LA VALUTAZIONE DEL DANNO DENTALE by vPVG3Lr

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									                     DANNO DENTARIO: VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
             Problematiche emerse alla luce del D. Lgs 38/2000 e D.M. 12/07/2000
C. Casali – Dir. Medico 1° Livello, Sede INAIL GENOVA, G. Delucchi – Spec. In Medicina Legale,
sede INAIL GENOVA, M. Vignoli - Spec. In Medicina Legale, sede INAIL GENOVA

GENERALITA’

            Il problema della riabilitazione anatomo-funzionale di elementi dentari lesi da eventi di
natura traumatica si pone con particolare vivacità in campo medico-legale per l’ormai diffuso
interesse al risarcimento delle spese attuali e future correlate al trattamento odontoiatrico e la non
infrequente disparità di opinioni in merito.
         In un corretto approccio alla sua risoluzione deve anzitutto individuarsi la modalità elettiva
di intervento terapeutico, di tipo ricostruttivo e/o protesico, attuabile nella singola fattispecie. Ciò,
oltre che per le intrinseche valenze di ordine clinico, anche per un’appropriata considerazione dei
costi complessivi delle prestazioni sanitarie necessarie, con adeguata quantificazione del
risarcimento globale da corrispondere al leso, in riferimento alla tipologia di intervento terapeutico-
riabilitativo concretamente prospettabile ed alla sua riproposizione nel tempo (rinnovi) in funzione
della sua durata media prevedibile.
         L’argomento ha interesse anche in infortunistica previdenziale, in particolare l’aspetto delle
problematiche relative ai rinnovi dei manufatti protesici. Ai sensi degli Artt. 66, 90, 236, 178 e
segg., nonché 126 e 256 del D.P.R. 30 giugno 1965 n. 1124, dell’Art. 5 del D.L. n. 663/1979
convertito con modificazioni nella legge n. 33/1980, dell’Art. 57 della legge n. 833/1978 e dell’Art. 3
del D.P.R. 18 Aprile 1979, dell’Art. 2, comma 2 del D.M. 27.08.1999 n. 332 compete all’INAIL la
prima fornitura degli apparecchi protesici agli infortunati del lavoro, il rinnovo degli stessi quando
sia trascorso il termine stabilito dall’Istituto medesimo, la loro modifica e la riparazione allo scopo di
garantire la buona manutenzione degli apparecchi da parte degli infortunati. Nel “Regolamento per
la fornitura di prestazioni di assistenza protesica agli invalidi del lavoro” allegato alla circolare n. 54
del 18/07/2000 le nuove disposizioni in materia di fornitura di prestazioni di assistenza protesica
agli assistiti del lavoro che abbiano subito lesioni dentarie e maxillo-dentarie sono rappresentate
dall’art. 22, col quale è previsto:
         a)         una protesi idonea a ripristinare la funzione masticatoria confezionata con
                    materiali e metodi tecnicamente adeguati;
         b)         la ricostruzione o la sostituzione della protesi, se ritenuta necessaria per
                    sopravvenuta inefficienza o per modificazione dello stato della bocca;
         c)         la riparazione o la sostituzione di apparecchi di protesi o anche di singoli
                    elementi dentari protesici danneggiati a seguito di infortunio sul lavoro. .




VALUTAZIONE DEL DANNO

        Per valutare correttamente l’entità del danno alla persona conseguente alla perdita dentaria
totale o parziale, è necessario esaminare i vari fattori correttivi quali lo stato anteriore, il
coefficiente di antagonismo, il danno dentario specifico, la possibilità di masticazione, il tipo di
protesi e l’attività professionale.
        Lo stato anteriore della dentatura rappresenta il parametro che permette di definire il
danno rispetto alla reale situazione clinica del soggetto. La situazione va graduata in base alla
preesistenza di lesioni cariose, paradontopatie, situazioni malocclusive che possono ridurre il
valore dei singoli elementi. Tuttavia l’importanza di una singola unità alveolo-dentaria potrà essere
anche notevolmente aumentata rispetto ai valori proposti se, per motivi connessi alla funzione di
supporto di protesi, la sua presenza ha un significato fondamentale nel vicariare altri elementi
dentari, svolgendo quindi funzioni superiori a quelle che normalmente le competono. L’incidenza
dello stato anteriore sulla valutazione del danno dentario non può essere valutata in percentuali
fisse, poiché si deve adeguare alla variabilità della realtà clinica, determinabile di volta in volta con
riferimento a parametri clinici, quali, per esempio, l’indice di placca, l’altezza dell’osso alveolare o
la mobilizzazione degli elementi. Si tenga inoltre presente che l’obiettivazione dello stato anteriore
è, in genere, molto complessa per la scarsezza della documentazione clinica pre-trattamento al
momento della valutazione del danno.
         Il coefficiente di antagonismo è stato sempre valutato considerando il concetto di “coppia
masticatoria” e non di “trigono dentario”, più corretto dal punto di vista dell’occlusione fisiologica.
Secondo alcuni Autori corrisponde al 50% del dente perso, secondo altri esiste una percentuale
diversa a seconda dell’elemento dentale perso ( 75% per i molari, 50% per i premolari, 25% per gli
incisivi), e secondo altri ancora il al dente antagonista viene attribuito lo stesso valore del dente
perduto.
         L’incidenza del danno dentario specifico sulla capacità lavorativa specifica del soggetto
è presa in considerazione da diversi Autori. E’ ostacolato infatti l’esercizio di quelle professioni che
richiedono l’integrità degli elementi dentari (soprattutto quelli frontali) come i suonatori di strumenti
musicali a fiato e quelle in cui l’uso della favella costituisce strumento preminente di lavoro
(avvocati, insegnanti, rappresentanti di commercio, cantanti) ed infine quelle in cui anche il
pregiudizio estetico può configurare una menomazione specifica (attori, fotomodelle).
         Riparazione protesica: va sottolineato che la sostituzione con protesi non reintegra
completamente le funzioni del dente perduto e non ripristina lo “stato anteriore” del soggetto leso.
Secondo alcuni Autori la forza masticatoria esplicabile dopo l’applicazione di una protesi
varierebbe da 1/10 ad 1/6 di quella naturale per la protesi totale rimovibile, mentre per quella fissa
sarebbe di circa 1/2. Inoltre la protesizzazione non elimina alcune conseguenze inevitabili causate
dalla perdita del dente come il riassorbimento locale dell’osso alveolare. Per alcuni Autori
l’impianto assolverebbe invece anche a questa funzione. (1)
         Infine, per un corretto risarcimento del danno nelle lesioni dentarie, è necessario prendere
in considerazione le cosiddette “spese future”, che, come danno emergente, assumono una
rilevanza monetaria a volte esorbitante rispetto a quella dell’effettivo danno alla persona, in
funzione delle spese necessarie al rimedio funzionale cui il leso si è sottoposto o dovrà sottoporsi.
         In questi casi, sarà necessario, prima di tutto, valutare la pertinenza del trattamento
odontoiatrico, soprattutto in relazione al danno subito, per poterne stabilire la risarcibilità (2).
         Successivamente, per accertare la congruità dei costi, si potranno prendere in
considerazione più preventivi eseguiti da odontoiatri diversi per un trattamento con identici
materiali in riferimento, anche se del tutto aleatorio, ai costi minimi previsti nel tariffario dell’Ordine
dei Medici.
         La disponibilità dei dati sulla durata dei materiali impiegati nel trattamento dei denti
traumatizzati risente negativamente della difficoltà di condurre un inquadramento valutativo
accurato in un fenomeno complesso, espressione di una molteplicità di fattori. Infatti, le
caratteristiche strutturali fisico-chimiche dei materiali, che a prima vista sembrerebbero
rappresentare l’unico elemento condizionante la durata del manufatto, sono solo uno dei fattori che
concorrono a determinare il periodo utile di durata di un oggetto estraneo in un ambiente
particolare quale è la cavità orale del paziente. Ad esso, infatti, dovranno essere aggiunte la
qualità del restauro dipendente dall’operatore, sia a livello odontotecnico che odontoiatrico, e le
condizioni igienico-sanitarie del paziente, a cui concorreranno: l’igiene orale, la presenza di altri
restauri e lo stato di salute parodontale.
         Alcuni Autori hanno proposto periodi di durata del restauro, variabili in relazione sia al tipo
che alla struttura del manufatto. (3) (4)
         Alla luce degli attuali progressi tecnologici, la durata media, per necessità di valutazione
medico-legale, può essere genericamente valutata di 8-10 anni per la protesi mobile e 10-15 per la
fissa, prendendo come riferimento un manufatto protesico tipo di media qualità costruttiva; in
condizioni di carico favorevoli come numero, distribuzione e condizioni parodontali dei denti
pilastro; mantenuto in buone condizioni di igiene dal paziente.
         Tale parametro di durata media ai fini del risarcimento (10-15 anni) non deve essere
confuso con un parametro clinico di giudizio, poiché l’evidenza mostra come, da un lato alcune
riabilitazioni possano raggiungere periodi di durata molto più elevati, sino a 15-20 anni ed oltre,
come dall’altro esistano riabilitazioni protesiche che rientrano in una accettabile variabilità, pur con
tempi sensibilmente inferiori.
         Ai fini risarcitori interessa una generica previsione di durata media per stabilire il numero di
rinnovi necessari, ragionevolmente accettabile in termini statistici e quantificare una spesa che
 emendi il danno biologico nel caso specifico; non sempre, però, è applicabile un valore medio,
 poiché alcuni fattori possono influenzare negativamente la durata del manufatto a parità di
 materiale impiegato e modalità di esecuzione tecnica.
          La finalità del risarcimento protesico è quella di favorire il massimo recupero morfologico,
 funzionale e psichico attraverso il pagamento di una protesi ed eventuali necessari rifacimenti; la
 protesi comunque riduce senza emendare completamente il danno biologico. A tal riguardo,
 occorre ricordare che esiste una sostanziale differenza tra la protesi mobile e la protesi fissa:
- la protesi fissa su pilastri naturali o impianti presenta caratteristiche estetiche e funzionali
    parafisiologiche elevate; si può considerare che emendi in considerevole misura il danno
    biologico, restituendo una situazione simile alla preesistente;
- la protesi mobile, invece, causa uno stato di sofferenza parodontale ed alterazione occlusale,
    per cui nel caso il danneggiato debba passare da una dentatura fissa preesistente ad una
    mobile successiva, avverrà comunque una modificazione in senso peggiorativo, che richiederà
    la valutazione suppletiva di un danno biologico in punteggio percentuale.
          Nel formulare una proposta di risarcimento per danno dentale a seguito di una lesione,
attraverso il pagamento di una protesi fissa, si dovrebbero considerare le seguenti schematiche
indicazioni che permettono di garantire lo stato anteriore senza costituire arricchimento del
danneggiato:
a) la durata media di ogni protesi fissa ai fini dei rifacimenti futuri dovrebbe essere prevista ogni
    10-15 anni;
b) in caso di danno a dentatura precedentemente integra, il risarcimento andrà previsto più volte
    nella vita, sino ad un massimo di 4 volte per soggetti di minore età. Si deve, infatti, considerare
    che l’indicazione alla protesizzazione definitiva compare per i soggetti giovani verso i 18-20 anni
    (non prima dei 14 anni) e sino a questa età sono indicate protesi provvisorie; l’aspettativa di vita
    media attuale è di 75-80 anni;
c) in caso di danneggiamento di una protesi preesistente si riconoscerà un risarcimento unico,
    utilizzando lo stesso materiale e caratteristiche di costruzioni simili alle protesi preesistenti; il
    valore del risarcimento dovrà essere ridotto di una quota proporzionale al periodo di
    utilizzazione della protesi danneggiata nei confronti della generica previsione di durata media;
d) la tendenza attuale privilegia l’uso della ceramica per la sua estetica e tollerabilità biologica.
    Pertanto si ritiene corretto proporre questo materiale nella maggior parte dei casi di danni alla
    dentatura naturale, cioè per nuove protesizzazioni; invece la presenza di una protesi
    preesistente danneggiata, o di altri ponti ostruiti con materiale diverso (metallo-resina, ad
    esempio) costituisce una indicazione all’utilizzo di materiali analoghi ai precedenti, in modo da
    garantire un equo risarcimento in linea con lo stato anteriore. Inoltre, in caso di protesi
    preesistente è opportuno usare lo stesso materiale per evitare fenomeni di elettrogalvanismo;
e) un risarcimento completo dovrebbe prevedere il pagamento, una sola volta e non rinnovabile, di
    tutte le fasi di terapia (preparazione, ponti provvisori, protesi definitiva e controlli) con
    l’esclusione di terapie che si sarebbero rese necessarie indipendentemente dall’evento in causa
    e correlate a patologie preesistenti; ad esempio, nel caso di danno ad un elemento dentario
    singolo con perdita della vitalità pulpare, la terapia endodontica e di ricostruzione attraverso un
    perno moncone dovrebbe essere riconosciuta una sola volta; invece la sostituzione protesica
    deve essere riconosciuta più volte nell’arco della vita;
f) in assenza di lesioni gravi del supporto radicolare (fratture del terzo cervicale; lesione che
    interrompa la formazione della radice in un bambino) attualmente non è dimostrabile la perdita
    di un elemento correttamente trattato endodonticamente durante il rifacimento delle
    protesizzazioni future; non è ipotizzabile, quindi, un danno probabile o un futuro aggravamento;
g) l’orientamento attuale della maggior parte dei consulenti consiste nel considerare
    prioritariamente un risarcimento economico che riconosca i costi di prima protesizzazione e
    rifacimenti; il riconoscimento di un limitato danno biologico residuo emenda il danno fisico
    residuo;
h) il pagamento della protesi e del danno biologico residuo comprendono, e quindi escludono, il
    riconoscimento di altre voci come danno estetico e danno dovuto alla preparazione dei pilastri;
i) il riconoscimento di una invalidità specifica lavorativa è eccezionale e limitato ad alcune
   professioni nelle quali la funzione e l’aspetto orale sia parte preminente (cantanti, attori,
   musicisti e presentatori).
        Per la valutazione del risarcimento del danno con protesi mobile, occorre tenere presente
alcuni criteri che hanno funzione di guida per la valutazione stessa:
a) nel caso sia necessario per la prima volta una protesi mobile, vanno previsti adattamenti per
    mantenere un adeguato livello di capacità funzionale, poiché la protesi mobile è soggetta ad
    una elevata usura. Vanno previsti nel risarcimento i costi per: un ribasamento dopo due anni e
    successivamente uno ogni cinque; saranno necessarie 2-3 riparazioni nell’arco dei 10 anni; si
    devono prevedere sedute di controllo annuali (aggiustamenti occlusali, molaggi, ritocchi);
b) nel caso la lesione causi il passaggio da una dentatura fissa ad una mobile, va prevista una
    quota di punteggio di danno biologico permanente a causa di: scomodità, successivi danni al
    paradonto ed alla dentatura residua del paziente causati dalla protesi rimovibile;
c) i materiali da utilizzare vanno adeguati a quelli presenti per le riabilitazioni preesistenti; se era
    già presente una protesi mobile non vanno riconosciuti pagamenti di ribasamenti e controlli, in
    quanto erano già necessari in relazione allo stato anteriore;
d) la riabilitazione di maggior durata, estetica e comodità è costituita dalla protesi combinata o
    inamovibile con corone e sistemi di ancoraggio di precisione;
e) si deve proporre una protesi fissa di preferenza nei casi in cui esista la possibilità di scelta,
    considerando il minor rischio di insuccessi e il minore carico funzionale a cui è sottoposto il
    sistema stomatognatico.
        Infine, il medico legale che intenda valutare il risarcimento di un danno biologico
odontoiatrico con interventi di implantoprotesi deve conoscere alcune considerazioni, ricordando
che non in tutti i casi sia proponibile una riabilitazione implantoprotesica in alternativa ad una
protesi tradizionale:
a) nei giovani l’implantologia deve essere effettuata al termine della crescita dei mascellari, non
    prima dei 18 anni (14 secondo alcuni); comunque è consigliabile successivamente una
    protesizzazione provvisoria fino a 18-19 anni;
b) la prognosi di durata dell’impianto non varia negli anziani;
c) una riabilitazione implantare evita la preparazione protesica di elementi dentari sani contigui
    allo spazio edentulo e sono necessarie, quindi, un minor numero di corone protesiche: la spesa
    per un risarcimento implantare è comunque maggiore a quello di una protesi tradizionale fissa;
d) la frequenza e la durata prevista per i rinnovi protesici (pretesi e impianto) nell’arco della vita
    può essere stabilita in 10-15 anni come la protesi fissa tradizionale, tale indicazione è di
    sicurezza poiché ulteriori ricerche potrebbero indicare la possibilità di applicare ancoraggi
    permanenti paragonabili alla dentatura naturale; in questo caso la sostituzione potrà essere
    limitata alla sola sostituzione protesica. (5)

     Per quanto riguarda l’inabilità temporanea si può fare riferimento alla tesi di Cortivo secondo
cui le lesioni dentarie sono da sole di entità tale da annullare la capacità di lavoro almeno per
periodi protratti; in particolare, se non si associano altre lesioni del massiccio facciale, esse
determinano un breve periodo di inabilità temporanea totale successiva all’evento lesivo, al quale
può seguire un periodo di inabilità temporanea parziale in relazione anche ai trattamenti
odontoiatrici. (6)
     Inoltre, secondo Cortivo, nei casi in cui il danno dentario, di natura prevalentemente estetica,
comprometta in modo totale la capacità lavorativa (es. fotomodella) potrà essere riconosciuto un
periodo di inabilità temporanea totale anche molto lungo, sino cioè al completo ripristino dei
requisiti fisiognomici della persona.
         Queste valutazioni possono essere corrette se il concetto di inabilità temporanea viene
riferito alla sola capacità di lavoro proficuo; viceversa se si considera l’inabilità temporanea in
armonia con alcuni contributi medico-legali, come una perdita temporanea all’efficienza
somatopsichica per lo svolgimento di qualsiasi attività, lavorativa e non lavorativa, non si vede
come un danno dentario, al di fuori di rare eccezioni, possa determinare una inabilità temporanea
totale. (7)
         Il periodo di inabilità temporanea, in questi casi, dovrà pertanto essere riconosciuto nella
sua effettiva durata a seconda dei trattamenti correttivi, che il singolo caso impone.
         In altri termini, si dovrà prevedere anche il riconoscimento di periodi di minima inabilità
temporanea (intorno al 10% - 20% a seconda dei casi), che si prolungheranno per il periodo di
tempo correlato al mantenimento del correttivo meccanico, posto provvisoriamente in situ, in attesa
della protesi definitiva.
         Per quanto riguarda l’invalidità permanente occorre innanzitutto stabilire l’intervallo di
tempo che deve trascorrere dall’epoca dell’evento lesivo a quello della valutazione; ciò al fine di
verificare l’eventuale insorgenza di complicazioni post-traumatiche (es. variazioni cromatiche delle
corone, riassorbimento alveolare, necrosi a distanza, ecc.), ovvero di attendere una reale
stabilizzazione clinica dello stomatoleso.
         Mentre per le lesioni più semplici, quelle riguardanti cioè lo smalto e la dentina, che
possono essere risolte in poche sedute terapeutiche, tale intervallo potrà essere di qualche mese,
per le lesioni più gravi o per quelle complicate, il tempo di attesa dall’evento lesivo per la
valutazione definitiva potrà essere anche maggiore di un anno.
         Per quanto riguarda gli esiti permanenti conseguenti al danno dentario, quest’ultimi
possono essere diversi a seconda del tipo di lesione.
         Com’è noto, per le lesioni dentarie post-traumatiche sono state formulate varie
classificazioni sintetiche di agevole utilizzo da parte dei diversi operatori.
         Tra queste merita rilievo, per la particolare semplicità d’uso, la classificazione di Ellis, che
nella sua originaria formulazione del 1945 prevedeva le seguenti 9 classi:
         - I classe: frattura semplice della corona con interessamento modesto o nullo della
             dentina;
         - II classe: frattura estesa della corona con interessamento considerevole della dentina,
             ma non della polpa;
         - III classe: frattura estesa della corona, con interessamento considerevole della dentina
             ed esposizione della polpa;
         - IV classe: denti traumatizzati che perdono la vitalità con o senza perdita di struttura
             coronale;
         - V classe: denti avulsi in conseguenza del trauma;
         - VI classe: frattura radicolare con o senza perdita di struttura coronale;
         - VII classe: spostamento di un dente, senza frattura della corona o della radice;
         - VIII classe: frattura dell’intera corona a livello cervicale;
         - IX classe: lesioni traumatiche a carico di denti decidui.
         Tale classificazione è stata successivamente modificata dai diversi cultori della materia,
sino a giungersi alla classificazione dell’O.M.S. del 1978, rielaborata dalla stessa O.M.S. nel 1992.
         Sulla base di quest’ultima, Andreansen ne ha proposto una propria, applicabile sia alla
dentatura permanente che a quella decidua, che individua tra l’altro le seguenti lesioni dentarie:
             1. dello smalto, incluse le infrazioni;
             2. coronali senza interessamento pulpare;
             3. coronali con interessamento pulpare;
             4. radicolari;
             5. corono-radicolari;
             6. avulsioni.
         Focalizzando l’attenzione sulla varietà di lesioni traumatiche di elementi dentari permanenti
di rilievo nella pratica medico-legale ai fini della scelta ricostruttiva e/o protesica, occorre anzitutto
segnalare che nelle infrazioni coronali, in cui la discontinuità del tessuto è confinata al solo
spessore dello smalto, senza perdita di sostanza, non si hanno consistenti ripercussioni estetiche
e funzionali, per cui queste rappresentano soltanto un locus minoris resistentiae.
         Poiché tali lesioni non comportano solitamente interventi terapeutici immediati (va
osservato unicamente un controllo clinico e radiografico a distanza, relativamente alle
conseguenze dell’eventuale concussione pulpare), esse non sono rilevanti ai fini di una
classificazione orientata all’individuazione di terapie concretamente attuabili.
         Sempre in relazione a tale principio, si è altresì dell’avviso di discernere le lesioni dentarie,
per le ragioni di seguito specificate, in base alla ricorrenza o meno di esposizione della camera
pulpare, più che sulla base di un generico “interessamento pulpare”.
         Le fratture radicolari e corono-radicolari, menzionate nella classificazione di Andreansen,
rappresentano in realtà lesioni assimilabili, per ciò che concerne le scelte terapeutiche, alle fratture
coronali con esposizione pulpare o alle avulsioni, a seconda dei casi.
         Ne consegue che la varietà di lesioni dentarie a carico di denti permanenti fondamentali in
prospettiva terapeutico-riabilitativa risultano le seguenti:
         - a) fratture coronali del solo smalto;
         - b) fratture coronali smalto-dentinali senza esposizione pulpare;
         - c) fratture coronali smalto-dentinali con esposizione pulpare;
         - d) avulsioni.
         Di pari fondamentale importanza nella scelta del tipo di intervento riabilitativo da praticarsi
in caso di perdita dentaria parziale o totale assume il parametro dell’età del leso, capace di influire
oltre che sulle modalità di attuazione di un’eventuale terapia endodontica, strettamente correlate
con l’avvenuta maturazione apicale dell’elemento dentario interessato dall’evento lesivo, anche
sulle successive possibilità di protesizzazione e sul numero dei rinnovi dei vari interventi riabilitativi
praticati, come in appresso illustrato.
         Sulla base del tipo e della quantità di tessuto dentario perso in conseguenza dell’insulto
traumatico e dell’epoca di verificazione dell’evento traumatico medesimo, in relazione al grado di
maturità raggiunto dall’elemento dentario interessato, è possibile dunque prospettare una sorta di
protocollo riabilitativo con valenze cliniche e medico-legali.
         Nel caso di fratture coronali del solo smalto, che ricorrono con maggiore frequenza nei
denti anteriori, la perdita di sostanza è limitata al margine incisale, con predilezione dei settori
angolari (mesiale o distale) ma non di rado anche con interessamento di tutta la zona marginale,
talora anche con distacco completo di questo e conseguente esposizione dentinale.
         Per queste lesioni è indispensabile effettuare, indipendentemente dal riferimento all’età del
soggetto, il restauro diretto mediante resine composite, oltre che per finalità estetiche anche per
evitare lesioni mucose e/o linguali, e non solo per i denti del sestante anteriore, ma anche per
lesioni traumatiche riguardanti i denti posteriori, come dimostrato dal crescente interesse verso tale
soluzione registrato negli ultimi anni.
         La forma della cavità, le fasi preparatorie ed il materiale utilizzato influiscono, ovviamente,
sul buon esito di qualsiasi ricostruzione.
         Le fratture coronali smalto-dentinali senza esposizione pulpare mostrano la più alta
incidenza nelle epoche pre-puberali.
         In relazione al grado di maturità dentaria raggiunto, la perdita di sostanza può essere più o
meno pronunciata senza che si determini esposizione della camera pulpare.
         La rima di frattura può risultare ad orientamento trasversale o, più frequentemente, ad
andamento obliquo, talora giungendo fin in prossimità del margine cervicale.
         In questi casi, tuttavia, l’insulto traumatico risulta di entità tale da determinare una reazione
flogistica, e quindi edema, a carico della polpa coronale; l’aumento di pressione operato
dall’edema e dovuto alla rigidità parietale della camera pulpare, può comportare stasi ematica e,
quindi, necrosi di tale tessuto molle.
         In letteratura specialistica non vi è però uniformità di vedute circa le capacità rigenerative
del tessuto pulpare – essendo peraltro l’argomento da lungo tempo dibattuto, giacchè se vi è chi
sostiene che la polpa non può sopportare alcun insulto traumatico, per cui occorre in ogni caso
intervenire endodonticamente, vi è anche chi, all’estremo opposto, ritiene che questa sia molto
resistente, per cui è necessario attuare ogni tentativo per preservarla, specie in età evolutiva,
grazie alle enormi potenzialità rigenerative e di crescita del soggetto giovane.
         In assenza di esposizione della camera pulpare, quindi, si può considerare il ricorso alla
terapia endodontica, nel piano terapeutico-riabilitativo, da prospettare solo nel caso di necrosi
pulpare effettivamente ricorsa ed accertata con le opportune indagini e non anche nel caso di
semplice “interessamento” pulpare, che da solo non è pertanto rilevante ai fini dell’individuazione
di precise scelte terapeutico-riabilitative.
         Pur determinandosi un’estesa perdita di sostanza, dunque, la vitalità pulpare, in assenza di
esposizione della sua camera, solitamente resta inalterata. A variabile distanza di tempo può però
osservarsi una necrosi pulpare cosiddetta “per via indiretta”.
         L’esposizione della dentina, infatti, determina una connessione attraverso numerosi tubuli
dentinali tra la camera pulpare e l’ambiente esterno, permettendo così alle varie noxae patogene di
agire sulla polpa, con conseguente flogosi irreversibile e necrosi di questa, qualora l’apposizione di
dentina secondaria reattiva non abbia determinato l’occlusione dei tubuli comunicanti
esternamente.
        Tali rischi comportano la necessità di intervenire al più presto con idoneo trattamento
terapeutico-riabilitativo che, nella fase cosiddetta “definitiva”, dopo cioè quelle “di urgenza” ed
“intermedia”, sarà solitamente rappresentata – ancora una volta indipendentemente dal riferimento
all’età del leso – dalla ricostruzione in composito dell’elemento dentario fratturato, qualora,
ovviamente, la perdita del frammento non ne consenta il restauro biologico.
        Nelle fratture coronali smalto-dentinali con esposizione pulpare la polpa viene raggiunta
direttamente dagli agenti patogeni esterni e resta di continuo esposta a questi, per cui essa, pura
attuando reazioni di difesa, è fatalmente destinata alla necrosi, non essendo in genere tali
meccanismi sufficienti a fronteggiare l’insulto microbico e le notevoli variazioni termiche cui è
soggetta.
        In questo caso si rende necessario procedere, ai fini della riabilitazione estetico-funzionale
dell’elemento dentario leso, alla sua protesizzazione.
        Quest’ultima consiste generalmente nel posizionamento all’interno del canale radicolare di
un perno-moncone o – secondo le più recenti acquisizioni terapeutico-riabilitative in materia – di un
perno in fibra di carbonio, su cui viene ancorata (previa ricostruzione del moncone dell’elemento
dentario con materiali compositi, nel caso di applicazione di perno in fibra di carbonio) la corona
protesica, solitamente in oro-porcellana.
        L’impianto sia del perno-moncone che del perno in fibra di carbonio presuppongono però
un’adeguata preparazione del canale radicolare, con terapia endodontica, che dovrà essere più o
meno differita in relazione al grado di maturazione dell’elemento dentario leso ed alla vitalità della
sua polpa.
        Infatti, la buona riuscita della terapia endodontica e legata alla possibilità di ottenere la
completa chiusura dei forami apicali, mediante l’introduzione nei canali radicolari di un materiale da
otturazione che possa risultarvi ben compattato e mantenuto.
        Un canale radicolare di forma conica o tronco-conica, con diametro decrescente in senso
corono-apicale, quale normalmente riscontrabile in un dente permanente maturo, consentirà
dunque un’adeguata otturazione.
        Viceversa, nei denti ad apice immaturo, mancando la costrizione apicale, con pareti
canalari parallele se non addirittura divergenti (in relazione, rispettivamente, al maggiore o minore
stadio di sviluppo dentario), risulterà impossibile compattarvi il materiale da otturazione canalare,
poiché questo tenderà a fuoriuscire oltre l’apice.
        Pertanto, in condizioni di immaturità apicale di un dente leso che necessita di terapia
endodontica, occorrerà preliminarmente stimolare la maturazione dell’apice medesimo o
comunque determinare la formazione di una “matrice” contro la quale poter compattare nella
maniera tradizionale il materiale da otturazione.
        Fondamentale, a questo punto, è la ricorrenza della vitalità della polpa dentaria, in quanto
differente risulterà la modalità di induzione della chiusura apicale.
        Difatti, se la polpa è ancora vitale occorrerà attuare una terapia tendente al mantenimento
della vitalità della polpa radicolare al fine di consentire la fisiologica chiusura dell’apice radicolare,
che in condizioni normali avviene mediamente dopo 3-4 anni dall’epoca di eruzione del dente.
        Ciò permetterà, inoltre, di ridurre anche altri inconvenienti di una terapia endodontica
eseguita incautamente su dente ad apice immaturo, quali in primis la frammentazione del residuo
dentario, dovuta a rapporto corona-radice sfavorevole ed all’estrema sottigliezza e fragilità delle
pareti radicolari del dente in crescita.
        L’insieme delle procedure terapeutiche atte alla preservazione della vitalità pulpare in un
dente ad apice immaturo prende il nome di “apicogenesi”.
        Queste trovano il loro fondamento procedurale nella cosiddetta “pulpotomia”, cioè
nell’amputazione della polpa a livello coronale nei denti anteriori ed a livello degli imbocchi dei
canali radicolari in quelli posteriori; ad essa segue l’applicazione di idrossido di calcio al di sopra
della polpa amputata e la successiva copertura con cementi a carattere provvisorio e/o
ricostruzioni con materiali da restauro.
         Una volta determinatasi la chiusura fisiologica dell’apice radicolare si potrà quindi attuare la
terapia endodontica, con le successive procedure riabilitative appropriate all’originaria lesione
dentaria traumatica.
         Qualora invece si sia determinata con l’originario trauma necrosi pulpare, si ricorrerà
all’induzione iatrogena della chiusura apicale, con un insieme di procedure definite nel complesso
“apicificazione”.
         In sostanza, scopo di tali procedure è quello di indurre la formazione di una barriera
calcifica a livello dell’apice contro cui compattare il materiale da otturazione.
         Ciò viene usualmente ottenuto mediante applicazioni a base di idrossido di calcio, con
tempi medi di induzione della barriera di circa 9 mesi, ma variabili in relazione all’ampiezza
dell’apertura apicale.
         Pertanto, se la frattura coronale smalto-dentinale ha interessato un dente immaturo
occorrerà procedere dapprima ad apicogenesi, qualora sussista ancora vitalità della polpa, o ad
apicificazione, qualora invece la polpa sia già stata interessata completamente da necrosi.
         Successivamente si procederà a terapia canalare ed a ricostruzione dell’elemento dentario
mediante materiali compositi (con rinnovi dei restauri mediamente ogni 5 anni) fino al 18° anno
d’età, e quindi ad applicazione di perno-moncone con corona protesica in oro-porcellana.
         Ciascuna fase di applicazione di corona protesica fissa definitiva è, per vero, preceduta dal
ricorso ad una protesizzazione fissa di tipo provvisorio.
         La soglia indicata del 18° anno di età per l’attuazione della protesizzazione dell’elemento
dentario leso rappresenta un limite temporale medio che scaturisce dall’opportunità di consentire,
in via preliminare, la completa maturazione anche dei denti contigui.
         I processi maturativi radicolari, infatti, comportano oltre che la chiusura apicale anche
l’allungamento degli elementi dentari, per cui una protesizzazione praticata prematuramente
risulterebbe incongrua sul piano sia estetico che funzionale, perché non conforme nel tempo alla
morfologia di arcata.
         Va tuttavia rimarcato che per questo tipo di lesione dentaria, oltre al grado di maturazione
raggiunto dall’elemento dentario ed alla ricorrenza di vitalità della sua polpa, vi sono in realtà
ulteriori fattori condizionanti la scelta terapeutica, quali l’entità della superficie pulpare esposta e la
presenza di danni concomitanti alle strutture di sostegno, capaci di semplificare – relativamente,
talora, solo al primo dei due – il piano terapeutico proposto o di renderlo più articolato.
         Se l’area di esposizione è ad esempio poco estesa e l’elemento dentario giunge
all’osservazione dell’odontoiatra a breve distanza di tempo dalla ricorrenza dell’evento traumatico,
è possibile intervenire con la tecnica conservativa dell’incappucciamento diretto, anche se con
percentuali di successo piuttosto controverse.
         All’opposto, una frattura coronale smalto-dentinale completa a livello del colletto, peraltro
rara, richiederà l’attuazione di ulteriori procedure terapeutico-riabilitative, preliminari o alternative
rispetto a quelle già indicate, quali estrusione radicolare tramite terapia ortodontica, intervento di
esposizione radicolare mediante chirurgia parodontale, applicazione di corona a perno di tipo
provvisorio, ecc.
         In caso di concomitante interessamento dei tessuti di sostegno l’intervento dell’odontoiatra
risulterà ancor più variegato ed articolato, anche per l’imprevedibile evoluzione di tali lesioni
traumatiche.
         Per ciò che concerne, infine, le avulsioni, queste consistono, in sostanza, nella completa
dislocazione dell’elemento dentario dal suo alveolo.
         Più propriamente si tratta di lussazioni con extraarticolazione di questi.
         Tale tipologia di lesione traumatica interessa più frequentemente gli incisivi centrali
superiori e le epoche giovanili della vita, per il continuo rimaneggiamento del legamento
parodontale durante la fase di maturazione radicolare, che lo rende di fatto, più vulnerabile.
         L’intervento odontoiatrico elettivo per queste lesioni è rappresentato dal riposizionamento,
mediante splintaggio, del dente avulso se immediatamente disponibile, nel tentativo di ottenere il
riattacco del legamento parodontale.
         Ciò, tuttavia, è gravato da una notevole percentuale di insuccessi, variabile dal 74% al
96%, secondo le varie casistiche rinvenibili in merito, dipendente da una molteplicità di fattori
inerenti principalmente al perido di permanenza extraalveolare dell’elemento dentario, allo stato di
conservazione ed al grado di maturazione di questo, all’integrità dell’osso alveolare ed all’assenza
di patologie parodontali.
        In caso di perdita irreversibile dell’elemento dentario occorrerà procedere quindi alla sua
protesizzazione, attuabile secondo due modalità tecniche fondamentali, e cioè mediante
realizzazione di ponte protesico oppure di implantoprotesi.
        La prima soluzione riabilitativa consiste nell’applicazione di una corona protesica,
solitamente in oro-porcellana, in appoggio sui denti presenti mesialmente e distalmente alla zona
edentula, che fungono così da pilastri.
        Questi ultimi vengono preliminarmente preparati e ridotti di volume e successivamente a
loro volta ricoperti da corona protesica.
        Una protesi a ponte, dunque, prevede l’applicazione quanto meno di tre corone protesiche,
se gli elementi dentari contigui a quello perduto risultano idonei a fungere da pilastro.
        Il rimedio implantoprotesico, laddove consentito dalle condizioni stomatognatiche del leso,
e da lui previamente accettato (trattandosi di un approccio riabilitativo non scevro di aspetti cruenti)
anche nelle prospettive medico-legali della previsione del miglior protocollo riabilitativo del danno
dentario, si fonda, invece, sul fissaggio della corona protesica su di un supporto direttamente
ancorato all’arcata edentula, mediante un impianto osteointegrato.
        Anche per questa seconda soluzione riabilitativa andrà comunque previsto almeno il
rinnovo della corona protesica.
        La riabilitazione implantoprotesica va a pieno titolo considerata se il leso vi ha già
provveduto al momento della valutazione medico-legale. Diversamente, l’impossibilità a tenerne
conto se questo la rifiuta aprioristicamente si stempera nella sostanziale equivalenza del suo
valore economico con quello relativo alla protesizzazione tradizionale, in caso di perdite dentarie
numericamente contenute.
        Se la perdita dentaria ricorre in epoca evolutiva entrambe le modalità di protesizzazione
vanno comunque differite al raggiungimento della soglia del 18° anno di età, operandosi
precedentemente a questa una protesizzazione provvisoria, in genere mediante applicazione di
corona tipo Maryland-bridge, un sistema protesico a ponte in cui la corona viene ancorata
direttamente alle superfici smaltee posteriori dei denti contigui a quello andato perduto, senza
alcuna manipolazione di questi.
        Le protesi Maryland-bridge uniscono il pregio di operare un’accettabile riabilitazione
estetico-funzionale transitoria della perdita dentaria l’importante funzione di mantenimento dello
spazio nella sede edentula fino a che il completamento dello sviluppo somatico del leso non
consentirà di procedere con l’opportuna protesizzazione fissa, evitandosi in tal modo la
pregiudizievole instaurazione di patologie dentarie secondarie di pertinenza ortognatodontica.
        Il suddetto piano terapeutico-riabilitativo potrà essere adottato, poi, oltre che nell’evenienza
di perdita dentaria da lussazione con extraarticolazione, anche per altre lesioni dentarie esitate, a
variabile distanza di tempo dalla loro ricorrenza, nella perdita irreversibile dell’elemento leso.
        Ci si riferisce, in pratica, a talune fratture corono-radicolari ed a quelle radicolari, che
obbligano all’estrazione dentaria.
        E’ ovvio che una prospettazione terapeutica di carattere generale, come quella che si è
considerata nella sua essenzialità di impostazione, non consente di tener nel pur debito conto tutte
le numerose possibilità di lesioni traumatiche dentarie e, soprattutto, di evoluzione clinica che è
dato riscontrare per ciascuna di esse.
        Sulla base di tali criteri, in caso di perdita parziale o totale di elementi dentari permanenti,
possono pertanto sintetizzarsi fondamentalmente i due seguenti protocolli riabilitativi essenziali di
cui alle Tabelle 1 e 2. (8)


TABELLA 1 – Protocollo riabilitativo prima della maturazione apicale dell’elemento dentario
interessato.


Fratture coronali del solo smalto     Ricostruzione, con rinnovi (mediamente ogni 5 anni), fino al
65° - 70°                                           anno di età.
Fratture coronali smalto-dentinali   Ricostruzione, con 3 o 4 rinnovi (mediamente ogni 5 anni),
                                     seguita
senza esposizione pulpare            da protesizzazione (corone in oro porcellana), con rinnovi
                                     (mediamente ogni 10 anni, fino al 65°-70° anno di età).

Fratture coronali smalto-dentinali   Apicogenesi o apicificazione + terapia scanalare con
                                     ricostruzione +
Con esposizione pulpare              applicazione (dopo il 18° anno di età) di perno-moncone o di
                                     perno in fibra di carbonio e protesizzazione con corona in oro-
                                     porcellana (da rinnovarsi mediamente ogni 10 anni, fino al 65°
                                     - 70° anno di età).

Avulsioni                    Applicazioni di protesi provvisoria di tipo Maryland-bridge (da
                             rinnovarsi mediamente ogni 3 anni, fino al 18° anno di età) +
                             successiva protesizzazione con corone in oro-porcellana, per
                             almeno tre elementi dentari (da rinnovarsi mediamente ogni
                             10 anni e fino al 65° - 70° anno di età) o applicazione di
                             impianto osteointegrato con applicazione di corona in oro-
                             porcellana (da rinnovarsi mediamente ogni 10 anni e fino al
                             65° - 70° anno di età).
______________________________________________________________________________




TABELLA 2 – Protocollo riabilitativo dopo il completamento della fase di crescita dell’elemento
dentario.


Fratture coronali del solo smalto    Ricostruzione, con rinnovi (mediamente ogni 5 anni), fino al
65° - 70°                                          anno di età.

Fratture coronali smalto-dentinali   Ricostruzione, con 3 o 4 rinnovi (mediamente ogni 5 anni),
                                     seguita
senza esposizione pulpare            da protesizzazione (corone in oro porcellana), con rinnovi
                                     (mediamente ogni 10 anni, fino al 65°-70° anno di età).

Fratture coronali smalto-dentinali   Terapia canalare con ricostruzione + applicazione di perno-
                                     moncone
Con esposizione pulpare              o di perno in fibra di carbonio e protesizzazione con corona in
                                     oro-porcellana (da rinnovarsi mediamente ogni 10 anni, fino al
                                     65° - 70° anno di età). *

Avulsioni                          Protesizzazione con corone in oro-porcellana, per almeno tre
                                   elementi dentari (da rinnovarsi mediamente ogni 10 anni e fino
                                   al 65° - 70° anno di età) o applicazione di impianto
                                   osteointegrato con applicazione di corona in oro-porcellana
                                   (da rinnovarsi mediamente ogni 10 anni e fino al 65° - 70°
                                   anno di età).
______________________________________________________________________________
        *     Per aree di esposizione pulpare poco estese e con mantenuta vitalità pulpare può
talora procedersi ad incappucciamento del dente leso.
        E’ importante sottolineare che, accanto alla perdita anatomica del dente, vi è una perdita
cosiddetta “funzionale” nella quale l’elemento dentario è stato devitalizzato.
        La devitalizzazione determina una interruzione della innervazione e della vascolarizzazione
con frequente possibilità di insorgenza di paradontopatie e di riassorbimento alveolo-gengivale a
distanza, cui consegue un danno alla cosiddetta unità alveolo-dentaria.
        Tutto ciò comporta che un dente devitalizzato, pur essendo presente anatomicamente,
venga meno a tutte le sue caratteristiche intrinseche di robustezza, durezza e resistenza e sia
nettamente più soggetto, nel corso degli anni, ad usura rispetto ad un dente normale. Per questi
motivi, la perdita “funzionale” di un dente può essere, da un punto di vista valutativo,
sostanzialmente equiparata alla perdita anatomica, in quanto da essa derivano modificazioni
strutturali dell’unità alveolo-dentaria che concorrono a complicare la lesione primaria.
                  Pertanto, come sostenuto da alcuni Autori, per quanto riguarda l’invalidità
permanente si possono distinguere due situazioni differenti, cui consegue un differente
risarcimento del danno.
        Se la lesione non ha determinato una perdita della vitalità dentaria, come nel caso delle
lesioni dello smalto e delle lesioni smalto-dentina non complicate, si può riconoscere la
sussistenza di esiti di carattere permanente, i quali, non avendo causato una significativa
compromissione delle funzioni dentali, non incidono sulla validità del soggetto e, pertanto, le
conseguenze di tali lesioni possono essere considerate come “esiti permanenti non invalidanti”.
        Viceversa, se la lesione ha determinato una perdita della vitalità dentaria o, addirittura una
perdita del dente, come nel caso di lesioni coronali con interessamento della polpa e delle lesioni
radicolari, si dovrà senz’altro riconoscere la sussistenza di un esito permanente, il quale, anche se
corretto protesicamente, determinerà sempre una menomazione delle funzioni proprie dentali con
minima, ma obiettiva, riduzione della validità del soggetto.
        In questo caso sarà opportuno considerare queste lesioni quali “esiti permanenti a carattere
invalidante”.



CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

         Per la valutazione del danno odontoiatrico esistono numerose tabelle che fanno riferimento,
però, alla perdita di elementi dentari, considerati sani, per eventi traumatici.
         Frequentemente, invece, ci si trova a valutare danni dentari di elementi che, a causa di
carie, paradontopatie, perdita totale o parziale delle corone, granulomi apicali, ecc., non possono
essere considerati elementi sani, né dal punto di vista masticatorio, né estetico, né funzionale.
         Accade spesso, nella valutazione del danno orale, di esaminare bocche nelle quali esistono
radici ritenute, denti devitalizzati, denti con carie più o meno estese, paradontopatie più o meno
diffuse, tasche parodontali, atrofie e riassorbimenti alveolari di vario grado, alterazioni occlusali da
un grado minimo ad un bruxismo elevato, ad una sindrome ATM conclamata.
         Quando esistono danni del genere, solitamente i medici legali li descrivono accuratamente,
ma in genere non li valutano o ne danno una valutazione approssimativa non rispondente ad alcun
valore tabellare. E’ vero che nelle premesse relative all’esposizione delle tabelle, viene quasi
costantemente spiegato che, nella valutazione dei danni non elencati, il perito dovrà fare una
valutazione basandosi per analogia ai danni quantificati d’importanza sovrapponibile, ma all’atto
pratico, almeno in campo odontoiatrico, i danni riportati riguardano solo la perdita di denti integri e
le altre lesioni sono difficilmente equiparabili alla perdita dentaria.
         Di conseguenza i medici legali ne fanno una valutazione soggettiva secondo la loro
esperienza, ma evidentemente non riferita ad alcun valore tabellare.
         Da quanto esposto emerge chiaramente l’estrema complessità della valutazione del danno
dentario permanente conseguente a lesioni traumatiche dell’apparato stomatognatico.
La caratteristica complessità e le strette correlazioni anatomo-funzionali tra le componenti del
sistema dentario sono responsabili della peculiare estrinsecazione di quadri anatomo-clinici, che
giustifica una trattazione separata della valutazione di questo tipo di danno rispetto a quanto più
“linearmente” avviene per la lesività di altri distretti corporei.
        La storia naturale delle lesioni dentarie si sviluppa spesso con sintomi che si articolano e si
rivelano in successioni cronologiche apparentemente imprevedibili.
        Per questo motivo molti medici legali, nell’esprimersi sull’entità del danno dentario, rilevano
spesso difficoltà nel determinare con accuratezza i termini di quanto loro richiesto, mentre agli
odontoiatri, impegnati nella considerazione più strettamente clinica delle lesioni, difetta la
familiarità con la metodologia di accertamento dei postumi di danno alla persona.
        La definizione del concetto di permanenza, di squisito significato medico-legale, sfugge
sovente al valutatore puramente clinico, col rischio di errori nella precisazione dell’entità del danno
biologico e dei suoi riflessi in ambito patrimoniale.
        Si è già detto come la stabilizzazione clinica di una lesione sia da considerare momento
fondamentale non solo della “guarigione”, che peraltro può essere prevista in modo approssimativo
e tuttavia sufficiente agli scopi del trattamento, ma anche e soprattutto perché costituisce il punto
di partenza per una valutazione sicura e, quindi, equa del danno dentario (9).
        Le indagini cliniche e strumentali nella successione suggerita consentono, a nostro avviso,
di determinare con sufficiente certezza il momento della stabilizzazione delle lesioni, precisando
quando e se un elemento dentario è da considerare “guarito” senza postumi oppure se un
apparente silenzio clinico non nasconda la possibilità di evoluzioni peggiorative, che, comunque
suscettibili di trattamento clinico, devono poter essere previste per assicurare una corretta e
completa valutazione del danno e dei suoi risvolti patrimoniali oltre che clinici.




         BIBLIOGRAFIA
   (1)   Cortivo P., Betti D., Bordignon D., Tositti R. – Sul rimedio del danno dentario mediante
         implantoprotesi – Riv.It. Med. Leg, X, 1105:1137, 1988.
   (2)   Antoniotti F. – La valutazione delle spese di cura in tema di danno alla persona – Zacchia,
         16: 136, 1953
   (3)   Robetti I., Bocci M., Crivelli C., Bonziglia S. – La protesi dentaria fissa nella valutazione del
         danno in ambito di responsabilità civile – Min. Leg., 107: 43, 1987
   (4)   Robetti I., Bocci M., Crivelli C., Bonziglia S. – La protesi dentaria fissa nella valutazione del
         danno in ambito di responsabilità civile – Min. Leg., 107: 43, 1987
   (5)   Betti D., Pradella F., Cortivo P. – Il rimedio del danno dentario mediante impianti
         osteointegrati: considerazioni in ordine alla durata degli inserti - Riv. It. Med. Leg. XXI: 367,
         1999
   (6)   Cortivo P., Betti D., Bordignon D., Di Julio V. – I “tempi” dei trattamenti odontoiatrici.
         Implicanze medico-legali - Riv. It. Med. Leg. XIV: 873, 1992
   (7)   Malcontenti R., Puttini M. – Sulle lesioni dentali. Aspetti clinici e medico-legali in tema di
         valutazione del danno biologico – Comunic. XXXI Cong. Naz. Soc. Ital. Med. Leg. Genova,
         1992
   (8)   Amato M., Greco M. G., Niola M., Carratù P., Buccelli C. – Parametri valutativi per la scelta
         tra ricostruzione e protesizzazione dentaria e loro rilievo medico-legale – Riv.It. Med. Leg.
         XXI, 1443:1461, 1999
   (9)   Cortivo P., Betti D., Bordignon D., Panizzon S. – Aspetti medico-legali in traumatologia
         dentaria: obiettivazione e diagnosi di permanenza delle lesioni alla dentatura adulta – Riv.
         It. Med. Leg. XII, 1990.

								
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