urgences pediatriques by 6Vn3H1

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									                    plan
   Généralités
   Les détresses respiratoires
     Obstructions nasopharyngées
     Dyspnées laryngées
     DR bronchioloalvéolaires
   Les malaises graves du nourrisson
   Les urgences hémodynamiques
   Les intoxications
                généralités

   traiter l’urgence c’est :
     être un groupe homogène ou chacun

      connaît sa place dans la prise en charge.
     être prévoyant

       avant l’arrivée : box rangé
       pendant : rigueur dans la notation de tous
       les éléments ( constante , injections…)
                  généralités
   traiter l’urgence c’est :
     savoir diagnostiquer les situations à risque
     savoir les évaluer

     connaître les signes cliniques de

     complications des affections prises en charge
     posséder la maîtrise des gestes

     indispensables
        Diagnostic des situations à risque
   importance de la mémoire de groupe
       épiglottite..
       péricardite…
 importance de l’appel préliminaire (samu , poli)
 conditionnement personnel face au stress
 renseignement obligatoire pour adapter la
 prise en charge au risque
      choix du box
     nombre de personnes

     Interne ou senior sur place
Évaluation de la situation clinique :
     il faut pouvoir séparer rapidement
 situation de gravité extrême avec atteinte des
    fonctions vitales imposant une action immédiate
       Ø coeur ou bradycardie extreme
       Ø resp. ou resp. inefficace
       Ø circ. ou choc sévère
   situation de gravité potentielle en l’absence d’un
    geste éfficace
       collapsus d’une deshydratation
       hypoxie d’une bronchiolite
       convulsions
   situation bénigne
       intoxication simple
       convulsions hyperthermiques
Connaissance des signes de gravité et des
 complications propre à chaque affection
   détresse respiratoire : danger d’épuisement
    mais également risque spécifique : ACR réflexe ou
    obstructif (épiglottite , corps étranger laryngé )
   choc : importance du temps de recoloration
    cutanée +++ la chute TA survient tardivement chez
    l’enfant et la diurèse > ou < à 1ml/kg/h n’est pas facile
    à mesurer.
 évaluation neurologique délicate chez le
  nourrisson (compliance verbale et motrice…relative)
 hyperthermie (R° naturelle ou complication)
Maîtrise des gestes indispensables de
             réanimation

 assurer la ventilation et surveiller son
  efficacité = SaO2
 Controler l’état circulatoire
       TRC
       Monitoring cardio respiratoire et TA
 Traiter    le choc éventuel par la mise en place
    en urgence d’une voie d’abord
      Cathelon

      Épicranienne

      Voie osseuse
Les détresses respiratoires
    aigues de l’enfant
                             plan
 Généralités
 Dyspnée supra glottique naso-pharyngée
 Dyspnées laryngées
     Diagnostic positif
     Diagnostic de gravité
     Diagnostic étiologique
       • Avant 6 mois : laryngomalacie , angiome sous glottique ,
         sténose post intubation
       • Après 6 mois : épiglottique , laryngite , CE , œdème…
 Dyspnée      d’origine trachéo-bronchique
     Intoxication ,infection staphylocoque , coqueluche
     Asthme
                  généralités

 Tout rétrécissement ou obstacle des voies
  aériennes→ détresse respiratoire
 Anatomie
    Zones rétrécies des VA = fosses nasales et larynx

    Étage sus glottique = épiglotte

    Étage glottiques = CV

    Étage sous glottique = anneau cricoïde la plus

     étroite
          physiopathologie
   Inspiration : calibre des VAS ↓ , par la
  dépression le calibre des voies
  respiratoire endothoracique ↑
 Expiration : dilatation des VAS ,

  rétrécissement des voies
  endothoraciques par ↑ de la pression
 Obstacle supra trachéal = dyspnée
  inspiratoire
 Obstacle trachéal = dyspnée mixte

 Obstacle bronchique = dyspnée
  expiratoire
         Dyspnée supra laryngée

 Obstruction    nasale
     Rhinite obstructive du nourrisson < 6mois
      (absence de V° buccale)
     Imperforation choanale
 Atteinte   pharyngée
     Malformation Pierre Robin
     macroglossie
     Phlegmon amygdalien
     CE
        Dyspnées laryngées : diagnostic
   Signes
       Bradypnée inspiratoire
       Tirage sus sternal , sus claviculaire ,intercostal , creusement
        xyphoidien
       Cornage = bruit insp. rauque ou stridor aigu
       Voix et toux soit étouffées(supra glottique) soit rauques
   Signes de gravité
       Durée > 1h , jeune âge ,étiologie..
       Hypov° avec hypercapnie : sueur , tachycardie ,↓TA
       Hypoxie = cyanose
       Signes d’épuisement : fausse amélioration avec tachypnée
        superficielle, gasps , pause resp.
       Risque majeur d’ACR anoxique
laryngite
       Dyspnée laryngée avant 6 mois

 Stridor   laryngé ou laryngomalacie
     Immaturité neuro musculaire
     RGO fréquent
     Invagination inspiratoire de la margelle laryngée
     Aggravation lors des épisodes infectieux
 Angiomes     sous glottique
     Laryngite à répétition
     Angiome cutané cervico facial
 Sténose    sous glottique post intubation
             Laryngite après 6 mois

 Épiglottite     aigue
     Infection septicémique due à l’haemophilus de
      serotype B de l’épiglotte d’installation brutale avec
      Ht° à 40° , altération de l’EG avec teint gris,
      dysphagie douloureuse , dyspnée laryngée sévère ,
      voix étouffée
     Attitude assis penchée en AV la langue protruse
     ∆ de coucher l’enfant ou d’utiliser un abaisse-
      langue
     TTT intubation…+ céphalosporine 3 G
epiglottite
          Laryngite sous glottique
   Infection virale , automno-
    hivernale très fréquente
   Dyspnée progressive ,
    nocturne , contexte de
    rhino pharyngite ,
    subfébrile , EG normal
   Toux rauque , tirage et
    cornage
   Évolution favorable après
    un aérosol de corticoïde +
    ou - adrénaline
 Laryngite      striduleuse
     Contraction du vestibule laryngé donnant un tableau ≡
     Inspiration bruyante entrecoupée de quintes de toux
      aboyantes pouvant évoluer vers une dyspnée + imp.
     Évolution spontanée favorable
 Corps     étranger
     Syndrome de pénétration = réflexe de toux expulsive et
      suffocante parfois gravissime avec apnée et cyanose
     La localisation du CE détermine la symptomatologie
       • Dyspnée laryngée avec stridor , dysphonie si obstruction partielle ,
         syndrome asphyxique aigu si obstruction totale
       • Trachéale = quintes de toux rebelles
       • Bronchique = bronchopathie traînante…
     CAT : manœuvre de Heimlich , bronchoscopie…
 Les     oedèmes laryngées
       Étiologie : traumatisme , brûlure , R° allergique
        ( piqûre d’hyménoptère , R° médicamenteuse)
       Dyspnée laryngée de gravité variable
       CAT adrénaline1/1000 : 0,1à 0,3 ml en sous
        cutanée
   TTT des laryngites
       Humidification
       Corticothérapie
       TTT spécifiques
       Si récidive : nasofibroscopie
Détresse d’origine broncho alvéolaire

 Accidentsd’inhalation = acc. asphyxique du
  NNÉ = aspiration +++
 Pneumopathie par intoxication
     Ingestion de produits halogénés → accès de
      suffocation avec toux rebelle , trouble circulatoire ,
      état de choc due à un œdème lésionnel pulmonaire
      d’évolution gravissime
       • => corticothérapie +/- assistance ventilatoire
 Pneumopathie         infectieuse
     Bronchiolite à VRS chez les enfants fragilisés
     Staphylococcie pleuro pulmonaire du
      nourrisson
       • Altération EG , HT° , teint gris terreux ,
         gémissements ,anorexie
       • Début par des troubles digestifs avec
         ballonnement abdominal
       • Rapidement détresse respiratoire : polypnée
         superficielle , tirage et battement des ailes du nez
       • RX : pleuro pneumopathie avec images macro
         nodulaires
       • Évolution : bulles puis rupture avec
         pyopneumothorax
 La   coqueluche
     Inf. due au bacille de Bordet et Gengou
     Invasion (8à10j) toux sèche puis spasmodique à
      prédominance nocturne
     Phase d’état : quintes caractéristiques (secousses
      expiratoires puis apnée et inspiration sifflante) cycle
      x5 , crise se termine par le rejet de secrétions
      filantes avec souvent un vomissement
     Nombre de quintes est variable : de 10 à 100/j pdt 3
      à 5 semaines
     ∆ chez le N : quintes asphyxiantes avec cyanose et
      apnée
     CAT : hydratation IV , macrolide…
     Prévention : rappel vaccinal chez l’adolescent
 L’asthme     du nourrisson
     tableau clinique ≡ bronchiolite
     Difficulté de différencier :
       • Asthme débutant
       • Conséquence resp. des viroses sur terrain fragilisé (
         tabagisme parental )….
     Sensibilité aux trophallergènes freq.
     Sensibilité aux pneumallergènes rare
     Diagnostic
       • 3 épisodes de dyspnée sifflante < 2 ans
       • Toux nocturne chronique
     TTT
       • Bronchodilatateur
       • corticothérapie
Les malaises graves du nourrisson
   Clinique : modification brutale et majeure du comportement
    d’un N. de moins de 6 mois avec atteinte des fonctions
    vitales (apnée , cyanose , tr. du tonus , clonies…) faisant
    craindre une MSN
    Diagnostic # spasme du sanglot
    Aspects cliniques
       MSN ↓ de 1700 à < 250 par les conseils
       MSN manquée
       MGN
         • RGO avec ou sans hypertonie vagale
         • Intolérance aux PLV
         • Infections VRS Coqueluche…
         • Encéphalopathie convulsivante
Les malaises graves du nourrisson
 Bilan
   Examen clinique détaillé (sévices ?)

   ROC

   ECG : QT long ?

   EEg foyer de souffrance ?

   Surveillance monitorée….

 CAT
   Réanimation exceptionnelle

    Prise en charge psychologique des parents
   TTT étiologique

   Monitoring à domicile ?
    Les urgences hémodynamiques
        1 le purpura fulminans
   Généralités
       Urgence majeure due à la gravité du choc
        infectieux
       Germe : méningocoque ++
       Mortalité ≈ 50 %
   Clinique
       Syndrome infectieux sévère : HT° , alt. EG , teint
        terreux
       Purpura extensif , nécrotique , ecchymotique
       Choc : tachycardie , pâleur , TRC > 3” , extrémités
        froides
Purpura nécrotique extensif
Nécrose périphérique
Purpura nécrotique diffus
         CAT = urgence absolue
   Évaluer l’intensité du choc (conscience , TRC , diurèse ,
    TA ….)
   Bilan…et mise en place VVP !!!
   Encercler les éléments purpuriques
   Débuter le TTT
      Lutte contre le choc : 20ml de macromolécule en 20’
      ATBthérapie + corticothérapie

      Drogues cardiotropes : dobutrex , dobutamine…

   Surveillance
      Clinique

      Reprise de la diurèse
        2 les deshydratations graves
 GEA +++
 Perte de poids > 10%
 Signes DEC + DIC avec choc , troubles
 de la conscience…
 CAT
       VVP….
       TTT du choc : macromolécule , serum
        physiologique
       Rehydratation secondaire IV
       Réalimentation
            3 les chocs infectieux
 Tableau
     Adynamie , HT° , troubles de la conscience ,
      TRC ,défaillance cardio-circulatoire , tachycardie…
     Signes spécifiques..
 Etiologies
     Pyélonéphrite
     Septicémie
 CAT
     TTT du choc
     Antibiothérapie
          4 les brûlures graves
 Facteurs    de gravité
     Superficie de + de 10 %
     Localisation spécifique : tête , périnée..
 CAT
     Refroidir et évaluer la profondeur des brûlures
     Réanimation hydro électrolytique +++
     Lutte contre la douleur
     Antibiothérapie
     Excision et soins sous AG
   Les intoxications de l’enfant

 Généralités
 Épidémiologie
 Priseen charge
 Prévention
                 Généralités
 Accidents    domestiques de l’enfant
     Traumatismes
     Brûlures
     Intoxications ( pas de # épidémiologique
      entre I. bénigne et I.grave)
 Pathologie    fréquente
     Reliée aux étapes du devt psychomoteur
     À l’éducation
     Aux conditions socio-économiques
Épidémiologie : répartition des âges
Épidémiologie : circonstances
Épidémiologie : sexe
Épidémiologie : répartition des
            âges
Épidémiologie : mode
Épidémiologie : agents toxiques
Épidémiologie : produits en cause
Lieu de prise en charge
Traitements effectués
  Principes de prise en charge
 Toute   intoxication potentielle doit être
  considérée comme une intoxication réelle.
 La quantité maximum qui aurait pu être
  absorbée doit être considérée comme la
  quantité absorbée.
 Le délai entre l’heure de découverte et le
  premier geste efficace doit être le plus
  court possible.
 Il faut préciser au mieux le produit , sa
  concentration , la Q absorbée pour
  déterminer la CAT en fonction des
  complications attendues.
         CAT médicaments
 Épuration  : laver les zones touchées ,
  vomissement , lavage gastrique , dialyse…
 Antidote : naloxone (morphine) , anexate
  (Valium) , Nacetylcystéine (paracétamol)
 Neutralisation : charbon activé
 Élimination rapide : hydratation , diurèse
  osmotique.
 Surveillance adaptée
 TTT des complications : convulsions ,
  coma...
                       CAT
 Produits   caustiques :
     Bilan ORL et gastrologique
     Corticothérapie
 Produits   halogénés
     Détresse respiratoire+++
     Corticothérapie et surveillance++
 Produits moussant : ne rien faire…
 Autres : se reporter aux consignes du CAP
                     prévention
 Parentale  : rangement en hauteur , prudence ,
  fermeture des produits dangereux , ne pas
  déconditionner les produits (bouteille de
  limonade ..) , éducation précoce…
 Industriel
     Conditionnement en blister des médicaments
     Fermeture par bouchon à double mécanisme
     Importance des préparations diluées (eau de javel)
     Meilleur étiquetage

								
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