PRISE EN CHARGE DES BPCO by DphAZ1

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									PRISE EN CHARGE
DES BPCO
           Dr. M. BENZARTI
 Service de Pneumologie-Allergologie
       CHU F. Hached SOUSSE
                    LTCTMR Février 2006
INTRODUCTION
   BPCO = Maladie chronique et progressive avec TVO
    incomplètement réversible
   BPCO  TABAGISME
   Autres maladies NON BPCO :Asthme(NB: formes
    chroniques –anciennes),DDB, Mucoviscidose,
    Bronchiolites chroniques.
   4 stades évolutifs
   VEMS/an plus rapide que sains et non fumeurs 
    ARRET du TABAC
   BPCO =  Espérance de vie
STADES DE SEVERITE
0 : à risque            Toux-Expectoration Chroniques
                        VEMS/CV ≥ 70%

I : peu sévère          VEMS/CV  70%
                        VEMS ≥ 80% ± Toux-Expectorat.

II : sévérité moyenne   VEMS/CV  70%
                        * IIA : 50%≤VEMS<80%
                        * IIB : 30%≤VEMS<50%
                        ± Toux – Expectoration
III : sévère            *VEMS/CV70% + VEMS  30%
                        *VEMS 50% et PaO260mmHg
                        ou HTAP (IRC)
EPIDEMIOLOGIE

 Prévalence=avec le tabagisme et l’âge
 Sous diagnostic +++ (> 2/3 ? en France)
 Difficultés des études épidémiologiques :
  se référer aux symptômes ou au TVO ou
  au Dg de BPCO par le praticien ?
FACTEURS DE RISQUE
       Exogènes                   Endogènes

Tabagisme                   Déficit en  1 AT
Pollution professionnelle   HRB
Pollution domestique        Prématurité
Pollution urbaine           Prédisposition familiale
Infections respiratoires    Sexe féminin
CSE défavorables            RGO
DIAGNOSTIC et SUIVI (1)
   Dg PRECOCE et Suivi REGULIER +++ :
     - dépister les COMPLICATIONS (A)
     - optimiser le traitement (A)
   Tabac + TVO = BPCO
   Toux + Expectorat.=BPCO(dyspnée tardive)(A)
   Risques + Symptômes  Spirométrie (A)
   Examen clinique N n’exclut pas le Dg
   IMC=facteur indépendant de mortalité(IMC<21)(A)
   Spirométrie = Dg et Suivi
DIAGNOSTIC et SUIVI (2)
 VEMS/CV<70% après bronchodilatateurs
  = TVO incomplètement réversible (CV
  lente>CV forcée)
 Spirométrie  Sévérité de la BPCO
 Autres EFR(stade évolutif): pneumologue
 GDS=dyspnée de repos ou d’effort;HTAP;
  VEMS<50%
PRISE en CHARGE à L’ETAT
STABLE
   1-Arrêt du tabac
   2-Les autres facteurs de risque
   3-Bronchodilatateurs
   4-Corticostéroïdes
   5-Autres médicaments
   6-Réhabilitation/Kinésithérapie
   7-OLD et VNI
   8-Chirurgie
1-ARRET DU TABAC

 Seule mesure pour stopper la BPCO (A)
 Sevrage tabagique:substitution nicotinique
  -thymo-modificateurs-TCC (A)
 Réduction partielle par substitution
  nicotinique (C) puis arrêt définitif
2-LES AUTRES FACTEURS

 Rechercher et prévenir les polluants
  professionnels devant toute BPCO (A)
 Si alerte à la pollution de l’air : protection
  individuelle des BPCO sévères (C)
3-BRONCHODILATATEURS
   Traitement essentiel des BPCO +++(A)
   Voie INHALEE+++(efficacité/tolérance)(A)
   2+ et Anticholinergiques (CA ou LA):choix selon
    la réponse (C);changer ou associer(C)
   Formes combinées : TVO et non les Σ
   LA > CA (?dyspnée ; ?tolérance à l’effort)
   LA / CA pluriquotidienne (C)
4-CORTICOSTEROIDES
   CSI : nombre limité d’études
   CSI : ne ralentissent pas la vitesse du déclin du
    VEMS
   Indication des CSI:BPCO stade III et
    exacerbations répétées (B)
   CS voie générale:non en période stable,mais
    d’épreuve durant 2 à 3 semaines si composante
    asthmatique (A)(qualité de réponse non
    prédictive d’une réponse ultérieure aux CSI au
    long cours)
5-AUTRES MEDICAMENTS
 Théophyllines:si mauvaise utilisation des
  BDs inhalés ou pas d’amélioration de la
  dyspnée
 V°anti-grippale(A) et antipneumoc.(A)
 Pas d’antitussifs ou pouvant déprimer les
  centres respiratoires
 Pas de fenspiride ni d’antileucotriènes
6-REHABILITATION et
KINESITHERAPIE
   Réhabilitation pour les dyspnéiques et intolérant
    à l’effort :  QDV
   Réentraînement des MI+++(A) avec
    programmes individualisés précédés d’une
    épreuve d’effort maxim. à charge croissante (A)
   Toujours efficace:en institution,en
    ambulatoire,ou à domicile(A)
   Recommandé:un programme/an et poursuite à
    domicile(B)
7-OLD et VNI(1)
   OLD si PaO2 ≤ 55 mmHg(en DH poussée
    aiguë,arrêt tabac,ttt optimal et kiné)(A)
   OLD si 56<PaO2<60 mmHg + HTAP(A)/
    Désaturation nocturne/ polyglobulie (Ht>55%)
    /CPC clinique
   Si PaO2≥60 mm Hg:aucun bénéfice de l’OLD
   OLD toujours > 15 h/j(A)(nuit+++)
   Surveillance régulière clinique et GDS(C)
7-OLD et VNI(2)
   Indication:échec de l’OLD,V°alv nocturne
    PaCO2>55mmHg,hospitalisations(décompensa
    tions)(C)
   PaCO2>55mmHg au repos et stable:pas de VNI
   V°Invasive/Trachéotomie:si sevrage impossible
    de V°endotrachéale(C) ; si échec de la VNI au
    long cours(C)
   Surveillance régulière clinique,paraclinique et de
    l’appareillage tous les 3 à 6 mois (A)
8-CHIRURGIE
 Chirurgie de réduction de volume : IRC/
  emphysème évolué et transplantation
  impossible (C)
 Transplantation : motivés ne supportant
  pas leur condition
  respiratoire(B)(tolérance à l’effort,QDV,
  survie?)
EXACERBATIONS
DECOMPEN SATIONS

 1-Considérations générales
 2-A l’hôpital
 3-Antibiothérapie
1-Considérations générales

 En ambulatoire avec réévaluation clinique
  après 24 à 72h (C)
 Hospitalisation si signes de gravité :
  cliniques et biologiques
Gravité clinique
   Respiratoire : dyspnée de repos,cyanose,
    SaO2< 90%,usage des muscles respiratoires
    accessoires,respiration paradoxale
    abdominale,FR>25/mn,toux inefficace
   Cardio-vasculaire : FC>110/mn,trouble du
    rythme,TA,marbrures,OMI
   Neurologique : agitation,confusion,obnibulation,
    coma,asterixis
Gravité biologique
 PaO2<55mmHg
 PCO2>45mmHg
 Acidose ventilatoire
CONDUITE THERAPEUTIQUE(1)
   O2 :si SaO2<90%(repos,air ambiant) (A) , à
    surveiller par les GDS et non par oxymètre
    transcutané (C)
   Bronchodilatateurs systématiquement(A) : +CA
    et anticholinergiques sont d’efficacité
    équivalente
   Méthylxantines : ? Non recommandés
   Corticoïdes systémiques: non systématiques (B)
    mais utiles si réversibilité du TVO(C)
CONDUITE THERAPEUTIQUE(2)
   Kinésithérapie de désencombrement adaptée à
    l’état du patient (C)
   Antitussifs et neurosédatifs = NON!
   Mucomodificateurs : pas de preuve d’efficacité
   Exacerbation=occasion de relancer un suivi
    pneumologique(C)
   Récidive à court terme d’une exacerbation
    chercher un facteur favorisant (ORL,stomato,
    cardiopathie G,KBP,MTEV,SAOS)et le traiter (C)
2-PRISE EN CHARGE
HOSPITALIERE

 Prévention de la MTE(B)surtout en Réa(B)
 Equilibrer le bilan nutritionnel (A)
 VNI : à tout patient BPCO en
  décompensation (A)
 VA/IT : détresses vitales,CI et échecs de
  la VNI(A)
3-ANTIBIOTHERAPIE(1)
   Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae
    et Branhamella catarrhalis
   BGN (Pseudomonas aeruginosa): plus fréquents
    dans les formes sévères
   Origines des exacerbations/ décompensations:
    -50%:bactéries sus-citées
    -50%:virus,atypiques ou non infectieuses
   ECBC:peu sensible et peu spécifique
   Radiographie du thorax si suspicion d’atteinte
    pulmonaire(crachats purulents,±fièvre après 4j de ttt)
3-ANTIBIOTHERAPIE(2)
   Purulence des crachats:plus sensible et plus
    spécifique d’infection bactérienne
   Antibiothérapie probabiliste (HI,SP,BC) et bien
    tolérée
   Spectre plus large : HI lactamase+,PSD à la Péni et
    BGN communautaire
   Cotrimoxazole et C1G : non recommandés
   C3G:céfotiam-hexetil,cefpodoxime-proxétil
   Quinolones:levofloxacine,moxifloxacine;ciprofloxa
    cine Pseudomonas aeruginosa(C)
BPCO stades 1,2,3 en poussée
   Purulence franche,volume,dyspnée et Facteurs
    de risque (VEMS<30%,PaO2< 60mmHg,
    Exacerbations>4/an,Corticothérapie systémique
    au long cours, Comorbidités , ATCD de
    pneumonie )
    Amoxicilline-Ac Clav,FQ,C3G,C2G

   Purulence franche sans facteurs de risque :
Télithromycine,Pristinamycine,Amoxicilline,
 Doxycycline,Macrolide
MERCI POUR VOTRE
    AIMABLE
   ATTENTION
      Rev Mal Respir 2003;20:294-9

								
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