DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS MEDIANTE LA PRUEBA DE CUTÁNEA DE TUBERCULINA Y EL INTERFERÓN GAMMA by JulianUsma

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									 DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS MEDIANTE LA PRUEBA DE
     CUTÁNEA DE TUBERCULINA Y EL INTERFERÓN GAMMA


                 Carolina Bedoya Builes*, Victor Julián Usma García*


                 *Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia




RESUMEN


La infección por tuberculosis es una de las principales causas de infección
bacteriana en el mundo. En Colombia la tuberculosis se relaciona con incremento
de   la   pobreza,    crecimiento   de       poblaciones   marginales,   aumento   de
desplazamiento y pobre educación de los afectados, por este motivo un
diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuado son de gran ayuda para evitar
complicaciones y enfermedad grave. El diagnostico, tratamiento y sintomatología,
varía dependiendo del estado inmunológico y del poder adquisitivo de cada
individuo; por lo cual se debe tener muy claro la evolución natural de la
enfermedad y la forma correcta de diagnosticarla y tratarla. En este articulo se
tratara principalmente de los exámenes tuberculina e interferon gamma, por su
buena disponibilidad en el medio, además presentan una buena sensibilidad y
especificidad.


ABSTRACT


TB infection is one of the principals causes of bacterial infection in the world,
tuberculosis in Colombia is relate to increase poverty, growth of slums, increase
displacement and poor education in the population, that’s why the right diagnosis,
treatment and monitoring help to avoid complications and serious illness. The
diagnosis, treatment and symptoms varies depending of the immune status and
purchasing power of each person. So the health persona have to be very clear the



                                         1
natural evolution of the disease and the proper way to diagnose and treat his
disease. This article is focusing mainly on the tuberculin test and interferon gamma
for the good availability in the country, and also they have a good sensitivity and
specificity.


Palabras claves: Tuberculosis, diagnóstico, prueba cutánea de tuberculina,
interferón gamma.




INTRODUCCIÓN


La Tuberculosis continúa siendo un            este tema debido a que Colombia es
problema de salud pública, a pesar            un     país     endémico          para     la
de los grandes avances científicos y          Tuberculosis,      lo    que     implica   la
que se ha tratado de mejorar la               necesidad de profundizar en esta
calidad de vida dando mayor acceso            enfermedad       tan      importante       en
a los servicios de salud. Se tratará          nuestro medio.




DEFINICIONES


Tuberculosis: La Tuberculosis (TB)            inhalación    de        gotas,    ingestión,
es    causada    por   Mycobacterium          inoculación y transmisión vertical; de
tuberculosis, cuyo único reservorio           estas vías la inhalación es la que
son los seres humanos. Es una de las          causa más del 95% de los casos.
enfermedades        infectocontagiosas        Existen dos tipos de TB:
más importantes del mundo.
Se      han     identificado     cuatro            1. Tuberculosis              pulmonar
mecanismos para su transmisión: por                  donde la tos es el síntoma más
                                                     común, la cual se presenta con



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  esputo en las formas mas                         Prueba cutánea de tuberculina: Se
  avanzadas,              en       muchas          hace una aplicación del antígeno en
  ocasiones         este       esputo    es        la     cara         interna         del       antebrazo
  hemoptoico. A la auscultación                    izquierdo en la persona que se cree
  del      tórax      los        hallazgos         tiene infección por el bacilo, con esta
  frecuentes          son         crepitos,        prueba          se       busca         obtener           una
  sibilancias,            signos         de        induración en el lugar de aplicación.
  consolidación            pulmonar       o        Generalmente se inyectan 5 unidades
  derrame          pleural.      En     las        de      tuberculina            y     se       revisa        la
  imágenes          radiológicas         se        induración 48-72 horas después que
  pueden encontrar cavitaciones,                   es el momento en que llega a su
  infiltrados,      derrame        pleural,        máximo. El resultado se expresa en
  consolidación                neumónica,          milímetros de induración en sentido
  entre otros.                                     transversal.             Los        resultados             se
                                                   tomaran como positivos cuando la
2. Tuberculosis extrapulmonar,                     medición sea mayor de 10 mm,
  el cual es aproximadamente el                    aunque                      en                  personas
  15% de las TB; este tipo                         inmunocomprometidas                                pueden
  constituye un gran problema al                   tomarse como positivos cuando esta
  momento           del        diagnóstico         es mayor de 5mm.
  bacteriológico debido al poco                    Pueden presentarse falsos positivos
  número de bacilos y el difícil                   debido a la aplicación previa de la
  acceso al lugar de la infección.                 vacuna de BCG.
  Los       órganos             que      se
  comprometen              con        mayor
  frecuencia         son:        linfáticos,
  pleura,                  genitourinario,
  osteoarticular, meninges, entre
  otros.


                                                   Imagen tomada de: Técnica de Mantoux (Prueba de la
                                                   tuberculina) http://www.gefor.4t.com/micobacterias/mantoux.html




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Interferón gamma: Es una prueba                      un 1/3 de la población mundial se
que    mejora        la   sensibilidad       y       encontraban infectadas, de estas 1
disminuye los falsos positivos de la                 de cada 10 contraerá la enfermedad y
tuberculina         causados        por     la       presentó una letalidad para el año
vacunación con BCG. Se toman                         2009 de 1.7 millones de personas
muestras de sangre en 3 tubos                        alrededor del mundo, sin embargo,
especiales,     uno       recubierto       con       esta enfermedad se encuentra más
péptidos             específicos           de        en los países africanos y asiáticos.
Mycobacterium tuberculosis ESAT-6,                   Existe mayor riesgo de desarrollarla
CFP-10, y la tuberculosis 7,7, uno                   si            existen         condiciones
con mitógenos que se usa como un                     inmunodepresoras de base.
control positivo, y otro que no posee                La situación en Colombia según los
antígeno y se utiliza como un control                datos obtenidos del Plan Estratégico
negativo.     Los     tubos    se    incuban         Colombia Libre de Tuberculosis 2010-
durante 24 horas a 37°C, luego se                    2015 del Ministerio de la Protección
centrifugan    y     refrigeran     para    su       Social   9   muestra que anualmente son
posterior medición. La concentración                 reportados más de 11.000 casos
de Interferón gama se mide utilizando                nuevos de tuberculosis, siendo más
un QFT-IT ELISA. Los resultados se                   prevalente       en     hombres    que    en
toman como negativo, intermedio o                    mujeres mostrándonos que sigue
positivo. Se toma como punto de                      siendo un problema muy importante,
corte 0,35 UI / mL.                                  además es la cuarta               causa   de
                                                     mortalidad         por      enfermedades
                                                     transmisibles, según los datos del
EPIDEMIOLOGÍA                                        DANE.
                                                     En el país las regiones más afectadas
La tuberculosis es un problema muy                   son:     Orinoquía,      Amazonía    y    los
importante de salud publica en todo el               departamentos de Chocó, Quindío y
mundo,      para el 2010 según las                   La Guajira. Ver mapa.
estadísticas de la OMS más de 2000
millones de personas equivalentes a



                                                 4
                                                           diaforesis            nocturna,            anorexia,
                                                           adinamia,             entre     otras;            estas
                                                           manifestaciones son generales para
                                                           todas las formas de presentación,
                                                           también se pueden presentar otras
                                                           según el órgano o sistema que se
                                                           encuentre comprometido. Como ya
                                                           se dijo el síntoma más común de la

Imagen tomada del Plan Estratégico Colombia Libre de
                                                           TB      pulmonar          es     la        tos,     las
              Tuberculosis 2010-2015                       características de esta y los hallazgos
                                                           más comunes ya se mencionaron
                                                           anteriormente.
                                                           Las manifestaciones clínicas que se
                                                           presentan en la TB extrapulmonar
                                                           dependen del tipo de compromiso.
                                                           Se debe tener en cuenta que todas
                                                           estas            manifestaciones                    no
                                                           necesariamente se van a encontrar,
                                                           como también de debe tener presente
                                                           que     por      el     hecho     de        que     se
                                                           encuentren no significa que ya exista
                                                           esta enfermedad debido a que hay
                                                           otras      enfermedades           que        pueden
                                                           presentar sintomatología similar.
Imagen tomada del Plan Estratégico Colombia Libre de
              Tuberculosis 2010-2015                       Aunque en las imágenes radiológicas
                                                           de    la    TB        pulmonar        se     pueden
                                                           encontrar múltiples lesiones hay que
MANIFESTACIONES CLÍNICAS                                   considerar la lesión cavitaria del
                                                           vértice pulmonar es sugestiva de TB.
El cuadro clínico comprende fiebre,
malestar general, pérdida de peso,



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DIAGNÓSTICO                                      vacunación que se recibe en la
                                                 infancia. La      sensibilidad       puede
                                                 aumentar si se disminuye el diámetro
Aunque existen diversas pruebas
                                                 para considerar la induración positiva,
para el diagnostico como reacción en
                                                 es decir si se acepta una induración
cadena     de   polimerasa,    interferón
                                                 desde 5 mm, pero este aumento seria
gamma,      prueba     cutánea,    ELISA,
                                                 a expensas de la disminución de la
determinación          de     adenosina
                                                 especificidad
deaminasa, también se tienen en
cuenta criterios relacionados a la
                                                 Procedimiento:
historia clínica, el hecho de haber
estado en contacto con un caso, la
                                                 Se hace una aplicación del antígeno
radiografía de tórax, y si es posible la
                                                 en la cara interna del antebrazo
prueba bacteriológica que confirme la
                                                 izquierdo en la persona que se cree
presencia del bacilo, en este articulo
                                                 tiene infección por el bacilo, con esta
nos enfocaremos especialmente en la
                                                 prueba     se     busca    obtener    una
prueba cutánea y en el interferón
                                                 induración en el lugar de aplicación.
gamma.
                                                 Generalmente se inyectan 5 unidades
                                                 de tuberculina.
   1. Prueba           cutánea         de        Se revisa la induración 48-72 horas
         tuberculina                             después que es el momento en que
                                                 llega a su máximo. El resultado se
En un      estudio realizado en Corea            expresa en milímetros de induración
con adultos jóvenes, se mostró que               en sentido transversal.
esta prueba tenía una sensibilidad del
94%       (IC   95%,        87-98%)      y       Interpretación:
especificidad del 88% (IC 95%, 74-
96%), lo que nos indica que existen              Los resultados se tomaran como
posibilidades de falsos positivos y              positivos cuando la medición sea
falsos     negativos    que       se   ven       mayor    de     10   mm,    aunque     en
influenciados     principalmente       por       personas        inmunocomprometidas,



                                             6
pacientes con trasplantes, tratamiento                        Procedimiento:
de prednisolona por un mes o más,
pacientes con cambios fibróticos en                           Se toman muestras de sangre en 3
radiografía de tórax, pueden tomarse                          tubos especiales, uno recubierto con
como positivos cuando esta es mayor                           péptidos                               específicos
de 5mm.                                                       de Mycobacterium
Pueden presentarse falsos positivos                           tuberculosis ESAT-6, CFP-10, y la
debido a la aplicación previa de la                           tuberculosis 7,7, uno con mitógenos
vacuna de BCG.                                                que se usa como un control positivo,
                                                              y otro que no posee antígeno y se
   2. Interferón gamma                                        utiliza como un control negativo. Los
                                                              tubos se incuban durante 24 horas a
La prueba de interferón en términos                           37°C,        luego       se      centrifugan         y
generales está diseñada para mejorar                          refrigeran para su posterior medición.
la especificidad y para disminuir los
falsos positivos de la tuberculina                            Interpretación:
causados por la vacunación con
BCG, la sensibilidad fue del 93% (IC                          La concentración de Interferón gama
95%, 86-97%) y la especificidad fue                           se mide utilizando un QFT-IT ELISA.
del 98% (IC 95%, 92-99%)                                      Los      resultados        se     toman        como
                                                              negativo, intermedio o positivo. Se
                                                              toma como punto de corte 0,35 UI /
                                                              mL.


                        TST (n = 142*)                Total IT (n = 138†)                      Total
                        Positivo Negativo                        Positivo Negativo
           TB           93            6               99         93            7               100
           No TB 5                    38              43         2             36              38
           Total        98            44              142        95            43              138


   Comparacion entre resultados obtenidos con la Tuberculina y el Interferon gamma en estudio realizado en Corea




                                                     7
CONCLUSIONES                                                drogas      que       disminuyan     la
                                                            inmunidad celular.
     Son pruebas rápidas y de fácil
      interpretación, por lo cual el
      análisis    de    sus        resultados         BIBLIOGRAFIA
      puede      ser     realizado          por
      personal       médico          que     se       1.    Cruz     AT,        Geltemeyer     AM,
      capacite para su lectura.                       Starke JR, Flores JA, Graviss EA,
                                                      Smith KC. Comparing the tuberculin
     A pesar de ser pruebas que                      skin test and T-SPOT.TB blood test in
      ofrecen rápidos resultados y                    children. Pediatrics. 2011;127(1):e31-
      de       tener         una       buena          8. Epub 2010/12/08.
      sensibilidad y especificidad, es
                                                      2.    Ghanashyam B. Tuberculosis
      necesario realizar confirmación
                                                      diagnostics: innovating to make an
      del diagnóstico con otro tipo de
                                                      impact. Expert Rev Anti Infect Ther.
      pruebas,            ya               sean
                                                      2011;9(4):381-4. Epub 2011/04/21.
      microbiológicas (en este caso
      el   goldstandard         cultivo     en        3.    Higuchi K. [QFT test and TST
      esputo), radiología y clínica,                  test in diagnosis of TB infection].
      debido     a     que      se    pueden          Nihon Rinsho. 2011;69(8):1378-83.
      presentar        falsos        positivos        Epub 2011/08/16.
      debido a la aplicación de la
                                                      4.    Hocaoglu AB, Erge DO, Anal
      vacuna BCG, vacuna que esta
                                                      O, Makay B, Uzuner N, Karaman O.
      incluida en el PAI, por lo cual
                                                      Characteristics      of     children     with
      es aplicado a todos los recién
                                                      positive tuberculin skin test. Tuberk
      nacidos; también se pueden
                                                      Toraks.   2011;59(2):158-63.           Epub
      presentar otros falsos positivos
                                                      2011/07/12.
      en otro tipo de enfermedades o




                                                  8
5.    Jacobs      S,      Warman     A,        Santiago. Fundamentos básicos de
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                                           9

								
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