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									                       Insulinoma
        Relato de caso e considerações cirúrgicas
                                                                            Pietro Accetta*
                                                                Clarissa Raposo B. Vianna**


I – INTRODUÇÃO
    Os insulinomas representam um dos mais interessantes tumores endócrinos, seja pela
diversidade de sintomas que podem confundir o clínico e retardar o diagnóstico, seja
pelas eventuais dificuldades que o cirurgião pode encontrar durante a cirurgia. Ainda
que, provavelmente, subestimados, são considerados raros. Com incidência de quatro
casos por milhão/ano nos EUA (6), são os apudomas mais freqüentes do pâncreas e, por
conseguinte, os tumores hieperfuncionantes benignos mais comuns localizados nessa
singular glândula. A hipoglicemia acentuada, provocada pela elevada produção de
insulina, é capaz de provocar uma variedade de sinais e sintomas, assim como
manifestações neurológicas, cardiovasculares e gastrintestinais. Os sintomas
neuropsiquiátricos são muito comuns, variando da apatia, vertigens e convulsões, até às
dramáticas alterações do comportamento.
    Para que se tenha uma idéia da influência dos insulinomas no comportamento dos
seus portadores, a primeira cirurgia desse tipo que se tem notícia foi realizada por Mayo,
em 1926, num paciente com profundas alterações psíquicas, atribuídas ao álcool.
Também pela primeira vez no Brasil, em 1948, Augusto Brandão Filho, opera com sucesso
um oficial da Marinha de Guerra que fora dispensado do serviço ativo como psicopata,
mas o qual foi reintegrado, uma vez curado (5).

II - RELATO DE CASO
    Paciente do sexo feminino, branca, 50 anos, internada no Serviço de Cirurgia Geral I do
HU Antonio Pedro, para tratamento cirúrgico de Insulinoma. Até o diagnóstico, passaram-
se mais de três anos, desde que se apresentaram mudanças evidentes de
comportamento, traduzidas por crises de agressividade, intercaladas com depressão. Ao
mesmo tempo, apresentava episódios de vômitos mal definidos e crises convulsivas;
relatava pelo menos três episódios de estado comatoso, quando num deles foi
identificada uma síndrome hipoglicêmica, com glicose de 19 mg%. Durante o período de
doença, fez tratamento neurológico e psiquiátrico até que, finalmente, procurou o
Serviço de Endocrinologia do HU Antonio Pedro em função das crises de hipoglicemia de
jejum, mais freqüentes de manhã, apesar de alguns episódios registrados mesmo após a
alimentação.
    Ao ser internada, fazia uso de Fluoxetina e Carbamazepina e não apresentava outras
doenças associadas. Estava em bom estado geral e o exame físico era pouco expressivo.
Os exames pré-operatórios eram normais, exceto a glicemia de 37 mg% e Insulina 72,6
çg/ml (VR 2,5 a 25); o tumor pancreático foi identificado pela TC (figura 1) entre o corpo e
a cauda do pâncreas. Foi submetida à laparotomia transversa, o tumor foi localizado com
relativa facilidade e a paciente foi submetida à pancreatectomia caudal, com
preservação do baço, a cavidade foi drenada. A glicemia foi monitorada em todas as
fases mas não houve necessidade de controlar a possível hiperglicemia transitória que
alguns pacientes podem a apresentar, já que não ocorreram elevações significativas. O
caso evoluiu com fístula pancreática de baixo débito e pequeno abscesso subfrênico
esquerdo, tratado com punção percutânea. Os sintomas relacionados com o insulinoma
desapareceram. O exame macroscópico identificou, no segmento pancreático
removido, nódulo único, castanho-avermelhado, de limites precisos e medindo 1,0 cm
(figura 2). Já a histopatologia revelou Adenoma de ilhotas de Langerhans (Insulinoma).

III – COMENTÁRIOS
    Os insulinomas são tumores funcionantes originários das células â das ilhotas de
Langerhans, que produzem quantidades elevadas de insulina, acarretando queda nos
níveis plasmáticos de glicose.
    A pouca freqüência desses tumores torna a experiência pessoal muito limitada, sendo
necessário consultar séries institucionais, como é o caso da excelente revisão publicada
por Grant (6), a respeito de 145 paciente operados de insulinomas benignos, num período
de 16 anos na Clínica Mayo.
    Nessa série, com índice de cura de 97,2%, a quase totalidade foi classificado como
insulinoma esporádico; 86% eram únicos, com tamanho médio de 1,5 cm e 84% deles
foram palpados durante a cirurgia. Ainda nessa série, a idade média foi de 49 anos e
atingiu mais os homens (63%), apesar que, em outras, a incidência entre as mulheres
tenha sido maior (12).
    Esses tumores se distribuem de forma uniforme e isolada nos três segmentos que
constituem a glândula (7) mas na presença de insulinomas múltiplos, a hipótese de
neoplasia endócrina múltipla tipo MEN 1 fica bastante fortalecida (11). A incidência de
insulinoma maligno é muito baixa, não ultrapassando os 5,8 % na experiência de Service
(12) e podem causar metástases em linfonodos locoregionais e fígado.
    O diagnóstico é relativamente simples, a partir do momento que se pense nessa
possibilidade, mas as dificuldades na interpretação do quadro clínico justificam o retardo
na confirmação, que mesmo na Mayo Clinic foi, na média, 46 meses (6).
    A tríade de Whipple, composta de sintomas de hipoglicemia, glicemia abaixo de 50
mg% e alívio dos sintomas com administração de glicose, ainda que descrita em 1935,
permanece atual; de mais novo, apenas o Peptídeo C que, quanto mais elevado num
paciente com insulina, mais elevada no sangue, reflete hiperinsulinemia de causa
endógena (13).
    Ainda que alguns não considerem a localização pré-operatória necessária em todos os
casos (2), por entenderem que um cirurgião experiente tem grandes possibilidades de
identificar o tumor durante a cirurgia, um dos pontos que continua sendo o foco de
permanente discussão diz respeito à escolha do melhor exame de localização. Embora
na nossa experiência pessoal, de apenas três casos, os insulinomas foram localizados com
segurança durante a cirurgia, consideramos os estudos de localização pré-operatória
necessários, não apenas pela pouca experiência individual com esse tipo de cirurgia mas,
sobretudo, por que alguns tumores não conseguem ser palpados durante o ato
operatório (4).
    Como são tumores bem vascularizados, a arteriografia já foi considerado o melhor dos
exames (8) mas, por ser invasivo e pelo aprimoramento de outras tecnologias, foi
perdendo importância para a Tomografia Computadorizada (TC) e para a Ressonância
Nuclear Magnética (RNM), que atualmente rivalizam entre si como exame de escolha.
    No nosso primeiro paciente, operado em 1987, a localização foi pela arteriografia; no
presente caso, pela TC, mas a RNM foi decisiva no nosso segundo paciente. Atualmente,
o exame que vem sendo muito valorizado é a ultrassonografia pré-operatória. Outros
exames utilizando cateterismo seletivo, que podem ser realizados antes e durante a
cirurgia, dosam a insulina em amostras seriadas de sangue venoso obtidas diretamente do
sistema portal. Num deles, observa-se apenas a insulina (3); no outro, a dosagem de
insulina é realizada após a infusão intrarterial de cálcio (1).
    Como todo tumor endócrino hiperfuncionante, há necessidade de preparar o
paciente, objetivamente, para bloquear ou diminuir os efeitos da maior descarga
hormonal e tais cuidados devem ser observados também nas fases intra e pós-operatória.
No caso dos insulinomas, tal preparo costuma ser muito simples e se relaciona diretamente
com a manutenção dos níveis de glicose no sangue, de modo que os pacientes não
sejam operados com a glicemia abaixo de 50 mg % (12). Esses mesmos autores
preconizam o uso de diazóxido, uma droga antihipertensiva não diurética, que tem efeito
hiperglicemiante, por inibir a liberação de insulina, atuando diretamente sobre as células
beta.
   Após a remoção do insulinoma, a glicemia costuma aumentar, traduzindo uma
resposta a súbita diminuição da insulina circulante, apesar da ação de outros hormônios
hiperglicemiantes, que costumam ser liberados como reação normal ao trauma cirúrgico.
   Na laparotomia, é fundamental a ampla exposição e mobilização do pâncreas para
permitir uma cuidadosa inspeção e palpação de toda a glândula. Uma vez identificado,
o tumor é removido. Atualmente, a simples enucleação do insulinoma é tida como o
procedimento de escolha, sempre que possível, sobretudo nos tumores localizados na
cabeça      do    pâncreas,      onde   a   outra     alternativa  seria  uma     agressiva
duodenopancreatectomiama (6).
   Entretanto, apesar dessa preferência, as ressecções pancreáticas, como foi no
presente caso, continuam sendo bastante utilizadas (5,12) e são consideradas mais
seguras nos tumores maiores, naqueles de difícil enucleação ou quando há suspeita de
malignidade.
   Interessante lembrar que, no passado, nos casos em que o insulinoma não era
identificado durante a cirurgia, chegou-se a se preconizar a pancreatectomia
corpocaudal às cegas (8), baseado no fato que 2/3 desses tumores se localizariam nesse
segmento do pâncreas. Hoje, tal procedimento não se justifica mais e foi abandonado,
sendo preferível interromper a cirurgia e programar a reoperação após submeter o
paciente a exames mais detalhados de localização.
   As complicações pós-operatórias são divididas entre aquelas de ordem geral, que
podem advir de uma laparotomia e aquelas relacionadas com a intervenção direta
sobre o pâncreas. Na série de 145 cirurgias para insulinomas benignos estudada por Grant
(6), sem mortalidade, tais complicações atingiram 13% dos pacientes e incluíram
abscessos intra-cavitários, pseudocistos, pancreatites e fístula pancreática. Outras séries
registraram complicações entre 16 e 43% dos casos (10).
   Este breve retrospecto, a propósito de um caso de insulinoma operado com sucesso,
tem por objetivo chamar a atenção para as dificuldades relacionadas com o diagnóstico
e terapêutica e, ao mesmo tempo, mostrar que o tratamento cirúrgico é o único capaz
de devolver, na grande maioria das vezes, o paciente à normalidade, mediante taxas
aceitáveis de complicações pós-operatórias e reduzida mortalidade.

IV – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – Aoki T, Sakon M, Ohzato H et al – Evaluation of Preoperative and Intraoperative Arterial
     Stimulation and Venous Sampling Diagnosis and Surgical Resection of Insulinoma. Surgery 1999;
     126(5): 968-73.
2 – Daggett PR, Kurtz AB, Morris DV et al – Is Preoperative Localization of Insulinomas Necessary?
     Lancet 1981; 28: 483-6.
3 – Doherty GM, Doppeman JL, Shawker TH et al – Results of Prospective Strategy to Diagnose,
     Localize and Resect Insulinomas. Surgery 1991; 110: 989-97.
4 – Fedorak IJ, Ko TC, Gordon D et al – Localization of Islet Cell Tumors of Pâncreas: A Review of
     Current Techiniques. Surgery 1993: 113: 242-9.
5- Fructuoso PC – Tumores funcionantes do Pâncreas produtores de Insulina> Estudo Interinstitucional
     retrospectivo do Tratamento Cirúrgico de 10 casos – Monografia de Mestrado 2000, UFF; 45 p.
6 – Grant CS – Surgical Aspects of Hyperinsulinemic Hypoglicemia. Endocrinology and Metabolic
     Clinics 1999; 28(3): 533-54.
7 – Higgins GA – Pancreatic Islet Cell Tumors: Insulinoma, Gastrinoma and Glucagonoma. Surg Clin
     NorthAm 1979; 59: 131-41.
8 – Kaplan E, Chen-Hsen L – Progressos Recentes no Diagnóstico e Tratamento dos Insulinomas. Cl Cir
     AmNorte 1979; 1: 119-30.
9 – Koivunen GD, Harrison TS. The Hypoglycemic Syndrome: Endogenous Hyperinsulinism. In: Friesen
     SR, Thompson NW – Surgical Endocrinology Clinical Syndromes, 2 nd ed, Pennsylvania, Lippincot
     Co, 1990; p 213-31.
10 – Menegaux F, Schmitt G, Mercadier M et al – Pancreatic Insulinomas. Am J Surg 1992; 165: 243-8.
11 – O’Riordain DS, O’Brien T, van Heerden JA et al – Surgical Management of Insulinoma Associated
     with Multiple Endrocrine Neoplasia Type 1. World J Surg 1994; 18: 488-94.
12 – Service FJ, McMahon M - Fuctioning Insulinoma – Incidence, Recurrence and Long-Term Survival
     of Patients: a 60-year study. Mayo Clinic Proc 1991; 66: 711-9.
13 – Wayne JD, Tanaka R, Kaplan EL. Insulinomas. In: Clark OH, Duh QH – Textbook of Endocrine
     Surgery, Pennsylvania, WB Saunders ed, 1997; p 577-606.
* Professor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da UFF - Chefe do Serviço de Cirurgia
Geral I do HU Antonio Pedro – Niterói – RJ
** Médica Residente (4º ano) em Endocrinologia do HU Antonio Pedro

								
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