VISITE DE COMFORMITE

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					            VISITE DE CONFORMITE
Etablissement concerné :


Activités de soins ou Matériels lourds concernés :

                         REANIMATION ADULTE

Numéro et date de la délibération :

Date de la visite :

Numéro FINESS juridique :

Numéro FINESS établissement :

Contrôleurs
Titre :                               Titre :
Nom :                                 Nom :
Prénom :                              Prénom :
Institution :                         Institution :

Titre :                               Titre :
Nom :                                 Nom :
Prénom :                              Prénom :
Institution :                         Institution :


AVIS :
                FAVORABLE                      DEFAVORABLE



TG / version aout 2008
Par la délibération n° numéro, la Commission exécutive de l’Agence régionale de l'hospitalisation du Centre
a autorisé la date à faire fonctionner le(s):


L’article L. 6122-4 du Code de la Santé Publique précise que l’autorisation est donnée avant le début des
travaux, de l’installation de l’équipement matériel lourd, de la mise en œuvre des activités de soins ou des
structures de soins alternatives à l’hospitalisation projetées.

Elle vaut de plein droit autorisation de fonctionner, sous réserve du résultat positif d’une visite de
conformité dont les modalités sont fixées par l’article D. 6122-37 du Code de la Santé Publique.

Elle est assortie d’un contrat d’objectifs et de moyens que doit conclure l’ARH avec : Nom de
l’établissement concerné.   .

Le site de l’exercice de ces activités                                                    est le : Nom de l’établissement
concerné et lieu d’implantation      .


Cette visite a été réalisée le           date                      par :

Docteur          Médecin-conseil CNAMTS - Échelon local
Docteur          Médecin inspecteur DRASS du Centre
Monsieur         Pharmacien inspecteur de santé publique de la DRASS du Centre


En présence des représentants suivants de l'établissement




        I. AUTORISATIONS
        Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º Journal Officiel du 26 janvier 2006)
        Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º, art. 2 Journal Officiel du 26 janvier 2006)

            Article R. 6123-38 du CSP : autorisation d'activité            constat              commentaires
        L'autorisation prévue par l'article L.6122-1 nécessaire à un
        établissement de santé pour exercer l'activité de soins de
        réanimation mentionnée au 15º de l'article
        R. 6122-25 ne peut lui être accordée que :
1º S'il dispose en hospitalisation complète d'installations
de médecine et de chirurgie ou d'installations de
chirurgie. Toutefois, à titre dérogatoire, l'autorisation
d'exercer l'activité de soins de réanimation peut être délivrée
à un établissement de santé ne disposant que d'installations de
médecine en hospitalisation complète s'il a conclu avec un ou
plusieurs établissements de santé disposant d'installations de
chirurgie une convention organisant le transfert des patients
dans ces établissements ;

2º S'il comporte au moins une unité de surveillance
continue ;                                                                   Préciser capacités et localisation de l’USC

3º S'il est en mesure soit d'accueillir lui-même les patients
dans une unité de soins intensifs, soit de les faire transférer
dans un établissement disposant d'une telle unité avec lequel                Préciser capacités localisation et orientation de
il a passé une convention.                                                   la ou les USI


II. LES LOCAUX
Décret nº 2006-74 du 24 janvier 2006 (art. 2 I Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article D. 6124-27 du CSP : locaux                                 constat                    commentaires
L'unité de réanimation dispose de locaux distribués en trois
zones :

1º Une zone d'accueil, située en amont de la zone technique
et de la zone d'hospitalisation, permettant le contrôle des flux
entrants de personnels, de malades, de visiteurs et de
matériels

2º Une zone d'hospitalisation ;

3º Une zone technique de nettoyage, de décontamination et
de rangement de matériel.
Art. D. 6124-28 du CSP                                             constat                    commentaires
L'unité de réanimation dispose d'une pièce, en son sein ou à
proximité immédiate, permettant aux médecins d'assurer la
permanence médicale sur place vingt-quatre heures sur vingt-
quatre, tous les jours de l'année.

Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º Journal Officiel du 26 janvier 2006)
Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º, art. 2 Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article R. 6123-37 du CSP : capacité
L'unité de réanimation comporte au minimum huit lits. A
titre dérogatoire, après analyse des besoins de la population et
lorsque l'éloignement de l'établissement pratiquant la
réanimation impose des temps de trajets excessifs à une partie
significative de la population, le directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation peut fixer cette capacité
minimale à six lits.

Recommandations de la circulaire DHOS/SDO/N° 2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics
et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue (annexe III)

1 -Situation de l’unité de réanimation.

Lors de la création d’une unité de réanimation ou de la
reconstruction d’une unité existante, celle-ci devrait être située
au même niveau et à proximité des structures liées à son
fonctionnement : service d’accueil des urgences, bloc
opératoire, service d’imagerie médicale, surveillance
continue.

En cas de restructuration d’un bâtiment existant, lorsque
l’implantation de l’unité de réanimation au même niveau que
le plateau technique s’avère impossible, un appareil élévateur
spécifique permettra d’assurer le transfert des malades entre
ces unités.

Les circulations entre l’unité de réanimation et les structures
liées à son fonctionnement doivent être les plus courtes
possibles et distinctes des circulations réservées aux visiteurs,
aux familles et aux consultants externes.

2. La zone d’accueil ou zone filtre.

Située à l’entrée de l’unité de réanimation, la zone filtre
permet de contrôler l’accès de ce secteur tant pour les patients,
le personnel, les visiteurs que pour les approvisionnements de
toute nature. Cette disposition garantit le fonctionnement, le
calme et évite les intrusions indésirables et les perturbations
du service. L’entrée des visiteurs où des familles est
indépendante de celle des malades, du personnel et des
approvisionnements.

La zone filtre est composée du
-secrétariat qui assure les fonctions d’accueil,
-de la salle d’attente équipée de sanitaires pour les familles et
les visiteurs,
-d’une salle réservée aux entretiens particuliers avec les
familles.
-Un sas permet aux familles et aux visiteurs de revêtir une
tenue de service avant d’accéder à la zone d’hospitalisation.

La différenciation des circuits propres et sales n’est pas
indispensable, dès lors qu’un protocole écrit précise les
dispositions adaptées pour acheminer par la zone filtre les
produits propres et sales aux moyens d’emballage et de
conteneurs étanches.
Les locaux réservés aux personnels médical et soignant sont
reliés à la zone filtre, à la zone technique et à la zone
d’hospitalisation. Ils sont constitués :
- Des vestiaires du personnel, distincts pour les femmes et les
hommes, équipés de sanitaires ;
- des bureaux des personnels médical et soignant ;
- d’une salle de réunion ;
- d’un espace détente ;
- d’une chambre de garde.
3. La zone d’hospitalisation.
La zone d’hospitalisation se décompose en trois parties - les
couloirs de circulations propres à cette zone,
- le poste central ou poste de surveillance, les chambres.

a) Le couloir de circulation de la zone d’hospitalisation a une
largeur d’au moins 2, 50 mètres et ne présente aucune
structure en saillie faisant obstacle au passage des brancards et
des lits.

b) Le poste de surveillance est une entité indispensable dans
tout service de réanimation. Il est situé au centre de la zone
d’hospitalisation. Sa position permet d’assurer une vision
maximale sur les chambres et la surveillance continue des
malades. Le local est parfaitement accessible à tout le
personnel de l’unité ; il contient tous les dispositifs
d’alarmes et de surveillance à distance.
Dans les unités de réanimation dont la capacité minimale
requise est de huit lits, un seul poste de surveillance suffit.
Lorsque la capacité de l’unité de réanimation est supérieure, le
nombre et l’emplacement des postes de surveillance pourront
être adaptés en fonction de la configuration architecturale des
locaux.

 c) La chambre de réanimation comprend un seul lit. Le
cloisonnement intérieur de chaque chambre comporte des
vitrages doubles dans lesquels sont incorporés des stores, pour
permettre au personnel soignant d’avoir une vision tant du
poste de surveillance que des chambres entre elles et de
préserver l’intimité du patient lorsque cela est nécessaire.
La porte d’accès de la chambre a une largeur minimale de 1,
20 mètres.
La chambre de réanimation est équipée de deux points d’eau.
L’un, muni d’un dispositif de commande non manuel, situé à
l’entrée, est réservé au lavage des mains du personnel, l’autre
est destiné à la toilette des malades.
L’éclairage artificiel d’ambiance de la chambre est conçu de
manière à ne pas éblouir et gêner le patient en position
allongée (diffusion indirecte).
La chambre de réanimation dispose d’une ventilation dont le
renouvellement minimum de l’air est de 6 volumes par
heure.     Elle      peut    bénéficier,  éventuellement,    du
conditionnement de l’air (climatisation). La température
ambiante de cette pièce est comprise entre 22° et 26° C.
La chambre est équipée d’une part d’une paillasse pour la
préparation des soins dont le fond du plan de travail comporte
un relevé en arrondi d’une hauteur minimale de 10 cm et
d’autre part d’éléments de rangements suspendus et mobiles
pour faciliter le nettoyage. La paillasse et les éléments de
rangement sont constitués de matériau inaltérable, lisse non
poreux, sans joint, résistant aux nettoyages fréquents et aux
produits de désinfection.
5. Dispositions générales.

a) Les revêtements de sols et les revêtements muraux
Une attention particulière doit être apportée dans le choix des
revêtements de sols et des revêtements muraux dans ce type
d’unité. Ces revêtements sont lisses et doivent avoir des
caractéristiques techniques qui permettent le traitement
acoustique et la réduction des nuisances sonores, le nettoyage
et la désinfection des locaux dans le respect des règles
d’hygiène. Les revêtements de sol doivent permettre le
déplacement aisé des lits et des brancards (poinçonnements)
et présenter une bonne résistance au trafic important. A la
jonction avec les parois verticales, les revêtements de sol sont
relevés en forme arrondie, sur une hauteur minimale de 10
cm.

b) Les faux plafonds
Les faux plafonds des chambres des malades doivent être
lisses et étanches.

c) L’alimentation électrique
Pour la réalisation de l’installation électrique de l’unité de
réanimation, les prescriptions de la norme NFC 15-211
relative aux installations électriques basse tension dans les
locaux à usage médical doivent être respectées.
Dans la chambre, les prises de courant électrique nécessaires
à l’alimentation des dispositifs médicaux du malade sont
prévues en nombre suffisant en fonction des besoins
particuliers inhérents à l’unité de réanimation. Elles sont
intégrées à une gaine technique murale ou à un bras
plafonnier. Ces prises de courant disposent d’un secours de
l’alimentation électrique sans aucune coupure pour garantir la
poursuite de l’activité en cas d’une rupture de l’alimentation
électrique normale.

    d) Les fluides médicaux

Les réseaux de fluides médicaux sont installés en conformité
avec les prescriptions de la norme NFS 90-155.
Le nombre minimal de prises murales par chambre est de 2
pour l’oxygène, 3 pour le vide et 1 pour l’air. Lorsque la
chambre possède un bras plafonnier mobile équipé de prise
de fluides médicaux, celles-ci doivent être doublées par des
prises murales.

     e) La sécurité de fonctionnement
Un protocole écrit, définit les procédures à mettre en oeuvre
en cas de défaillance de l’alimentation électrique ou de
l’approvisionnement en fluide médicaux.


III. FONCTIONNEMENT
Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 1º Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article R. 6123-33 du CSP                                        constat               commentaires
Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui
présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs
défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu
le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes
de suppléance.
L'activité de soins de réanimation mentionnée au 15º de
l'article R. 6122-25 s'exerce selon les trois modalités
suivantes :
1º Réanimation adulte ;
2º Réanimation pédiatrique ;
3º Réanimation pédiatrique spécialisée.

Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article R. 6123-34 du CSP                                        constat               commentaires
Les unités de réanimation :

1º Assurent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les
jours de l'année, l'accueil et la prise en charge
diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance des
patients mentionnés à l'article R. 6123-33 ;
2º Assurent la sécurité et la continuité des soins en
organisant le retour et le transfert des patients dans les
unités de surveillance continue ou toute autre unité
d'hospitalisation complète dès que leur état de santé le
permet. A cet effet, les établissements exerçant les
activités de réanimation passent des conventions avec
d'autres établissements possédant ces unités afin de
définir les modalités permettant d'y transférer les
patients.


Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º Journal Officiel du 26 janvier 2006)
Décret nº 2006-72 du 24 janvier 2006 (art. 1 2º, art. 2 Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article R. 6123-35du CSP                                        constat                commentaires
L'activité de soins de réanimation est exercée dans les
établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités
organisées à cette fin, pouvant assurer la mise en œuvre
prolongée de techniques spécifiques, l'utilisation de
dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu'une permanence
médicale et paramédicale à la disposition exclusive de
l'unité.
Article R. 6123-36du CSP                                        constat                commentaires
L'unité de réanimation est organisée :
1º Dans les établissements publics de santé, en unité
fonctionnelle, service, département ou fédération ;
2º Dans les établissements de santé privés, en unité
individualisée.

Inséré par Décret nº 2006-74 du 24 janvier 2006 (art. 1 Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article D. 6124-28-1 du CSP                                     constat                commentaires
L'activité de réanimation ne peut être autorisée que si
l'établissement de santé dispose sur place vingt-quatre
heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année :

1º Des équipements mobiles permettant de réaliser,
éventuellement dans les chambres de l'unité de réanimation
lorsque les conditions de prise en charge du patient le
justifient, des examens de radiologie classique,
d'échographie et, pour la réanimation adulte, d'endoscopie
bronchique et digestive ;

2º D'un secteur opératoire organisé de façon à mettre à la
disposition de l'unité au moins une salle aseptique et des
moyens de surveillance post-interventionnelle répondant aux
conditions fixées par les articles D. 6124-97 à D. 6124-102 ;

3º De moyens techniques permettant de pratiquer les examens
en scanographie, angiographie et, pour la réanimation
adulte, imagerie par résonance magnétique;

4º D'un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de
bactériologie, hématologie, biochimie ainsi que ceux relatifs
à l'hémostase et aux gaz du sang.

Les établissements ne disposant pas des moyens prévus aux
2º à 4º ci-dessus peuvent passer une convention avec un
établissement en disposant.
Lorsque la prestation est assurée par convention, elle l'est
dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité.




IV. LES PERSONNELS
    4 - 1 Personnel médical
    Décret nº 2006-74 du 24 janvier 2006 (art. 2 I, II Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Article D. 6124-29 du CSP : la permanence médicale                     constat                  commentaire
Dans toute unité de réanimation, la permanence médicale est
assurée par au moins un médecin membre de l'équipe
médicale dont la composition est définie aux articles D. 6124-31
pour la réanimation adulte et D. 6124-34 pour la réanimation
pédiatrique ou pédiatrique spécialisée. Dans les établissements
publics de santé et les établissements privés participant au service
public hospitalier, elle peut être assurée en dehors du service de
jour par un interne en médecine dans des conditions fixées par
arrêté du ministre chargé de la santé. Dans ce cas, un médecin de
l'équipe médicale mentionnée respectivement aux articles D.
6124-31 et D. 6124-34 est placé en astreinte opérationnelle.

Décret nº 2006-74 du 24 janvier 2006 (art. 2 I, IV Journal Officiel du 26 janvier 2006)

Art. D. 6124-30 du CSP : le responsable                                constat                  commentaire
Le responsable d'une unité de réanimation pour adultes est
titulaire, selon l'orientation médicale, chirurgicale ou médico-
chirurgicale de l'unité, de l'un des diplômes ou qualifications
mentionnés aux 1º et 2º de l'article D. 6124-31.
Art. D. 6124-31 du CSP : l'équipe médicale (qualifications)            constat                  commentaire
L'équipe médicale d'une unité de réanimation adulte comprend :

1º Un ou plusieurs médecins qualifiés compétents en réanimation                  .
ou titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaire de
réanimation médicale lorsqu'il s'agit d'une unité à orientation
médicale ou médico-chirurgicale ;
2º Un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes ou compétents
en anesthésie-réanimation ou qualifiés spécialistes en
anesthésiologie-réanimation chirurgicale lorsqu'il s'agit d'une
unité à orientation chirurgicale ou médico-chirurgicale ;
3º Le cas échéant, un ou plusieurs médecins ayant une expérience
attestée en réanimation selon des modalités précisées par arrêté du
ministre chargé de la santé.


                                             Effectifs actuels de l'unité

       Praticiens                   Qualification                      Statut                         ETP




4 -2 Personnel non médical
      Décret nº 2006-74 du 24 janvier 2006 (art. 2 III, VI Journal Officiel du 26 janvier 2006)

             Article D. 6124-32 du CSP                             constat                    commentaire
Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe
paramédicale d'une unité de réanimation adulte comprend au
minimum :
- deux infirmiers ou infirmières pour cinq patients ;
- un aide-soignant pour quatre patients.

                                                                          Visite de
                                               Dossier CROSS
                                                                        conformité en
                                                  en ETP
                                                                            ETP

                      Cadre infirmier

                      IDE

                      Psychologue

                      AS

                      Assistante sociale

                      Secrétaire




   Répartition jour/nuit
   Répartition des effectives unités de réanimation:

                                  Matin                  Après-midi                   Nuit

   IDE

   AS
   Si USC à proximité immédiate de la réanimation préciser :

   Répartition jour/nuit
   Répartition des effectifs :
                                          Matin              Après-midi                Nuit

   IDE        USC

   AS         USC


   4 - 3 Interventions spécialisées
   Décret nº 2006-74 du 24 janvier 2006 (art. 2 III Journal Officiel du 26 janvier 2006)
Art. D. 6124-33 du CSP                                           constat                   commentaire
L'établissement de santé est en mesure de faire intervenir en
permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d'une
expérience attestée en réanimation et dispose, en tant que de
besoin, d'un psychologue ou d'un psychiatre et de personnel
à compétence biomédicale.


V. Données d’activité :

                                                                           Nombre        %
                              Nombres
 Capacit                                      Nombre de                   de patients d’admissi
              Nombre             de                              Taux
   é de                                      suppléments DMS              hospitalisé    ons
              d’entrées       journées                       d’occupation
 l’unité                                       valorisés                  s moins de program
                              réalisées
                                                                              24h       mées




            % de patients % de patients                          % de patients ventilés
                                          % de patients                                        Durée       Nombre de
  IGSII       ventilés       ventilés                            plus de 48h(dissocier
                                            ventilés                                         moyenne de    séances de
  moyen     (ventilation (ventilation non                        ventilation invasive et
                                          moins de 48 h                                      ventilation     dialyse
             invasive)    invasive VNI)                                   VNI)




VI. Modalités de lutte contre les infections nosocomiales art R 6111-1 du CSP
L’établissement dispose t’il d’un CLIN

Décret nº 2006-550 du 15 mai 2006 art. 4 I Journal Officiel du 16 mai 2006

Art. R. 611-1du CSP                                              constat                   commentaire
Chaque établissement de santé ainsi que les syndicats inter-
hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire
autorisés en vertu des articles L. 6132-2 et L. 6133-1 à
assurer les missions d'un établissement de santé organisent en
leur sein la lutte contre les infections nosocomiales, y
compris la prévention de la résistance contre les infections
bactériennes aux antibiotiques.

A cet effet, ils instituent en leur sein une instance de
consultation et de suivi chargée de la lutte contre les
infections nosocomiales, se dotent d'une équipe
opérationnelle d'hygiène et définissent un programme
annuel d'actions tendant à assurer :

  1º La prévention des infections nosocomiales et du risque
infectieux lié aux soins, notamment par l'élaboration et la
mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques
d'hygiène ;

  2º La surveillance des infections nosocomiales et de leur
signalement ;
  3º La définition d'actions d'information et de formation
de l'ensemble des professionnels de l'établissement en
matière d'hygiène hospitalière et de lutte contre les infections
nosocomiales ;

   4º L'évaluation périodique des actions de lutte contre les
infections nosocomiales, dont les résultats sont utilisés pour
l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions ;

 5º Le bon usage des antibiotiques.

Décret nº 2006-550 du 15 mai 2006 art. 4 VIII Journal Officiel du 16 mai 2006

Art. R. 6111-8 du CSP                                              constat        commentaire
 Chaque établissement de santé, chaque syndicat inter-
hospitalier ou groupement de coopération sanitaire autorisé
en vertu des articles L. 6132-2 et L. 6133-1 à assurer les
missions d'un tel établissement constitue une équipe
opérationnelle d'hygiène hospitalière comportant le
personnel, notamment médical ou pharmaceutique et
infirmier nécessaire à la mise en œuvre des actions de lutte
contre les infections nosocomiales. Ce personnel suit une
formation adaptée à ses fonctions.

   Les établissements de santé peuvent satisfaire à
l'obligation de se doter d'une telle équipe opérationnelle
d'hygiène hospitalière par la voie d'une action de coopération
inter-établissements.

  Les membres de l'équipe opérationnelle d'hygiène
hospitalière doivent disposer des moyens, notamment des
informations et données, nécessaires à l'exercice de leurs
missions
Art. R. 6111-9 du CSP                                              constat      commentaire
Une présentation synthétique du programme annuel de lutte
contre les infections nosocomiales de l'établissement de
santé est remise à chaque patient avec le livret d'accueil.
Art. R6111-14. du CSP                                              constat      commentaire
Dans les établissements mentionnés à l'article R. 6111-12 le
recueil des informations concernant les infections
nosocomiales devant être signalées est organisé selon des
modalités définies par l'instance de consultation et de suivi
chargée de la lutte contre les infections nosocomiales.

VII – Matériovigilance
Détailler la procédure de signalement et l’enregistrement des incidents

VIII - CONVENTIONS


IX – POSITION DE L'ETABLISSEMENT AU REGARD DES
ORIENTATIONS DU SROS
(Préconisations SROS exigibles en 2011 au plus tard néanmoins indicateurs repris dans CPOM)

A - Profil de patients                                             constats       commentaires
Les soins en réanimation sont destinés à des patients qui
présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs
défaillances viscérales aigues mettant en jeu le pronostic vital
et impliquant le recours à des méthodes de suppléance.

On entend principalement par défaillances viscérales aigues,
les défaillances circulatoires, rénales, neurologiques et
respiratoires, nécessitant le recours à une ou des méthodes de
suppléances telles que le support hémodynamique,
l’assistance rénale, la ventilation artificielle.
Il existe plusieurs catégories d’unités de réanimation selon le
profil et l’origine des patients :
- les unités de réanimation médicale traitent des patients
relevant de disciplines médicales et peuvent néanmoins
accueillir des patients après intervention chirurgicale,
- les unités de réanimation chirurgicale traitent des patients
relevant de disciplines chirurgicales et peuvent accueillir pour
une part des patients médicaux,
- les unités de réanimation médico-chirurgicales admettent
indifféremment les patients des disciplines médicales et
chirurgicales.




B – Objectifs d'activité                                           constats   commentaires
Organiser la complémentarité entre réanimation et surveillance continue
1) Pour une meilleure efficience, la proximité géographique
de ces unités est recommandée.
Cette organisation favorise:
- la réduction des séjours en réanimation pour les patients
relevant d’une prise en charge en unité de surveillance
continue,
- la réduction des délais d’admission pour les patients
nécessitant une prise en charge en réanimation.
Des indicateurs régionaux recensant les motifs de refus
d’admissions et faisant apparaître les retards à la sortie
des unités de réanimation seront mis en place pour permettre
une évaluation quantitative du besoin.

2) Les établissements autorisés pour l’activité de réanimation
disposent d’une unité de surveillance continue dont la
capacité est au moins égale à la moitié de celle de l’unité de
réanimation.

Unité de surveillance continue au sein de l'établissement disposant d'une unité de réanimation
3) Il est recommandé de regrouper les unités de surveillance
continue d’un même établissement auprès du service de
réanimation afin d’optimiser l’organisation des soins en
terme de moyens humains et de permanence des soins.
L’équipe médicale est commune entre l’unité de
surveillance continue et l’unité de réanimation.

Organiser la formation des personnels médicaux et paramédicaux
Le personnel des unités de réanimation bénéficie d’un plan
de formation spécifique incluant, en particulier,                              .
l’actualisation des connaissances techniques, la prévention i
des infections nosocomiales, l’accueil des familles.


C – Objectifs de qualité et de sécurité des soins    constats              commentaires
Orienter sans délai les patients vers la structure la plus adaptée à leur prise en charge
L’élaboration de critères positifs d’admission au sein des
trois niveaux unités de surveillance continue, unités de soins
intensifs, réanimation, par le comité technique régional de
réanimation facilitera l’orientation des patients selon leur état
de santé et le plateau technique optimum nécessaire à leur
prise en charge.


Développer la formalisation de protocoles
Toutes les unités disposent de protocoles actualisés, de
référentiels de pratique professionnelle élaborés par les
sociétés savantes.

Développer la formalisation de procédures
Chaque unité met en place des procédures concernant la
prévention et la lutte contre la douleur, les infections                       .
nosocomiales, les accidents iatrogéniques et la prise en
compte des problèmes éthiques.




D – Conventions                                                     constats         commentaires
Chaque établissement disposant d’une unité de réanimation
passe convention avec une structure de médecine physique
et de réadaptation afin d’organiser l’avis précoce d’un
médecin de médecine physique et de réadaptation notamment
pour :
 les patients polytraumatisés, les patients cérébrolésés, les
patients traumatisés médullaires.

Les unités de surveillance continue, de soins intensifs, et de
réanimation passent convention entre elles en tenant compte
des temps d’accès et du plateau technique requis.

Les unités de réanimation passent convention entre elles et
définissent les complémentarités.

L’organisation des transferts médicalisés entre les
établissements disposant d’unités de soins intensifs, d’unités
de surveillance continue, et d’unité de réanimation est
précisée et formalisée au sein de conventions.
E – Coopérations                                               constats            commentaires
Inscription dans le réseau de prélèvement d'organes
Tout établissement de santé disposant d’un service de
réanimation de soins intensifs ou de surveillance continue
susceptible de prendre en charge des comas graves doit
s’inscrire dans un des réseaux de prélèvement mis en place
avec l’appui de l’Agence de la biomédecine.

Une relation de travail au quotidien doit être instaurée avec la
coordination hospitalière de prélèvement facilitant ainsi son
accès dans les services de réanimation et permettant d’assurer
au mieux l’accueil et la prise en charge des proches dès
l’annonce de la mort encéphalique.

Tout sujet en état de mort encéphalique clinique de O à 75
ans doit être signalé sans délai aux équipes de coordination
hospitalière dans le cadre des réseaux de prélèvement ou au
service de régulation et d’appui de l’agence de biomédecine.


F – Evaluations                                                  constats   commentaires
Evaluation quantitative
Chaque unité met en place un recueil d’indicateurs destiné à
évaluer les besoins.

Les indicateurs issus du PMSI seront complétés pour chaque
unité par :
- la valeur de l’indice de gravité simplifié (IGS),
- le nombre de journées ventilées et la durée moyenne de
ventilation,
- le nombre de patients ventilés plus et moins de quarante
huit heures,
- les délais d’admission en réanimation,
- les délais moyens entre sortie souhaitée de réanimation
vers une unité de surveillance continue ou une autre structure
et mutation ou transfert effectif en unité de surveillance
continue ou vers une autre structure.

Le nombre de refus d’admission et les motifs de ces refus
seront analysés au décours d’enquêtes ponctuelles annuelles.
   X – AVIS SPECIFIQUE
   La commission communale de sécurité a émis le date un avis favorable / defavorable
   concernant l’établissement.




   XI - CONCLUSION
   Suite à la visite effectuée le date et compte tenu des engagements pris par l’établissement, un
   avis favorable / défavorable est donné concernant l’obtention de la conformité pour
   l’activité de soins de réanimation adulte.
   Ville, le

Docteur                     Docteur                               Monsieur

Médecin-conseil CNAMTS Médecin inspecteur santé publique          Pharmacien       inspecteur        santé
publique
Service médical du     DRASS du Centre                            DRASS du Centre
ANNEXE

                            LISTE DES DOCUMENTS SOLLICITES
                                   Pour visite de conformité


  1. Le règlement intérieur de l’établissement

  2. Le règlement intérieur du service dans l’établissement

  3. Plan d’évacuation

  4. Les fiches de poste du personnel affecté sur chaque poste

  5. La qualification et les diplômes des personnels

  6. Le planning du personnel et organisation de la permanence de la prise en charge

  7. Tableau des gardes et astreintes des personnels médicaux et para médicaux

  8. Plan de formation des personnels affectés

  9. Le planning des réunions de cohésion des personnels

  10. Les conventions ou projet de convention ville hôpital

  11. Les conventions inter établissements

  12. Les fiches de liaison entre établissement de référence

  13. Procès verbal de la commission de sécurité

  14. Les protocoles de prise en charge

  15. Procédure d’évaluation interne du fonctionnement du service

  16. les protocoles de prise en charge, CLIN, CLUD, etc.

  17. Extraction PMSI

  18. Plan d’accueil d’élèves Sages femmes en formation dans le service (AMP - DPN)

  19. La liste des protocoles et procédures de laboratoire (AMP - DPN)

  20. Convention avec l’EFS (Bloc Opératoire)

  21. Document sur le suivi et la traçabilité de la maintenance des appareils (Bloc Opératoire)

  22. Protocole d’appel du pédiatre en salle de naissance (Maternité niveau II)
23. Conventions dans le cadre du réseau de soins périnatals (Maternité niveau II)

24. Bilan de l’activité périnatale transmise au réseau périnatal sur les cinq années précédentes
    (accouchements – naissances - prématurité – césariennes - grossesses gémellaires -
    forceps- sièges - transferts - hémorragies - décès périnataux …) (Maternité niveau II)

25. Données d’activité : nombre de patients, nombre d’analyses réalisées, pourcentage de
    patientes en région et hors région sur 3 ans, modalité de suivi des patients pris en charge
    (Maternité niveau II)

				
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