BORANG PERMOHONAN FASAKH

							          PERHATIAN: SILA KEMUKAKAN BORANG PENDAFTARAN INI DALAM (3) SET


                                                              Borang Permohonan Fasakh

                                SENARAI SEMAK PENDAFTARAN
                                          KES MAL
                                                                                      SEMAKAN
BIL                            DOKUMEN                            TANDAKAN
                                                                                     MAHKAMAH
1.     Saman & Penyata Tuntutan                                         
2.     Salinan Kad Pengenalan Plaintif (Pemohon)/ Defendan              
       3.1 Pengesahan Tempat Tinggal Plaintif (Pemohon)
       (Jika berkaitan)
        (Jika alamat di dalam kad pengenalan anda bukan di
       dalam Negeri Selangor atau di luar daerah ini sila
       dapatkan pengesahan tempat tinggal Qaryah daripada
3.
       Penghulu/Ketua      Kampung/Pengerusi      JKKK/Ketua            
       Kesatuan Penduduk/bil air/bil elektrik)

       3.2 Surat Pengesahan Majikan
       (Jika anda anggota Polis/Tentera)
4.     Salinan Sijil Nikah/Rujuk                                        
5.     Salinan Sijil Kelahiran Anak (jika ada)                          
7.     Laporan Pejabat Agama (jika ada)                                 
8.     Borang Maklumat Diri                                             
9.      Bayaran Pendaftaran (ditentukan semasa pendaftaran)             
      *Pemohon dikehendaki hadir sendiri membuat pendaftaran.

                            URUSAN PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

                Isnin – Khamis                     8.00 pagi hingga 12.30 tengahari
                                                   2.00 petang hingga 3.30 petang

                  Jumaat                           8.00 pagi hingga 12.00 tengahari
                                                   2.45 petang hinga 3.30 petang

                                  Untuk kegunaan pejabat sahaja

         Nota: tandakan (    ) pada petak berkenaan.
                                                         Disemak :……….....................
                                                         Tarikh :


                                                         Disahkan :…….......................
                                                      Tarikh     :

                                    BORANG MS 2

               ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
                        (NEGERI SELANGOR 2003)

                                    (Seksyen 8(a) )

                                       SAMAN

 DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI ………………………………
                DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

   (1) …………………………………. NO. ……………………….Tahun 20………..

   (2) …………………………………………………………………………..                                          Plaintif
                                                                             Pemohon

   (3) …………………………………………………………….…………… Defendan
                                    Responden

Kepada ……………………………………………… (defendan yang dinamakan di atas)
yang beralamat di ……………………………………………………..…………………....
………………………………………………………………………………………………
Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda    di     hadapan     Mahkamah         ……………………………                   Syariah    di
………………………….. (DEWAN ………) Pada hari ………… Pada ………...…...…
Haribulan ………………………….. 20……………..... pukul ……………..………...….
Pagi/ petang , untuk menjawab suatu tuntutan terhadap anda oleh plaintif yang
dinamakan di atas , yang butir – butirnya ada dinyatakan dalam pernyataan tuntutan yang
diendorskan di sini .

Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa
ditetapkan , Mahkamah boleh terus mendengar dan memutuskan kes tanpa kehadiran
anda .

Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan itu , anda
hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada Plaintif suatu
pembelaan dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang tersebut di atas atau hadir
di Mahkamah pada tarikh itu .

Bertarikh pada …………… haribulan …………..20…….

                                (Meterai)
                                                           …………………………….
                                                             Hakim / Pendaftar
                                      PERNYATAAN TUNTUTAN
                                       (dalam perenggan bernombor)


Kepada       ……………………………………………………………..                               (defendan   yang
dinamakan di atas) yang beralamat di ……………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………

1.Plaintif………………………………………………………….…………………………………
No. K/P: …………………………………………………. Tinggal di …………………………….
………………………………………………………………………………………………………
(Sesalinan kad pengenalan dilampirkan)


bekerja sebagai …………………………………………di ………………………………………..


2. Defendan………………………………………………………….………………………………
No. K/P: …………………………………………………. Tinggal di …………………………….
………………………………………………………………………………………………………
bekerja sebagai …………………………………………di…………………………………………

3. Kami telah bernikah pada ………………………..… di ………………………………………...
(sesalinan surat nikah dilampirkan)


4. Kami telah bercerai pada ……………………..….… di ………………………………………..
(sesalinan surat cerai dilampirkan)


5. Hasil perkahwinan dikurniakan …………………………. anak iaitu :-

   1) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

   2) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

   3) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

   4) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

   5) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

(sesalinan surat beranak dilampirkan )
5. Saya ingin memohon cerai secara fasakh atas alasan seperti berikut:-

   i) …………………………………………………………………………….………………….

   …………………………………………………………………………………….……………


   ii) ………………………………………………………………………………………………

   …………………………………………………………………………………………………


   iii)………………………………………………………………………………………………

   …………………………………………………………………………………………………


   iv) ……………………………………………………………………………………………..

   …………………………………………………………………………………………………



   v) ………………………………………………………………………………………………

   …………………………………………………………………………………………………




   Dengan ini saya mohon Mahkamah meluluskan permohonan perceraian saya secara fasakh
   selari dengan peruntukan di bawah Seksyen 53 Enakmen Undang – undang Keluarga Islam
   Selangor No. 2 Tahun 2003 atau apa –apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah
   yang mulia ini.




Bertarikh pada …. haribulan ……………….. 20……….




                                                     …………………………………………….
                                                     Plaintif (atau Peguam Syarie bagi Plaintif)
                                       BORANG MAKLUMAT DIRI
                       (maklumat ini perlu di lengkapkan bersama borang permohonan)


                   Untuk Kegunaan Pejabat
                   Tarikh Pendaftaran
                                                               Rujuk Dokumen & Fail
                   No . Kes
                   No. Resit

             * Untuk di isi oleh pemohon.Sila isi dengan HURUF BESAR

                   PLAINTIF                                               DEFENDAN
Nama                                                    Nama


No Kad             Baru          :                      No Kad            Baru          :
Pengenalan                                              Pengenalan
                   Lama          :                                        Lama          :
(Sila isi salah                                         (Sila isi salah
satu yang          Tentera       :                      satu yang         Tentera       :
berkenaan)                                              berkenaan)
                   Polis         :                                        Polis         :
                   Passport :                                             Passport :
Alamat untuk                                            Alamat untuk
dihubungi                                               dihubungi




No.Tel             (Pejabat) :                          No.Tel            (Pejabat) :
                   (Rumah) :                                              (Rumah) :
                   (H/P)     :                                            (H/P)     :
Tarikh Lahir                                            Tarikh Lahir
Umur                                                    Umur
Bangsa                                                  Bangsa
Warganegara                                             Warganegara
Asal                                                    Asal
Pekerjaan                                               Pekerjaan
Majikan                                                 Majikan


                                     BUTIRAN             PERKAHWINAN
Tarikh Nikah                                            Pernah Bercerai
Tempat Nikah                                            Bil Talaq
Bil . Anak                                              Tarikh Bercerai