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ED et compression canalaire pudendale. NOLLO JIFA 2010

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PLACE DE L’ECHO DOPPLER COULEUR DANS LE DIAGNOSTIC DE LA COMPRESSION CANALAIRE PUDENDALE.

M Mollo,* E Bautrant,* A-K Rossi-Seignert,** S Collet,* R Boyer* et D Thiers-Bautrant.*
* Département de réhabilitation pelvi-périneale, Centre Médical « L’Avancée », 25 avenue Victor Hugo,
13100 Aix-en-Provence.
** Département de médecine physique et de réadaptation, CHR du Pays d’Aix, avenue des Tamaris,
13616 Aix-en-Provence Cedex 1.


Objectif de l’étude
Le but de notre étude est d’actualiser et réévaluer des résultats, après l’étude prospective incluant 96
patients et portant sur la capacité de détection de l’écho Doppler couleur (EDC), dans l’aide au
diagnostic de la neuropathie pudendale (NP) par compression canalaire (CC) [1]. Notre hypothèse de
travail est de valider un nouveau critère vasculaire, capable de confirmer ou non la CC. Ce critère est
comparé aux critères neurologiques (CN), basés sur le score diagnostique (SD) et
l’électroneuromyographie (ENMG) et, pour un sous-groupe de patients opérés, aux résultats de la
chirurgie. Si l’exploration EDC peut montrer des signes de CC vasculaire, alors ces résultats sont en
faveur d’une NP par CC.

Rappel physiopathologique
La NP est localisée dans les territoires des trois branches terminales du nerf pudendal (rectale
inférieure, périnéale, dorsale de la verge ou du clitoris) [2-5] et peut être associée à des dysfonctions
urinaires, rectales ou sexuelles [6]. Toutefois, le gros problème diagnostique réside dans la grande
variabilité des symptômes [3, 7].
Parmi les différentes causes de NP, la CC, appelée aussi syndrome du canal d’Alcock [8, 9], représente
un des problèmes majeurs, qu’il est important d’identifier car il s’agit de la seule cause curable
chirurgicalement [10]. Cependant, il n’existe actuellement aucun gold standard, capable de confirmer le
diagnostic de CC avec certitude [7, 8]. L’ENMG peut mettre en évidence la NP et évaluer son degré de
sévérité, mais en aucun cas, elle ne peut localiser le site exact de la lésion neurologique [10]. Plus
récemment, un SD a été validé, le score d’Aix, basé sur la combinaison de critères majeurs et mineurs, et
permettant une confirmation diagnostique plus pertinente de la NP [6, 11].

Méthodologie
Il s’agit d’une étude prospective sur une série consécutive de 530 patients ambulatoires non
sélectionnés, inclus du 15/03/07 au 07/10/08. Un seul critère d’inclusion est nécessaire : la présence
d’une douleur périnéale ou pelvi-périnéale.
Tous les patients sont évalués par EDC et CN. Tous les examens EDC sont effectués par le même
opérateur, qui n’a pas connaissance des résultats des CN. Et, de même, les CN sont déterminés par un
praticien qui n’a pas connaissance des résultats d’EDC. Les explorations EDC incomplètes n’ont été ni
répétées, ni sorties de l’analyse. Les critères vasculaires étaient représentés par le Pudendal Artery Ratio
(PAR), décrit par Mollo, Bautrant et al [1], qui est le ratio entre les pics systoliques de vélocité (PSV) de
l’artère pudendale interne, mesurés en amont et en aval du canal pudendal. La valeur seuil que nous
avons proposée pour indiquer une sténose fonctionnelle est un PAR>1.3. Les valeurs diagnostiques de
l’EDC sont données par la sensibilité (Se) et la spécificité (Sp). Les explorations EDC sont réalisées en
décubitus dorsal, tout d’abord par voie transcutanée abdominale, puis par voie endocavitaire
(endovaginale pour les femmes et endorectale pour les hommes) avec, pour repères anatomiques,
l’épine ischiatique (donnant à l’échographie une zone sombre, hypo-échogène) et le ligament sacro-
épineux (donnant une zone claire, hyper-échogène) [12]. Les résultats de l’EDC ont été comparés aux
résultats des CN d’une part, et des constations opératoires, d’après l’Intra Operative Score (IOS) d’autre
part.

Rappel des résultats de notre étude Princeps [1]
Notre étude princeps portait sur une série de 96 patients, 24 hommes et 72 femmes, d’âge moyen
47.9+4.9 ans. Sur ces 96 patients, 8 avaient déjà été opérés pour cette indication et pour 5 sujets, les CN
n’ont pu établir le diagnostic. L’étude comparative a donc porté sur 83 patients. Sur ces 166 artères


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explorées par EDC, issues de nos 83 patients, nous avons pu obtenir une très bonne faisabilité de 98%
pour une exploration complète par EDC (ce résultat incluant les 2 étiquetés « occlusion »). Nous avons
démontré une très bonne Se de 89.6%, mais avons mis en évidence une moins bonne Sp de 67.4%.
Quant aux valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN), nous avons obtenu respectivement,
65% et 90.4%.
Parmi ces 83 patients, 23 avaient été opérés (soit 34 nerfs), puisque la première étape thérapeutique
n’avait pas été suffisante pour apporter une amélioration clinique [2, 3, 6, 8, 13, 14]. Pour eux, nous
avions proposé une décompression chirurgicale avec la procédure trans-ischio-rectale (TIR) de Bautrant,
validée par plusieurs séries [6, 7, 11, 14, 15, 16, 17]. Dans ce sous-groupe de 23 patients, nous avions pu
évaluer l’IOS [6, 7], pour confirmer avec certitude le diagnostic de CC et déterminer le degré de sévérité
de cette compression, avec un score coté de 0 à 4 et > 2 pour signifier une compression. Dans ce sous-
groupe de 23 patients opérés (soit 34 artères) explorés par EDC, nous avons retrouvé des résultats
superposables aux précédents, même si nous disposions d’un plus petit nombre de cas, avec une Se de
90.3% et une Sp de 67.0%.
A propos des valeurs moyennes de PAR, parmi les 83 patients explorés par EDC, nous avions observé
une augmentation très significative du PAR chez les patients porteurs d’une CC, comparés aux patients
indemnes de compression, avec un p<0.001 (1.85+0.78 versus 0.98+0.38, test t de Student) et, de la
même façon, une augmentation significative du temps d’ascension systolique (TAS), avec un p<0.01
(67.53+6.67ms vs 59.36+4.7ms). Parmi les 23 patients opérés, nous avions encore observé une
augmentation significative du PAR, avec un p<0.05 (1.96+0.22 versus 1.13+0.74), alors que le TAS n’a
pas fluctué significativement, à cause d’un manque de puissance statistique, liée à une forte dispersion
des valeurs normales (67.43+5.03ms vs 48+23.54ms; p NS).

Actualisation des données
Sur les données les plus récentes de notre série consécutive réactualisée à 530 patients, l’exploration a
pu être complète (faisabilité) pour 99.6% des cas. Sur ces 530 patients, 281 ont été écartés du diagnostic
de NP par CC. Parmi les 249 patients pour lesquels le diagnostic a été retenu, l’indication chirurgicale par
décompression canalaire a été, à ce jour, indiquée pour 100 d’entre eux, puisque le traitement médical
était insuffisamment efficace. La technique chirurgicale a utilisé la procédure TIR. Sur ces 100 patients,
37 étaient porteurs d’une compression bilatérale et 63, d’une compression unilatérale, soit 137 nerfs au
total.
Parmi ces 137 nerfs opérés, dans 120 cas, l’EDC a montré des signes de CC et dans 17 cas, le flux a été
diagnostiqué normal.
Or, en per-opératoire, le score IOS a été évalué < 2 dans 10 cas, donc 10 nerfs opérés à tort, alors que
parmi ces 10 cas, 6 résultats ont été retrouvés normaux à l’EDC. Ce qui a conduit à une Se de 91.3% et
une Sp de 65.2 % sur cette série de 137 nerfs opérés.
Ces résultats confirment de façon spectaculaire les précédents publiés dans notre étude princeps.

Conclusions
L’exploration vasculaire EDC est une technique non invasive et peu douloureuse, qui a pu démontrer à
travers ces travaux une haute valeur diagnostique dans la CC :
 1) Grâce à une très bonne Se et une très bonne VPN, nous pouvons conclure qu’un flux EDC normal
     exclut très probablement une CC
 2) Et nous pouvons aussi dire qu’une compression vasculaire indique une CC neurologique dans deux
     tiers des cas.
Nous avons déterminé un nouveau critère diagnostique pour l’EDC, le PAR, ratio des PSV de l’artère
pudendale, mesurés en amont et en aval du canal pudendal, avec une valeur seuil établie à 1.3.

Mots-clés
Névralgie pudendale; compression canalaire du nerf pudendal; syndrome du canal d’Alcock; écho-
Doppler; artère pudendale interne; décompression chirurgicale; pudendal artery ratio.
Statut de conflit d’intérêt
Tous les signataires déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Liste des références


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[1] Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert A-K et al. Evaluation of Diagnostic Accuracy of Colour Duplex
Scanning, compared to Electromyography, Diagnostic Score and Surgical outcomes, in Pudendal
Neuralgia by Entrapment : A prospective study on 96 patients. Pain 2009; 142: 159-163
[2] Bautrant E, De Bisschop E, Pomel C et al. Comprendre et traiter les douleurs pelvi-périnéales
chroniques : le modèle de la névralgie pudendale. Pelvimag oct 2006; 55: 8–11.
[3] Prendergast S, Weiss J. Screening for musculoskeletal causes of pelvic pain. Clin Obstet Gynecol
2003 Dec; 46(4): 773–82.
[4] Shelton AA, Welton ML. The pelvic floor in health and disease. West J Med 1997 Aug; 167: 90–98.
[5] Turner MLC, Marinoff SC. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1233–6.
[6] Bautrant E, De Bisschop E, Vaini-Elies V et al. La prise en charge moderne des névralgies pudendales.
À partir d’une série de 212 patientes et 104 interventions de décompression. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Masson, Paris) 2003; 32: 705–712.
[7] Bautrant E, Gardou G, Mollo M et al. How to indicate a surgical decompression for pudendal pain. 5th
Annual Meeting of Mediterranean Society of Pelvic Floor Disorders, Cairo 2007; 27–29.
[8] Amarenco G, Kerdraon J. Syndrome du canal d’Alcock et névralgies périnéales. Lyon Chir 1993; 89:
179–82.
[9] Bautrant E. Pudendal nerve decompression : The trans-ischio-rectal approach. 31st Annual Meeting of
The International Urogynecological Association, Athens 2006 Sept; 31.
[10] Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of electroneuromyographic studies in
the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome.
Neurophysiologie clinique/Clinical Neurophysiology 2007; 37: 223–228.
[11] Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and Transposition of the Pudendal Nerve in
Pudendal Neuralgia: A Randomized Controlled Trial and Long-Term Evaluation. European Urology 2005;
47: 403–408.
[12] Kovacs P, Gruber H. Study of pudendal nerve location with ultrasound. International
Urogynecological Association (IUGA 2006), Athens, 31st annual meeting.
[13] Baude C. Prise en charge thérapeutique de la douleur pelvienne chronique. Une approche
multidisciplinaire. Gynécologie Pratique avril 2004; n° 164.
[14] Bautrant E, Prendergast S, De Bisschop E et al. A new algorithm for the management of pudendal
nerve entrapment: the role of physical therapy, electrophysiological testing and surgical decompression.
International Pelvic Pain Society. 13th Annual Meeting, Atlanta 2005 Oct; 261–270.
[15] Beco J, Climov D, Bex M. Pudendal nerve decompression in perineology : a case series. BMC surgery
2004; 4: 15.
[16] Nieves A. Laparoscopic release of pudendal nerve entrapment for the treatment of pudendal
neuralgia. International Pelvic Pain Society. 13th Annual Meeting, Atlanta 2005 Oct; 248–253.
[17] Shafik A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve
decompression. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biology 1998; 80: 215–220.




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