Manejo del Paciente Cr�tico by dzcG75

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									                   Manejo del paciente Crítico


Debemos entender como paciente crítico aquél que se encuentra en
una circunstancia que compromete su vida.



Generalmente se trata de una noxa que determina una situación de
injuria que determinará una respuesta adaptativa orientada a reparar
la injuria y restablecer la situación de equilibrio inicial.
La respuesta evocada será más o menos adecuada y/o la persistencia
de la injuria determinan la necesidad de establecer conductas
terapéuticas y de monitoreo o vigilancia:Monitoreo
Estas medidas tienden a: Evitar la muerte
                         Minimizar las fallas
                         Restablecer la salud
Manejo del Paciente Crítico

 El paciente crítico denota una situación que amenaza su vida.
 Esta condición puede instalarse de manera aguda :



   •Trauma  Politraumatismo
   •Proceso Infeccioso  Peritonitis Fecal
   •Evento Cardiovascular  IAM - Ruptura de Aneurisma Aórtico


   O evolución de una patología crónica:
   •Insuficiencia Renal Crónica
   •Diabetes Mellitus
   •EPOC
                      Paciente Crítico denota:
•Riesgode vida
•Falla de la función de órganos FMO
•Necesidad de sostener la función de órganos


•Realizar el diagnóstico de paciente crítico
•Monitorear la función de órganos
•Establecer las medidas que aseguren la función de órganos


Se establece la necesidad de implementar:
•Medidads terapéuticas
•Preventivas y de vigilancia de la función de órganos: Monitoreos
                       Manejo del Paciente crítico:

El evento o noxa determina cambios hemodinámicos, neuroendócrimos que
determinan alteración del patron hormonal y metabólicos




Esto es mediado por distintas sustancias que se liberan en el sitio del
daño por la interacción de la noxa y el organismo:
•Enzimas lisosómicas liberadas por los leucocitos
•Activación de macrofagos y linfocitos
•Activación del Sistema Inmune con  de anticuerpos circulantes
•Aparecen los mediadores de la SIRS -Interleuquinas - FNT - PAF
•CID
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 SIRS: cuando la noxa es un agente infeccioso tenemos una Sepsis
 Cuando se agrega la disfunción de órganos tenemos:
 SIRS severa       Sepsis Severa


Los pacientes deben tener dos o más de los siguientes criterios:
•Temperatura > de 38 °C ó  de 36 °c
•FC > de 90 latidos x min
•FR > de 20 x min o PaC02 < de 32 mmhg
•GB > de 12.000/mm3 ó < 4.000/mm3 ó > de 10% de formas inmaduras
Ejemplos de patologías que comienzan como SIRS:
-Politraumatizado Grave . TEC grave
-Pancreatitis Severa
-Grandes Quemados
                      Manejo del paciente Crítico

 Vamos a definir distintos tipos de falla y los parámetros que deben ser
 monitoreados: Falla Cardiovascular – Monitoreo Hemodinámico:




Definimos a la falla hemodinámica como la incapacidad del organismo de
aportar a los órganos los nutrientes necesarios para el mantenimiento de
las funciones vitales entre ellos el 02.
Se puede observar por :
idel volumen intravascular: Shock hipovolémico.
Falla Miocárdica: Shock cardiogénico.
ide la captación de 02 por los tejidos: Shock Séptico.
Incapacidad de realizar el intercambio gaseoso a nivel de los pulmones:
 Hipoxemia o de la ventilación Hipercapnia.
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 De manera que tendremos que definir las distintas fallas y el modo de
 monitorearlas: Modificadas de Knaus y Wagner 1989




Falla Hemodinámica:Paciente generalmente pálido, ansioso o deprimido
Taquicárdico, taquipneico. Se deben monitorear los siguiente
parámetros:
•Frecuencia Cardíaca  de 54 x min
•TAM  mm Hg ó TAS  de 60 mm Hg
•Taquicardia FC  de 140 x min
•Ph arterial  de 7,24 con una PaC02  de 49 mm
ien más de 1/3 el valor de la TA habitual
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Falla Respiratoria: Presencia de una o más de estas:




•Frecuencia Respiratoria  de 5 por min ó  40 por min
•PaC02  de 50 mm Hg (En ausencia de hipercapnia previa)
• (A-a) D02  350 mm Hg
•Dependiente de ARM o CPAP por más de 24 hs
•Pa02  60 mm Hg con una Fi02 0,21 y que no corrige con el de la Fi02
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Falla Digestiva: Presencia de una o más de las siguientes:




•Hemorragia Digestiva macroscópica ( No por várices esofagicas)
•Colecistitis alitiásica
•Íleo con > de 48 hs de evolución en pacientes clínicos y más de 72 hs
en pacientes con cirugía abdominal
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Falla Hepática: la presencia de una o más de las siguientes




•Bilirrubina  de 6 mgs/dl
•Tiempo de Protormbina  4 segs sobre el control en ausencia de
anticoagulación


Falla Renal: la presencia de una o más de las siguientes
•Volumen urinario  de 500 mls en 24 hs o  150 mls en 8 hs
•Urea Plasmática  200 mgs/dl
•Creatinina plasmática  3,5 mgs/dl
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Falla Hematológica: Presencia de una o más de las siguientes



•Leucocitos  de 1.000 x mm3
•Plaquetas  de 20.000 x mm3
•Hto  20%
--------------------------------------------------------------------------------------------
Falla Neurológica:la presencia de una o más de las siguientes
•Score de Glasgow  de 8
•Cuadro Clínico y Evolución
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Monitoreo Hemodinámico: Qué vamos a monitorear?
En primer lugar Observación Clínica


En segundo lugar tenemos un monitoreo:
•No invasivo: FC, TA, FR, T° axilar y rectal - Examen Clínico.
•Invasivo: PVC, PAP, PCP, Vol/min, Índice Cardíaco,RVS, RVP.
Monitoreo Respiratorio:
•Examen Clínico
•Gases en sangre y EAB
•En pacientes ventilados y no ventilados parámetros que tienen que ver con
la función respiratoria y la capacidad ventilatoria:
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Monitoreo Respiratorio: Gases en Sangre:
•Pa02 – A-a – a /A – Sa02


• Monitoreo de la Capacidad Ventilatoria: Espirometría – VT - Compliance
estática y dinámica – Pimax – Pemax.
Monitoreo de la función renal:
•U/P de Urea
•U/P de Creatinina x Vol/Min urinario = Clearence de Creatinina
•Excreción Fraccional de Na = UP de Na / UP de Creatinina < de 1
•Na Urinario < de 20 meq/dl compatible con hipovolemia o componente
prerrenal.
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Monitoreo Hematológico: GR – HTO – GB – Plaquetas – TP – KPTT
Monitoreo de la función Hepática: Factores de Coagulación II – V – VIII
Fibrinógeno


•Enzimas Hepáticas X 2 o 3
•FA                                Hígado de Sepsis
•Billirrubina 2 a 6 mgs %

 Monitoreo de la función Digestiva:
 •Sobre todo de la capacidad de incorporar nutrientes
 •Necesidad de alimentar precozmente a estos pacientes antes de las 36 hs
 •Establece diferencia significativa en cuanto al pronóstico.
 < N° de complicaciones
 < Tiempo de estadía < Costo
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Manejo del paciente crítico:
Soporte Hemodinámico:



La disfunción cardiovascular tiene dos aspectos fundamentales:
•Depresión de la función ventricular
•Alteración del tono vascular
•Reponer la volemia o adecuarla a la demanda
-Expansión controlada con cristaloides,coloides.
-Reposición de sangre, asegurar el transporte de 02.
-Titular drogas Inotrópicas como Dopamina – Adrenalina
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Monitoreo del paciente crítico:
Soporte Respiratorio:



  •Mejorar el aporte de 02 a los tejidos la Fi02 con máscara de 02
  •Manejo de la Vía aérea, si es necesario intubar al paciente
  •Manejo de las secreciones. Asistencia kinésica respiratoria
  •Soporte Ventilatorio: Ventilación Invasivo
                         Ventilación no Invasiva


  Soporte de la función renal: Distintas técnicas dialíticas
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Manejo del paciente crítico:
Se debe tener una actitud terpéutica agresiva:



       •Drenaje precoz de los focos sépticos.
       •Individualización del germen.
       •Tratamiento ATB empírico según foco.
       •Resuscitación agresiva y rápida del shock.
       •Escisión de tejidos necróticos.
       •Fijación precoz de fracturas en el politraumatizado.
       •Optimización de la oxigenación tisular
       •Nutrición Precoz
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Manejo del Paciente crítico
                              Mecanismo de la FOM
                         Correlación clínica fisiopatológica


                                    Noxa Inicial


                                Respuesta Inflamatoria
                                      Sistémica




                              Disfunción Orgánica Múltiple




                          Respuesta Inflamatoria no controlada
                           Sepsis persistente- Necrosis Tisular
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Mecanismos de la FOM:Correlación Clínica Fisiopatológica




                    Respuesta Inflamatoria no controlada
                     Sepsis persistente- Necrosis Tisular
 Deuda de                                                   Translocación
 Oxígeno                                                     Bacteriana




Resuscitación                                                  Shock
 Inadecuada                                                    Séptico
                            Falla Orgánica
                               Múltiple



                                Muerte

								
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