Unheilbar Kranke, Sterben, Tod by KJ99yUE

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									            Unheilbar Kranke, Sterben, Tod!
    Als ideale Handlungsweise des Arztes wäre anzusehen, wenn er es schaffen
     könnte, Kranke zu heilen und zu trösten, sie also nicht „nur am sondern
     auch im Leben zu halten“.

            Die Kommunikation über die Diagnose
Leo Tolstoi bringt in „Der Tod des Iwan Iljitsch“ diese für den Patienten oft
schwer zu ertragende Situation zur Sprache...




Die Wandlung der ärztlichen Einstellung:
    Noch vor 30 Jahren wurde es von den meisten Ärzten abgelehnt,
     Malignom-Kranke über ihre Diagnose zu informieren  „Tod
      verkündigen heißt Tod geben“
    Diskrepanz zwischen Fremd und Selbsteinschätzung  bei eigener
     Betroffenheit wollten die Ärzte offen informiert werden.
    Heute herrscht die Übereinstimmung, Krebskranke offen zu informieren
        Gründe hierfür sind:
                      Allg. Demokratisierungsprozeß
                      Hoher Anspruch an Patientenmitarbeit beim
                         Therapieprogramm
                      Juristische Diskussion und Aufklärungspflicht
                      Empirische Evaluation offener Kommunikation
   Trotz der allgemeinen Auffassung den Patienten zu informieren, bringt
    gerade diese Aufgabe viele Probleme mit sich
     „Now we tell, but how well“
   Die Patienten werden zwar über ihre Diagnose informiert aber häufig unter
    ungünstigen Umständen
     Bsp.: Ein Patient erfährt seine Krebsdiagnose im Aufwachraum oder am
             Telefon durch unzureichend ausgebildete Ärzte, oft hat der
             Patient keine Möglichkeit Fragen zu stellen
   v. Uexküll beschreibt diesen Prozeß folgendermaßen:
    Die Informationsvermittlung ist nicht in eine empathische Beziehung
    eingebettet, in kreisförmige Austauschprozesse mit jeweiliger Rückmeldung
    an den jeweiligen Partner, Aufklärung wird vielmehr als instrumentelles
    Handeln appliziert, kommunikative Arbeit wird gemieden


Der Weg zu dialogischer Kommunikation:

   Ärzte, die Aufklärung ablehnten nahmen an, dass Patienten unfähig seien,
    ihre Situation zureichend zu interpretieren, die Frage ob man den
    Patienten aufklären sollte war falsch gestellt, da die Patienten nicht allein
    auf die Informationen durch die Ärzte angewiesen waren
   Zusätzlich benötigt der Patient vom Arzt weit mehr als nur Daten um seine
    Wirklichkeit umzubauen bzw. neu rekonstruieren zu können
   Alle Patienten bringen bereits Vorwissen um die mögliche
     Lebensbedrohlichkeit ihrer Erkrankung mit wenn sie zum Arzt kommen
     Bsp.:
        - Urinkrug mit Verdachtsdiagnose in Toilette
        - Dem Patienten wird empfohlen vor Verlegung an Uniklinik noch
          zu beichten

   Die Wahrnehmung Kranker ist geschärft  schon kleine
    Verhaltensänderungen werden für sie zu Signalen, v.a. wenn es sich um
    vermeidendes oder ausweichendes Verhalten handelt
    Bsp.:
       - Einen guten Befund erhält man am selben Tag, den schlechten
          Meist erst am nächsten
       - Arzt bleibt bei schlechter Diagnose weiter vom Bett entfernt
   Wichtig für den Patienten ist v.a. die Hilfe durch den Arzt bei der
    Verarbeitung der Fakten, also dem Patienten zu helfen, die Krankheit in
    sein Leben zu integrieren
Ziele, die sich in der klinischen Praxis erreichen lassen:

Ein Aufnahmegespräch sollte:
   1. das Gefühl für den Patienten verringern allein und isoliert zu sein

   2. eine gemeinsame Wahrnehmung der Problemsituation möglich
      machen ( Schaffung einer tiefen Verbindung zw. Arzt&Pat.)


   3. die Mitteilung eines Plans für das weitere diagnostische &
      therapeutische Vorgehen enthalten ( Besprechung von weiteren
      Maßnahmen, Schmaerzbehandlung etc.)


 Der größte Teil der Patienten wünscht eine offene Kommunikation, nur
  3-5% möchten nicht über ihre Erkrankung informiert werden

   Die Gründe Informationen erhalten zu wollen sind u.a. folgende:
            Krankheit besser verstehen
            Aktive Beteiligung an Behandlung
            Verantwortliche Zukunftsplanung
            Gefassteres Gegenüberstehen der Bedrohung
            Freieres Sprechen mit Angehörigen und Freunden und somit
              auch leichteres Annehmen von Hilfe

    Wichtig hierbei ist zu wissen, dass sich etwa 50 % der Patienten nicht
   spontan von sich aus mit Fragen an den Arzt wenden

 Die Kommunikation fördert die rationale Diagnostik und Therapie und
  informierte Patienten benutzen seltener andere Infoquellen (alte
  Krankenakten oder überalterte Lexika) sondern sprechen lieber mit dem
  Arzt
 Als negative Folgen des Gesprächs können emotionale Reaktionen
  auftreten; ihr nicht Erscheinen bei Lebensbedrohung sollte auffallen;
  emotionale Zusammenbrüche oder Verzweiflungsreaktionen sind dagegen
  selten
 Suizide + Suizidversuche sind laut Studien bei informierten onkologischen
  Patienten nicht erhöht
 Suizidphantasien hingegen sind bei Patienten mit fortgeschrittener
  Krebserkrankung stark erhöht (jeder7-10 Patient). Typische Signale sind:
  Isoliertheit, Wertlosigkeit, Hilflosigkeit, Erschöpfung
Primäre Ablehnung von Informationen:
   Kranken, die nicht informiert werden wollen, soll Wissen nicht aufgedrängt
    werden
   Ohne Unterstützung müssen diese Patienten die bedrohliche Bedeutung
    ihres Wissens mittels Verleugnung abschwächen

Sekundäre Abwehr: „Wiederverleugnung“
   Manche informierte Patienten verhalten sich so, als hätten sie nie über die
    Bedrohlichkeit ihrer Erkrankung erfahren
   Wissen wird situationsbedingt zugelassen oder abgewertet („middle
    knowledge“) , da niemand ständig im Bewusstsein tödlicher Bedrohung
    leben kann

Intervention von Angehörigen
   Angehörige bitten oft darum, Patienten nicht zu informieren, sie „schonend
    zu betrügen“ weil sie selber unsicher sind oder Schuldgefühle haben
   Der Arzt kann solchen Vorschlägen nicht folgen, vielmehr muss er
    versuchen, die Motive der Angehörigen zu verstehen und ihnen Entlastug
    anzubieten
     Einbezug der Angehörigen in die gemeinsamen Überlegungen
   Ein –nicht nur rechtlicher- Fehler wäre es , die Angehörigen vor dem
    Patienten zu informieren, weil dies die Patientenrolle schwächen würde
    und die Angehörigen zusätzlich belasten würde



                      Längerfristige Betreuung
Auseinadersetzung mit der Erkrankung – normale und
psychopathogene Reaktionen

   Krebserkrankung trifft meist psychisch Gesunde
   Konfrontation mit lebensbedrohlicher Erkrankung gefährdet basales
    Sicherheitsgefühl
   Falls die Bedrohung mit früheren infantilen Traumen assoziiert ist kann
    Reaktion viel stärker ausfallen
   Hat der Patient viele persönliche und soziale Schutzmöglichkeiten, so fühlt
    sich das ICH dieser Situation gewachsen; ist dies nicht der Fall, kann Angst
    manifestiert werden
   Etwa 55% der Krebspatienten bekommen Anpassungsstörungen und
    Depressionen
   Die unauffälligen Patienten verarbeiten die Konfrontation mit der
    Erkrankung meist in den ersten 2 Wochen (Ungläubigkeitdysphorische
    VerstimmungZeichen einer gelingenden Anpassung)


Psychische Reaktionen im Verlauf – Verständnis- und
Betreuungsmöglchkeiten

   Überleben hat 2 Dimensionen:
       Körperlich         (Arzt stellt alles für körperl. Weiterleben ein)
       Psychisch          (Pat kämpft dafür)
       Der Arzt muss diesen Kampf erkennen und unterstützen

Schock und Verleugnung:

   Missverhältnis zw. Bedrohung und eigener Bewältigungsmöglichkeit ist
    nach der Konfrontation mit der Erkrankung am schlimmsten
   Verleugnung und Ungläubigkeit sollen Bedeutung der Bedrohung
    vermindern und das psychische Funktionssystem vor dem
    Zusammenbruch schützen  alltägliche Dinge können fortgeführt werden
   Je tragfähiger die Beziehungen, desto weniger muss verleugnet werden
   Um sich der Realität anzunähern testen Patienten ihre eigene Belastbarkeit
    erst mal mit „ungefährlichen Gesprächspartnern“, deren Mitteilungen
    einfacher entschärft werden können

Zorn und Wut:
   Angriff auf körperliche Sicherheit wird als ungerecht erlebt
     Wut gegen sich selbst und andere
   Offene Wut des Patienten ist für den Arzt leichter zu ertragen
   Aggressive Kritik kann aber auch verschoben werden und trifft dann z.B.
    das Pflegepersonal
   Manche Patienten versuchen auch eigenes Erschrecken dadurchzu
    vermindern, dass sie andere erschrecken

Depression
   Pat. fragt sich was er als Kranker jett noch wert ist mit der körperlichen
    Beschädigung
   Obwohl der Patient Hilfe zu fordern scheint kann er diese nicht annehmen
    und weißt in seiner Enttäuschung alle Bemühungen der Helfer zurück
   Depression kann in vorwegnehmende Trauer übergehen , meist still und
    zusammen mit den Angehörigen
Feilschen und Handeln

    Ab jetzt hat der Patient die Unheilbarkeit der Erkrankung anerkannt und
     versucht Aufschub zu erreichen  „Noch nicht jetzt“
    Dieses Feilschen kann der Arzt als „lästig“ empfinden und er benötigt
     Geduld um das Arbeitsbündnis aufrecht zu erhalten
    Oft wollen Patienten in diesem Stadium die Behandlung kontrollieren


                       Die Situation Sterbender
Die Vorstellungen über einen angemessenen Tod (Weismann, 1974,1976) oder
einen guten Tod (Mc Namara et al.) bewegen sich zwischen 2 Polen:
         1. Anspruch jedem Kranken zu ermöglichen, seinen Tod zu
             akzeptieren ( Kübler-Ross) und ihn im Sterbeprozeß im Sinne einer
             Selbstfindung und Selbsterweiterung zu unterstützen (Le Shan)
         2. Eher resignative Haltung gegenüber den zerstörerischen Prozessen
             beim Sterben (Bleeker, 1978)

Ein „angemessener“ oder „guter“ Tod steht am Ende eines sozialen Prozesses
 Der Patient erlebt sich hier trotz extremer körperlicher Beeinträchtigung als
„gesund“ weil „sozial integriert“

Annahme des Todes
In unterschiedlichem Ausmaß gehören zu diesem Tod:
           Bewusste Wahrnehmung
           Akzeptieren
           Lösung
           Erleichterung


Selten kommt es zur Annahme des Todes in vollem bewussten Einverständnis
 oft bleibt der Tod erschreckend, unnahbar und kommt immer zu früh nach
Meinung der Patienten

Die Annahme des Todes erfolgt meist im Verlauf eines stillen, mehr
resignierenden Nachgebens, eines Sich-Anpassens an das näher kommende Ende
     Allmählich kommt es zur Verkürzung der Zeitperspektive und zu einem
       Verlust der Bedeutung weiterreichender Zielvorstellungen und Pläne
     Das Bedürfnis nach Nähe der Angehörigen, der Ärzte und des
       Pflegepersonals nimmt zu
     Alltägliche Bedürfnisse treten in den Vordergrund
     Es besteht ein großes Bedürfnis sich in eine Art sublimierte Liebe
       eingehüllt zu fühlen ohne dass Gegenleistung erbracht werden muss
    Evtl. besteht auch die Sehnsucht nach frühen Zuständen von Sicherheit
     und lustvoller Befriedigung  sehr wichtig ist es dem Todkranken die
     Regression in Abhängigkeit und Unselbständigkeit zu gestatten

    Die tröstende Begleitung steht nun im Vordergrund
Diese Umstellung auf palliative Ziele kann für Ärzte sehr schwierig sein, weil
diese Konfrontation mit Sterbenden einen dazu zwingt, unsere eigene Bewertung
von Leben und Tod zu klären

Die Möglichkeiten verbaler (psychotherapeutischer) Unterstützung nehmen evtl.
ab aber:
          Arzt/Pflegepersonal können den Patienten in den Gebrauch von
            Analgetika/Sedativa zur Minderung der Beschwerden einbeziehen
            und v.a. die Befriedigung der Grundbedürfnisse der Patienten
            sicherstellen
          Unaufdringliche Sorge von Seite der Ärzte/des Pflegepersonals hält
            Beziehung aufrecht, fördert Vertrauen und Mut, spendet Trost und
            wirkt Kummer und Verzweiflung entgegen (Eissler, 1978)


Kranker und bevorstehender Tod:
         Der Kranke spricht häufig in Metaphern: Planen einer „Reise“,
           möchten nach Hause, klagen dass die „Kohle“ oder das „Geld“ nicht
           mehr lange reichen (Piper, Kübler-Ross)
         Auch scheinbar noch hoffnungsvolle Bilder können schon
           weiterreichende Botschaften enthalten

Beispiel:
Leukämiekranker: „ Therapien sind für mich Heilungschancen ... Ich bin in
einen Sumpf gefallen und habe eine Leiter gefunden. Diese Leiter ist die
Therapie und ich klettere daran hoch...bis ich wieder oben bin, aber im Moment
sehe ich wieder Tageslicht.“

 Interpretation:
         Bewusste „offizielle“ Botschaft: die in regelmäßigen Intervallen
               angesetzte Chemotherapie (≙Sprossen der Leiter) führt aus der
               Krankheit heraus
             Aber: Die Leiter droht beim Besteigen abzusinken (≙Rückfall/Tod);
              sie führt andererseits wie die biblische Jakobsleiter nach oben ins
              Licht (Himmel und auch Tod)
Wie wichtig ist es für den Todkranken, dass der Arzt bei ihm bleibt?

    Der Arzt kann dazu beitragen, dass der Tod nicht zu unermesslichem
     Schrecken, nicht zu „katastrophischen“ traumatischen Situationen führt,
     die das Selbst des Kranken – wie auch der Teufel – zu vernichten drohen
    Gelingt es einem solche Beziehungen herzustellen, so können
     Arzt/Pflegepersonen mit den Kranken auch über ihr bevorstehendes
     Sterben sprechen
    Häufig erweist sich dann, dass die Ängste des Kranken nicht dem Tod als
     solchem sondern dem Leiden beim Sterben, unerträglichen Schmerzen,
     Ersticken und Verbluten gelten

    oftmals können Patienten erst dann beruhigt sterben, wenn sie
   Lebensprobleme wie schuldbesetztes Verhalten erzählen und so in ihre
   Lebensgeschichte einbringenund „unerledigte Geschäfte“ (z.B. Konflikte mit
   Angehörigen) noch abschliessen können

    Für den Patienten ist es eine grosse Hilfe, wenn ein „schlechter Tod“ in
   Verzweiflung und Isolation vermieden wird oder die Andeutung einer
   Versöhnung erreicht wird

   Rolle der Angehörigen für den Sterbenden

       Beim Sterben ist das Einbeziehen der Angehörigen sehr wichtig
       Der Patient braucht das Wissen, dass seine Angehörigen ihn
        „Gehenlassen“, der Abschied für ihn wird dann leichter
       Auch auf die Angehörigen wirkt sich so ein Abschied positiv aus, weil
        während der Trauerzeit weniger psychopathologische Reaktionen und
        psychophysiologische Störungen auftreten


Euthanasiewünsche

    Ärzte und Pflegepersonal werden häufig mit Wünschen nach aktiver
     Sterbehilfe konfrontiert, was aus der Lage des Patienten betrachtet oft
     nachvollziehbar erscheint
    Wie auch bei Suizidphantasien ist eine sorgfältige Klärung der Situation
     und der Motive notwendig
    Die Wünsche sind verzweifelte Wünsche nach Befreiung aus einem
     traumatischen Zustand, der zum psychischen Tod zu führen droht

    so paradox es auch klingt soll der aktiv herbeigeführte Tod psychisches
   Überleben ermöglichen
    Der Betroffene versucht den Zustand von Hilflosigkeit, Kontrollverlust und
     Selbstaufgabe zu überwinden, indem er sein Schicksal selbst bestimmt
    Oft sind die kognitiven Funktionen des Patienten in dieser traumatischen
     Situation sehr stark eingeschränkt, d.h. die Entscheidung des Patienten
     scheint frei, entsteht aber in größter Not und Unfreiheit

   Faktoren, die die traumatische Situation bestimmen sind:
          Unbefriedigte Bedürfnisse
          Soziale Isolation
          Schmerzen
          Angst

Vom Patienten werden keine Euthanasiewünsche mehr geäußert wenn der Arzt in
der Lage ist, sich zwischen die überwältigende Bedrohung und den Patienten zu
stellen.
 Euthanasiewünsche sind also ein „alarmierender Notruf“


Reaktionen von Ärzten und Pflegepersonal

Die Betreuung unheilbar Kranker und Sterbender stellt eine sehr hohe Belastung
dar:
          Medizinisches Personal fühlt sich zeitweise wie „ausgebrannt“
          Fähigkeit flexibel zwischen Nähe und Distanz, zwischen
           vorübergehender Identifizierung mit dem Kranken und
           professioneller Reflexion zu wechseln wird kaum gelehrt
          Belastung durch instrumentelle Arbeit nimmt ständig zu  die
           äußeren Bedingungen behindern die kommunikative Tätigkeit
          Schutz- und Abwehrverhalten werden bei allen an der Versorgung
           Beteiligten verstärkt


a) Vermeidung
    Unheilbar Kranke merken wenn wir ihnen ausweichen
    Ärzte und Schwestern meiden Patienten v.a. in Krisensituationen und wenn
   sie sich selbst mit ihren Kräften am Ende fühlen

b) Verleugnung
    Häufig verleugnen Patient und Personal gemeinsam
    Frühere eigene traumatische Erfahrung kann zur Verleugnung beitragen
Beispiel:
Ein Stationsarzt hielt gemeinsam mit einer an einem metastasierenden Pankreas-
CA leidenden älteren Kollegin über Wochen die Illusion aufrecht, dass ein
operativer Eingriff Heilung bringen könnte.

c) Flucht in die Überaktivität
     Kompensationsversuche gegen Hilflosigkeit und Ohnmacht sind
       diagnostische & therapeutische Überaktivität  Verstärkung der
       Asymmetrie in den Beziehungen
     Arzt und Pflegepersonal werden aktiver, wohingegen der Patient in eine
       passive Rolle gedrängt wird

d) Entmündigung, Verkindlichung, Versachlichung
    Ärzte und Pflegepersonal engen das Interaktionsfeld des Patienten weiter
      ein
    Statt den Patienten zu unterstützen, seine Bedürfnisse zu äußern und
      gemeinsam mit ihm nach Lösungsmöglichkeiten zu suchen, meinen sie
      genau zu wissen, was er braucht um sich wohlzufühlen
       oft führt dies zur Resignation des Patienten, der Patient äußert seine
      Sorgen und Wünsche nicht mehr
    Während der Visite wird mehr über als mit dem Patienten gesprochen
    Der Patient wird nicht in therapeutische und diagnostische Fragen
      einbezogen, sondern eher als Objekt behandelt

e) Überidentifikation
    Setzen wir uns zu sehr an die Stelle des Patienten gelingt es uns nicht, nach
      dem Bemühen um Einfühlung wieder Distanz herzustellen  Gefahr:
      Professionelle Tätigkeit wird durch unflektiertes, spontanes Handeln
      ersetzt
   Bsp.: Mehrere Krankenschwester einer onkologischen Abteilung heiraten
   terminal Kranke und sind bald darauf Witwen

f) Resignation, Abbruch der Therapie
     Resignative Reaktionen von Ärzten / Pflegepersonal:
           „Ist es sinnvoll die Therapie fortzusetzen?“
           „Wird der Patient nicht nur gequält?“
     Grund für dieses Verhalten: Enttäuschung über die eigenen
       therapeutischen Möglichkeiten
     Erforderlich ist hier einen höhere Gewichtung der kommunikativen Arbeit,
Zum Umgang mit Angehörigen

Angehörige von chronisch und unheilbar Kranken tragen eine hohe Mitbelastung,
deren Folgen bis in die immunologischen Regulationsprozesse reichen.

Belastungen resultieren aus:
          Beteiligung an der Pflege
          Veränderung im Lebensalltag
          Veränderung in der Partner- und evtl. auch Berufsrolle
          Schuldgefühle, vorwegnehmende Trauer


a) Schuldgefühle

    Häufig Irritation von Ärzten/Pflegepersonal durch überkritische und
     vorwurfsvolle Angehörige
    Dies ist eine charakteristische Reaktion auf die Belastung der Angehörigen,
     die sich hilflos und ohnmächtig fühlen und darüber nachdenken, o sie an
     der Krankheit mitschuldig sein können
    Schuldgefühle können auch zu überhöhtem Engagement in der
     Mitbetreuung der Patienten motivieren
    Besondere Unterstützung brauchen Angehörige, die keine Rücksicht auf
     ihre eigenen Bedürfnisse und die Regeneration ihrer Kräfte nehmen

b) Enttäuschung

Krankheit und Tod einer Bezugsperson hinterlassen bei Angehörigen Schmerz,
Trauer und oft auch große Enttäuschung, was ihr Verhalten gegenüber den
Krankenhausmitarbeitern nachhaltig beeinflusst

c) Vorwegnehmende Trauerreaktion

Angehörige können ihren Trauerprozeß schon vor dem Tod des Patienten
abschliessen; Innerliche Trennung von Erkranktem und Wunsch neue
Beziehung einzugehen. Folge davon ist evtl. eine grausame gegenseitige Quälerei

    Sehr wichtig bei diesem Punkt ist die Einbeziehung der Angehörigen in die
     Betreuung, z. B. Gespräche zu dritt mit nächstem Angehörigen zum
     frühstmöglichen Zeitpunkt
Psychotherapie für unheilbar Kranke?

Studien beweisen eine Lebensverlängerung durch psychologische Intervention

a) Indikation und Inanspruchnahme
     Empfehlung: frühzeitige prophylaktische Intervention bei allen Patienten,
       die ein solches Angebot annehmen
     Angebote müssen möglichst selbstverständlich in der klinischen
       Versorgung integriert angeboten werden
     Grund: Aufbau einer Beziehung von Anfang an , auf die im Falle von
       Komplikationen zurückgegriffen werden kann
     Es wird vermieden dass Patienten in ein „Psych“-Fachgebiet überwiesen
       werden müssen, was von den Patienten oft als weitere Stigmatisierung
       erlebt wird

b) Therapieformen und Setting
Bsp: Entwicklung von speziellen Psychotherapieformenfür Krebskranke und z.T.
Systematisierung in Form von Manualen
 Hochstrukturierte Kurzpsychotherapieformen

Alle Behandlungskonzepte enthalten:
          1 Informations- bzw. Schulungsteil
          1 spezifischen psychotherapeutischen Ansatz im engeren Sinne 
            kognitiv bzw. psychodynamisch orientiert
          1 Übungsteil mit Entspannungs- bzw. Imaginationsverfahren

c) Interventionsziele

Ziele der psychotherapeutischen Intervention:

    Verminderung von Hilflosigkeit und Kontrollverlust
    Verminderung von sozialer Isolation
    Förderung des Ausdrucks von Emotionen

								
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