MODULO ESEMPLIFICATIVO DI ISTANZA IN AUTOCERTIFICAZIONE

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MODULO ESEMPLIFICATIVO DI ISTANZA IN AUTOCERTIFICAZIONE
OGGETTO: Fornitura e consegna di segnaletica per € 36.133,20 (iva compresa)


Il/La sottoscritto/a ______________________________________nato/a il ______________
a ______________________ residente in ______________________________________________
titolare/legale rappresentante/procuratore1 (1) (2) della impresa/società/cooperativa/consorzio (2)
________________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________Partita IVA ________________________________
- ovvero Capogruppo mandataria della RTI _____________________________________________
__________________________________(2) - con sede in ______________________________
Via ______________________________________________ ai fini dell’ammissione alla gara indetta per il
5.07.2005 relativa alla fornitura oggetto, ed avendone i requisiti di legge, assumendosene la piena
responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445
DICHIARA
1 – di avere preso conoscenza delle condizioni generali e particolari della fornitura incidenti

NOTE
1
   (1) o altra carica. Le nomine a rappresentante legale, procurat ore o altra carica del firmatario dell’offerta devono essere parimenti
dichiarate in calce al presente modulo.
(2) carcerare le voci che non interessano/evidenziare le opzioni scelte.
(3) caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18
gennaio 2000
(4) caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18
gennaio 2000
(5) in caso contrario riportare integralmente le risultanze dall’originale certificato. L’obbligo della dichiarazione (con sottoscrizione di
ciascun interessato) è riferito al titolare e D.T. se impresa individuale, agli amministratori rappresentanti legali e DD.TT. se società, cooperative o
consorzi, oltrechè ai soci accomandatari per s.a.s. e a tutti i componenti per s.n.c. Contestuali dichiarazioni nominative potranno essere rese a
seguire e sottoscritte congiuntamente in calce al testo redatto a nome del titolare ovvero in allegato, con sottoscrizione autentica della firma nelle
modalità prescritte.
(6) per le società
(7) per tutte le imprese
(8) indicare se: impresa individuale, società, cooperativa o consorzio.
(9)Le imprese in riunione, ciascuna per propria quota partei aderenti all’UE
(10) eventuale, rif. solo a riunione di imprese specificandone quote e modalità costitutive in relazione ai richiesti requisiti, se di tipo
orizzontale/verticale, giusta mandato per procura da produr si in allegato ovvero, nei casi di ass. non ancora costituite, pure da rendersi in
allegato o nello spazio disponibile a seguire o in calce al modulo, eventualmente nel testo redatto dalla capogruppo, con sottoscrizione
collettiva, dell’impegno a costiuirsi in riunione successivamente all’aggiudicazione nelle modalità prescritte come da norma.



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                            VIA AURELIO SPAMPINATO, 28 – 95031 ADRANO (CT) - TEL. 0957606623
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sull’ammontare e sull’esecuzione delle consegne e di avere giudicato il prezzo remunerativo e tale
da consentire la formulazione dell’offerta;
2 - di accettare incondizionatamente ed integralmente le norme disciplinari ad esecuzione dell’appalto
fissate nel capitolato d’oneri di fornitura a base di gara nonché le prescrizioni e le modalità di
partecipazione contenute in bando;
3 – che l’offerta presentata tiene conto di tutti gli oneri in materia di sicurezza ed igiene del lavoro
obbligandosi in esecuzione della fornitura all’applicazione rigorosa delle vigenti norme;
4 - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e disporre a richiesta
dell’apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme
della L. 68/99 (3)
ovvero (2) che l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che regolano il diritto al lavoro dei disabili di
cui alla l. 68/99; (4)
5 - che dal Casellario Giudiziale della Procura della Repubblica presso il Tribunale di________________
a nome di nome e cognome data e luogo di nascita carica
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________risulta
NULLA (5)
6 - sub1) che dal certificato della Cancelleria del Tribunale di ___________ sezione commerciale (6) -
ovvero da certificazione CCIAA (2) - non risultano procedure di fallimento, liquidazione, concordato o
altra situazione equivalente - sub2) che dal certificato della Cancelleria del Tribunale di , sezione
fallimentare (7) non risulta che (8) si trovi in stato di fallimento, liquidazione, concordato o
altra situazione equivalente né sia intervenuta dichiarazione di fallimento e sussista concordato
preventivo;
7 - di essere iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di____________
iscrizione n.______________ del ______________ per categoria merceologica ed attività corrispondente
esercitata nel settore di produzione e/o vendita delle forniture oggetto della gara e precisamente:
(specificare attività)
________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________
Organi di amministrazione/Cariche sociali __________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________
Di mantenere a tutt’oggi l’iscrizione.
8 - di essere in possesso di idonee referenze bancarie ( allegate)
9 - di avere effettuato negli ultimi tre anni le seguenti forniture analoghe a quella in appalto per importo
complessivo non inferiore a quello di gara (elencare forniture)
_____________________________________________________________________________
10 - di potere effettuare nei termini richiesti in capitolato le forniture oggetto dell’appalto nelle consistenze
e con tutte le caratteristiche tecniche indicate nel capitolato d’oneri;
11 - che tutti i prodotti offerti sono costruiti con materiale ignifugo conforme al D.M. del 26/6/1984 e
possiedono le certificazioni UNI indicate nel capitolato d’oneri e di produrre in caso di aggiudicazione le
relative certificazioni ;
12 - di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare, contenute
nell’art.11 del decreto legislativo n. 358/92, come sostituito dall’art. 9 del dlgs 402/98, specificatamente:
a) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato
preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente ed, altresì, non ha in corso un procedimento per la
dichiarazione di una di tali situazioni e non versa in stato di sospensione dell’attività commerciale;
b) nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna, con sentenza passata in giudicato, per
qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale, o per delitti finanziari;
c) nell’esercizio della propria attività professionale non ha commesso errore grave, accertato da
amministrazione aggiudicatrice;
d) è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei
lavoratori;

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e) è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse;
f) non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni ai sensi del citato art.
11 ed in relazione ai requisiti richiesti con il presente bando;
13 - (rif. solo a riunioni di imprese) di partecipare in A.T.I. come segue
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________ (10);
14 - che sono regolari le posizioni retributive dei propri dipendenti o soci di cooperativa, a norma dei
contratti collettivi di lavoro vigenti, impegnandosi ad osservare nel corso dell’appalto tutte le norme e
prescrizioni sulla tutela, protezione ed assicurazione dei lavoratori;
15 - di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del
codice civile;
16- di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure
in forma individuale qualora concorra in associazione o consorzio;
17- di mantenere posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti;
18 - (nei casi di consorzio partecipante) dettaglio nominativo e delle sedi di tutte le ditte consociate: (2)
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
19 – recapito sede e n. fax
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20 - (se cooperative di produzione e lavoro e loro consorzi, ove vogliano beneficiare delle disposizioni di
favore nei loro confronti) di essere iscritta nell’apposito registro prefettizio o nello schedario generale della
cooperazione presso il Ministero del lavoro e della previdenza sociale;


Allegati:
· Busta sigillata d’offerta
· Copia fotostatica fronte retro C.I.

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· Busta contenente referenze bancarie
· Elenco principali forniture


Data ________________


FIRMA
___________________________


AVVERTENZE
Le omesse indicazioni delle prescrizioni contenute in bando costituiranno motivo di esclusione dalla gara.
Il modulo dovrà essere compilato nelle parti in bianco o riprodotto su altro foglio o carta intestata,
eventualmente carcerandone le parti che non interessano, datato e sottoscritto dal dichiarante/i con espresso
richiamo di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, ed
allegando - a pena di esclusione – copia fotostatica fronte retro della carta d’identità.
Ove il modulo riporti dichiarazioni integrative o comuni ad altro sottoscrittore (imprese associate in R.T.I.,
DD.TT., responsabili societari, procuratori etc...) dovranno essere apposte ed autenticate nelle forme
prescritte le firme di ciascun interessato.
Per quanto concerne le associazioni temporanee, all’impresa mandataria o capogruppo sono riservate le
dichiarazioni di cui ai nn. 1, 2, 3,; a ciascuna associata, compresa la stessa capogruppo, le rimanenti
11 dichiarazioni inerenti i requisiti di partecipazione alla gara (eventualmente nel testo redatto dalla
capogruppo con sottoscrizione congiunta di contestuale dich. di impegno a costituirsi in riunione
successivamente all’aggiudicazione). Le imprese associate potranno rendere le dichiarazioni loro relative in
separati moduli escludendo la compilazione delle parti non dovute oppure integrare in unico contesto
quanto dichiarato dalla mandataria con sottoscrizione (autentica nelle modalità prescritte al 2° cpv.) di
ciascuna impresa del raggruppamento in calce allo stesso testo del modulo. Allo stesso potrà pure integrarsi
dichiarazione congiunta con sottoscrizione collettiva della costituzione in riunione nelle modalità prescritte
nell’avviso di gara.
Ai sensi del combinato disposto degli art. 10, comma 1, e 27, cc. 1 e 2, della legge 31 dicembre 1996, n.
675 e s.m.i., si precisa che il trattamento dei dati personali ha finalità inerenti la procedura del presente
appalto nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza.

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