TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE chez les jeunes

							TROUBLES DU COMPORTEMENT
 ALIMENTAIRE chez les jeunes
  Réseau addiction Marseille 22 Septembre 2011

                  Dr Flora BAT-PITAULT
                     Pédopsychiatre
       Service Pr DA FONSECA - Espace Arthur
        Classification (DSM-IV)
 Enfance
   Le Pica
   Le Mérycisme
   Le Trouble de l’alimentation de la première ou de la
    deuxième enfance

 Obésité

 Adolescence
   Anorexie mentale
   Boulimie
                TCA de l’enfance
• Le Pica (rare, RM et autisme++, disparition spontanée,
  générateur infection et intox++)


    A. Ingestion répétée de substances non nutritives pendant
       au moins un mois (peinture, plâtre, cheveux, cailloux,
       excréments d’animaux…)
    B. Enfant âgé d’au moins 2 ans
    C. Pratique non culturellement admise
    D. Absence d’un autre trouble mental (sauf retard
       mental+++)
                TCA de l’enfance
• Le Mérycisme (rare, début<1an, garçon, posture
  caractéristique, générateur malnutrition-déshydrat-tbles dig)

    A. Régurgitation répétée et remastication de la nourriture
       pendant au moins un mois après une période de
       fonctionnement normal
    B. Non lié à une maladie gastro-intestinale ou autre
       affection médicale (RGO)
    C. Ne survient pas exclusivement pendant une Anorexie
       mentale ou une Boulimie.
                TCA de l’enfance
   Le Trouble de l’alimentation de l’enfance (fréquent: 1 à
    5% enfants hospitalisés, ~déficit staturo-pondéral,
    pronostic psycho globalement positif)

    A. Difficultés d’alimentation= incapacité persistante du
       nourrisson ou enfant à manger de façon appropriée avec
       absence de prise de poids ou perte de poids significative
       pendant au moins un mois
    B. Non du à maladie gastro-intestinale ou autre affection
       médicale (RGO)
    C. Non expliqué par un autre trouble mental ou par
       absence de nourriture
    D. Début avant 6 ans
                 TCA de l’enfance
 Hypothèses étiologiques

   Étiologie complexe et variable d’un enfant à l’autre

   Fréquence augmentée lorsque la mère a des
    difficultés ou pathologies alimentaires

   Facteurs génétiques possibles mais rôle majeur des
    facteurs psychosociaux (difficultés attachement précoces,
    carence affective et maltraitance, isolement social, difficultés éducatives
    et psychopathologie parentale) et doute sur la prématurité
              TCA de l’enfance
 Prise en charge

   Disparition spontanée le plus souvent

   Prise en charge conséquences somatiques (maladie et
    chirurgie digestives, malnutrition, déshydratation,
    intoxication, infection) +++

   Prise en charge psychopathologie parentale, guidance

   Prise en charge sociale
                         Obésité
• Augmentation de la prévalence particulièrement chez l’enfant
  et l’adolescent, dans les pays industrialisés (6-8%
  actuellement et +0,3 million de plus chaque année en Europe
  dès 2010)

• Maladie somatique mais conséquences psychologiques +++
  (déficit estime de soi, rejet des pairs, automutilation,
  dépression)/ TCA associés (Binge eating Disorder, Night Eating
  Syndrom)

• Facteur de risque d’anorexie et de boulimie
           TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : historique et épidémiologie

  – Description dès 1694 par Richard Morton sous le nom
    de « Phtisie nerveuse », puis nommée
    « Anorexie mentale» par Huchard en 1883.

  – Prévalence= 0.5 à 1% chez l’adolescente (10 Filles >> 1
    Garçon) et 5% de formes subsyndromiques (FDR
    psychopathlogie ultérieure)

  – Age de survenue entre 13 et 19 ans
         TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : épidémiologie et facteurs
  prédictifs

    Pathologie psychiatrique qui met le plus en jeu le pronostic
     vital ( taux de mortalité entre 4 et 10% )

    Guérison dans 60 à 80% des cas (sur le critère AAA), 20%
     symptômes persistents, 20% chronicisation

    Facteurs prédictifs de développer la maladie:
     perfectionnisme et faible estime de soi ++, obésité, atcds
     TCA chez la mère, TCA de la petite enfance
     classes favorisées ? homosexualité chez le garçon ?
          TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : facteurs pronostiques
  défavorables

     •   Retard aux soins
     •   Vomissements et crises de boulimie
     •   Perte de poids importante au début des soins
     •   Difficultés relationnelles parent-enfant pré-existentes
     •   Age de début pré-pubère et tardif
     •   Trouble de la personnalité
     •   Anomalies développementales prémorbides
     •   Echec des traitements antérieurs
     •   Garçon (IDEE FAUSSE: durée évolution plus courte et moins de
         chronicisation)
                    TCA de l’adolescence
Psychiatry Res. 2011 Apr 30;186(2-3):362-6. Epub 2010 Sep 9.
Gender differences in outcome of eating disorders: A retrospective
cohort study.
Støving RK, Andries A, Brixen K, Bilenberg N, Hørder K.
Abstract
Eating disorders (EDs) are uncommon in males. The majority of outcome studies on ED have not
presented gender-specific results, mostly because of small study samples or exclusion of males.
Furthermore, psychometric tools and outcome criteria used in ED have mainly been validated for
females only. The objective of this study was to evaluate gender differences in weight restoration in
different EDs. We studied the male representation and outcome in a large retrospective single centre
cohort, the Funen Anorexia Nervosa Study (FANS). A total of 1015 patients were included in the study.
A total of 356 (35%) patients were diagnosed with anorexia nervosa (AN), 298 (29%) with eating
disorder not otherwise specified (EDNOS) and 361 (36%) with bulimia nervosa (BN). The male
fractions in AN and EDNOS were similar, but significantly lower in BN. When remission was defined
as body weight restoration to at least 85% of ideal body weight (IBW) and no self-reported binge or
purgative behaviors in six months, the median time from onset to remission for patients with AN was
significantly shorter for males: 7years for females vs. 3years for males. Among patients with a 5years
history of disease, remission rates in AN were 39% for females vs. 59% for males. The median time to
remission for patients with EDNOS was similar to that of AN: 6years for females vs. 3years for males.
In patients with EDNOS, 45% of the females remitted within 5years vs. 77% of the males. With regard
to body weight restoration and remission of purging behavior, this study suggests a better outcome for
males than for females.
            TCA de l’adolescence
• Diagnostic= les 3 A
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale: critères diagnostiques (DSM-IV)

   A. Refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au-dessus d’un
      poids minimum normal pour l’âge et pour la taille
   B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le
      poids est inférieur à la normale
   C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre
      corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur
      l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
   D. Aménorrhée chez filles post-pubères (>3 cycles)
   Type restrictif
   Type avec crises de boulimie, vomissements ou prise de purgatifs
           TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : clinique

   – Perte de poids, aménorrhée, asthénie, oedèmes, lanugo, peau
     et cheveux secs hypotension, bradycardie, acrocyanose, langue
     dépapillée, potomanie

   – Restriction alimentaire avec aliments « tabous » et éviction
     progressive

   – Cognitions centrées sur l’alimentation et hyper-investissement
     de la cuisine
   – restriction cognitives (« contrôle mental de la prise
     alimentaire »)
      « Il est trop tôt pour manger », « j’ai assez mangé avec ces
      1200kcal »….
          TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : clinique

  – Insatisfaction corporelle et dysmorphophobie
    centrée sur les joues, les cuisses, le ventre+++
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : clinique

   – Hyperactivité motrice
   – Hyperactivité intellectuelle
     (surinvestissement scolaire)
   – Sentiment de contrôle absolu
     et déni de la maladie au
     début
   – Eléments de personnalité
     préexistants
     (perfectionnisme,
     alexythymie, dépendance,
     comorbidités anxieuses et
     dépressives, déficit estime de
     soi, schéma exigence élevée)
         TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge

RPC « Anorexie mentale: prise en charge »
selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr;
www.anorexieboulimie-afdas.fr
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr

   – RAPPORT COMPLET DES TRAVAUX DE JUIN 2010
   – 3 FICHES DE SYNTHESE
       1. REPERAGE

       1. PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC

       1. CRITERES D’HOSPITALISATION TEMPS PLEIN
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010:
www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
        1. REPERAGE



MESSAGES CLES
• L’ anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire
  (TCA) d’origine multifactorielle : facteurs personnels et facteurs
  d’environnement. Elle se caractérise par la gravité potentielle de
  son pronostic : risque de décès et complications somatiques et
  psychiques nombreuses.
• Le repérage de l’anorexie mentale doit être précoce et ciblé.
             TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
       1. REPERAGE


MODALITES PROPOSEES
• 1 ou 2 questions sur l’existence de TCA/ Questionnaire DFTCA
• Suivi des paramètres anthropométriques chez enfants et ado
  à la recherche de cassures.
• Signes évocateurs AN chez enfant et adolescent
                TCA de l’adolescence
Signes évocateurs d’une anorexie mentale chez l’enfant (en l’absence de critères
spécifiques et dès l’âge de 8 ans)
• Ralentissement de la croissance staturale
• Changement de couloir, vers le bas, lors du suivi de la courbe de corpulence
(courbe de l’indice de masse corporelle)
• Nausées ou douleurs abdominales répétées

Chez l’adolescent (outre les changements de couloir sur la courbe de croissance
staturale ou la courbe de corpulence)
• Adolescent amené par ses parents pour un problème de poids, d’alimentation
ou d’anorexie
• Adolescent ayant un retard pubertaire
• Adolescente ayant une aménorrhée (primaire ou secondaire) ou des cycles
irréguliers (spanioménorrhée) plus de 2 ans après ses premières règles
• Hyperactivité physique
• Hyperinvestissement intellectuel
               TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
        2. PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC

 DIFFERENTS NIVEAUX DE SOINS

• Soins ambulatoires plus ou moins intensifs et/ou Hospitalisation.
• Il est recommandé que toute prise en charge soit initialement
  ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique ou psychiatrique.
• Veiller à la cohérence et à la continuité des soins dans la durée entre
  les différentes étapes de la prise en charge et entre les différents
  intervenants. (hospitalisation/ soins ambulatoires, soit séquentiels,
  soit en hôpital de jour, soit en consultation au minimum)
               TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
        2. PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC

 AMBULATOIRE = multidisciplinarité
• Au moins 2 SOIGNANTS
    – 1 Psychiatre ou pédopsychiatre ou psychologue
    – 1 Somaticien
• Nécessité d’1 médecin coordinateur
• Evaluation globale de la gravité (1 fois par mois au minimum)
• Objectif pondéral à aborder progressivement (1° = arrêter de perdre)
  et surveillance phosphorémie en début renutrition
• Objectif psychologique fonction du patient et de sa famille: familiale et
  motivationnel, psychothérapie 1an après amélioration
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
  – Critères d’hospitalisation (selon la « society of adolescent
    medicine »)
           – Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une
             accélération rapide de la perte de poids. BMI<12 ou 13
           – Perturbations hydro-éléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou
             déshydratation
           – Vomissements incontrôlables, désorganisants
           – Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie,
             hypothermie, hypoglycémies, hypoTA).
           – Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque,
             défaillance mutiviscérale…)
           – Troubles de croissance ou retard pubertaire (SANS URGENCE!)
           – Eléments psychologiques de gravité
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
       2. CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN



SOMATIQUES: anamnestiques, cliniques, paracliniques

PSYCHIATRIQUES: risque suicidaire, comorbidités, anorexie
mentale, motivation et coopération

ENVIRONNEMENTAUX: disponibilité de l’entourage, stress
environnemental, disponibilité des soins, traitements antérieurs
               TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
        2. CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN



SOMATIQUES
   –   Perte poids >2 kg /sem, aphagie, refus de boire, malaise, épuisement
   –   IMC <14 kg/m si>17 ans, <13,2 à 15 et 16 ans et <12,7 à 13 et 14 ans
   –   Pouls <40/min quelque soit le moment, Tachycardie
   –   PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique
   –   Hypothermie < 35,5°C, hyperthermie
   –   Hypoglycémie < 0,6 g/L, HypoK, HypoNA, Hypophosphorémie, HypoMg
   –   Créat> 100, Cytolyse >4N, PNN<1000, Plaquettes<60 000
                TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr
        2. CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN



PSYCHIATRIQUES
   –   TS, plan suicidaire, automutilations+++
   –   Comorbidités psychiatriques nécessitant une hospitalisation
   –   Idées obsédantes alimentaires intrusives et permanentes
   –   Nécessité SNG, hyperactivité intense --, conduites de purge incontrôlables
   –   Echec PEC ambulatoire bien conduite
   –   Coopération difficile à obtenir en ambulatoire, manque de motivation
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre
2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr

       2. CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN



ENVIRONNEMENTAUX
   – Problèmes familiaux, absence de famille ou épuisement
     familial
   – Critiques parentales +++, isolement social majeur
   – Manque de structure spécialisée (distance+++)
   – Echec soins ambulatoire
             TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
  – Bilan clinique et paraclinique (Guidelines NICE)
     •   Pouls, TA, oedèmes
     •   NFS, plaquettes
     •   Iono sang, urée, créat
     •   BHC, glycémie à jeûn     en première intention
     •   Iono urinaire, CRP
     •   ECG

     • Ca, Ph, Mg, EPP, CPK
     • TSH, T4                    si dénutrition sévère
     • Ostéodensitométrie
              TCA de l’adolescence
• Anorexie mentale : prise en charge
   – Traitement
      • Renutrition progressive(PO +/- SNG si BMI bas) puis stabilisation en
        service et diversification

      • Prise en charge diététique (protocole, compléments alimentaires)

      • Correction troubles hydro-électrolytiques et des
        carences majeures (Fe, Ca, Ph)


      • Surveillance régulière poids, pouls, TA, œdèmes et bilan bio si besoin
        (vomissements)

      • +/- Chimiothérapie: antipsychotique atypique faible
        dose(Zyprexa®), antidépresseur ISRS
           TCA de l’adolescence
 Anorexie mentale : prise en charge

   Traitement
     Psychothérapie (à partir de 18 de BMI…)
       Familiale
       Et Individuelle (d’inspiration analytique ou TCC, motivationnelle)

     Séparation d’avec la famille et les amis?
     Contrat de poids?

    Pas de supériorité démontrée et souvent
    mal vécu par les patientes
          TCA de l’adolescence
• Boulimie: historique et épidémiologie

  – Description par Russel en 1979

  – Très forte augmentation de son incidence depuis les
    années 1960 à l’origine de la description récente
    (comportements semblables décrits il y a 3 siècles)

  – Prévalence de 3 à 10% chez adolescentes (Filles >>
    Garçons)
            TCA de l’adolescence
• Boulimie: épidémiologie et facteurs prédictifs

   – Age de début plus tardif que l’anorexie (fin adolescence –
     début âge adulte)

   – Taux de mortalité de 0,4‰

   – Guérison 50%, symptômes persistants 30%, aggravation
     20%

   – Facteurs prédictifs: conflits familiaux autour des repas
     d’enfant, obésité de l’enfant, régimes
           TCA de l’adolescence
• Boulimie: facteurs pronostiques défavorables

      • Ancienneté de la conduite boulimique
      • Âge de début tardif
      • Sévérité symptomatique (fréquence des vomissements
        et autres purges)
      • Insatisfaction corporelle importante
      • Statut pondéral élevé (obésité++)
      • Personnalité de type borderline
      • Estime de soi
                  TCA de l’adolescence
• Boulimie: critères diagnostiques (DSM-IV)
   A.     Survenue récurrente de crises de boulimie. La crise répond à 2
          caractéristiques:
        (1)   Absorption dans temps limité d’une quantité de nourriture > à la normale
        (2)   Sentiment de perte de contrôle sur le comportement pendant la crise
   B.     Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à
          prévenir la prise de poids: vomissements, laxatifs, diurétiques, jeûne, sport
   C.     Crises et comportements compensatoires au moins 2 fois par semaine
          pendant 3 mois
   D.     Estime de soi influencée de manière excessive par le poids et la forme
          corporelle
   E.     Pas uniquement lors d’une anorexie mentale
   Type avec vomissements ou purgatifs
   Type sans vomissements ou purgatifs
           TCA de l’adolescence
• Boulimie: clinique

  – Parotidomégalie, perlèche, érosions dentaires,
    pétéchies péri-orbitaires, variations pondérales
    rapides

  – Variations émotionnelles rapides et dans l’extrême
    (« tout noir ou tout blanc »)

  – Impulsions boulimiques: tension avant et culpabilité,
    dévalorisation après
            TCA de l’adolescence
• Boulimie: clinique

   – Epuisement post-crise

   – Personnalité de type
     borderline (impulsivité,
     intolérance
     émotionnelle, auto-
     mutilations)
           TCA de l’adolescence
• Boulimie: prise en charge

  – Ambulatoire ou hospitalisation?
     • Ambulatoire+++
     • Hospitalisation si:
        – Complication somatique (hypokaliémie, saignements dig)
        – Volonté de sevrage boulimique
        – Complication psychologique: dépression, état de mal
          boulimique, tentative de suicide
            TCA de l’adolescence
• Boulimie: prise en charge

  – Bilan clinique et paraclinique
     •   FC, TA, examen dentaire
     •   Ionogramme sanguin+++ (K+)
     •   Calcémie, phosphorémie
     •   Amylase, lipase
     •   ECG
     •   FOGD si saignement digestif
            TCA de l’adolescence
• Boulimie: prise en charge

  – Traitement
     • Correction troubles hydro-électrolytiques +++ (K, Ca, Ph)

     • +/- Chimiothérapie: antidépresseur ISRS

     • Prise en charge diététique (réintroduction aliments de crise, éviter
       restriction post-crise)

     • Surveillance régulière poids, pouls, TA et bilan bio
      (kaliémie+++)
          TCA de l’adolescence
• Boulimie: prise en charge

  – Traitement
     • Explication maladie aux parents

     • Psychothérapie
        – Individuelle+++ (TCC)
        – Travail sur personnalité borderline