrykk,
samt oppfordring til og tilrettelegging for fysisk aktivitet. Andre risikofaktorer som bør gi
grunnlag for intervensjon er: diabetes, høyt kolesterol, høyt alkoholkonsum, overvekt og
røyking. Pasienter som har gjennomgått ischemisk hjerneslag bør ha behandling med ASA.
Atrieflimmer bør behandles med warfarin, eventuelt ASA.


Ambulant team kan ved utskrivning komme tidlig inn og gi råd og veiledning til
primærhelsetjenesten om videre behandling/tiltak og oppfølging. Mange pasienter vil ha
behov for videre rehabilitering og opptrening i rehabiliteringsinstitusjoner og
helsesportssenter for å gjenvinne funksjoner og trene seg opp for å mestre hverdagen.
Muligheter for å mestre aktiviteter som kan gi hverdagen innhold og mening kan være
svært viktig for det videre livet.


Slagpoliklinikk: Slagpoliklinikker er foreslått i Helsetilsynets veileder fra 1996 (10). De
kan tenkes å være en ressursbank med oversikt over hva og hvor tilbud finnes. Her skal
fastleger eller behandlende instans kunne henvise for videre utredning og oppfølging. En
slagpoliklinikk bør omfatte den tverrfaglige kompetansen som inngår i spesialisert
rehabilitering, som lege, logoped, ergoterapeut, fysioterapeut osv. Den kan være et organ
som kan gi veiledning eller råd ved nyoppståtte problemer eller at rehabiliteringen ikke har
utviklet seg som forventet, og foreta henvisning til:
      Sekundærrehabilitering rettet mot avgrensede problemstillinger
      høyspesialiserte tilbud/spisskompetansetilbud (jf kap 9)
      vurdering av arbeidsevne og arbeidsrettet rehabilitering
      rehabiliteringsinstitusjoner
      lærings- og mestringskurs
      seinfasetilbud


Spisskompetanse: Noen pasienter vil ha behov for et rehabiliteringstilbud som stiller krav
til større spisskompetanse enn det som finnes i ordinære fysikalsk medisinske avdelinger.
Utfordringer rundt dette er omtalt nærmere i eget kapittel 9.




                                           18
6.4 Oppfølging etter utskriving
Pasientforløpet avsluttes ikke den dagen pasienten forlater spesialisthelsetjenesten. Det er
kanskje da de store utfordringene starter.


Gode og smidige overflyttinger mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene krever
godt samarbeid. Det er viktig med tidlig kontakt mellom kommune og
sykehus/opptreningssenter, for å gi hjemkommunen tid til å forberede mottak av pasient.
Når det er behov, skal spesialisthelsetjenesten gi tilbud om veiledning og opplæring, slik at
primærhelsetjenesten kan yte så god hjelp som mulig. Det kan være å initiere individuell
plan for pasienten, formidle god og relevant informasjon til primærhelsetjenesten, eller å
veilede og støtte kommunene i sin rehabilitering, eks. gjennom ambulante team, besøk,
hospitering, kurs.


Oppfølgingen etter sykehus og rehabiliteringsavdelinger oppleves som varierende. Man
møter ofte velvilje og ønske om å få til ting, men ressursene er ikke tilgjengelig slik man
kunne ønske. Spesielt små kommuner lider under dårlig kommuneøkonomi, og mangler
fagkompetanse som nok sykepleiere, fastleger, fysioterapeuter og ergoterapeuter.
Interkommunalt samarbeid bør kanskje vurderes som en løsning for de kommuner som
ikke har ressurser eller som ikke har behov for alt fagpersonell til enhver tid.


Et godt pasientforløp fortsetter også etter at pasientene kommer hjem. Både som kontakt
videre med spesialisthelsetjenesten ved behov, men spesielt med oppfølging i
kommunene, med fysioterapi, ergoterapitjeneste, oppfølging fra logoped, tilrettelegging i
boligen/på arbeidsplass, gjennom arbeidsretta rehabilitering der det er aktuelt, og
treningstilbud, aktivitetstilbud, sosiale ordninger, støttekontakter med mer. For noen kan
tilsetting av brukerstyrt personlig assistent være nøkkelen til et mer selvstendig liv..


Individuell Plan bør initieres der det er behov for det (13). I en individuell plan samordnes
tilbudet til den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Individuell plan
utformes i samarbeid med brukeren. Den enkelte har en ansvarlig koordinator, det blir gjort
en kartlegging og deretter utarbeidet et plandokument i samarbeid på tvers av sektorer,
etater og nivå. Planen skal revideres og evalueres. En individuell plan gir en ryddigere og
mer oversiktlig tilværelse for brukeren. Tilbud om tilpasset trening i grupper for disse
pasientene kan ha stor betydning både for den fysiske kapasiteten, men også den psykiske
og sosiale helsetilstand. Dette kan være aktuelt i fasen rett etter hjerneslaget, men også
senere, i forhold til den videre aktivitet og deltakelse i samfunnet. Noen kan ha behov for
assistanse for å kunne nyttiggjøre seg slike tilbud.


Et godt forløp fordrer at det er kontakt mellom spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten, og at spesialisthelsetjenesten kan fungere som støttespillere og



                                           19
ressurser for kommunene. Et eksempel på tiltak spesialisthelsetjenesten kan støtte opp
rundt, kan være FYSAK, der målet er å gi et gruppetilbud med tilpasset trening, ute i
kommunene.


Pasienter som ikke er selvhjulpne har begrensede muligheter for opptrening i
opptreningssentre og helsesportssenter. Dette kan være et ressursspørsmål for disse
institusjonene som da må øke sin bemanning i forhold til pleiepersonale. Dette må det tas
hensyn til i de avtaler som gjøres mellom institusjonene og HF. En mulighet kan også være
å lønne ledsagere som kan assistere disse pasientene.


Det finnes lærings- og mestringssentre som gir tilbud til slagpasienter og pårørende i
seinfasen. Dette tilbudet er nokså begrenset, og bare et fåtall av de som har behov for et
slikt tilbud får denne muligheten. Mestringskursene bør være et tilbud til slagrammede og
pårørende som har levd en tid med sitt hjerneslag, og som har gjort seg sine erfaringer på
hjemmebane. Et avsluttet mestringskurs skal ikke bety at den slagrammede ikke lenger kan
dele sine erfaringer med andre i samme situasjon. Gjennom slike kurs kan det formidles
kontakt med frivillige organisasjoner som landsforeningen for slagrammede eller
afasiforeningen. Gjennom dette likemannsarbeidet kan den slagrammede hente ny
inspirasjon eller kunnskap, og få dele erfaringer med andre i samme ”båt”.


Det finnes også seinfasekurs (mestringskurs) på UNN og NLSH som er tilknyttet
FMR.AVD sengepost. Kursene går over flere sammenhengende uker noen ganger i året. Se
under pkt. 5.3. Det har vært gitt meget gode tilbakemeldinger fra deltakerne som har
gjennomført disse kursene. De er bedre i stand til å mestre livet etter endt kurs og
oppfølging, og disse bør fortsette.




                                          20
7. Kunnskap og kompetanse
7.1 Dokumentasjon
Det foreligger anbefalinger på å ta i bruk kvalitetsregistre over kvalitetsindikatorer som
også kunne si noe om hvor godt anbefalte slagbehandlingskjeder fungerer (13). Norge
mangler foreløpig et nasjonalt slagregister tilsvarende Sveriges «Riks-Stroke».
Arbeidsgruppen er følgelig ikke kjent med noen samlet oversikt over i hvilken grad
funksjon i slagbehandlingskjeder i landsdelen blir dokumentert.
Det finnes meget god nasjonal og internasjonal dokumentasjon for resultater etter
slagbehandling. En velfungerende slagbehandlingskjede er en av forutsetningene for å
kunne oppnå best mulige resultater.
Arbeidsgruppen er ikke kjent med noen samlet oversikt over hvilke resultater
slagbehandlingen i landsdelen oppnår. Enkelte materialer fra Finnmark (6) og Helgeland
(pers. medd. Einar Einarsen) tyder på at resultater i landsdelen står noe tilbake for det som
anses som best mulig. Samuelsson (6) har pekt på mindre velfungerende behandlingskjeder
som en av sannsynlige årsaksfaktorer bak mindre god resultatoppnåelse.

7.2.2 Arbeidsgruppens vurderinger
Dokumentasjon og analyse av tiltak, herunder funksjon i behandlingskjeden, anses for å
være en viktig kilde for videre forbedring av resultater etter slagbehandling. Fortløpende
dokumentasjon av både prosess og resultat i et nasjonalt slagregister synes uunnværlig.


7.2 Kunnskap, utdanning og forskning
Det må jobbes med kampanjer til befolkningen for å øke kunnskapen om viktigheten av å ta
tidlig kontakt med lege ved symptomer på hjerneslag.
Alle som jobber med rehabilitering av hjerneslag må prioritere å få mer kunnskap om
kognitiv funksjon og kognitiv rehabilitering, på alle nivå og alle faser i forløpet. Dette
gjelder alle former for hjerneslag med alvorlige, moderate og lette utfall. Spesielt må det
satses på mer kunnskap og kompetanse i forhold til hvordan man jobber med yrkesaktive
pasienter med lette kognitive utfall (usynlige vansker) for å mestre sin egen hverdag.
Kunnskapen om akutt behandling er på høyt nivå. Kunnskapen om langsiktig rehabilitering,
og da spesielt kognitiv rehabilitering, kunne vært bedre.




                                              21
8. Koordinerende ordninger
Gruppen mener det er behov for koordinerende ordninger som har oversikt over hvilke
tilbud som finnes for vår pasientgruppe. Dette er viktig for at pasientene skal få det tilbudet
den enkelte trenger og som det er mulig å få, i de rette fasene av forløpet.
Slagpoliklinikk kan ha koordinerende funksjon på individnivå. Fastlege må kunne henvise
til slagpoliklinikk, som da sorterer videre til spesialisert rehabilitering. Slike
slagpoliklinikker bør være tverrfaglig bemannet.
Koordinerende enheter (KE) for habilitering og rehabilitering i kommuner, i hvert
helseforetak og på regionalt nivå vil ha koordineringsansvar på systemnivå og vil være
viktige kilder for informasjon om tilbudene som finnes. Slike enheter er under etablering i
spesialisthelsetjenesten. Noen kommuner har også KE eller fast kontaktadresse for
rehabilitering som gjør samarbeidet lettere.


9. Spesielle utfordringer i rehabilitering av slagrammede
For noen slagpasienter kan det være behov for høytspesialiserte tilbud på ulike tidspunkter i
forløpet.
Eksempler kan være:
   Spisskompetanse på kognitiv rehabiliterende behandling for pasienter med betydelige
    kognitive funksjonssvekkelser
   Spisskompetanse på kommunikativ rehabiliterende behandling for pasient og
    nærstående personer.
   Familietilbud.
   Tilbud på tredemølle med kroppsoppheng ved lette til moderate gangvansker (tilbud i
    dag kun ved RNNK).
   Tilbud på CIM-trening ved lettere motorisk funksjonsnedsettelse (tilbud i dag kun ved
    RNNK).
   Tilbud på rehabiliterende behandling ved synspedagog
   Tilbud om funksjonell elektrisk stimulering ved alvorlige pareser i underekstremiteten
    og/eller skuldersubluksasjon.
   Tilbud om terapeutisk videofluoroskopi ved svelgvansker.
   Tilbud om urodynamisk utredning og rehabiliterende behandling ved
    vannlatingsforstyrrelser etter hjerneslag.
   Spisskompetanse på utredning, behandling og rehabilitering ved alvorlig spastisitet.




                                           22
10. Konklusjoner

Vi står overfor en allerede stor pasientgruppe med anslått vekst i antall på 30 % de
nærmeste 25 år.


Akuttbehandling for alle pasienter og rehabilitering i slagenhet er veldokumentert til å
kunne være effektiv både mht mortalitet og gevinst i funksjonsevne. Ca. 30 % av
overlevende pasienter trenger sykehusbasert spesialisert rehabilitering innen uker etter
sykdomsdebut.
Gruppa har bl.a. påpekt kapasitetsmangel og utfordringer på organisering av
tjenestetilbudet. Tilgjengelig dokumentasjon kan tyde på at behandlingsresultater ikke
gjennomgående er på høyde med hva som anses for å være oppnåelig.


Ca. to av tre hjerneslagpasienter vil bli funksjonshemmet, slik at det til enhver tid lever ca.
8.500 personer i Nord-Norge med funksjonshemning etter hjerneslag.
Kommunehelsetjenesten har hovedansvaret for å yte god hjelp - herunder rehabilitering -
til denne store gruppen som også vil kunne omfatte personer som står pasienten nær.
Spesialisthelsetjenesten kan supplere med en rekke tilbud som kommunehelsetjenesten ikke
kan forventes å ha.
Gruppa har påpekt mangler og svakheter i kommunale rehabiliteringstilbud. Videre har vi
påpekt mangler og svakheter på enkelte høytspesialiserte tilbud.


Rehabiliteringsinnsats kan strekke seg over lang tid, ikke sjelden mange år. Desto større
blir da behovet for at flere avgrensede tiltak koordineres for å utgjøre en meningsfull
helhet. Det er i senere år blitt stadig vanligere å snakke om behandlingskjede,
rehabiliteringskjede, eller tiltakskjede og "pasientforløp" i slike sammenhenger.
Gruppa leverer i kap. 6 forslag til bedre tiltakskjeder i Helse Nord.


Nevrologisk rehabilitering er svært kunnskapskrevende, og kunnskapene er i stadig rask
utvikling.
Gruppa har på spinkelt grunnlag forsøkt å gjøre seg noen betraktninger omkring
kompetanse og kvalitet innen feltet.


Oppsummert tyder vår gjennomgang på behov for
      Kapasitetsjusteringer
      Revisjon av organisering
      Faglige løft



                                              23
Status                                                                          Arbeidsgruppens anbefalinger
Formodentlig for mange tilfeller som ikke er sykehusinnlagt innen 2-3           Etterlevelse av faglige retningslinjer, med kvalitetsregistrering
timer (d.v.s. prehospitalt brudd i god behandlingskjede)

Usikkerhet om hvor stor andel av slagpasientene som ikke blir                   Etablering og bruk av nasjonalt slagregister med kartlegging av
akuttbehandlet i slagenhet (d.v.s. mulig prehospitalt brudd i god               slagtilfeller som ev akuttbehandles i regi av kommunehelsetjenesten
behandlingskjede)

Trolig tilfredsstillende sengekapasitet i slagenhetene
Formodentlig fortsatt mangelfull standardisering på akuttbehandling i           Etterlevelse av faglige retningslinjer
slagenhet, herunder vurdering for ev trombolyse, ref. Faggruppe for
slagbehandlingsrapport til Helse Nord (2007)
For liten sengekapasitet for institusjonsbasert spesialisert                    Økning av sengekapasiteten for spesialisert slagrehabilitering, særlig i
slagrehabilitering, vurdert etter publiserte anbefalinger og estimater,         Nordland, med minst 15-20 senger
samt antall registrerte sykehusopphold for hjerneslag i 2005 i landsdelen
(vedlegg 2, kolonnene 8 og 9)
Formodentlig mange tilfeller som ikke får tilbud om nødvendig videre            Etablering og bruk av nasjonalt slagregister; etterlevelse av
institusjonsbasert spesialisert rehabilitering etter opphold i slagenhet, kfr   prioriteringsforskriftene og forskriftene om habilitering og rehabilitering
også foranstående (d.v.s. brudd i god behandlingskjede internt i
spesialisthelsetjenesten)
Formodentlig mange tilfeller av faglig uforsvarlig langt opphold mellom         Etterlevelse av nasjonale og internasjonale faglige retningslinjer;
akuttbehandling i slagenhet og nødvendig videre institusjonsbasert              etterlevelse av prioriteringsforskriftene; melding til NAV om fristbrudd;
spesialisert rehabilitering (d.v.s. brudd i god behandlingskjede internt i      rapportering av fristbrudd til Helse Nord slik som påbudt i
spesialisthelsetjenesten)                                                       oppdragsdokumentet 2007; gjennomgang og analyse av organisering
                                                                                av slagbehandlingskjede internt i helseforetakene i eget prosjekt i regi
                                                                                av Samhandlingsenheten
Formodentlig mange tilfeller av faglig lite velbegrunnet valg av                Kartlegging og analyse i eget prosjekt i regi av Samhandlingsenheten
utskrivningsdestinasjon etter opphold i spesialisthelsetjenesten (d.v.s.
brudd i god behandlingskjede i overgangen fra spesialist- til
kommunehelsetjeneste, ev privat helsetjeneste)




                                                                           24
Referanser
1.   Regional handlingsplan for Habilitering og Rehabilitering 2004-2010. Helse Nord
2.   Faglige retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord 2005
3.   Delutredning slagrehabilitering. Hålogalandsprosjektet. Helse Nord 2006.
4.   Norsk Generalplan for fysikalsk medisin og rehabilitering 2003-2007. Den norske
     lægeforening.
5.   Rapport fra URT arbeidsgruppe, Helse Øst, hjerneslag
6.   Sven-Mårten Samuelsson. Hjerneslag i Finnmark: hyppighet, risikofaktorer,
     behandlingskjede og forløp. Rapport Helse Finnmark 2004.
7.   Indredavik et al . Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a
     randomized controlled trial. Stroke 1998; 29: 895-99.
8.   Engstad T et al. Kognitiv svikt etter hjerneslag - diagnostikk og håndtering. Tidsskr
     Nor Lægeforen 10, 2007; 127: 1390-3
9.   Malia K et al. Recommendations for Best Practice in Cognitive Rehabilitation
     Therapy: Aquired Brain Injury. The Society for Cognitive Rehabilitation 2004
10. Veileder i rehabilitering av slagrammede. Statens helsetilsyn 1996
11. Indredavik. Hjerneslag. I Lærebok i rehabilitering (2004).
12. Veileder til forskrift om individuell plan, 2005, Sosial- og helsedirektoratet
14. Rønning OM et al. Kvalitetsindikatorer for behandling av akutt hjerneslag. Tidsskr Nor
    Lægeforen nr 9, 2007; 127:1219-23
15. Indredavik B. En effektiv slagenhet – hva er det? Tidsskr Nor Lægeforen 9, 2007; 127:
    1214-8




                                              25
Vedlegg
Vedlegg 1: Bakgrunnsmateriale insidens og prevalens
Nye tilfeller årlig i Helse Nord ca. 1350 (300/100.000), ca. 70 % er over 70 år. Det er
ca. 6000 slagrammede i regionen. 2/3 har varig funksjonssvikt (2). En god slagenhet med
ca fire senger og tverrfaglig bemanning bør ha et nedslagsfelt på ca. 50 000 innbyggere
(10).
Etter 1-3 uker i slagenhet vil 20-30 % ha behov for videre døgnbasert rehabilitering. Dette
behovet er anslått til ca. åtte senger pr. 100.000 innbyggere (11). (1, kap.5)
Hjerneslag er den tredje hyppigste dødsårsaken i Norge og den vanligste årsaken til alvorlig
funksjonshemning hos voksne. De samfunnsøkonomiske og menneskelige omkostningene
av denne folkesykdommen er derfor svært stor.
De økonomiske omkostningene i Norge anslås til seks milliarder kr pr. år.
Årlig inntreffer ca. 15.000 hjerneslag i Norge, dvs. en insidens på ca 3 pr 1.000 innbyggere.
I Finnmark er insidensen 2.68 pr 1.000 innbyggere pr år (1998 - 2002) (1).
Gjennomsnittlig alder ved slaget er for menn 67 år, for kvinner 74 år. Om lag 80 % av
samtlige hjerneslag inntreffer etter fylte 65 år.
85 % av slag skyldes hjerneinfarkt, 10 % intracerebral blødning og 5 %
subarachnoidalblødning (blødning under hjernehinnene).
Mortalitetsratene for hjerneslag i Norge har falt over lang tid, siden 1950 for kvinner og
siden 1970 for menn. I Troms er denne raten bare 1/3 av hva den var for 30 år siden. I løpet
av første måned etter slaget dør 5-15 % av pasienter med hjerneinfarkt. Av pasienter med
subarachnoidalblødning dør 25-35 % i samme periode.
Andelen hjelpetrengende seks måneder etter hjerneslag varierer fra 15-30 % for lakunære
infarkter til 85-90 % ved store slag (4).
I Norge lever det om lag 60.000 personer som har hatt hjerneslag. Av disse har ca 2/3 en
funksjonssvikt som følge av slaget, 1/4 alvorlig. Prevalensen av hjerneslag i fem
distriktskommuner i Troms var 18.4 pr 1.000 innbyggere eldre enn 15 år i 1990 (2),
tilsvarende 11.4 pr 1.000 ved justering til en europeisk standard befolkning (3).


Ovenstående er klippet fra (2) Faglige Retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse
Nord 2005). Anførte resultater (outcome) refererer til behandlings- og
rehabiliteringsinnsats på aktuelt tidspunkt. Referansene i dette avsnittet viser ikke til
litteraturlista i denne rapporten.




                                          26
Vedlegg 2 Underkapasitet, overkapasitet, flaskehalser, ventetid i
slagbehandlingskjeden i Helse Nord
                          (1)          (2)        (3)           (4)        (5)          (6)              (7)       (8)             (9)
                    Antall      Liggedøgn    Senger      Maks         Utnyttet    rehab.behov     Rehab        Rehab etter    Rehab
                    DRG-        slagenhet    slagenhet   kapasitet    kapasitet   etter           etter        slagenhet,     etter
                    opphold     10 døgn                  slagenhet,   slagenhet   slagenhet,      slagenhet,   estimert       slagenhet,
                    i 2005                               liggedøgn                estim. antall   estimert     behov senger
                                                                                  pas. (30%)      behov
                                                                                                  liggedøgn
                                                                                                  (30 døgn)
Beregningsgrunnlag Regi-        (1) x 10     Faktisk     (3) x 365    (2) / (4)   (1) x 0,3       (6) x 30     (8/100.000)*; faktisk
                   strerte                   antall                                                                          antall
                   tall                      senger                                                            hhv tall i    senger
                                                                                                               kolonne 7
                                                                                                               delt på 290,
                                                                                                               tilsvarende
                                                                                                               80 % belegg;
                                                                                                               hhv
                                                                                                               15/100.000
                                                                                                               **

Finnmark            152         1520         8           2920         52 %        46              1380         6;             6
                                                                                                               hhv 5;
                                                                                                               hhv 11

Troms               539         5390         20          7300         74 %        162             4860         13;            28
                                                                                                               hhv 17;
(UNN ger., nevro,                                                                                              hhv 23
Harstad, OGT)

Nordland            771         7710         29          10585        73 %        231             6930         19;            15***
                                                                                                               hhv 24;
(inkl Lødingen)
                                                                                                               hhv 35

Helse Nord          1462        14620        57          20805 70 %               439             13170 38;                   49
totalt                                                                                                  hhv 46;
                                                                                                        hhv 70
*) Norsk Generalplan for fysikalsk medisin og rehabilitering 2003 – 2007, Den norske lægeforening
**) nye estimater i Hålogalandsprosjektet delutredning slagrehabilitering, Helse Nord 2006
***) Tallet er basert på ca 8 av 10 senger til slagbeh.i Lødingen, 3-4 i Sømna og 4 ved NLSH Bodø.
Vanskelig å anslå fordi sengene brukes til rehabilitering av ulike pasientgrupper.




                                                            27
      Vedlegg 3 Gode tiltakskjeder for slagbehandling i Helse Nord

                          Akuttfase/Tidlig rehabiliteringsfase                                          Videre rehabiliteringsfase
   Helse Nord (3.linje)




                                                                                                                               Ulike spisskompetansetilbud i spesialisthelsetjenesten
   3.linje-tjeneste




                                         Spesialisert
                                                                                                                               -     Kommunikasjon            - videofluoroskopi
                                         rehabilitering 3.linje
                                                                                                                               -     Tredemølle               - urodynamisk utredn. og beh for
                                                                                                                               -     CI-terapi                - vannlating
                                                                                                                               -     Kognisjon
                                                                                                                               -     Syn – ortoptisk rehab.
                                                                                                                               -     Spastisitet
                                                                                                                               -     El.stimulering ved alvorlige pareser
                          Slagenhet    Tidlig rehabilitering i     Ambulant team
                                       spesialisthelsetjenesten
Lokalsykehus HF




                                       Sekundærrehabiliterin
                                       g seinere i forløp
                                                                            Slagpoliklinikk
                                                                            (må ha oversikt over
                                                                            hvilke tilbud som finnes)              Rehabilitering i spes.h.tj i
                                                                                                                   videre forløp.                                 Arbeidsrettet rehabilitering
                                                                                                                                                                  Familietilbud
                                                                              fastlege                             Private rehab.institusjoner,                   Psykiatrisk tilbud
                          Hjem                                                                                     opptreningsinstitusjoner,                      Kommunal oppfølging
                                                                                                                   helsesportsenter                               NAV
Hjem




                                                                                                                                   Kommunal rehabilitering i
                                                                                                                                   institusjon eller åpen
                                                                                                                                   omsorg (Individuell plan)




                                                                  28

								
To top