Cas clinique n�1 - PowerPoint

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					           Cas clinique n°1
• Madame VV 66 ans présente un DNID
  depuis une dizaine d’années; elle souffre
  d’HTA.
• Ttt: - Metformine (Glucophage)1000 1.1.1
       - Glimépiride (Amarel) 6 mg/j
       - Amlodipine (Amlor)10 mg 1/J
          Cas clinique n°1
• Comme son équilibre glycémique devient
  moins bon (HBA1c à 8,5%) elle a reserré
  son régime et en suivant vos conseils ,
  elle a réussi a perdre 3 kilos en qques
  mois.
• Pourtant son HBA1c reste identique!!!et
  ses glycémies à jeun autour de 1,8g/l.
• Elle est inquiète et fatiguée de ces
  résultats…
          Cas clinique n°1
• Que faites vous?
Vous renforcez son régime alimentaire?
Vous augmentez les doses de sulfamide?
Vous décidez de passer à Une insuline?
Vous arrêtez tous ces médicaments qui
  ne marchent pas et passez à l’insuline?
          Cas clinique n°1
• UKPDS (1995) a montré que le taux de
  HBA1c est corrélé avec le taux de
  complications
• Le passage à l’insuline doit donc être
  envisagé chez le diabétique avec un ttt
  oral maximal surtout quand il développe
  une hyperglycémie chronique prolongée.
           Cas clinique n°1
• Chez le diabétique de type II, il existe une
  insulinodéficience qui coexiste
  généralement avec une insulinorésistance
  liée à la graisse périviscérale
           Cas clinique n°1
• Quels sont les types de secretion
  d’insuline chez le DNID???
         Cas clinique n°1
• 2 TYPES:
Sécrétion basale physiologique même en
  cas de jeune
Sécrétion prandiale déclenchée par
  l’ingestion d’aliments
           Cas clinique n°1
• Quel est le but du traitement???
           Cas clinique n°1
• Supplémenter la sécrétion d’insuline
  basale en conservant le ttt antidiabétique
  oral maximal qui gérera la sécrétion
  prandiale
        Cas clinique n°1
• Quand???
           Cas clinique n°1
• La prescription d’insuline sera définitive
  quand :
Il existe une contre indication aux ADO
Qd coexiste avec un ttt oral maximal un
  objectif non atteint d’HBA1c inférieur à
  8%
           Cas clinique n°1
• Quand la prescription d’insuline peut elle
  être transitoire?
          Cas clinique n°1
• Quand on se trouve devant une
  complication métabolique aigue du diabète
  de type II
• Quand le malade se trouve dans une
  situation de stress général (infection,
  chir…)
           Cas clinique n°1
• Que doit on faire avant de débuter
  l’insulinothérapie dans le cas de notre
  patiente qui vit autonome à son domicile?
           Cas clinique n°1
• Faire un bilan complémentaire : pour
  éliminer une infection, une tumeur
• Pour apprécier la rétinopathie (risque
  d’augmentation lors du pasage à l’insuline)
• Faire une préparation psychologique du
  patient
           Cas clinique n°1
• Pourquoi la prise d’insuline correspond svt
  à une prise de poids?
           Cas clinique n°1
• Variable selon les cas + 1 à 9kgs
• Mécanismes :
Disparition de la glycosurie
Action anti lipolytique de l’insuline

ANTICIPER: prise en charge diététique
           Cas clinique n°1
• Quelle insuline utiliser???
           Cas clinique n°1
• Insuline NPH pour la supplémentation
  basale; durée d’action de 12 à 18 H, pic à
  la 5ème heure
• Insuline Glargine (LANTUS): durée
  d’action de 24 H, pas de pic, solution
  limpide; dose initiale 0,10 à 0,15 unité par
  kilo de poids
           Cas clinique n°1
• La dose sera injectée tous les jours à la
  même heure
• La glycémie sera vérifiée à jeun
• Augmentation des doses par 2 ui (svt on
  part de 10 ui pour la LANTUS)
             Cas clinique n°2
• Vous avez commencé la mise sous insuline de
  Monsieur J, 72 ans, diabétique de type II, depuis
  plus de 15 ans et qui présentait une HBA1c
  supérieure à 8,5. Il pèse 98 kgs.
• Actuellement il reçoit une dose de 46 ui
  d’Insuline Glargine le soir (Bedtime), 3 fois 1000
  mg de metformine et 8 mg de Glimépiride et
  cependant ses glycémies à jeun sont
  supérieures à 1,75g/l.
          Cas clinique n°2
• Que faites vous?
Vous trouvez que ces doses sont trop
  fortes et faites des examens
  complémentaires?
Vous pensez que l’insuline n ’est pas
  adaptée à son cas?
Vous augmentez la dose jusqu’à obtenir
  une glycémie à jeun normale?
             Cas clinique n°2
• IL N Y A PAS DE DOSE MAXIMALE D
  INSULINE
• La dose utilisée est fonction de l’évolution des
  glycémies à jeun
• Chez un sujet sans handicap majeur de moins
  de 75 ans les objectifs glycémiques sont les
  même que pour la pop générale : 0,8 à 1,2 à
  jeun
• Au delà, les études ne permettent pas de définir
  un bénéfice direct. Si handicap: cible 1,5 à 2,5 à
  jeun et en fin de journée. Fn espérance de vie.
           Cas clinique n°2
• Exemple d’un schéma thérapeutique:
Débuter par 10 ui d’insuline Glargine
Augmenter les doses tous les 3 ou 4 jours
  de 2 ui jusqu’à obtenir la glycémie cible à
  jeun
Dose moyenne en fin de titration : 0,5
  ui/kg, soit 45 ui pour 90 kgs
Svt il faut attendre 30 à 45 j pour atteindre
  l’objectif glycémique
          Cas clinique n°2
• Est ce que les dosage de glycémie aux
  différents moments dela journée
  permettent d’évaluer l’efficacité des
  différents ttt?
          Cas clinique n°2
• Oui
• Le matin à jeun: apprécie efficacité
  insuline . À faire tous les matins
• Avant le repas: apprécie efficacité des
  ADO. A faire TROIS FOIS par semaine.
           Cas clinique n°2
• Objectif le matin : 0,8 à 1,2
• Vers 17 h 0,7 à 1,3
           Cas clinique n°2
• Surtout ne pas oublier de prescrire une
  Infirmière à domicile
• Il existe un forfait spécifique
           Cas clinique n°2
• Je peux prescrire un stylo dinsuline
  glargine par jour?
vrai?
faux?
           Cas clinique n°2
• Vrai
• 100 ui/ stylo
           Cas clinique n°2
• Faut il obligatoirement hospitaliser le
  patient lors du passage à l’insuline?
         Cas clinique n°2
• faux
                    Cas Clinique n°3
• Un homme de 70 ans est amené par les
  pompiers de sa maison de retraite aux
  urgences pour coma.
• A l’examen : patient obnubilé, couvert de
  sueurs, le pouls est à 90/min, la TA à
  140/70 mmHg, la T° à 37°C.
• L’auscultation cardiaque est normale,
  l’examen neurologique retrouve un myosis
  bilatéral et un signe de Babinski bilatéral.

Cas clinique n° 1
• L’interrogatoire de sa femme nous
  apprend que le patient est traité depuis
  plusieurs années pour un diabète par
  DAONIL, 2cp/j.
• Deux jours avant l’épisode actuel, il a reçu
  un traitement par BACTRIM pour une
  infection urinaire à E Coli.


  Cas clinique n° 3
   1) Quel diagnostic évoquez- vous
        en première instance?




Cas clinique n° 3
• Coma hypoglycémique
• les hypoglycémies se présentent sur le plan clinique
  le plus souvent sous forme masquée, véritable
  symptomatologie d’emprunt; et il n’est pas toujours évident d’avoir le réflexe
  ‘hypoglycémie » d’emblée et a fortiori à distance devant des tableaux
  cliniques très différents:

         - Psychiatrique (agitation, agressivité, obnubilation, confusion,
                  traduisant une souffrance cérébrale)
        - Neurologiques: avec déficit localisé, comitialité, parfois coma
                  d’emblée qui retarde le diagnostic en orientant le clinicien
                  vers d’autres pathologies
        - Cardiovasculaires : IDM indolore de découverte ECG ou bien un
           AVC constitué dont on ne sait jamais si il est le primum movens ou
           la conséquence de l’hypoglycémie
        - Chirurgicale: avec fractures du col fémoral, du bassin, de
           l’humérus… l’hypoglycémie ayant entraîné la chute avec toutes ses
           conséquences
        - Larvées: sensation d’asthénie de malaise général, d’anorexie de
           trouble visuel
        - Le diagnostic est encore plus difficile chez le dément, où il faut
           penser à réaliser une glycémie devant toute modification brutale du
           comportement.

 Cas clinique n° 3
     2) Comment le confirmez - vous?




Cas clinique n° 3
• Hemoglucotest : mesure de la glycémie
  capillaire par méthode semi quantitative (< 0.5-
  0.6g/l)
• Prélèvement veineux pour dosage de la
  glycémie par méthode de la glucose oxydase
  sur plasma veineux au laboratoire
• Test thérapeutique : réversibilité immédiate par
  injection intra veineuse de soluté glucosé à 30%



Cas clinique n° 3
           3) Quel facteur étiologique
                évoquez- vous?




Cas clinique n° 3
• Interaction médicamenteuse entre le sulfamide
  hypoglycémiant (qui augmente la sécrétion
  d’insuline) (DAONIL: glibenclamide) et le
  BACTRIM (sulfamide antibactérien); celui-ci
  majore la fraction libre de sulfamide
  hypoglycémiant, ce qui provoque un surdosage
  relatif et donc le coma.
• Défixation du daonil des protéines de transport
  par phénomène de compétition  augmentation
  de la fraction libre active.
Cas clinique n° 3
4) Comment prescrire un sulfamide
       hypoglycémiant?




Cas clinique n° 3
• Choisir un sulfamide à durée d’action courte: glimepiride
  (AMAREL), glicazide (DIAMICRON), glibenclamide
  (DAONIL)
• Commencer par une dose faible puis l’adapter
  progressivement par paliers
• Surveillance glycémique: à jeun et post prandiales.
  L’auto surveillance n’a pas démontré son intérêt .
• Évaluer la fonction rénale avant tout traitement et la
  surveiller
• Évaluer les risques d’interaction médicamenteuse et
  mettre en garde le patient contre toute auto médication
• Il est primordial de délivrer au patient et à ses proches
  un message clair concernant les hypoglycémies et la
  nécessité d’un resucrage prolongé.
 Cas clinique n° 3
             5) Quelle est votre attitude
                    immédiate?




Cas clinique n° 3
• Resucrage IV, injection en IVD lent de 30
  à 50 cc de soluté glucosé hypertonique à
  30%
• Puis perfusion de soluté glucosé à 10%
  sur 1é à 24 h, car il existe un effet
  rémanent du sulfamide avec risque de
  récidive de coma hypoglycémique


Cas clinique n° 3
   6) Pourquoi ne doit on pas donner
     de GLUCAGON à ce malade?




Cas clinique n° 3
• Le GLUCAGON est formellement contre
  indiqué dans le cadre des comas
  hypoglycémiques par surdosage en
  sulfamide hypoglycémiant.
• Son mode d’action commun avec les
  sulfamides (propriétés insulinosécretoires)
  potentialise les effets de l’insuline (en
  l’absence de réserve hépatique et
  glycogène).

Cas clinique n° 3
  7) Quelles sont vos prescriptions
     thérapeutiques pour les 36
      premières heures suivant
          l’hospitalisation?



Cas clinique n° 3
• Urgence médicale diagnostique et thérapeutique
• Hospitalisation indispensable en unité de soins intensifs
  ou continus
• Repos au lit
• Arrêt du DAONIL et du BACTRIM
• Poursuite d’un traitement antibiotique par OFLOCET 200
  *2/j
• Injection de ampoule de G30% en IV
• Puis perfusion de G 10% 1Lsur 4 H puis 1L sur 12 H
  puis GLUCIDION par exemple 2 l/24H pendant 36 H afin
  de prévenir l’effet rebond des sulfamides.
• Poursuivre le resucrage per os du patient dès son réveil
• Adaptation des apports à la clinique et aux glycémies
• Surveillance pouls, TA, T°, diurèse
• Glycémies toutes les 15 minutes au début puis toutes les
  heures
• Ionogramme sanguin , fonction rénale au moins 1*/j
Cas clinique n° 3
   8) Citez au moins 6 médicaments
      potentialisant les sulfamides
            hypoglycémiants




Cas clinique n° 3
 •   Beta bloquants
 •   IMAO
 •   AINS, aspirine à haute dose
 •   Sulfamides anti bactériens
 •   AVK
 •   Cimétidine (TAGAMET)
 •   Zyloric
 •   Fibrates
 •   Chloramphénicol
 •   DIANTALVIC

Cas clinique n° 3
     9) Quelles règles hygiéno-
 diététiques allez vous conseiller à
la sortie de ce patient, sachant que
son poids est de 70 kgs pour 1m75



Cas clinique n° 3
 • Calcul du BMI = 23; pas de surpoids
 • Les régimes ne doivent être ni trop draconiens ni trop
   laxistes
 • Un apport d’au moins 1500 calories doit être proposé au
   patient
 • Cet apport devra être fractionné en 3 repas minimum, la
   prise de sucre à index glycémique élevé doit être limitée
   et réalisée éventuellement en fin de repas.
 • Il convient de diminuer les graisses saturées au profit
   des graisses mono insaturées ou poly insaturées et
   d’augmenter l’apport en fibres

Cas clinique n° 3
 • Chez le diabétique de type 2, une
   réduction calorique est indiquée, en cas
   d’obésité (IMC>30) ou de simple surpoids
   (IMC>25).
 • Chez le sujet âgé il n’existe pas de
   définition consensuelle ou validée de
   l’obésité (grade C)



Cas clinique n° 3
                      Rappel EBM
• Niveau de preuve

-   Grade A: essai clinique randomisé
-   Grade B: nombre limité d’essais, petit nbre de registres
-   Grade C: accord professionnel, consensus d’experts

• Classes

-   Classe I : preuves et/ou consensus en faveur de l’attitude
-   Classe II: preuves et/ou divergences d’opinion
                  IIa: en faveur de l’utilité de l’attitude
                  IIb: utilité ou efficacité moins bien établie
-   Classe III: Consensus en défaveur de l’attitude ou absence de
    preuves en faveur de l’attitude
Cas clinique n° 3
• Pas de modification des apports protéiques chez le
  diabétique de type 2 non compliqué. (grade C)
• Les glucides doivent représenter 50 % de la ration
  calorique quotidienne
• Si comme ici, le poids est normal, (ou que le patient
  présente une obésité gynoïde) et que le bilan lipidique
  est normal:
    - régime riche en glucides 55% des calories totales
    - Pauvre en lipides 30%
    - Non focalisé sur les graisses monoinsaturées (olive, arachide,
      colza) 10%
    - Rapport AG monoinsaturés/polyinsaturés/saturés égal à 1/1/1;
      polyinsaturés (tournesol, pépins de raisins)


Cas clinique n° 3
  • Si le sujet présente une obésité de type
    abdominale, une hypertriglycéridémie, et
    un HDL cholestérol bas: régime moins
    riche en glucides (40% de calories
    totales), comportant plus de lipides mais
    régime enrichi en AG monoinsaturés
    (25% des calories totales) avec un rapport
    monoinsaturés/polyinsaturés/saturés égal
    à 2,5/1/1

Cas clinique n° 3
     Les apports glucidiques:
     - aliments amylacés(pain, pâtes, riz,
     autres féculents…)
     - Fruits et lait (en moindre mesure)
     (grade C)
     - Maintien de saccharose autorisé (5
     à 10% de l’apport calorique
     quotidien), à condition de le
     substituer gramme/gramme avec les
     autres glucides
Cas clinique n° 3
• Fruits en quantité modérée et toujours en fin
  de repas
• Alimentation riche en fibres alimentaires (pectine
  guar gomme) qui sont dans fruits légumes verts
• Les édulcorants sont autorisés chez le
  diabétique de type 2
• Consommation alcoolique modérée 2 verres /
  jour.
• FAIRE APPEL A UN DIET OU
  NUTRITIONNISTE EST RECOMMANDE

Cas clinique n° 3
10) Quelle surveillance pour la
            suite?



Cas clinique n° 3
           Recommandations ANAES :
       « Stratégie de prise en charge du
         patient diabétique de type 2 à
     l’exclusion de la prise en charge des
          complications », mars 2000

           PATIENTS CONCERNES :
     - patients diabétiques de type 2, traités
                     ou non
           - Exempts de complications


Cas clinique n° 3
•   Surveillance HbA1c tous les 4 mois
•   Poids tous les 4 mois
•   PAS et D tous les 4 mois
•   Consommation de tabac par an
•   Examen clinique des pieds comprenant l’évaluation de la sensibilité
    tactile et de la plante et du dos du pied, palpation des pouls,
    recherche de déformations et ou de cals,au moins 1 fois par an
•   Recherche d’une anomalie lipidique : LDL CT 1 fois par an
•   Protéinurie par BU 1 fois par an
•   Dosage annuel de la micro albuminurie sur échantillon ou urines
    des 24 heures effectuée si la recherche de protéinurie à la
    bandelette est négative
•   Tracé ECG 1 fois par an
•   FO 1 fois par an à la recherche d’une rétinopathie


Cas clinique n° 3
                    Cas Clinique n°4
  • Monsieur B. 65 ans , diabétique de type 2,
    hypertendu, hyperlipidémique, a
    récemment eu un double pontage
    coronarien. Il est sous aspirine (160mg/j),
    aténolol(100mg/j), amlodipine (5mg/j),
    metformine (1,7g/j), et simvastatine
    (20mg/j). Sa PA est encore à
    (140/90mmHg)

Cas clinique n° 4
Pour un diabétique, quelle serait
      sa tension idéale?




Cas clinique n° 4
• 130/80




Cas clinique n° 4
• Pour un sujet âgé, quelle est la
  tension artérielle cible?
• 140/90 si non diabétique
•   Son HBA1c est à 6,8%(cible 6,5%).
•   Son bilan lipidique donne:
-   CT 1,81g/l
-   LDL 0,96g/l
-   HDL 0,37g/l
-   TG 2,4 g/l


Cas clinique n° 4
1) Quel syndrome présente ce
           patient?



Cas clinique n° 4
• Le syndrome métabolique
• Ce syndrome est aujourd’hui rentré dans
  les recommandations officielles
• Il est redoutable à long terme




Cas clinique n° 4
• Il est caractérisé selon les recommandations américaine
  ATP III du NCEP, par l’association de trois au moins des
  5 anomalies ci-dessous:
- Obésité androïde (tour de taille > 102 cm (100-102)
  pour les hommes et 85 (88-90) chez la femme)
- HTA même très modérée (PAS130 mmHg, PAD  85
  mmHg)
- trouble du métabolisme glucidique (glycémie à jeun 
  1,10g/l évocatrice d’insulinorésistance)
- Hypertriglycéridémie TG  1,5g/l
- HDL cholestérol abaissé (inférieur à 0,4 chez l’homme
  et 0,5g/l la femme)

Cas clinique n° 4
  • Selon l’AFSSAPS la définition diffère
    légèrement: c’est l’association au trouble
    métabolique glucidique de 2 au moins des
    4 autres anomalies

  • Autre nom syndrome X



Cas clinique n° 4
  • La mortalité coronarienne des patients
    atteints de ce syndrome , la mortalité
    cardiovasculaire et la mortalité toute cause
    sont significativement plus élevées chez
    les hommes 8,8 %
  • Il le fait de l’existence de plaques instables
    et donc dangereuses


Cas clinique n° 4
         2) Quel est notre objectif dans
                    ce cas?



Cas clinique n° 4
     • L’objectif est d’élever le HDL cholestérol
       et de réduire les triglycérides.
     • Pour cela l’association d’un fibrate à la
       simvastatine apparait raisonnable à
       condition de respecter certaines
       précautions:


Cas clinique n° 4
                    3) Lesquelles?




Cas clinique n° 4
- s’assurer que la fonction rénale est normale
- Vérifier l’absence d’autres interactions
  médicamenteuses
- Effectuer un dosage des créatine kinases avant
  le ttt
- Apprendre au patient à reconnaître les douleurs
  musculaires même discrètes
- Addition de fenofibrate(160mg/j) donne au bout
  de 6 mois un profil lipidique normal
- CT 1,72; LDL 0,96; HDL 0,44; TG 1,60

Cas clinique n° 4
                    Cas clinique n°5
• Monsieur XY âgé de 77 ans , ancien inspecteur
  des impôts, présente un diabète. A l’âge de 46
  ans une glycosurie avait été découverte à la
  médecine du travail. La glycémie alors pratiquée
  était à 7,10 mmol/l.
• A l’âge de 60 ans les glycémies à jeun ont été
  constatées à 11mmol/l. Puis M XY a été traité
  par comprimés qu’il a rapidement abandonnés.
  Depuis 3 mois il présente une polyurie et a
  maigri de 4 kgs. Il consomme 3000 calories /j.
Cas clinique n° 5
• L’examen clinique met en évidence une
  hépatomégalie. Le poids est à 80 kgs pour
  1m70.
• L’examen ophtalmologique découvre une
  cataracte totale de l’œil droit interdisant tout
  accès au fonds d’œil; à gauche il existe une
  rétinopathie proliférante.
• Bio: glycémie à jeun 15 mmol/l; HBA1c 10,5%;
  HCO3- 27 mmol/l; glycosurie, pas de cétonurie,
  créatinine à 182µmol/l, protéinurie à 0,30g/l,
  ASAT 60, ALAT 50, protides totaux 65g/l avec
  bloc beta gamma et uricémie à 350 µmol/l.
   Cas clinique n° 5
     1) Quels sont les critères
  diagnostic du diabète du sujet
               âgé?



Cas clinique n° 5
• La glycémie varie relativement peu avec l’âge
• Glycémie à jeun augmente de 0,01 à 0,02 g/l
  par tranche de 10 ans après 40 ans
• Gl post prandiale augmente de 0,08 à 0,2 g/l par
  10 ans après 40 ans
• Les critères diagnostiques sont identiques à
  ceux du sujet jeune:
• 2 glycémies à jeun  1,26g/l (7mmol/l)
• Ce critère n’est pas un seuil d’intervention
  thérapeutique
• Il n’est pas recommandé de réaliser une
  HGPO ou de doser l’HBA1c pour poser le
  diagnostic de diabète sucré
Cas clinique n° 5
        2) En dehors d’un régime
         alimentaire, quel type de
        traitement mettez vous en
                  route?



Cas clinique n° 5
• En ce qui concerne les patients de plus de
  75 ans les études actuelles ne permettent
  pas de définir le bénéfice d’un contrôle
  glycémique strict. Les objectifs
  glycémiques dépendent non pas de l’âge
  du patient mais de son espérance de vie
  et des pathologies et handicaps associés.
  Le thérapeute doit définir les objectifs en
  fonction de l’espérance de vie et du risque
  d’hypoglycémie.
Cas clinique n° 5
• Les biguanides sont ici contre indiqués en
  raison de l’insuffisance rénale ( CI : Ins.
  rénale même modérée, Ins. hépatique,
  hypoxie tissulaire); contre indiqué en
  général à cause du risque d’acidose
  lactique
• Sulfamides hypoglycémiants contre
  indication relative du fait de l’insuffisance
  rénale; (risque de coma hypoglycémique)

Cas clinique n° 5
• BMI à 28
• Comme il existe un surpoids modéré; le choix de
  la monothérapie initiale est laissée à
  l’appréciation du clinicien: avantages /bénéfices
  /risques…
• En cas d’échec à la monothérapie orale initiale,
  il est recommandé de passer à une bithérapie si
  HBA1c > 6,5% à 2 contrôles à 4 mois
  d’intervalle
• Elle est recommandée si HBA1c > 8% sous
  monothérapie orale à poso max (grade C pour
  les 2)
• La place d’une trithérapie n’a pas été évaluée
 Cas clinique n° 5
• L’insulinothérapie est recommandée si l’HBA1c
  est > 8% (7 % pour certains) sur 2 contrôles
  successifs sous l’association de sulfamides/
  metformine à posologie optimale
• 1 ère étape prescription d’une insuline
  intermédiaire au coucher
• Peut être associée à des comprimés dans la
  journée.
(NB: ds un autre cas, si surpoids, on préfère la
  metformine aux sulfamides)
Si échec on peut débuter 2 injections d’insuline
  intermédiaire
Puis passage à insulinothérapie intensive
  Cas clinique n° 5
 Apports de l’infirmière libérale
• Pour patients > 75 ans non autonomes
• Intervention et rémunération dans le cadre
  d’un « contrat de santé publique », sur la
  prescription d’un médecin traitant.
• Surveillance hebdomadaire et remplissage
  d’un carnet de suivi
• Éducation, hygiène et dépistage des
  complications
• Liaison avec le médecin et l’entourage
             Cas clinique n°6
• Monsieur GNU 80 ans , obèse, au antécédent
  de DNID est amené en urgence pour altération
  de la conscience au 5 ème jour d’un tableau
  d’ictère fébrile, asthénie, polyurie, polydipsie,
  vomissements et dyspnée.
• Examen clinique d’entrée:
obnubilation de la conscience
Agitation, langue rotie, sensibilité abdominale
  diffuse, sécheresse des muqueuses avec
  enophtalmie, un tablier d’obésité
       Cas clinique n°6
• RCP et ROT normaux
• Pas de signe de localisation neuro
• TA 150/100 mmHg FC 148/min T°39°C
• Bilan bio en urgence Glycémie 85,5
  mmol/l, Cl 108 mEq/l, Na 134 mmol/l,
  Ca++ 10,4 mg%, Hb 13,8 g/dl Ht26%, GB
  18500/mm3
• Examen des urines: glycosurie massive
  sans acétonurie
        Cas clinique n°6
• 1/ Quel diagnostic évoquez vous? Justifiez
  votre réponse.
        Cas clinique n°6
• Coma hyperosmolaire du diabétique
• Sd associant hyperglycémie majeure sans
  acidocétose à une hyperosmolarité plasmatique
• Sur le plan clinique : deshydratation langue
  rotie, sécheresse des muqueuses enophtalmie,
  obnubilation et tr de conscience
• Il complique ou révèle un DNID mais peut
  survenir également ds le cadre d’un DID
       Cas clinique n°6
• 2/ Comment calculez vous l’osmolarité
  plasmatique théorique?
        Cas clinique n°6
• Osm= (Na+ 13)*2 + Glycémie * 5,56
• Na en mmol/l et glyc en g/l
• Il existe d’autres formules avec urée ou
  sans le 13

• Dasn notre cas osm pl calc = 378 mosm/l
•  hyper osm
        Cas clinique n°6
• 3/ dans notre cas y a t il un facteur
  déclenchant?
        Cas clinique n°6
• OUI
• Divers
• Place de choix revient aux infections
  intercurrentes
• Ici ictère fébrile
        Cas clinique n°6
• 4/ ttt à mettre en œuvre?
        Cas clinique n°6
• Réhydratation par 4 litres de serum physio
  à 0,45% et 30 ui d’insuline ordinaire à
  raison de 5 ui/h en ivd
• Ajouter HCO3- 500 ml et K+ 25mEq/l
• 1L/H les 2 premières H puis 1L/12H
• Surveiller la kaliémie
        Cas clinique n°6
• Amélioration des paramètres bio la 6 ème
  H.
• Glycémie 36 mmol/l, glycosurie 100 g/l Na
  142 K 4,1 osm calc 346
        Cas clinique n°6
• 5/ Quelles sont les conséquences
  physiopathologiques de l’hypertonicité
  plasmatique?
       Cas clinique n°6
• Coma
• Souffrance cellulaire
• Rétraction de la masse cérébrale
  collapsus des ventricules latéraux
  pétéchies hémorragies épanchements
  sous duraux
        Cas clinique n°6
• 6/ Mécanisme d’installation de
  l’hypertonicité?
         Cas clinique n°6
• Diurèse osmotique au glucose irréversible à
  l’ADH
• Hyperglycémie
• Les 2 résultent en une déshydratation avec
  reabsorption tubulaire du Na  I rénale fnelle
  (hypernatrémie)
• Insulinémie basse épuisement progressif des
  cellules beta d’1 pancréas soumis plusieurs
  jours à un stimulus hyperglycémique.
        Cas clinique n°6
• 7/ pourquoi y a t il absence de cétose
  significative?
       Cas clinique n°6
• AGL  role dans la cétogenèse
• Insuline = hormone anti lipolytique
•  hypothèse de la carence insulinique
• Autre facteur inhibant la lipolyse :
  hyperosmolarité en soi et la
  déshydratation
• La perte hydrique ds le coma
  hyperosmolaire peut s ’estimer à 25% de
  l’eau totale
        Cas clinique n°6
• Evolution : DC à la 8 ème H du patient
        Cas clinique n°6
• 8/ Que dire à un patient et à son
  entourage pour éviter un coma
  hyperosmolaire?
         Cas clinique n°6
• Buvez tjrs un minimum de 1,5L/J d’eau même
  en l’absence de soif
• Augmentez les boissons à chaque fois que les
  pertes augmentent : sueurs chaleur fièvre pertes
  digestives diarrhées vomissements
• Consultez sans tarder si maladie ou
  amaigrissement rapide ou sensation de soif
• Signalez votre diabète à chaque consultation
  pour éviter la prescription de certains
  médicaments ou avec précaution (corticoides,
  diurétiques)
• Si chirurgie signaler le diabete à l’anesthésiste
  ou au chirurgien

				
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posted:3/19/2012
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