BPCO d�origine professionnelle by HC12031806350

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									    Broncho-pneumopathies
     chroniques obstructives
    d’origine professionnelle
    Journées de validation de DES de
          médecine du travail
            Reims, mai 2005




THIEBAUT Adeline
BESANCON

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Plan


1) Introduction

2) définition

3) clinique

4) paraclinique

5) les BPCO professionnelles

    A) milieu agricole

    B) milieu textile

    C) milieu industriel

6) réparation

7) conclusion

Bibliographie




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1) Introduction
       80 à 90% des BPCO sont d’origine tabagique, mais seulement 15 à 20%
des fumeurs développent une BPCO. Ces chiffres témoignent de l’importance
des facteurs de risque non tabagiques, endogènes ou environnementaux. Parmi
ceux-ci, les facteurs professionnels sont admis par la communauté, même si le
tabac continue à occulter leur responsabilité.
       Il n’y a pas de définition des BPCO professionnelles, ni réellement de
critères d’imputabilité de l’état pathologique à l’exposition. Les BPCO
supposées professionnelles ne peuvent être distinguées des BPCO d’autres
origines, en particulier tabagique. Elles ont la même présentation clinique,
radiologique, fonctionnelle et évolutive.

2) Définition
       La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un état
pathologique caractérisé par un trouble ventilatoire obstructif (TVO) non ou peu
réversible. Cet état pathologique comprend la forme obstructive de bronchite
chronique et l’emphysème, à l’exclusion de l’emphysème para-cicatriciel. En
France, le domaine de définition des BPCO inclut « éventuellement certaines
formes chroniques d’asthme comportant une symptomatologie de bronchite
chronique ».
       Le TVO est défini par un rapport de Tiffeneau (rapport VEMS/CV lente)
inférieur au 5ème centile des valeurs de référence calculées en fonction de l’âge
et du sexe. Pour des raisons pratiques, il est fréquent de définir le TVO par un
rapport de Tiffeneau inférieur à 80% des valeurs de référence, même si cela est
contestable.
       La non réversibilité de l’obstruction bronchique est définie par une
augmentation du VEMS après broncho-dilatateurs, qui est soit inférieure à 12%
de la valeur théorique soit inférieur à 200ml.

3) Clinique
      A) Toux productive et expectorations chroniques
      La présence d’une toux productive associée à une expectoration, quasi
quotidienne, au moins 3 mois par an, deux années consécutives, sans pathologie
broncho-pulmonaire identifiée, définit la bronchite chronique, premier stade
évolutif des BPCO. Elle traduit l’existence d’un état inflammatoire des voies
aériennes.


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       Typiquement en dehors des exacerbartions, l‘expectoration est translucide
et de faible volume. Une coloration franchement verte ou jaune est en général,
l’expression d’une forte concentration en polynucléaires neutrophiles.

      B) Dyspnée
       Perception anormale et pénible de la ventilation, la dyspnée est l’apanage
des formes évoluées de BPCO. Elle traduit principalement les anomalies de la
mécanique respiratoire, secondaires aux lésions anatomiques des voies aériennes
intrathoraciques ; elle peut aussi être le principal symptôme d’une hypertension
artérielle pulmonaire, complication évolutive commune des BPCO.
       La dyspnée d’effort en est le premier stade. Elle s’installe
progressivement, alors que le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) est
déjà nettement diminué et la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) augmentée.
Elle est souvent signalée tardivement par le malade, lorsqu’elle gène son activité
quotidienne.
       La dyspnée de repos, stade ultime de l’inconfort respiratoire, s’observe
dans les formes très évoluées de BPCO, lorsque le VEMS est bien inférieur à
30% de la valeur théorique. Dans ce contexte, il existe en général des lésions
emphysémateuses et une hypertension artérielle pulmonaire, mais dans des
proportions variables d’un sujet à l’autre.

      C) Sifflements
      Ils ne coïncident pas forcement avec les sibilances auscultatoires et leur
mécanisme n‘est pas univoque (sécrétions bronchiques, hyperréactivité
bronchique).

      D) Hémoptysie
      C’est un symptôme inhabituel, parfois observé en cas d’infection
bronchique. Elles sont de faible abondance. On doit toujours rechercher un
cancer broncho-pulmonaire.

      E) Douleurs thoraciques
      C’est aussi un symptôme inhabituel. Il doit faire rechercher un
pneumothorax, une embolie pulmonaire, une pathologie cardiaque ou
oesophagienne. Reflux gastrique et oesophagites peptique ont en effet une
prévalence plus élevée chez les patients atteints de BPCO.




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      F) Anorexie, obésité et amaigrissement
       L’amaigrissement est un symptôme courant chez les malades atteints
d’une BPCO comportant un emphysème très évolué au stade d’insuffisance
respiratoire.

   G) Troubles des fonctions mnésiques, de l’humeur, du
sommeil et des fonctions sexuelles

      H) Exacerbations
      La symptomatologie des BPCO fluctue au gré des exacerbations. Celles-ci
se caractérisent par une recrudescence des symptômes de fond, de la toux
productive en particulier, l’apparition ou l’aggravation d’une dyspnée, une
modification de la coloration des expectorations avec toutes les combinaisons
possibles de ces variations.

4) Paraclinique
      A) EFR
       On trouve un trouble ventilatoire obstructif avec :
- une baisse du VEMS
- une baisse du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV)
ainsi qu’une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et du volume
résiduel (VR)
       Il n’y a pas ou peu de réversibilité : les épreuves pharmacologiques avec
broncho-dilatateurs ne montrent une amélioration du VEMS qu’inférieure à 12%
de la théorique ou 200ml.
       Les gaz du sang montrent :
- une hypoxie (hypoventilation + déséquilibre ventilation/perfusion)
- à un stade avancé une hypercapnie (hypoventilation plus sévère)
- un pH normal : acidose respiratoire compensée par augmentation des
   réserves alcalines

Les différents stades sont définis par le VEMS :
- BPCO modérée 50%< VEMS < 80%
- BPCO modérément sévère 35% < VEMS < 50%
- BPCO sévère VEMS < 35%




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      B) Imagerie
             1) RP

      On voit une distension (surtout quand il y a de l’emphysème) :
- élargissement de l’espace clair rétrosternal
- aplatissement des coupoles
- horizontalisation des côtes
On peut aussi trouver une raréfaction vasculaire des signes d’HTAP
(hypertension artérielle pulmonaire) et même des bulles.

             2) TDM

      L’emphysème est plus visible avec les bulles, à un stade précoce on ne
voit qu’une distension du parenchyme.


5) Les BPCO professionnelles.
        Les BPCO ne peuvent pas être distinguées des autres bpco, par
conséquent , établir que la BPCO peut être liée au travail repose essentiellement
sur des données épidémiologiques, à partir d’études réalisées en population
générale et en population sélectionnée de sujets exposés. La réalisation et
l’interprétation de ces études sont compliquées par un certain nombre de
problèmes spécifiques : les biais caractéristiques des études de cohorte, les
difficultés d’évaluation précise quantitative et qualificative des expositions
professionnelles et l’impossibilité d’estimer avec fiabilité le déclin de la fonction
respiratoire à partir des études transversales. On peut ajouter des problèmes plus
techniques tel que l’effet d’apprentissage pour les mesures itératives des
paramètres fonctionnels respiratoires.
    Ces limites expliquent qu’il soit très difficile de recenser de façon fiable les
BPCO liées au travail.
    Si l’on exige des critères de causalité :
- mise en évidence d’un déclin accéléré du VEMS chez les sujets exposés
    tenant compte des autres facteurs de risque ;
- existence d’une relation de type dose-effet entre le niveau d ‘exposition
    évalué et l’intensité du TVO ;
- ou rapidité du déclin du VEMS ;
- ou si l’on fait référence à des données relativement consistantes, la liste des
    secteurs professionnels à risque apparaît limitée, d’où émergent certains
    secteurs agricoles, les employés des filatures de coton et les secteurs de
    l’industrie extractive.


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       Cependant, il existe des arguments épidémiologiques qui suggèrent
fortement un excès de BPCO dans de nombreux autres secteurs professionnels
qui sont présentés ci-dessous en trois catégories : milieu agricole, employés du
textile et milieu industriel.

      A) BPCO en milieu agricole
       Plusieurs études épidémiologiques ont montré, en milieu agricole, un
excès important de bronchite chronique et plus modéré de TVO chronique.
D’autres part, il a été mis en évidence une réactivité bronchique accrue chez les
agriculteurs, notamment en cas de forte exposition aux particules organiques.
       La prévalence de la bronchite chronique s’étale de 3% à plus de 50%. Le
risque relatif par rapport à des groupes de sujets non exposés est presque
toujours supérieur à 2 et, dans certains secteurs agricoles, supérieur à 10.
Ce risque est le plus élevé dans les secteurs agricoles où il existe une exposition
importante aux particules organiques ; c’est le cas des élevages de porcs, des
silos à grains et de certaines régions de production laitière où les fourrages sont
riches en micro-organismes du fait des conditions climatiques défavorables.
       Les facteurs étiologiques des BPCO en milieu agricole ne sont pas
clairement établis. En revanche un certain nombre de facteurs associés et/ou
prédictifs du développement d’un TVO chronique, ont pu être précisés :
- l’âge
- la durée d’exposition
- la présence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique
- l’existence de manifestations aiguës pendant une période d’exposition.

      B) BPCO des employés du textile
       L‘exposition professionnelle y est constituée essentiellement de
poussières végétales (coton notamment, mais également lin, chanvre, sisal), de
micro-organismes bactériens et fongiques, et de toxines.
La BPCO s’intègre fréquemment dans un syndrome bien caractérisé dénommé
byssinose. La tendance récente en effet, est de regrouper dans un concept unifié
de byssinose : la fièvre du lundi, la byssinose elle-même avec ses symptômes
caractéristiques, la bronchite chronique et le TVO chronique.
       La byssinose est caractérisée par une sensation de constriction thoracique
et/ou de dyspnée, survenant les heures qui suivent la reprise de l’activité après
une période d’éviction, et disparaissant en fin de journée, quoiqu’elle puisse, à la
longue persister tout au long de la semaine.
       La prévalence de la bronchite chronique chez les employés du textile est
entre 10 et 50 % selon les études, elle peut aller jusqu’à 65 % dans une étude sur



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un groupe d’hommes fortement exposé. Les études montrent un déclin annuel,
moyen du VEMS entre 30 et 70 ml/an.
Les facteurs de risque de TVO chronique sont :
- symptômes cliniques de la byssinose
- travail dans les ateliers de préparation et de filature
- la durée d’exposition
- une baisse du VEMS supérieure ou égale à 200ml ou supérieure ou égale à
   50 % pendant une période d’exposition
- le tabac
Les secteurs ayant un risque de BPCO, par ordre croissant sont :
- travail du lin, du chanvre et du sisal
- atelier de tissage du coton
- atelier de préparation et de filature du coton
- ouverture des balles, battage et cardage du coton.
Dans les pays occidentaux, la fréquence de la byssinose et des BPCO décroît
régulièrement en raison de l’amélioration des conditions de travail, du
développement des mesures de prévention primaire et des contrôles réguliers de
l’empoussiérage dans les ateliers.

      C) BPCO en milieu industriel
       C’est probablement dans les secteurs minier et de l’industrie extractive
que le risque de BPCO est le mieux documenté. Les études ont permis
d’observer la survenue d’un TVO indépendamment de l’existence d’une
pneumoconiose, la baisse du VEMS étant associée à l’empoussiérage avec une
relation dose-effet persistant après prise en compte du tabagisme.
       Les TVO observés dans les secteurs de la fonderie et de la sidérurgie sont
difficiles à interpréter en raison d’expositions complexes à des poussières, gaz et
fumées. Il existe cependant un excès de bronchite chronique et de TVO dans les
études longitudinales effectuées chez les sidérurgistes. Les activités d’usinage et
de transformation des métaux sont associés à un risque accru de bronchite
chronique pour lesquelles la responsabilité de différentes nuisances a été
fortement suspectée : huiles minérales, oxydes de fer, fumées de soudures…
       De nombreux autres secteurs ou activités industriels ont été associés à un
excès de bronchite chronique et/ou de TVO mais avec un niveau de preuve
insuffisant pour affirmer la relation causale.




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Risque BC/TVO        Risque établi     Risque probable      Risque possible
Secteurs ou agents
Mines de charbon,    TVO (silice,
or                   relation dose-
                     effet)
Mines de fer         TVO
Mines d’amiante                        TVO (exposition >
                                       20 ans)
Mines de kaolin                        TVO
Mines de Zn, Cu,                       TVO
Nickel
Mines de potasse                        BC                   TVO
Industrie du bois et BC, TVO
de la pâte à papier
Fonderie, sidérurgie BC et TVO (acier) BC et TVO (inox, BC et TVO (Cu)
                                        aluminium)
Huiles minérales     BC (même si        TVO (huiles
                     niveau faible      pleines)
                     d’exposition)
Métaux durs                             TVO (cobalt,
                                        relation dose-effet)
Cadmium              BC, emphysème      TVO
Cimenterie                              TVO
Fabrication prothèse                    TVO
dentaire
Pompiers                                TVO
Soudure              BC                 MPVA                 TVO (chez les
                                                             fumeurs)
Matières plastiques                     TVO (toluène
(polyuréthanes)                         diisocyanates)
PVC                                                          BC et TVO
Caoutchouc                              TVO
                                        (vulcanisation)
Verre, sanitaire,                       TVO
faïence (silice)
Production fibres                       TVO (fibres          BC (fibre de
minérales                               céramiques)          verre, laine de
artificielles                                                roche)
Secteurs                                TVO, MPVA
d’utilisation de
l’amiante
MPVA : maladie des petites voies aériennes.


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6) Réparation
    Des tableaux permettent de reconnaître certaines BPCO en maladie
professionnelle dans le régime général et le régime agricole :
    - tableau 44 du RG « affections consécutives à l’inhalation de poussières ou
       de fumées d’oxydes de fer »
    - tableau 91 du RG « broncho-pneumopathie chronique obstructive du
       mineur de charbon »
    - tableau 94 du RG « broncho-pneumopathie chronique obstructive du
       mineur de fer »
    - tableaux 90 du RG et 54 du RA « affections respiratoires consécutives à
       l’inhalation de poussières textiles végétales ».
    Le tableau 44 du RG est caractérisé par des lésions de fibrose ou
d’emphysème associées à des dépôts d’oxydes de fer, mises en évidence par
l’imagerie. Il n’y a pas besoin d’avoir un TVO avéré, mais la fonction
respiratoire doit être évaluée par des EFR.
    Les tableaux 90 du RG et 54 du RA permettent l’indemnisation des BPCO
liées à l’inhalation de poussières textiles végétales, mais seulement quand elles
sont consécutives à des épisodes respiratoires obstructifs aigus dont la
description correspond à la byssinose.
    Un autre problème concerne la définition des BPCO qui est utilisée dans les
3 tableaux : 90 du RG et 54 du RA, 91 du RG et 94 du RG. Elle repose sur un
VEMS inférieur ou égale à 60 %, ce qui est un chiffre arbitraire. L’obstruction
bronchique est considérée modérée quand le VEMS est compris entre 80 et 50%
des valeurs de référence et modérément sévère quand il est inférieur à 50% des
valeurs de référence.

    Seules peuvent être soumises au CRRMP, au titre de l’alinéa 4, les affections
hors tableaux ayant entraîné le décès ou dont le taux prévisionnel d’IPP est
supérieur à 25 %, ainsi que les BPCO relatives aux tableaux sus-cités quand les
critères administratifs ne sont pas respectés.

   Les critères relatifs à l’établissement d’une relation entre l’exposition
professionnelle et la BPCO ne peuvent qu’être indicatifs :
- la chronologie des manifestations pathologiques
- paramètres caractérisant l’exposition et données bibliographiques
- les expositions non professionnelles : leur présence ne permet pas d’exclure
   une origine professionnelle, mais leur absence renforce considérablement le
   lien « direct et essentiel ». (tabagisme actif, déficit en alpha1antitrypsine,
   tabagisme passif durant l’enfance et les infections respiratoires de l’enfance.)



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7) Conclusion
      L’existence des BPCO professionnelles est démontrée. Mais devant
l’absence d’arguments objectifs pour prouver l’origine professionnelles des
BPCO, il faut être vigilent pour les reconnaître, les dépister et surtout les
prévenir.
      En effet, il reste encore beaucoup à faire pour une reconnaissance
optimale de cette pathologie en maladie professionnelle.



Bibliographie


- Broncho-pneumopathies chroniques obstructives, G.Huchon,
  N.Roche, éditions margauxorange 2003.
- Les maladies professionnelles, G. ABADIA, MSA INRS 2001
- J.C. DALPHIN, la bronchite chronique obstructive en milieu
  agricole fourrager, Rev.Mal.Resp. 1996, 13, 575-581.
- J.C. DALPHIN, J.AMEILLE, A.PERDRIX, J.C. PAIRON ;
  Reconnaissance et réparation des broncho-pneumopathies
  chroniques obstructives professionnelles. Rev.Mal.Resp. 2000, 17,
  1030-1035
- J.C. DALPHIN, broncho-pneumopathie chronique obstructive
  d’origine professionnelle, Rev.Mal.Resp. 2001, 18, 581-583
- J. AMEILLE, A. DESCATHA, J.C. PAIRON, J.C.DALPHIN,
  broncho-pneumopathies chroniques obstructives professionnelles,
  EMC-toxicologie pathologie 2 (2005) 31-42
- Médecine et risque au travail, guide du médecin en milieu de
  travail, P. CATILINA, M.C. ROURE-MARIOTTI, éditions
  Masson, 2002




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