DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE MALATTIE ... - PowerPoint

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					    DALLA PREVENZIONE ALLA RIABILITAZIONE DELLE
             MALATTIE CARDIOVASCOLARI
                    CASERTA 17-18 Ottobre 2005


Percorsi Riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica




             IL RUOLO DEI
     TERAPISTI della RIABILITAZIONE
                             S. Celardo
  L’esrcizio fisico in Cardiologia Riabilitativa


è una componente fondamentale di ogni programma riabilitativo
e rappresenta un valido contributo per la profilassi di eventuali
 complicanze per :

* Pazienti con cardiopatia ischemica
    - post-infarto miocardico
    - post bypass aortocoronarico
    - post angioplastica coronarica
    - cardiopatia ischemica (con fattori di rischio coronarico
       modificabili o con capacità funzionale ridotta in relazione alle esigenze
      quotidiane)

* Pazienti con intervento di chirurgia valvolare
 * Pazienti con scompenso cardiaco
L’intervento viene somministrato con
modalità diverse:
     -intensivo, intermedio, estensivo
a seconda delle fasi della malattia
     -acuta, subacuta, cronica
e del profilo di rischio del paziente
     -alto, medio, basso

                     UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
Fase I (fase acuta):       Riabiltazione intensiva
                           - mobilizzazione precoce

Fase II (6-8 settimane):    Riabilitazione intermedia
                             in centri degenziali o ambulatoriali
                             - training fisico

Fase III (a lungo termine) Riabilitazione estensiva
                           - mantenimento dei
                             risultati (club coronarici,
                                palestre protette, individuale
                                domiciliare, ambulatori ospedalieri o privati)
Nella fase intensiva precoce in UTIC:

• Mobilizzazione precoce inizialmente
  passiva e quindi attiva intesa come
  pronta e graduale ripresa delle attività
  fisiche quotidiane.

• La fisiokinesiterapia respiratoria

                         UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
     SCOPI DELLA MOBILIZZAZIONE PRECOCE

Ridurre gli effetti deleteri di un prolungato allettamento,
quali :
 • complicanze trombo-emboliche
 • ipotrofia muscolare con riduzione del 10-15 % della
   massa muscolare e diminuzione della forza contrattile
 • ipotensione ortostatica con tachicardia per la non
   utilizzazione del riflesso posturale vaso motorio

        SCOPO DELLA FKT RESPIRATORIA
* Profilassi delle possibili complicanze respiratorie


                                   UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
          Fisioterapia respiratoria

• Esercizi di respirazione toracica e
  diaframmatica
• Esercizi di detersione delle vie aeree (tosse
  guidata) per prevenire le complicanze
  respiratorie
• Esercizi di rilassamento per eliminare le
  tensione dei muscoli accessori della
  respirazione
                           UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
      PROGRAMMA DI MOBILIZZAZIONE
                PRECOCE
• >24 h e/o comunque a stabilizzazione clinica avvenuta:
   – liberi movimenti a letto
   – mobilizzazione passiva delle articolazioni, cominciando
     dalle più distali
   – ginnastica respiratoria con pz semiseduto a letto
   2° gg:
   - mobilizzazione attiva letto
• 3°- 4° gg:
  - poltrona 15-20 minuti
  - esercizi respiratori
  - mobilizzazione attiva assistita (esercizi ripetuti 5/10 volte per
     2 volte al giorno), giro intorno al letto
                                                     UO CR -CASERTA
   Approccio esplicativo al paziente

• Adeguata informazione riguardante:

   - la conoscenza della malattia che lo ha colpito
   - il significato della RC
   - gli obiettivi della RC:
          - ridurre il rischio di nuovi eventi
          - ridurre o arrestare la progressione
            dell’aterosclerosi coronarica

                            UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
   Esercizio fisico in pazienti in fase sub acuta e
         prima di valutazione ergometrica

L’esercizio, è svolto ad un consumo di O2 tra 1,6 e 2,5 METS ma
  puo essere svolto a qualsiasi livello di dispendio energetico, anche
  molto basso per pazienti con:
 - rilevanti problemi di pompa
 - bassa soglia ischemica
 - anziani con limitazioni osteo-articolari e muscolari
effetti favorevoli:
  - sulla coordinazione dei movimenti
  - sulla flessibilità delle articolazioni
  - sull’agilità
  - sulla resistenza all’attività fisica
       Esercizio fisico: metodologia

- graduale e correlato alle condizioni cliniche del
    paziente
- incrementato in monitoraggio Ecgrafico (aritmie,
   modificazioni ischemiche) nei paz. ad alto rischio
  preceduto e seguito dalla misurazione della F.C. e
  P.A. ( un incremento superiore ai 20 battiti o una caduta
 superiore a 10 e un incremento della P.A. maggiore di
 20 mm di Hg sono motivi d rivalutazione dell’esercizio).

                                  UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
Telemonitoraggio elettrocardiografico
 secondo le raccomandazioni dell’American College
   of Cardiology, in particolare nei seguenti casi:
   - severa riduzione della FE% (- 30%)
   - aritmie ventricolari complesse a riposo
   - comparsa od accentuazione di aritmie
   - calo pressorio durante l’esercizio
   - sopravvissuti da arresto cardiaco improvviso
   - paz. con infarto complicato, in fase acuta,
     da insufficienza cardiaca, shoch cardiogeno,
   - marcata ischemia indotta dall’esercizio
                            UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
           Risposta cardiorespiratoria
      FC - PA – frequenza ventilatoria individuale

   - FC non superiore a 120-+10 batt./m’
     (100 batt./m’ se in terapia con BB)
   - PA con incremento massimo di 40 mmHg
   - Frequenza respir. inferiore a 25 atti al min.

* Incrementi abnormi di questi parametri possono essere
   imputabili:
   - ad importante decondizionamento muscolare
   - a scorretta esecuzione dell’esercizio stesso
  Indicazioni alla sospensione dell’esercizio


- variazioni eccessive della frequenza
  cardiaca
- disturbi del ritmo durante o subito dopo
  l’esercizio
- dispnea, angina o affaticamento
- pallore, sudorazione, bradicardia e/o
  ipotensione posturale
                        UO Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA
Obiettivi del programma di esercizio fisico

   • Eliminare gli effetti negativi del
     decondizionamento fisico
   • prevenire premature disabilità e
     migliorare gli eventuali deficit funzionali
   • favorire la ripresa dell’attività lavorativa e
     ricreativa
   • migliorare la qualità di vita del paziente
                                       UO CR - CASERTA
Obiettivi di un programma di esrcizio fisico

• potenziare le capacità del sistema CV
• migliorare :
   - la forza muscolare
   - la flessibilità e/o mobilità articolare
   - la velocità e la coordinazione del movimento
• ottenere più agilità e ridurre il costo
  energetico.

                                       UO CR - CASERTA
      Basi del programma di esercizio

• Non esiste una formula per adattare il
  programma al singolo paziente in quanto ogni
  soggetto differisce per condizione fisica e
  conseguenze della malattia
• Un programma deve essere pianificato in base
  ad:
  - una valutazione funzionale CV (rischio alto,
      medio, basso)
  - una valutazione di eventuali patologie
     associate muscolo-scheletriche
                                   UO CR - CASERTA
           Seduta di esercizio fisico
Paziente in monitoraggio ECG telemetrico
Controllo dei valori di pressione arteriosa
 Possibili attività:
  - esercizi di ginnastica respiratoria
  - esercizi di ginnastica calistenica a consumo di O2 adeguato
    alla capacità di lavoro del paziente
  - attività alla cyclette con carico di lavoro individualizzato o
    attività al traedmill, velocità: 2-3 Km/ora
  - camminate su percorsi calibrati o normali percorsi in piano
Durata della seduta:
   - 30 m’ nella prima settimana
   - successivamente sino a 60 m’ in relazione all’adattamento del
       paziente.
                                           UO CR - CASERTA
                   Il training fisico

• Il training implica un carico di lavoro sufficientemente
  alto per produrre gli effetti biologici desiderati:
  - l’intensità ottimale di esercizio fisico è compresa tra
     il 60-75% del picco individuale di consumo di O2
    che corrisponde a una F.C. tra il 70 e 85% di
    quella raggiunta al massimo dell’esercizio fisico
  - in pazienti con ischemia indotta dallo sforzo il punto di
    riferimento per definire l’intensità di allenamento
     non sarà il picco dell’esercizio ma la soglia ischemica
     (F.C. di allenamento sarà di 30 battiti inferiore)
         Programma allenante

Vanno considerate le seguenti variabili:
   - frequenza delle sessioni
   - intensità dell’attività fisica
   - durata della singola sessione e del
   programma di training fisico

                                UO CR - CASERTA
           Frequenza delle sedute

• Quotidiana:
  – articolata in sedute alternate di ginnastica a corpo
    libero e di esercizi alla cyclette o al treadmill
  – seduta completa delle due attività


• Trisettimanale:
  – prevede nella stessa seduta parte delle due attività

                                           UO CR - CASERTA
       Intensità dell’attività fisica

• Deve produrre un incremento
  dell’allenamento fisico
• Essere proporzionato al grado di tolleranza
  allo sforzo del paziente ed all’eventuale
  decondizionamento fisico
• Deve essere messa in relazione con la durata
  dell’esercizio ( periodi prolungati di attività a
  bassa intensità e viceversa)
                                    UO CR - CASERTA
           Fasi della seduta di
             Esercizio Fisico


• fase di riscaldamento (5-10 m’)
• fase di allenamento (secondo la tolleranza allo
  sforzo del paziente)
• fase di raffreddamento (5-10 m’)


                                   UO CR - CASERTA
       Fase di riscaldamento

• Modalità:
  esecuzione di esercizi a bassa intensità,
  alternati ad esercizi di flessibilità
• Scopo:
  - aumentare l’arco di movimento
  - prevenire contratture muscolari
  - ottenere una migliore esecuzione
     dell’esercizio stesso.
                               UO CR - CASERTA
        Fase di allenamento


• Modalità:
  - interval training
  - training di resistenza (endurance)
  - circuit weight training

                            UO CR - CASERTA
            Interval Training

• Esercizio intermittente, eseguibile a
  corpo libero o con attrezzi
• Alternanza di periodi di lavoro, con
  intensità prestabilita, a periodi di riposo
  o di lavoro leggero
• Particolarmente adatto a pazienti con
  difficoltà di adattamento allo sforzo
                                 UO CR - CASERTA
    Il training di resistenza (endurance)

• E’ la forma di esercizio che consente il
  massimo incremento della capacità aerobica
  Preferite le attività svolte :
  - al cicloergometro
  - al tappeto scorrevole
  attività queste che possono essere eseguite a
  intensità e dispendio energetico costante
                                UO CR - CASERTA
         Il circuit weight training
• Esercizio finalizzato ad aumentare la forza e la
  massa muscolare
• Migliora il metabolismo basale
• Migliora il trofismo muscolare e la coordinazione
  del movimento
• Prevede serie di esercizi svolti in sequenza
  submassimale con impegno degli arti inferiori,
  del tronco, del bacino e degli arti superiori
  (calistenica, uso di pesi, elastici ed
  apparecchiature a resistenza variabile)
                                     UO CR - CASERTA
 Esercizio Fisico negli infartuati anziani


L’incremento dell’età è caratterizzato da:
  - ridotta tolleranza allo sforzo
  - rallentata attività fisica quotidiana
  - frequente concomitanza di patologie
    associate (Comorbilità)



                                UO CR - CASERTA
              Comorbilità

• Processo che incrementa con l’aumentare
  dell’età, talvolta con varie combinazioni di
  patologie
• Impone la formulazione di diagnosi multiple
• Richiede un complesso approccio valutativo e
  riabilitativo
        Comorbilità non cardiache:

• Decondizionamento muscolare generalizzato con
  importante riduzione della massa e forza muscolare
• Paralisi di alcuni distretti muscolari
• Esiti di eventi acuti cerebro-vascolari
• Presenza di piaghe da decubito
• Esiti di complicanze respiratorie
• Decadimento cognitivo
• Depressione
             Gestione delle comorbilità
• Valutare i deficit funzionali
• Preparare il programma riabilitativo specifico
• Seguire una strategia adeguata che risponda alle esigenze del
  paziente individuando gli obiettivi prioritari
• Definire gli obiettivi e i tempi per realizzarli in presenza di
  problemi cardiovascolari
• Quantizzare le risorse ed il tempo di degenza disponibile
• Fornire un approccio riabilitativo che garantisca la sicurezza al
  paziente
 * Avere competenze multiple
      Criteri generali del TF negli anziani

• Effettuare il lavoro ad intensità ridotta
• aumentare la durata complessiva del programma
• selezionare esercizi che tengano conto delle
  modificazioni muscolo-scheletriche
• evitare esercizi che comportino brusche variazioni di
  postura
• abbreviare la seduta per la precoce comparsa della
  sensazione di fatica


                                         UO CR - CASERTA
                  Compliance

* La scarsa compliance è molto frequente,
  soprattutto nel proseguimento dei programmi a
  lungo termine
* Per ogni singolo individuo si rende necessaria la
  verifica delle motivazioni .
L’aderenza ai programmi di training fisico sia nella fase intensiva che a
        lungo termine può essere condizionata da vari fattori :



 • Inadeguata informazione sui vantaggi del training fisico e
   scarsa conoscenza dei programmi
 • Scarso entusiasmo a fare attività fisica
 • Atteggiamento negativo del medico curante e della
   famiglia
 • Procedura gravata da incidenti
 • Attese inutili, distanze dal centro, costi
 • Interferenza con l’attività lavorativa del paziente
 • Problemi psicologici (depressione, rifiuto della malattia,
   personalità di tipo A)
               Come migliorare la motivazione?


• Informazioni complete al paziente riguardanti la malattia affinchè
  possa prendere le necessarie decisioni relative alla sua salute
• Conoscenza adeguata dei programmi e delle finalità del T.F.
• Coinvolgimento dei familiari nel programma educazionale
• Organizzazione e funzionalità del centro ( puntualità delle sedute e
  dei controlli)
• Rinforzo periodico con informazioni sui vantaggi del trattamento
• Capacità di stabilire una efficace comunicazione
               Capacità di ascoltare e farsi ascoltare
               “assistenza centrata sulla relazione”

• Atteggiamento empatico
• Controllo di alcune abitudini di ascolto che possono risultare irritanti
  e dannose ai fini di una efficace comunicazione:
  - non lasciare che il paziente spieghi interamente il suo problema
     interrompendolo dopo poche frasi
  - tentare di anticipare il suo pensiero
  - respingere qualsiasi suggerimento
  - ironizzare anche su argomenti seri
  - sbirciare l’orologio dando l’impressione di avere cose più
     importanti da fare
                 Efficace comunicazione
                     “farsi ascoltare”

• Atteggiamento di attenzione e ascolto
• L’intenzione di quanto viene detto, abilità che non si
  esaurisce nel possesso di una tecnica della formulazione
  delle risposte, ma deve riflettere un atteggiamento di
  accettazione, rispetto, interesse, simpatia e desiderio di
  dare un aiuto efficace.
  Aiutare l’altro a: - esplorare il problema,
                       - chiarificare le sue sensazioni,
                       - individuare una soluzione alle sue
                         difficoltà.
      Riabilitazione ambulatoriale
              (accoglienza)
• Valutazione clinica e funzionale da parte
  del cardiologo
• DH (esami di laboratorio, ECG, test
  ergometrico, ecocardiogramma,esame
  spirometrico, Rx torace)
• Compilazione dettagliata di una scheda del
  paz.(anamnesi e dati personali, parametri
  clinici e strumentali, fattori di rishio CV,
  programma riabilitativo.
                              U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA
          Accoglienza in palestra
• Conoscenza del pz.e valutazione del grado di
  indipendenza funzionale
• Informazioni al paziente sul programma di
  training fisico
• raccolta di notizie riguardanti:
  -attività lavorativa(manuale o non manuale)
  - abitudini dietetiche e comportamentali
       nell’alimentazione
  - abitudine al fumo
  - livello di attività fisica globale
  - stress eccessivo
                              U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA
      Programma riabilitativo

• Training fisico
• Sedute collettive di educazione alla
  salute
• Incontri individuali mirati a dare al
  paziente il supporto psico-
  comportamentale, specifico,
  finalizzato al controllo dei fattori di
  rischio CV
                           U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA
   Sedute di educazione sanitaria per i
       pazienti ed i loro familiari

• Informazioni specifiche da parte del dietista,
  dello psicologo,del cardiologo e del
  fisioterapista riguardanti:
  - conoscenza dei fattori di rischio e
     progressione della malattia
  - educazione alimentare
  - sospensione del fumo
  - gestione dello stress
  - importanza dell’attività fisica quotidiana
                              U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA
       Come proseguire il programma (personalizzato) di
         attività fisica alla fine del ciclo riabilitativo

• Le informazioni necessarie sono:
  - tipo di attività fisica consigliata (aerobica):
    bicicletta o cyclette, ginnastica a corpo libero,
    cammino veloce, nuoto.

  - intensità: carico di lavoro prescritto (sufficiente a non
      superare la F.C. indicata) controllo della frequenza al polso o con cardio-
      frequenzimetro utilizzo della percezione della fatica (scala di Borg)

  -   frequenza e durata: almeno 3 volte la settimana per 30 m’
      (5’ di riscaldamento, 20’al carico prescritto e 5’ di raffreddamento)

  - sede: domicilio, palestre protette, cardioclub
                   Autogestione
           consigli pratici per l’attività fisica

* Praticarla: - lontano dai pasti
              - nelle ore meno calde o meno fredde
• Evitare di cominciare se sono presenti disturbi
  sospetti
• Portare sempre le compresse di trinitrina
• Cosa fare in caso di disturbi che insorgono durante
  l’esercizio (dolore anginoso, difficoltà respiratorie,
  palpitazioni o capogiri)
           Gestione del follow-up

• Calendario di appuntamenti periodici per le
  seguenti valutazioni:
  - mantenimento dell’effetto training
  - evoluzione dei comportamenti alimentari
  - entità della riduzione dei livelli lipidici ematici
  - controllo dell’ipertensione, sovrappeso e
    diabete
  - sospensione del fumo
  - benessere psico-fisico

                                 U.O. Cardiologia Riabilitativa – A.O. CASERTA
                Ricondizionamento fisico


• L’aspetto clinico più rilevante dello Scompenso Cardiaco è
  la ridotta capacità lavorativa,      dovuta alla precoce
  comparsa di fatica e dispnea, che condizionano
  negativamente la qualità di vita dei pazienti ed è solo in
  parte correlata ai parametri emodinamici centrali
• tale discordanza ha suggerito l’ipotesi che fattori periferici
  possano concorrere nel determinare il quadro clinico.

                                     U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta
                                 Ricondizionamento fisico



* Limita la progressione della miopatia dovuta al
  decondizionamento e alla riduzione di flusso ematico
* Migliora le alterazione a carico del muscolo scheletrico
  (strutturali e funzionali)
* Migliora la funzione cardiopolmonare e la tolleranza allo
  sforzo
* riduce i sintomi, in particolare la fatica e la dispnea
* Aumenta l’autonomia e migliora in definitiva la qualità di vita
  dei pazienti.


U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta
Differenziazione dei pazienti che ne determina il tipo di
                      trattamento


  • Pazienti instabili:
    - per scompenso in atto
    - per recente episodio di scompenso
  • Pazienti clinicamente stabili:
    - in I-II classe NYHA
    - in III-IV classe NYHA
   Gradualmente, con il migliorare delle condizioni del
                           paziente:


• Mobilizzazione attiva assistita con:
  - esercizi segmentari degli arti per migliorarne il trofismo
    muscolare (prevenzione della miopatia periferica)
  - esercizi di respirazione toracica e diaframmatica per
     sbloccare il sistema bronchiale e ripristinare l’elasticità
     parenchimale
   - passaggi posturali
   - deambulazione in camera
   - deambulazione assistita in corridoio
 Six minute walking test (test dei 6 minuti)

Test accessibile a pazienti molto compromessi
 emodinamicamente; la distanza percorribile
 in tale tempo dà indicazioni sui limiti del
 paziente nell’ambito dell’attività quotidiana

Utile come test discriminante per la
 frequentazione della palestra e per regolare
 il tipo di esercizio fisico più adeguato
         SCALA DI BORG: FATICA

*   ASSENTE                  0
*   MOLTO MOLTO LIEVE      0.5
*   MOLTO LIEVE             1
*   LIEVE                   2
*   DISCRETA                3
*   PIUTTOSTO INTENSA       4
*   INTENSA                 5
                            6
* MOLTO INTENSA              7
                             8
                            9
*   QUASI INSOPPORTABILE   10
*   INSOPPOTABILE          11
     Attività in palestra per pazienti che hanno
    acquisito una sufficiente autonomia funzionale

-   Ginnastica respiratoria individuale
-   Ginnastica respiratoria in gruppo
-   Ginnastica a corpo libero a bassissimo dispendio
    energetico
-   Ginnastica a corpo libero a basso dispendio energetico
-   Ciclette a carico 0 watt (tempo variabile)
-   Ciclette con basso carico
-   Treadmill (tempo e velocità variabile)
-   Ginnastica a corpo libero ad impegno energetico adeguato
-   Ciclette con carico (25-30 watt)
-   Passeggiate nel parco (su percorsi stabiliti)
       Training fisico in fase di stabilita’

 Stabilità clinica e farmacologica da almeno 2 mesi
 Valutazione funzionale (classe NYHA e CPX)

Ogni seduta, della durata di 40-60’, è composta da:
• esercizi di ginnastica respiratoria
• esercizi di trofismo muscolare segmentari
• cyclette e/o treadmill in aerobiosi (50-60% del VO2peak),
  con progressivo incremento del carico di lavoro, sulla
  base della osservazione clinica.
    Esercizio fisico in fase di stabilità

Indicazioni all’ incremento del carico lavorativo:
• grado di affaticamento o dispnea inferiore a 3/10
   della Scala di Borg ( “ sforzo leggero”);
• FC <120 bpm;
• assenza di rantoli polmonari durante lo esercizio;
• capacità da parte del paziente di parlare durante
   l’esercizio, senza comparsa di dispnea.

                      U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta
       Training fisico in fase di stabilita’
Indicazioni alla riduzione del carico lavorativo e/o
all’ interruzione della seduta:
• presenza o accentuazione della fatica e/o della dispnea in
   esercizio (Borg> 4/10);
• comparsa di sintomi da scarso adattamento allo sforzo (
   pallore, confusione, cianosi, FR> 40/min);
• comparsa di rantoli polmonari;
• calo PAS>10 mmHg;
• comparsa o incremento di aritmie.

                           U.O. Cardiologia Riabilitativa- A.O. Caserta
       Ambulatorio dello Scompenso

• Verifica della stabilità emodinamica
• Verifica della tolleranza e della compliance alla terapia
  farmacologica e dietetica
• Educazione sanitaria permanente
• Verifica dell’aderenza al programma domiciliare di
  training prescritto e del mantenimento di un adeguato
  condizionamento fisico, che influisca positivamente
  sull’evoluzione della malattia.
                          U.O.Cardiologia Riabilitativa-A.O.Caserta

				
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posted:3/16/2012
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