VNI chez le BPCO: Indications et contre-indications by Rb14S4

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									          VNI chez le BPCO:
  Indications et contre-indications

DESC Réanimation Médicale
Février 2008




                            Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice
                              Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice
BPCO : DEFINITION

• Clinique: toux chronique , productive , au
 moins 3 mois par an, au moins deux
 années consécutives, sans cause identifiée
 de toux chronique.

• Spiromètrique : VEMS/CV<70%
BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
• Atteinte bronchique
  (hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction)

• Atteinte parenchymateuse
  (perte des forces de rétraction élastiques du
  poumon)


   LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE
BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
•  Temps Inspiratoire
•  Temps Expiratoire




              débit inspiratoire
             travail inspiratoire
       CRF et création PEP intrinsèque
BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE
• Hypoxémie par inégalité VA/Q

• Hypercapnie par  espace mort ,
 hypoventilation alvéolaire secondaire à la
 fatigue muscles respiratoires



    exacerbations et décompensations
VNI chez BPCO: BUT

       Réduction du travail inspiratoire
- PEP extrinsèque :
   gradient de pression pour initialiser l’inspiration en
  contrebalançant la PEP intrinsèque


- Pression Inspiratoire Positive (PIP)
    le Vt ,  la FR
   Améliore les échanges gazeux
VNI chez BPCO: OBJECTIFS

• SaO2 ≥ 90%
• Ne pas vouloir normaliser à tout prix la
 capnie et le pH
VNI chez BPCO: INDICATIONS

• Echec ou intolérance OLD
• Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour
  décompensation

• Stade 3 GOLD classification
• Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et  durée
  du sommeil   VS   CPAP

• Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006  G2+)

                                      Schönofer, Chest 2OO6
                                       Krachman,Chest 1997
VNI chez BPCO: INDICATIONS
       Décompensation respiratoire aigue
Critères gazométriques:
   Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35
   PaO2 < 50 mmHg
   PaCO2 >70 mmHg
                                  SFAR 2006 conférence consensus VNI

Critères cliniques seuls:
 Polypnée > 35/min
 Mise en jeu des muscles accessoires
 Respiration abdominale paradoxale
 Syndrome confusionnel
VNI chez BPCO: INDICATIONS ?

Insuffisance respiratoire post opératoire?


PROTOCOLE EN COURS  intérêt de la VNI systématique
  en post-operatoire immédiat d'une résection pulmonaire
  pour prévenir les complications pulmonaires chez les
  patients BPCO (essai POPVNI)
              G. Huchon Service de pneumologie et réanimation, Hôtel Dieu, Paris, France.
VNI chez BPCO: BENEFICES

• Réduit d’au moins 50% le recours à l’IOT

• Réduit d’au moins 60% la mortalité

• Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections
  nosocomiales

• Réduit la durée d’hospitalisation



    Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive
           ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003
VNI chez BPCO: CONTRE INDICATIONS


 Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe


          Prescription médicale
          Ratio personnel/ malades
          Compétence, disponibilité
          Pratiques protocolisées
FACTEURS LIES AU PATIENT


     Refus du patient

     Patient non-coopérant, opposant

     Psychose

     Agitation extrême
TERRAIN

Emphysème pulmonaire sévère




Fibrose pulmonaire évoluée
TERRAIN

 NTBR, sauf pour le confort


          Levy M et al.Outcomes of Patients with do-not-intubate orders treated
          with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002-07

          Benhamou D. Nasal Mask Ventilation in Acute Respiratory
          Failure.Experience in elderly patients.Chest 1992; 102: 912-17
PATHOLOGIES ASSOCIEES

Sepsis sévère
Pneumothorax non-drainé
Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnée du
sommeil, laryngo-trachéomalacie
Hémoptysie
Hémorragie digestive haute
Vomissements incoercibles, occlusion intestinale
Traumatisme cranio-facial sévère
EXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEE

Épuisement respiratoire, gasp

État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
ACR
Expectorations abondantes

Coma profond


                  Schettino G et al. NPPV in acute respiratory failure outside clinical trials:
                  Experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36: 441-47
CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE
D’ECHEC ACCRU

pH < 7,25
FR > 35 cycles/mn
GCS < 11
Pneumonie
Comorbidités cardio-vasculaires
Score d’activité physique quotidienne défavorable

Réévaluation précoce à 2 h:
pH < 7,25
FR > 35 cycles/mn
GCS < 11
                     3 ème Conference de Consensus commune de la SFAR, la SPLF et la SRLF
CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE
D’ECHEC ACCRU


 GCS < 11
 FR > 30
 pH < 7,25
 IGS II > 25

 Réévaluation précoce à 2 h
 pH < 7,25



                   Confalonieri M, A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients
                   with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: 348-55
CONCLUSION

  VNI SAUVE LA VIE !


  IL N’Y A PAS DE RECETTE


  EVALUATION GLOBALE DYNAMIQUE
Merci de votre attention

								
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