M�nom�trorragies fonctionnelles Traitements conservateurs by pft3y9H

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									    Ménométrorragies
      fonctionnelles
Traitements conservateurs
       M. Brzakowski
      11 octobre 2006
                  Plan du cours
1) Définitions MMF
2) Prévalence
3) Score de Higham
4) Retentissement des MMF
5) Étiologies
6) Bilan paraclinique
7) Traitement médical
               a : non hormonal
               b : hormonal
8) Traitement chirurgical conservateur
               a : endomètrectomie
               b : thermothérapie
9) Conclusion
                  Définition MMF
   Saignements > 80 mL / menstruations
   > 7 jours / mois
   > 7 protections / jour
                             Cycle normal :
                                     21 à 35 jours
   Exclusion :                      Règles 4 +/- 2 jours
             Grossesse
             Néoplasie              Pertes sanguines : 35/40 mL
             Infection
             Lésion intra utérine
             Causes hémato (Willebrand…)
                    Prévalence

   Troubles hémorragiques :
        10% des consultations
        1 cas de MMF sur 3

        330 000 femmes en France




   Un chiffre :
          25 % des hystérectomies pour MMF !
           Score de Higham
Importance des saignements : subjectif


 Hyperménorrhée      30 % des patientes considèrent
    > 80 mL                  « normales »
  Hypoménorrhée      20 % des patientes considèrent
     < 20 mL                « abondantes »

                                   Reid 2000.
                                                 Jour
Serviettes            1er     2ème   3       4     5    6      7     8     Points

                                                                           16
               1pt


                                                                           75
              5 pts


                                                                           120
             20 pts




Caillots                      XX     XX
Débordements                   0         0
                                                               Total points 211




                            > 100                           pathologique
                            >150                             chirurgie
       Retentissement des MMF

   Objectif :
        Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères…
        Biologique : NFS, ferritinémie




   Subjectif :
          Handicap Physique, psychique et social.
               Étiologies des troubles
                   hémorragiques
   Grossesse
   Causes générales :
          SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales…
          Trouble de l’hémostase (Willebrand…)
   Causes locales :
          Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…)
          Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…)
          Lésions annexielles
          Néoplasies
          Infections (endométrite chronique)
   Iatrogène :
          AVK, corticoïdes…
   MMF : diagnostic d’élimination
                Bilan paraclinique
   Biologie :
         NFS plaquettes, ferritinémie

         HCG

         TP, TCA, fibrinogène



   Échographie endovaginale (1ère intention)

   Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie

   Biopsie endométriale
Démarche diagnostique
              Echo
           endovaginale
anormale                    normale

                               Persistance
              HSC dg           saignements
               HSS



           HSC opératoire
             Traitement médical
               non hormonal
1.   Antifibrinolytiques :
      •   Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant
          5 jours
      •   Effets indésirables : digestifs, thrombo-emboliques
          ?
efficaces mais peu prescrits
litterature :  pertes sanguines de 50%
                      Hb 8%
                     satisfaction 80%
             Traitement médical
               non hormonal
2.   AINS :
      •   Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour
          pendant 5 jours.
      •   Flurbiprofène (Antadys)
      •   Effets indésirables : digestifs…
plus prescrits mais moins efficaces que
   AF
littérature :  pertes sanguines 25-
               30%
             Traitement médical
                  hormonal
1.   Progestatifs :
      •   2 modes d’administration :
               1.   Phase courte : J15 - J26
               2.   Phase longue : J5 - J26
littérature : phase courte moins efficace
                        phase longue comparable au
                        DIU
2.   Oestroprogestatifs :
3.   Danazol :
                 Traitement médical
                      hormonal
4.       DIU lévonorgestrel (Mirena) :
     •     Actions :
             •   Endomètre :       inhibition fibrinolyse locale
                                   atrophie endomètriale
                                    glandulaire (mitoses, taille nb)
             •   Ovaire : préservation de la fonction
                          respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire
     •     Effets à long terme (12 ans) :
             •    saignements : 74-94%
             •   Aménorrhée : 60%
             •   Spotting : 12%
             •   Grossesse : 0%
             •   Prise de poids : 0,5 kg / an
             Traitement médical
                  hormonal
4.   DIU lévonorgestrel (Mirena) :
        Littérature :  pertes sanguines 75-95%
                       contraception sûre
                        effets indésirables avec le temps
                       alternative chirurgicale : 60%

                     Causes de retrait
         Oligoaménorrhée               9%
         Douleurs                       6%
         Infections                    0,5%
         Personnelles                  10%
       Traitement médical
          Réduction du flux menstruel

DIU (mirena)                    75-95%

Progestatifs                       50%

AF (Exacyl)                       50%

AINS                               30%

Dicynone                          13%
                      méta analyse Coulter 1995
               Traitement médical
                    conclusion
   Quel traitement choisir ?
       Tenir compte :           age
                                 désir de grossesse/contraception
                                 ATCD médicaux
                                 aspect échographique
                                 préférences personnelles
       Dans tous les cas :
              Traitement court et simple
              Informer la patiente (avantages/inconvénients)
               Traitement médical
               recommandations
      (royal college of obstetricians and gynaecologists)

   Traitement martial

   Cycles réguliers  Exacyl (ou Ponstyl)

   Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs

   Nouveau bilan à 3 mois
         Traitement chirurgical
              conservateur
   Indications:   échec / contre indication / refus du
                   ttt médical
   Conditions:    pas de désir de grossesse
                   future
                   pas de lésion suspecte
                   principe de conservation utérine
                   acceptée par la patient
    Bilan pré opératoire : FCV 1 an
                             HSC dg
                             histologie
     Traitement chirurgical conservateur
1.   Endomètrectomie :
       principe :  ablation jusqu à la couche basale
       moyens :    résecteur
                   rollerball
                   laser
       inconvénients :    connaissances techniques
                          matériel chirurgical
       morbidité : endométrite, hémorragie, perforation,
                   réabsorption de glycocolle…

 littérature(résultats à 5 ans) :  pertes sanguines de
    75-80%
 Traitement chirurgical conservateur
2. Thermothérapie
    principe:    destruction non controlée de
                 l’endomètre
    avantages:    efficacité comparable
                 (endomètrectomie, hystérectomie)
                 technique plus facile
                 AL possible
    méthodes:    ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm)
                 hydrothermoablation HTA
                 cryothérapie
                 thermodestruction bipolaire (Novasure)
                 micro-ondes
                 laser
        Traitement chirurgical
             conservateur
   THERMACHOICE :
      Principe :    ballonnet intra utérin
                    sérum phy à 87C pendant 8 min

              avantages                      inconvénients
      Simple                        Bloc opératoire
      Reproductible                 Limites cavité utérine (5-12)
      Efficace                      Pas lésion intra Utérine
      AL possible                   Pas de malformation
      Peu de complication           Pas de preuve histologique
                                    Allergie latex
                                    Coût 400
Thermachoice
               Traitement chirurgical
                    conservateur
   Hydrothermoablation HTA
       principe :   sérum physio intra utérin
                       90C pendant 10 min


   Cryocoagulation

   Thermodestruction bipolaire   (Novasure)


   Micro ondes

   Laser
            Traitement chirurgical
                 conservateur
                 Durée   Diamètre   Influence forme
                 (min)     (mm)          utérine

Thermachoice     8        4-5            

    HTA           17        8             

 Cryoablation    10-20     5,5            ?

 Novasure        1,5       4             

 Micro-ondes      1,4       8             

    laser         7         6             
                         Littérature

                                       Thermachoice-
                            Mirena
                                         Essure
Eff. contraception                       

 flux menstruel                         

Effets indésirables                         

Préservation fertilité                      

Coût / efficacité                          

Adénomyose                                 ?
Endométriose                                
                          Traitements
                       arbre décisionnel
                            actuellement en France

                              Troubles hémorragiques

 Lésion endo utérine                                        Lésion précancéreuse
                                                                   Cancer
                                            MMF                    Autres

HSC op
 HST                               Traitement médical           Traitement adapté
                 Succès
                                        Échec > 3 mois

   Résection                                                  Dilatation
   endomètre              HST              Thermachoice      curetage
         6 000 / an       11 000 / an          1 000 / an
                                                               24 à 34 000 / an
Stratégie thérapeutique
       Traitement médical
                  Non hormonal
                  Hormonal
                  Miréna


            3 à 6 mois

      Traitement chirurgical
           conservateur
                    Thermachoice
                    Endométrectomie
                    HTA


              HST
Merci de votre attention

								
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