Diare pada anak - Bernardo

Document Sample
Diare pada anak - Bernardo Powered By Docstoc
					                                     TINJAUAN PUSTAKA
I.     PENDAHULUAN
Definisi
       Menurut kepustakaan, diare akut adalah buang air besar lembek atau bahkan dapat berupa air
saja, dengan atau tanpa darah dan lendir, dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya
dalam 24 jam, dan berlangsung kurang dari 14 hari.1
Latar belakang
       Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara
yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati
kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia 3.
       Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena
infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan
reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan
keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan
mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi 4.
       Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hal ini
disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi
dan balita, serta sering menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB) 5.
Epidemiologi
       Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus
kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 – 7
episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun
dalam 5 tahun pertama kehidupan. Data dari profil kesehatan Indonesia tahun 2002 menunjukkan
bahwa angka kesakitan diare berdasarkan propinsi terjadi penurunan dari tahun 1999-2001. Pada
tahun 1999 angka kesakitan diare sebesar 25,63 per 1000 penduduk menurun menjadi 22,69 per 1000
penduduk pada tahun 2000 dan 12,00 per 1000 penduduk pada tahun 2001.6 Sedangkan berdasarkan
profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima dari 10 penyakit utama
pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di
Rumah Sakit. Berdasarkan data tahun 2003 terlihat frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit
diare sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case Fatality
Rate(CFR) 2,92%.7 Kasus diare akut yang ditangani di praktek sehari-hari berkisar 20% dari total
kunjungan untuk usia di bawah 2 tahun dan 10% untuk usia di bawah 3 tahun 5.




                                                 1
II.       ETIOLOGI
          Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada awal 1970 agen
penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang, dengan semakin
berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab dalam 60-80%.3 Sebagian besar
penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping virus lainnya seperti Norwalk Like Virus,
Enteric Adenovirus, Astovirus, dan Calicivirus. Beberapa patogen bakteri seperti Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter, dan beberapa strain khusus E.Coli. Beberapa parasit yang sering
menyebabkan diare meliputi Giardia, Crytosporidium, dan Entamoeba Histolytica 6.
          Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :
       1. Faktor infeksi
         a) Infeksi enteral yaitu : infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama pada
             anak. Infeksi enteral meliputi :
              Infeksi bakteri : Vibrio, E coli, Salmonela, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
                aeromonas dan sebagainya.
              Infeksi Virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, astovirus dan lain-lain.
              Infestasi parasit : Cacing (ascaris, Trichiuris, Oxyuris), Protozoa ( E. Histolytica,
                Giardia lambia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans).
         b) Infeksi paraenteral yaitu : infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis
             media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopnemonie, Enchepalitis dan sebagainya.
       2. Faktor Malabsopsi
          a. Malabsobsi karbohidrat
          b. Malabsobsi lemak
          c. Malabsobsi protein
       3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
       4. Faktor Psikologis : rasa takut dan cemas, walaupun jarang menimbulkan diare terutama
          pada anak besar.6


III.      PATOGENESIS
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah :
1. Gangguan Osmotik
          Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga
usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga
timbul diare.
                                                     2
2. Gangguan sekresi
        Akibat rangsangan tertentu ( misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan
sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat
peningkatan isi rongga usus.
3. Gangguan motilitas usus
        Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga
timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh
berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulakan diare pula 6.


IV.     PATOFISIOLOGI
Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare.
        Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas permukaan
usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan terhambatnya
perkembangan normal vili enterocytes dari usus kecil dan perubahan dalam struktur dan fungsi
epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas abnormal dari usus selama infeksi
rotavirus 7.
        Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non
invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang baik
disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian
bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP
yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan
sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare 8.
        Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter) mengakibatkan
ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri dapat
mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di dalam usus. Enterotoksin Escherichia
coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas
mengaktifkan guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang
menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik 8.
Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi :
1. Kehilangan air (dehidrasi)
        Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan (input),
2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
        Terjadi karena :
        a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja
                                                  3
       b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton
          tertimbun dalam tubuh.
       c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.
       d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh
          ginjal (terjadi oliguria/anuria).
       e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
          Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan
          bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull)
3. Hipoglikemia
       Hal ini terjadi karena :
       a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.
       b. Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).
       Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada
       bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa : lemas, apatis,
       peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.
4. Gangguan Gizi
Hal ini disebabkan :
    a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan
       bertambah hebat.
    b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini
       diberikan terlalu lama.
    c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik karena adanya
       hiperperistaltik.
5. Gangguan sirkulasi
       Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah
berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia,
asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran menurun
(soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal 9.
       Semua akibat diare cair diakibatkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja.
Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan volume darah
(hipovolemia), kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Ada tiga macam
dehidrasi :




                                                 4
1. Dehidrasi isotonik
    Ini adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan air dan
natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan ditemui dalam cairan ekstraseluler.
2. Dehidrasi Hipertonik
    Beberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi hipernatremik. Pada
keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila dibandingkan dengan
proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan darah. Ini biasanya akibat dari
pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak di absopsi secara efisien dan pemasukan air
yang tidak cukup.
3. Dehidrasi Hipotonik
        Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus 5 %
glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi karena air diabsopsi dari
usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium
dan kelebihan air.6


V.GEJALA KLINIS
        Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu
makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung
darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu.
Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama makin menjadi asam
akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh
usus.
        Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak
kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun
besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.1,3
        Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :
a. Kehilangan berat badan 9
        a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ %.
        b. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5 %.
        c. Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 – 10 %.
        d. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %.




                                                   5
b.Skor Maurice king 9
Tabel I. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king
           Bagian tubuh yang                      Nilai Untuk gejala yang ditemukan
           diperiksa                        0                       1                         2
           Keadaan umum                  Sehat           Gelisah,       cengeng, Mengigau,         koma
                                                         apatis, ngantuk          atau syok
           Kekenyalan kulit             Normal           Sedikit kurang           Sangat kurang


           Mata                         Normal           Sedikit cekung           Sangat cekung


           Ubun-ubun besar              Normal           Sedikit cekung           Sangat cekung
           Mulut                        Normal           Kering                   Kering dan sianosis
           Denyut      nadi     /     Kuat < 120         Sedang (120-140)         Lemah > 140
           menit
Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi berat


c. Menurut WHO (1980)
Tabel II. Modifikasi petunjuk dalam menentukan derajat dehidrasi menurut WHO (1980).
           Tanda dan Gejala          Dehidrasi ringan       Dehidrasi sedang        Dehidrasi berat
           1.Keadaan umum
            dan kondisi :
           - Bayi dan anak           Haus, sadar, gelisah   Haus, gelisah, atau     Mengantuk, lemas,
             Kecil                                          letargi tetapi          ektremitas dingin,
                                                            iritabel                berkeringat,
                                                                                    sianotik, mungkin
                                                                                    koma
           - Anak lebih besar        Haus, sadar, gelisah   Haus, sadar, merasa     Biasanya sadar,
            dan dewasa                                      pusing pada             gelisah, ektremitas
                                                            perubahan               dingin, berkeringat
                                                                                    dan sianotik, kulit
                                                                                    jari-jari tangan dan
                                                                                    kaki berkeriput,
                                                                                    kejang otot.


                                                    6
           2.Nadi radialis              Normal                Cepat dan lemah      Cepat, halus,
                                                                                   kadang-kadang
           3.Pernafasan                 Normal                Dalam, mungkin       tidak teraba
           4.Ubun-ubun besar            Normal                cepat                Dalam dan cepat
           5.Elastisitas kulit          Pada pencubitan,      Cekung               Sangat cekung
                                        elsatisitas kembali   Lambat               Sangat lambat ( >2
                                        segera                                     detik)


           6.Mata                       Normal                Cekung               Sangat cekung
           7.Air mata                   Ada                   Kering               Sangat kering
           8.Selaput lendir             Lembab                Kering               Sangat kering
           9.Pengeluaran urin           Normal                Berkurang dan        Tidak ada urin
                                                              warna tua            untuk beberapa
                                                                                   jam, kandung
                                                                                   kencing kosong
                                                                                   < 80 mmHg,
           10.Tekanan darah             Normal                Normal-rendah        mungkin tidak
              sistolik                                                             teratur


               % kehilangan             4–5%                  6-9%                 10 % atau lebih
               berat
           Prakiraan kehilangan         40 – 50 ml/kg         60 – 90 ml/kg        100 – 110 ml/kg
           cairan


Pembagian dehidrasi menurut Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009
Kategori                  Tanda dan Gejala
Dehidrasi Berat           Dua atau lebih tanda berikut:
                                Letargi atau penurunan kesadaran
                                Mata cowong
                                Tidak bisa minum atau malas minum
                                Cubitan perut kembali dengan sangat lambat (≥ 2 detik)
Dehidrasi Tak Berat       Dua atau lebih tanda berikut:
                                Gelisah


                                                        7
                             Mata Cowong
                             Kehausan atau sangat haus
                             Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa Dehidrasi         Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi
                        berat atau tidak berat


VI.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
       Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang tepat
sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang perlu dikerjakan :
1. Pemeriksaam tinja
    a. Makroskopis dan mikroskopis.
    b. Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab.
    c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.
    d. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat
       intoleransi glukosa.
2. Pemeriksaan darah
    a. Darah lengkap.
    b. pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam – basa.
    c. Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal.
3. Pemeriksaan Elektrolit
    Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita yang
    disertai kejang).
4. Pemeriksaan intubasi duodenal
    Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama
    dilakukan pada penderita diare kronik.6,9,10


VII.KOMPLIKASI
       Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai
macam komplikasi seperti :
       1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
       2. Renjatan hipovolemik.
       3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan
          pada elektrokardiogram).


                                                   8
       4. Hipoglikemi
       5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili
          mukosa usus halus.
       6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.
       7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami
          kelaparan .6,9,10


VIII.PENATALAKSANAAN 1.
Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu :
   1. Rehidrasi
   2. Dukungan nutrisi
   3. Suplementasi Zinc
   4. Antibiotik selektif
   5. Edukasi orang tua


A. REHIDRASI
   1) Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi
       Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah :
        a) Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi
        b) Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak :
               • Anak dibawah usia 6 bulan    : 10 mg (½ tablet) per hari
               • Anak diatas usia 6 bulan     : 20 mg (1 tablet) per hari
            Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh. Cara
            pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit.
            Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang
            atau oralit.
        c) Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.
           •     Teruskan ASI / berikan susu PASI
           •     Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :
                 -   Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging /
                     ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi
                 -   Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium
                 -   Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik
                 -   Bujuklah anak untuk makan
                                                    9
                -   Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan
                    tambahan setiap hari selama 2 minggu
          d) Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau
             menderita sebagai berikut :
               Buang air besar cair lebih sering
               Muntah terus menerus
               Rasa haus yang nyata
               Makan atau minum sedikit
               Demam
               Tinja berdarah
Anak harus diberi oralit dirumah apabila :
    •    Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C
    •    Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk
    •    Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan
         merupakan kebijakan pemerintah.
Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar.
Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb :
Natrium                : 75 mmol/L
Klorida                : 65 mmol/L
Glukosa, anhidrous     : 75 mmol/L
Kalium                 : 20 mmol/L
Sitrat                 : 10 mmol/L
Total Osmolaritas      : 245 mmol/L
Ketentuan pemberian oralit formula baru :
•   Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.
•   Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam.
•   Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut :
    -    Untuk anak usia < 2 tahun     :      berikan 50-100 mL tiap kali buang air.
    -    Untuk anak usia > 2 tahun     :      berikan 100-200 mL tiap kali buang air.
•   Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus
    dibuang.




                                                    10
2) Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat
   Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan
   di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan
   diberikan selama 4 jam pertama.

      Usia < 4 bln            4 – 11 bln   12 – 23 bln   2 - 4 thn    5 – 14 thn     ≥ 15 thn


      BB     < 5 kg           5 – 7,9 kg   8 – 10,9 kg 11 – 15,9 kg   16 – 29,9 kg   ≥ 30 kg


             200 – 400        400 – 600    600 – 800     800 – 1200   1200 – 2200    2200 –
      Jmlh
             ml               ml           ml            ml           ml             4000 ml



   Jika anak minta minum lagi, berikan.
a. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
    o Berikan minum sedikit demi sedikit.
    o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral perlahan.
    o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.
b. Setelah 4 jam :
    o Nilai ulang derajat dehidrasi anak.
    o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.
    o Mulai beri makan anak di klinik.
c. Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B :
    o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.
    o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi
       A.
    o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
        - Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.
        - Beri tablet zinc.
        - Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.
        - Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.




                                                11
  3) Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat
      Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

                                       - Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa
Apakah saudara dapat                     minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai.
   menggunakan               Ya          Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau
  cairan IV segera?                      Ringer Asetat) sebagai berikut :
                                         Usia               Pemberian 1       Kemudian
                                                            30 mL/kgBB        70 mL/kgBB
                                         By < 1 thn     : 1 jam               5 jam
                                         Anak 1-5 thn : 30 menit              2 ½ jam
                                       - Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba.
                                       - Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi
                                         belum tercapai, percepat tetesan IV.
       Tidak                           - Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita
                                         masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi)
                                         atau 1-2 jam (anak).
                                       - Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang
                                         penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu
                                         pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C)
                                         untuk melanjutkan terapi.



      Apakah ada terapi IV                    - Kirim penderita untuk terapi intravena.
            terdekat              Ya          - Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan
       (dalam 30 menit) ?                       tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.


               Tidak
                                               - Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa
                                                 nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam
      Apakah saudara dapat                       selama 6 jam (total 120 mL/kgBB).
       menggunakan pipa                        - Nilailah penderita tiap 1-2 jam :
        nasogastrik untuk                         Bila muntah / perut kembung, berikan cairan
           rehidrasi ?                             perlahan.
                                                  Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk
                                                   penderita untuk terapi IV.
               Tidak
                                             - Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih
                                               rencana terapi yang sesuai.



        Segera rujuk anak
                                       Catatan :
                                        • Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah
         untuk rehidrasi
                                          rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan
       melalui NGT atau IV
                                          cairan yang hilang dengan memberi oralit.
                                        • Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan
                                          antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.




                                                      12
B. DUKUNGAN NUTRISI
  Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada aktu anak sehat
  sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. ASI tetap
  diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan
  frekuensi lebih sering dari biasanya.
C. SUPLEMENTASI ZINC
         Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah bahwa zinc
  mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur
  saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epiel selama diare. Kekurangan zinc
  ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui
  berperan dalam metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan
  memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu diketahui
  juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare sehingga hal ini bisa memacu
  kekurangan zinc ditubuh.
          Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa mengurangi
  lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan sampai 20%. Bukti lain
  mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari bukti-
  bukti juga dikatakan tidak ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya
  gejala muntah.
          Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat pada
  diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta diare berdarah.
  Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan zinc dikatakan zinc bisa menekan
  biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk pengobatan diare bisa menekan penggunaan antibiotik
  yang tidak rasional. 11
  Efek zinc antara lain sebagai berikut :
  •   Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan merubah anion
      superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari proses sintesis ATP yang sangat
      kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah
      menjadi H2O dan O2 oleh enzim katalase.        Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga
      integritas epitel usus.
  •   Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang
      dapat menimbulkan radikal bebas.




                                              13
   •   Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak
       disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi
       hipersekresi.
   •   Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.
   •   Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor berbagai faktor
       transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.
D. ANTIBIOTIK SELEKTIF
    Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu pada diare
    berdarah dan kolera.
E. EDUKASI ORANG TUA
    Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah
    berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam
    tiga hari. Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang
    dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang
    datang sudah dengan komplikasi.


Probiotik
       Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang adekuat akan
memberi keuntungan menyehatkan pada individu.2
       Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei atau
lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan mengaktivasi
makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi oleh organisme-
organisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit, peptide dan enzim.2
       Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan mikroflora
secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat membantu rekolonisasi.8
       Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri, dapat
menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter kelainan
lainnya. Anak-anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit ini seperti anak-anak di TPA, dapat
diberikan formula probiotik profilaksis secara teratur. Beberapa penulis melaporkan adanya
penurunan episode penyakit dan jumlah hari kesakitan akibat diare dan demam.
       Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh secara in
situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia, mikroorganisme ini dapat
menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik
menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan
                                                  14
antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa,
stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya. 2
       Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses metabolisme
host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat membantu keadaan malabsorbsi
laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum, mikroorganisme akan menggunakan laktosa
sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang
tidak difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi
tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen usus, akibatnya
karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di usus kecil.
       Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9. Rekomendasi dari
Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6. Jika kita memberikan kurang
dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh
karena itu, preparat probiotik Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga
pangkat 9.


Upaya pencegahan diare
1. Penggunaan ASI
    Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara mengenai
    dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan bahwa
    peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan mortalitas 24 –
    27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita penurunan morbiditas
    sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 – 9 %.
2. Perbaikan pola penyapihan
    Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2) rendahnya
    kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang sabarnya ibu
    memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.
3. Imunisasi campak
    Program imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 – 11 bulan, dengan efektivitas
    sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan mortalitas diare sebesar 13 %
    pada bayi dan anaki balita.
4. Perbaikan higiene perorangan
    Amerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan
    setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare sebesar 14 –
    48% .(4)\
                                                15
                                        DAFTAR PUSTAKA


1. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2009
2. Cornelius W, Van Niel MD. Probiotics: Not Just For Treatment Anymore. PEDIATRICS Vol.
   115 No. 1 January 2005, pp. 174-7
3. Kandun, NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan
   makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29
4. Field, M. 2003. Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrhea. J. Clin. Investig.
   931-943
5. Wiku Adisasmito. Faktor Resiko Diare Pada Bayi dan Balita di Indonesia: Systematic review
   Penelitian Akademik Bidang Kesehatan Masyarakat. Makara, Kesehatan Juni 2007; 1-10)
6. Latief,Abdul et al. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1.Cetakan X. FKUI. Jakarta : 2002.
   Hlm 283-294.
7. Surendran S, Rotavirus infection: molecular changes and pathophysiology EXCLI Journal
   2008;7:154-162
8. Anonymous. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. RSUP Nasional
   DR.Cipto Mangunkusumo. 2007
9. Suharyono,Aswitha.B,H,Halimun.EM. Dalam Gastroenterologi Anak Praktis.Balai penerbit
   FKUI. Cetakan 2
10. Behram,Kliegman,Arvin. Dalam Nelsom Ilmu Kesehatan Anak. vol2. ed15. EGC: Jakarta,
   2000.hlm 889-93.
11. WHO,.UNICEF.,USAID.,John Hopkins Bloomberg Scholl of Public Health. Implementing the
   New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea: Guidelines for Policy Makers
   and Programme Managers. 2006. WHO, Library Cataloguing in Publication Data.




                                                16

				
DOCUMENT INFO
Categories:
Tags:
Stats:
views:100
posted:3/21/2012
language:Indonesian
pages:16