Docstoc

ASKEP_TU

Document Sample
ASKEP_TU Powered By Docstoc
					          ASKEP TUMOR PARU (KARSINOMA BRONKOGENIK)


1. Definisi
   Karsinoma Bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran
   nafas.
   Di dalam kepustakaan selalu di laporkan peningkatan insiden kanker paru secara
   progresif, yang bukan hanya sebagai akibat peningkatan umur rata-rata manusia
   serta kemampuan diagnostik yang lebih baik namun oleh karena memang
   karsinoma bronkogenik lebih sering terjadi (Pengatar Ilmu Penyakit paru).

2. Etiopatogenesis
   Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari karsinoma bronkogenik
   masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari
   bahan karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan
   kemungkinan peranan predisposisi hubungan keluarga ataupun suku bangsa/ras
   serta status immunologis. Bahan inhalasi karsinogenik yang banyak disorot adalah
   rokok.
   Pengaruh rokok:
   Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok adalah antara lain : polomium 210
   dan 3,4 benzypyrene. Penggunaan filter dikatakan dapat menurunkan resiko
   terkenanya karsinoma bronkogenik, namun masih tetap lebih tinggi dibanding
   dengan bukan perokok.

  Didalam jangka panjang yaitu, 10-20 tahun, merokok:
  1-10 batang / hari meningkatkan resiko 15 kali
  20-30 batang / hari meningkatkan resiko 40-50 kali
  40-50 batang /hari meningkatkan resiko 70-80 kali.

  Pengaruh Industri
  Yang paling banyak dihubungkan dengan karsinogenik adalah asbestos, yang
  dinyatakan meningkatkan resiko kanker 6-10 kali. Menyusul kemudian industri
  bahan-bahan radioaktif, penambang uramium mempunyai resiko 4 kali populasi
  pada umumnya. Paparan industri ini baru nampak pengaruhnya setalah 15-20
  tahun.

  Pengaruh Penyakit Lain
  Tuberkulosi paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi karsinoma
  brinkogenik, melalui mekanisme hyperplasi – metaplasi - karsinoma insitu-
  karsinoma - bronkogenik sebagai akibat adanya jaringan parut tuberkulosis.

  Pengaruh Genetik dan Status imunologis
  Pada tahun 1954, Tokuhotu dapat membuktikan adanya pengaruh keturunan yang
  terlepas daripada faktor paparan lingkungan, hal ini membuka pendapat bahwa
  karsinoma bronkogenik dapat diturunkan. Penelitian akhir-akhir ini condong
  bahwa faktor yang terlibat dengan enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH).
  Status immonologis penderita yang dipantau dari cellular mediated menunjukan
  adanya korelasi antara derajat deferensiasi sel, stadia penyakit, tanggapan terhadap
  pengobatan serta prognosis. Penderita yang energi umumnya tidak memberikan
  tanggapan terhadap pengobatan dan lebih cepat meninggal.

  Klasifikasi berdasarkan histopatologi dengan menggunakan mikroskop cahaya
  biasa (WHO, 1977).
  1. Karsinoma epidermois (Karsinoma Sel Skuamos).
  2. Adeno Karsinoma
  3. Small cell undiferentiated carcinoma (oat cell)
   4. Large cell undeferentiated carcinoma.
3. Patofisiologi
                              Bronchus (percabangan segmen atau subsegmen)

                           Trauma oleh arus udara ( Tar Rokok,paparan industri)

                                        Bahan karsinogenik mengendap

                            Perubahan epitel silia dan mukosa/ulserasi Bronchus

                              Deskuamasi                     Produksi Mukus Me

Cell cadangan (reserve cell) basal mukosa bronchus            Bersihan jalan nafas tidak efektif

                   Hyperplasi, metaplasi.

                              Cell Kanker

                                        Manifestasi Klinis



Intrapulmoner      Intratorasik Ekstrapulmoner       Ektratorasik Non Metastatik Ekstratorasik Metastatik

Kanker lumen branchus

Proksimal                  Distal

Sumbatan parsial     Bronkiektasis/Aktelektasis
atau total

Sesak nafas
(Wheezing)                 Gangguan Pertukaran gas

Pola Nafas tidak efektif

                                       Intratorasik Ekstrapulmoner
                                                  Mediastinum



N. Frenikus      N.Recurrens        S. Simpatis   VC. Superior     Trachea     Oesopagus       Jantung

Paralises        Paralises          Sindrom       Sindrom VC       Sesak,      Disfagia            Gg.disf.
Diafragma        Ch.vocalis         Horner        VC. Superior     Atelektasis                     efusi Pkd.

Dispnoe          Gg. Kom.         Gg. Fungsi      Oedema muka       gg. Per    Nutrisi             Penurunan
                 Verbal.        Penglihatan       & lengan          tukarn.gas krg.;kebut.         Curah Jtng
Gg. Pola nafas




                                       Ektratorasik Non Metastatik


Neuromuskuler                Endokrin Metabolik         Jaringan ikat & Tulang      Vaskuler&Hematologi

Neuropatia Ca.              Primitive Neural Crest      hypertropi Pulmonary        Migratory romboflebitis

                                                        Pe Growth Hormon

                                                             Jari Tabuh
                                          Gg. Body Image
                             Ekstratorasik Metastatik

                                 Sirkulasi Arterial

                   Hampir semua organ, t/u Otak, hati dan tulang

                           Ansietas Ancaman Kematian

4. Radiologis
   a.Massa Radiopaque di paru
   b.Obstruksi jalan nafas dengan akibat atelektasis
   c.Pneumonia
   d.Pembesaran Kelenjar Hilar
   e.Kavitasi
   f.Tumor Pancoast.Ca. Bronchogenik yang terdapat disuperior pulmonary sulcus,
     pada apek lobus superior.
   g.Kelainan pada pleura
   h.Kelainan tulang

5. Bronkografi
   Adapun gambaran bronkografi yang dianggap patognomonik adalah obstruksi
   stenosis irreguler, stenosis ekor tikus dan indentasi cap jempol.

6 Sitologi
   Dahak yang representatif dapat diperoleh melalui batuk spontan, dengan bantuan
   aerosol ( 20% propylene glycol dalam larutan 10% NaCl. Dihangatkan sampai
   kurang lebih 45-50 C.)atau melalui bilasan/sikatan aspirasi bronkial.Tatalaksana
   pada Lung Cancer Detection Program di New York adalah sbb. Saliva dan post
   nasal discharge dikeluarkan dahulu, lalu penderita disuruh batuk dalam , dahak
   yang dihasilkan segera difiksasi, kesemuanya ini dilakukan pada 3 hari berturut-
   turut, sebaiknya pada pagi hari.

7. Endoskopi
   Meliputi pemeriksaan laringoskopi dan bronkoskopi serta bilasan bronkial,
   kerokan/sikatan serta biopsi. Tujuan pemeriksaan bronkoskopi ( serat optik )
   adalah :
   a. Mengetahui perubahan pada bronkus akibat kanker paru.
   b. Mengambil bahan untuk pemeriksaan sitologis.
   c. Memperhatikan perubahan pada permukaan tumor/mukosa untuk
       memperkirakan jenis keganasan.
   d. Menilai keberhasilan terapi.
   e. Menentukan operbilitas kanker paru.

8. Biopsi
   Bahan biopsi dapat diperoleh melalui cara biopsi perkutaneus transbronkial
   ataupun open biopsi. Sedangkan bahannya dapat berupa jaringan kelenjar regional
   jaringan pleura ataupun jaringan paru.

9. Imunologi
    Adanya korelasi yang negatif antara kanker dan reaksi imnunologi telah umum
    diketahui. Gangguan imunulogik terutama tampak pada Cell mediated immunity
    yang dapat ditunjukan melalui delayed hypersensitivity reaction yang jelak,
    toleransi terhadap skin graft, jumlah circulatory T cell yang renadh, serta
    transformasi limfosit invitro yang rendah. Pada saat ini pemeriksaan imunulogik
   lebih banyak berperan sebagai faktor prognosis daripada faktor diagnostik.
   Kesimpulan korelasi uji kulit dan tanggapan terhadap sitostatika :
a. Kurang dari 1,0 cm. : prognosa jelek, penyakit luas.
b. Kurang dari 2,5 m. ; prognosa lebih baik, penyakit terbatas, tanggap terhadap
    khemoterapi baik

11, Klasifikasi Pentahapan Klinik ( clinical Staging )
Berdasarkan TNM.
T= Tumor : N. : Nodul, yaitu kelenjar limfe M. : Metastase
1. T : T-0 : Tidak tampak tumor primer
        T-1 : Diameter tumor kurang dari 3 cm. Tanpa invasi ke Bronkus
        T-2 : Diameter tumor lebih dari 3 cm. Dapat disertai atelektasis atau
        pneumonitis , namun berjarak lebih dari 2 Cm. Dari Karina, serta belum
        adaefusi pleura.
        T-3 : Tumor ukuran besar dengan tanda invasi ke sekitar ( dinding toraks ,
        diafragma atau mediatinum )atau sudah berada dekat karina disertai efusi
        pleura.
    N : N-0 : Tidak didapatkan penjalaran ke kelenjar limfe regional.
        N-1 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe hilus ipsilateral.
        N-2 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfemediastinum atau kontralateral
        N-3 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe ekstratorakal.
    M. M-0 : Tidak terdapat metastase jauh.
        M-1 : Sudah terdapat metastae jauh ke organ-organ lain.
Berdasarkan TNM. Disusun pentahapan klinik sbb.
a. Karsinoma insitu : T-0, N-0, M-0 , namun sitologi sputum positif untuk sel ganas.
c. Tahap I. T-1, N-0, M-0, atau T-2, N-0, M-0
d. Tahap II. T-2, N-1,,M-0.
e. Tahap III: bila sudah terdapat T-3, N-2, atau M-1.

12. Pengkajian :
a. Aktivitas/istirahat.: Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan kebiasaan
    rutin, dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap lanjut.
b. Sirkulasi Peningkaran Vena Jugulari, Bunyi jantung: gesekan perikordial (
    menujukan efusi ) tachicardia?disritmia, jari tabuh.
c. Integritas Ego. : Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat,
    gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang.
d. Eliminasi ; Diare yang hilang timbul ( ketidakseimbngan hormonal,)Peningkatan
    frekuesnsi/jumlah urine ( Ketidakseimbngan Hormonal ).
e. Makanan/cairan : Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk, penurunan
    masukan makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cairan
    Kurus, kerempeng, atau penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, Edema wajah,
    periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .
f. Ketidaknyamanan/nyeri: nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh
    perubahan posisi.Nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago sekunder
    terhadap peningkatan hormon pertumbuhan.Nyeri abdomen hilang/timbul
g. Pernafasan : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya , peningkatan
    produksi sputum, nafas pendek, pekerja terpapar bahan karsinogenik, serak,
    paralisis pita suara, dan riwayat merokok.Dsipnoe, meni gfkat dengan kerja,
    peningkatan fremitus taktil, krekels/mengi pada inspirasi atau ekspirasi ( ganguan
    aliran udara ). Krekels/mengi yang menetap penyimpangan trakeal( area yang
    mengalami lesi ) Hemoptisis.
h. Keamanan : Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
i. Seksualitas : Ginekomastia, amenorea, atau impoten.
j. Penyuluhan/pembelajaran : Faktor resiko keluarga, : adanya riwayat kanker paru,
    TBC. Kegagalan untuk membaik.
13. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan umum yang muncul adalah :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif, b/d peningkatan jumlah/perubahan mukus
    /viskositas sekret, keterbatasan gerakan dada, /nyeri, kelemahan,kelelahan.
b. Nyeri akut b/d invasi kanker ke pleura, dinding dada.
c. Pola pernafasan tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkialoleh sekret, perdarahan
    aktif, penurunan ekspansi paru, proses inflamsi.
d. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian
    utama paru, perubahan membran alveoli ( atelektasis , edema paru , efusi, sekeresi
    berlebihan,/perdarahan aktif.
e. Ansietas b/d ketakutan /ancaman akan kematian , tindakan diagnostik, penyakit
    kronis.
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat, peningkatan
    metabolisme, proses keganasan.
g. Gangguan body image b/d perubahan struktur tubuh.

                             14. Perencanaan Keperawatan
   Diagnosa     Tujuan-Kriteria            Intervensi                 Rasional
Bersihan        Bersihan jalan      1. Auskultasi bunyi       Pernafasan bising,
Jalan nafas     nafas efektif.         dada, untuk karakter   ronki, mengi
tidak efektif   Kriteria ;             bunyi nafas dan        menunjukan
b/d             a. Menunjukan          adanya sekret.         tertahannya
peninjkatan         potensi jalan                             sekret/obstruksi jalan
jumlah/visko        nafas.                                    nafas
sitas sekret,   b. Cairan           2. Bantu untuk nafas      Posisi duduk
keterbatasan        sekret             dalam efektif          memungkinkan
gerakan             mudah              anjurkan batuk         ekspansi paru maksinal,
dada/nyeri,         dikeluarkan/       dengan posisi          upaya batuk untuk
kelemahan/k         dibatukan.         duduk.                 membuang sekret..
elelahan.       c. Bunyi nafas 3. Observasi jumlah            Perubahan sekret
                    jelas.             dan karakter           menunjukan
                d. Whezing(-           sputum/aspirasi        progresifitas penyakit.
                    )/berkurang        sekret.
                                    4. Lakukan                Penghisapan dapat
                                       penghisapan dengan     merangsang batuk
                                       menggunakan            efektif.
                                       suction. Bila klien
                                       tidak dapat batuk.
                                    5. Dorong masukan         Hidrasio adekuat untuk
                                       cairan/oral            mempertahankan sekret
                                       sedikitnya 2500        hilang/peningkatan
                                       CC/hari dalam          pengeluaran.
                                       toleransi jantung.
                                    6. Kolaborasi :           Memudahkan
                                       Berikan/bantu          pembuangan sekret.
                                       dengan IPBB ,
                                       spirometri, meniup
                                       botol
                                    7. Gunakan oksigen        Memberikan hidrasi
                                       humidifikasi/nebuli    maksimal/pengenceran
                                       zer ultrasonik .       sekret untuk
                                       Berikan cairan         meningkatkan
                                       tambahan melalui       pengeluaran
                                       IV sesuai indikasi.
                                    8. Berikan                Menghilangkan spasme
                                       bronkodilator,         bronkus untuk
                                       ekspektoran, atau      memperbaiki aliran
                                        analgetik sesuai       udara. Ekspektoiran
                                        indikasi.              meningkatkan produksi
                                                               mu.kus untuk
                                                               mengencerkan sekret.
Kerusakan        Pertukaran gas      Catat frekluensi dan      Takhi[pnoe dan dispnoe
pertukaran       efektif.            kedalaman pernafasan ,    menyertai obstruksi
gas b/d gg.      Kriteria :          penggunaan otot bantu     paru.
Aliran udata     GDA dalam           dan nafas bibir.
ke alveoli,      batas normal,.      Auskultasi paru untuk     Area yang tak
perubahan        Mebubjukan          penurunan bunyi nafas     terventilasi dapat
membran          ventilasi adekuat   dan adanya bunyi          diidentifikasikan
alveolar         Menunjukan          tambahan krekels.         dengan tak adanya
kapiler (        oksigenasi                                    bunyi nafas.
atelektasis,     adekuat.            Observasi ferfusi         Menunjukan
oedema paru,     Menunjukan          daerah akral dan          hipoksemia sistemik.
efusi, sekresi   perbaikan           sianosis ( daun telinga,
berlebihan,      distress            bibir, lidah dan
perdarahan       pernafasan.         membran lidah )
aktif )                              Lakukan tindakan untuk Jalan nafas
                                     memperbaiki jalan         lengket/kolaps
                                     nafas.                    menurunkan jumlah
                                                               alveoli yang berfungsi
                                                               Secara negatif
                                                               mempengaruhi
                                                               pertukaran gas.
                                     Tinggikan                 Meningkatkan ekspansi
                                     kepala/tempat tidur       dada maksimal,
                                     sesuai dengan             membuat mudah
                                     kebutuhan.                bernafas meningkatkan
                                                               kenyamanan.
                                     Awasi tanda vital         Tahkikardi/takhipnoe,
                                                               dan perubahan pada
                                                               TD. Terjadi seirng
                                                               dengan perubahan
                                                               asidosis.
                                     Kaji tingkat kesadaran    Hipoksemia sistemik
                                                               dapat ditunjukan
                                                               pertamakali oleh
                                                               gelisah dan rangsang
                                                               disertai penurunan
                                                               kesadaran.
                                     Kaji toleransi aktivitas. Hipoksemia
                                                               menurunkan
                                                               kemampuan untuk
                                                               berpartisipasi dalam
                                                               aktivitas tanpa dispnoea
                                                               berat, takikardia dan
                                                               disritmia.
                                     Kolaborasi:
                                     Awasi seri GDA.           Hipoksemia ada pada
                                                               berbagai
                                                               derajattergantung pada
                                                               jumlah obstruksi jalan
                                                               nafas.
                                     Berikan oksigen dengan Memaksimalkan
                                     metoda yang tepat.        sediaan oksigen untuk
                                                              pertukaran gas .
Pola nafas      Pola nafas         Kaji frekuensi ,           Kedalamam pernafasan
tidak efektif   efektif.           kedalaman pernafasan       bervariasi tergantung
b/d obstruksi   Kriteria :         dan ekspansi dada.,        derajat gagal nafas.,
trakeobronki    Frekuensi nafas    catat upaya pernafasan (   ekspansi pada terbatas
al oleh         dalam rentang      penggunaan otot bantu      terjadi pada atelektasis.
bekuan          normal             pernafasan )
darah, sekret   Suara paru jelas   Auskultasi bunyi nafas,    Perubahan bunyi nafas
banyak          dan bersih.        dan catat adanya bunyi     menunjukan obstruksi
,peradarahan    Berpartisipasi     nafas.                     sekunder.
aktif,          dalam aktivitas.   Observasi pola batuk       Kongesti alveolar
penurunan                          dan karakter sekret        mengakibatkan batuk
ekspansi                                                      kering/iritatif
paru, proses                       Dorong dalam nafas         Meningktkan
inflamsi.                          dalam.dan latihan          banyaknya sputum.
                                   batuk.
                                   Kolaborasi:
                                   Berikan oksigen            Memaksimalkan
                                   tambahan.                  pernafasan dan
                                                              menurunkan kerja
                                                              nafas.
                                   Berikan humidifikasi       Memberikan
                                   tambahan.                  kelembaban pada
                                                              membran mukosa dan
                                                              membantu pengenceran
                                                              sekret.
                                   Bantu fisioterapi dada.    Memudahkan upaya
                                                              pernafasan dalam.
                                                              Meningktkan drainase
                                                              sekret.
                                   Siapkan/bantu              Kadang=kadang
                                   bronkoskopi                berguna untuk
                                                              membuang bekuan
                                                              darah, sekret serta
                                                              membersihkan jalan
                                                              nafas.
Nyeri b/d.      Nyeri hilang/      Tanyakan pasien            Membantu dalam
invasi kanker   berkurang          tentang nyeri, Tentukan    evaluasi gejala nyeri
ke pleura,      Kriteria           karaktersitik nyeri        kanker yang dapat
atau dinding    :Klien nampak                                 melibatkan visera, saraf
dada.           rileks.                                       atau jaringan tulang
                Kliuen dapat       Kaji pernyataan verbal     Ketidaksesuaian antara
                tidur.             dan non verbal nyeri       verbal dan non verbal
                Berpartisi dalam   pasien.                    menunjukan.derajat
                aktivitas.                                    nyeri
                                   Evaluasi keefektifan       Memberikan obat
                                   pemberian obat             berdasarkan aturan.
                                   Berikan tindakan           Meningkatkan relaksasi
                                   kenyamanan, ubah           dan pengalihan
                                   posisi, pijatan            perhatian..
                                   punggung dll.
                                   Berikan lingkungan         Penurunan stress,
                                   tenang.                    menghemat energi
                                   Kolaborasi: Berikan        Mempertahankan kadar
                                   analgesik rutin s/d        obat, menghindari
                                   indikasi..                 puncak periode nyeri..
Ansietas b/d   Ansietas hilang/   Evaluasi tingkat            Pemahaman persepsi
ancaman        berkurang          pemahaman                   melibatkan susunan
kematian,      Kriteria           pasien/orang terdekat       tekanan perawatan
proses         Klien tampak       tentang diagnosa.           individu dan
keganasan,     rileks                                         memberikan informasi.
               Klien dapat        Akui rasa takut,            Memberi waktu untuk
               beristirahat.      masalah pasien, dan         mengidentifikasi
               Dapat              dorong                      perasaan.
               bekerjasama        mengekspresikan
               dalam terapi.:     perasaan.
                                  Kolaborasi :
                                  Libatkan pasien/orang       Dapat memperbaiki
                                  terdekat dalam              perasaan kontrol.
                                  perencanaan
                                  keperawatan

Nutrisi        Nutrisi            Catat ststus nutrisi        Berguna dalam
kurang dari    terpenuhi.         pasien pada                 mengidentifikasi derajat
kebutuhan      Kriteria :         penerimaan, catat           kurang nutrisi dan
tubuh b/d      Menunjukan         turgor kulit, berat badan   menentukan pilihan
intake         perubahan          dan derajat kekurangan      intervensi.
kurang,        beratbadan.        berat badan
peningkatan    Menunjukan         Pastikan pola diet     Pertimbangan
metabolisme,   perubahan pola     pasien yang            keinginan individu
proses         makan.             disukai/tidak disukai  dapat memperbaiki
keganasan.     Hb. Albumin                               masukan diet.
               dalam rentang      Awasi                  Mengukur kefektifan
               normal.            pemasukan/pengeluaran nutrisi dan dukungan
                                  dan berat badan secara cairan.
                                  periodik
                                  Selidiki mual, muntah, Mencari pemecahan
                                  anoreksia dan catat    masalah, untuk
                                  kemungkinan            meningkatkan
                                  hubungannya dengan     pemasukan nutrien.
                                  obat
                                  Berikan periode        Membantu menghemat
                                  istirahat sering.      energi., khususnya bila
                                                         kebutuhan metabolik
                                                         meningkat
                                  Berikan perawatan      Menurunkan perasaan
                                  mulut, sebelum dan     tak enak, bekas sputum,
                                  sesudah tindakan       obatmerangsang pusat
                                  pernafasan.            muntah..
                                  Berikan Diet TKTP.     Memaksimalkan
                                                         masukan nutrisi..
                                  Kolaborasi :
                                  Rujuk ke ahli diet
                                  Awasi pemeriksaan lab. Nilai rendah
                                  ( BUN, protein serum,  menunjukan malnutrisi
                                  albumin Hb.)
                                  Bila perlu berikan     Meningkatkan masukan
                                  nutrisi parenteral. .  nutrisi adekuat.
                                Daftar Kepustakaan

Soeparman, 1990, Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI., Jakarta.

Syaifuddin, 1992 Anatomi Fisiologi, untuk Perawat. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
          Jakarta.

Doenges M. 1999, Rencana Asuhan keperawatan, Penerbit Buku kedokteran EGC.
        Jakarta.

Lynda Juall Carpenito 1999, Rencana Asuhan& Dokumentasi Keperawatan., Penerbit
         Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
                       PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn Ir.
Ruang        : Paru Laki.

   Diagnosa     Tujuan--Kriteria           Intervensi                    Rasional
Pola nafas      Pola nafas         Kaji frekuensi ,            Kedalamam pernafasan
tidak efektif   efektif.           kedalaman pernafasan        bervariasi tergantung
b/d             Kriteria :         dan ekspansi dada.,         derajat gagal nafas.,
penyempitan     Frekuensi nafas    catat upaya pernafasan (    ekspansi pada terbatas
trakhea (       dalam rentang      penggunaan otot bantu       terjadi pada atelektasis.
proses          normal 12-         pernafasan )
metastase )     16X/menity         Auskultasi bunyi nafas,     Perubahan bunyi nafas
                Suara paru jelas   dan catat adanya bunyi      menunjukan obstruksi
                dan bersih.        nafas.                      sekunder.
                Berpartisipasi     Observasi pola batuk        Kongesti alveolar
                dalam aktivitas    dan karakter sekret         mengakibatkan batuk
                Retraksi otot-     Berikan posisi duduk        kering/iritatif
                otot bantu         dan berikan periode         Meningktkan banyaknya
                pernafasan         istirahat saat merubah      sputum.
                berkuranmg/hila    posisi.
                ng. .              Dorong dalam nafas
                                   dalam.dan latihan           Memaksimalkan
                                   batuk.                      pernafasan dan
                                   Kolaborasi:                 menurunkan kerja nafas.
                                   Berikan oksigen             Memberikan atibiotika
                                   3l/menit.                   dan steroid untuk
                                   Berikan obat                mengatasi infeksi
                                   Xefotaksim injectie 1 gr    Mengurangi tekanan
                                   IV                          sidroma vena kava
                                   Dexa 3X1 ampul              superior
                                   Furosemid 1 ampul           Mengatasi /mengobati
                                   Siapkan klien untuk         kanker paru.
                                   tindakan radioterapi ke

Gangguan       Kebutuhan tidur     Berikan kesempatan           Aktivitas yang
pola tidur b/d terpenuhi           untuk beristirahat,          terprogram tanpa
Sesak nafas    Kriteria :          Atur periode/jadwal          stimulasi yang
               Klien               kegiatan perawatan           berlebihan dapat
               mengatakan                                       meningkatkan waktu
               dapat tidur.                                     tidur.
               Klien terlihat      Katakan pada pasien          Penguatan bahwa
               tidur nyenyak       bahwa saat tertentu          pasien perlu tidur dan
               .                   waktu untuk tidur            mempertahankan
                                                                kestabilan lingkungan
                                   Berikan susu hangat          Dengan memberikan
                                   agak kental 15 menit         tinggi protein
                                   sebel;um saat-saat klien     memudahkan klien
                                   tidur                        untuk tidur.
                                   .
Resiko          Nutrisi kurang     Catat ststus nutrisi         Berguna dalam
nutrisi         tidak terjadi      pasien pada                  mengidentifikasi derajat
kurang dari     Kriteria :         penerimaan, catat            kurang nutrisi dan
kebutuhan       Menunjukan         turgor kulit, berat badan    menentukan pilihan
tubuh b/d       perubahan berat    dan derajat kekurangan       intervensi.
intake          badan.             berat badan
kurang,         Menunjukan         Pastikan pola diet           Pertimbangan keinginan
peningkatan    perubahan pola     pasien yang                individu dapat
metabolisme,   makan.             disukai/tidak disukai      memperbaiki masukan
proses         Hb. Albumin        Berikan porsi kecil tapi   diet.
keganasan &    dalam rentang      sering.                    Mengukur kefektifan
efek           normal.            Awasi                      nutrisi dan dukungan
radioterapi.                      pemasukan/pengeluaran      cairan.
                                  dan berat badan secara
                                  periodik                   Mencari pemecahan
                                  Selidiki mual, muntah,     masalah, untuk
                                  anoreksia dan catat        meningkatkan
                                  kemungkinan                pemasukan nutrien.
                                  hubungannya dengan
                                  obat                       Membantu menghemat
                                  Berikan periode            energi., khususnya bila
                                  istirahat sering.          kebutuhan metabolik
                                  Berikan sari buah/juice    meningkat
                                  buah                       Menurunkan perasaan
                                  Berikan perawatan          tak enak, bekas sputum,
                                  mulut, sebelum dan         obatmerangsang pusat
                                  sesudah tindakan           muntah..
                                  pernafasan.                Memaksimalkan
                                  Berikan Diet TKTP.         masukan nutrisi..

                                  Kolaborasi :
                                  Awasi pemeriksaan lab.     Nilai rendah
                                  ( BUN, protein serum,      menunjukan malnutrisi
                                  albumin Hb.)
                                  Bila perlu berikan         Meningkatkan masukan
                                  nutrisi parenteral. .      nutrisi adekuat.
Resiko         Gangguan           Kaji kulit dengan sering   Efek kemerahan dan
terjadi        integritas kulit   thd. Efek samping          deskuamasi dapat
gangguan       tidak terjadi.     terapi radiasi.            terjadi pada tindakan
integritas     Kriteria :                                    radioterapi.
kulit pada     Jaringan kulit     Mandikan dengan air        Mempertahankan
daerah         tetap utuh         hangat dan sabun           kebersihan tanpa
sternum b/d                       ringan                     mengiritasi kulit.
efek                              Anjurkan klien untuk       Membantu mencegah
radioterapi                       tidak menggaruk atau       friksi/trauma kulit.
                                  menepuk kulit yang
                                  kering.
                                  Anjurkan klien untuk       Meningktakn
                                  menghindari                iritasi/reaksi secara
                                  penggunaan krim, salep     nyata
                                  dan bedak.
                                  Jangan menghilangkan       Sebagai identifikasi
                                  tanda area radiasi         tanda area radiasi.
                                  Berikan tepung kanji       Membantu mengontrol
                                  pada area sesuai dengan    kelembaban.
                                  kebutuhan 2X/hari
                                  setelah radiasi selesai.
                              Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Tn. Ir.
Ruang       : Paru Laki
Hari, tanggal, DX. Keperawatan dan Tindakan Keperawatan          Nama Perawat
     jam
   Senin,        1. Mengkaji keadaan klien                       Rini Hendari
 11-02-2002      2. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda
    1030             vital
                 3. Mempertahankan kepatenan IV line,
                     dengan tetesan 14 tetes/menit
                 4. Memberikan /memperbaiki posisi pasien
                     dengan posisi duduk
                 5. Mengatur posisi bantal agar leher tidak
                     tertekuk.
                 DX. no. 2
    11.30        Memberi kesempatan kepada pasien untuk
                 tidur
    12.30        Dx. No. 3
                 1.Membantu pasien memenuhi kebutuhan
                 makan, klien disuapi istrinya.
                 2.Memberikan motivasi untuk menghabiskan
                 diet yang disediakan( klien hanya sanggup ½
                 porsi )
                 3.Mengklarifikasi apakah kurangnya nafsu
                 makan karena efek radiasi.Menganjurkan agar
                 makan buah segar ( pisang, jeruk atau apel )
                 4, Menganjurkan agar makan dalam jumlah
                 porsi kecil, dan sering.
                 Dx. No. 4
    13.30        1.Melakukan pengkajian kulit, area radiasi.
                 2. Menganjurkan kepada keluarga saat
                     melap gunakan air hangat dan sabun
                     halus.
                 3. Beritahu klien agar tidak menggaruk kulit
                     daerah radiasi.
                 Anjurkan klien jangan menghilangkan tanda
                 area radiasi.
   Selasa,                                                       Rini Hendari
 12-02-2002      DX. No. 1
    14.00        1. Merapikan tempat tidur klien, sekaligus
                     membetulkan posisi klien, duduk dengan
                     sandaran bantal.
                 2. Mengisi tabung humidifier dengan aqua.
                 3. Melakukan pengecekan oksigen, apakah
                     sampai pada hidung klien.
    16.00        4. Observasi vital sign ( RR. TD, Nadi dan
                     suhu )
                 5. Menyuntikan obat xefotaksim injeksi IV 1
                     gr. Dan Dexa 1 ampul.
                 DX. No. 2.
    16.30        1. Memberikan kesempatan kepada pasien
                     untuk tidur, anjurkan minum susu hangat.
    20.00        2. Memberi dorongan agar klien berusaha
                     untuk tidur, walaupun dalam posisi duduk,
                     menganjurkan agar klien selalu berdoa,
             DX. No. 3
  17.30      1.Menganjurkan untuk berkumur-kumur
             terlebih dahulu sebelum makan.
             2.Membantu klien memenuhi kebutuhan
             makan dengan menyuapi klien
  15.00      DX. No. 4
             1. .Membantu menyiapkan personal hygiene
             lap air hangat.
             2 Menganjurkan jangan menggunakan talk
                 pada area radiasi.anjurkan gunakan tepung
                 kanji..( 2X/hari )
  Rabu,                                                       Rini Hendari
13-02-2002   DX. No. 1.
   07.30     1. Mengganti alat tenun , sekaligus
                merapikan posisi duduk.
             2. Mengisi tabung humdifier dengan air aqua
                , sekaligus mengecek kelancaran oksigen.
  09.00      3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
                ( TD, Nadi, RR, suhu )
             4. Memberikan injeksi Furosemid `ampul
                IV.
             Dx. No. 2
  12.00      1. Menganjurkan kepada klien untuk
                beristirahat ( pulang dari radiasi yang ke
                4)
             DX. No. 3
  08.30      1.Menimbang brrat badan klien( 40 KG.)
             2.Membantu klien memenuhi kebutuhan
             makan .
             3.Menganjurkan klien untuk minum air putih
             yang cukup.
  Kamis,
14-02-2002   1. Merapikan tempat tidur klien, sekaligus
   08.00        mengatur posisi tidur ( duduk dengan
                sandaran bantal )Mengecek oksigen dan
                humidifier.
             2. Melakukan observasi vital sign, TD 80/60
  09.00         mmHg. Nadi kecil, cepat, 120X/menit,
                suhu 36.C., RR, cepat 40X/menitdaerah
                akral dingin ( tangan dan kaki ).lansung
                lapor dokter yang merawat ( dr. Heti. )
             3. Dicoba pasang infus tidak bisa, keadaan
  09.30         pasien semakin payah, TD. 80/50
                mmHg.,terlihat klien semakin sianotik.
             4. Melakukan observasi vital sign intensif,
  10.00         terlihat nafas pasien tidak teratur ( satu-
                satu ), TD. 70 /palpasi.nadi tak teraba,
                sangat halus.
             5. Keadaan umum terus memburuk, lapor
                dokter .
             6. Menganjurkan kepada keluarga ( istri )
  10.30         untuk berdoa, dan membimbing doa pada
                ke dua telinga klien, akhirnya penderita
                meninggal tepat pada jam
                11.05.disaksikan kelurga, perawat dan
                dokter.
                                        Evaluasi
Nama Klien : Tn. Ir.
Ruang       : Paru Laki
   Hari,             Diagnosa Keperaatan dan Evaluasi        Nama Perawat
tanggal, jam
   Kamis                                                     Rini Hendari
14=02-2002 DX. No. 1
   08.00       S. Mengatakan sesaknya makin bertambah,
               klien menulis surat agar istrinya
               menghubungi anaknya.
               O.: RR. 40X/menit,TD. 80/60 mmHg., nadi
               120X.menit, klien sianotik, akral dingin.
               A. Gangguan Pola nafas, masih merupakan
                   prioritas.
               P. Intervensi diintensifkan, lapor dokter
               yang merawat.
               DX. No. 2.
               S. :Klien mengatakan sejak hari selasa
               malam, mulai bisa tidur.namun kalau siang
               tidak bisa.
               O. Pagi dan siang klien tidur sebentar ( 30
               menit )
               A. Perubahan pola tidur, masih harus
               diperhatikan.
               P. Intervensi dilanjutkan.
               DX. No. 3
               S. Klien mengatakan mau makan,
               O. Klien disuapi perawat makannya habis.
               A. Resiko gangguan nutrisi, sevbbagian
                   berhasil, tapi berat badan 40 Kg. TB.
                   165Cm.
               P. Intervensi dilanjutkan.
               DX. No. 4.
               S. Klien mengatakan kalau diberi tepung
               kanji daerah dadanya dingin
               O. Gangguan integritas kulit tidak terjadi
               A.Perhatikan terusd resiko kerusakan
               integritas kulit.
               P.; Intervensi dilanjutkan sampai program,
               radiasi, selesai.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:30
posted:3/14/2012
language:Indonesian
pages:15