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GESTIONE TAO _Gattozzi_

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GESTIONE TAO _Gattozzi_ Powered By Docstoc
					Pozzilli 29 ottobre 2005




“ Il medico di famiglia e la
     gestione della TAO”



              Relatore:   Dott.Domenico Gattozzi
      SCOPI DELLA TAO

DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO
E REVERSIBILE LA COAGULABILITA’
DEL SANGUE;

PROTEGGERE PZ A RISCHIO DA
INCIDENTI TROMBO-EMBOLICI (CON IL
MINIMO RISCHIO EMORRAGICO)
               A.O.
DICUMAROLICI ASSORBITI PER OS CHE
SI LEGANO PER IL 97-99% ALLE
PROTEINE(ALBUMINA). PICCO PL.IN 90
MINUTI.
METABOLISMO: QUASI TOTALMENTE
EPATICO.
METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI):
ESCRETI CON FECI E URINE.
        MECCANISMO D’AZIONE

  BLOCCANO NEGLI EPATOCITI LA
  RIDUZIONE DELLA VIT.K – EPOSSIDO A
  VIT.K, PER INIBIZIONE COMPETITIVA DI
  EPOSSIDO-REDUTTASI.



(L’ENZIMA GAMMA-GLUTAMMIL-CARBOSSILASI
   NECESSITA DI VIT.K RIDOTTA COME COFATTORE
   PER LA GAMMA-CARBOSSILAZIONE DEI F.II,VII,IX,X)
           A.O. DISPONIBILI

WARFARIN SODICO (COUMADIN cp 5 mg);
EMIVITA PL.:32 ORE.


ACENOCUMAROLO (SINTROM cp DA 4 e da 1
mg); EMIVITA PL.:12 ORE
        VANTAGGI E SVANTAGGI

                   VANTAGGI            SVANTAGGI
WARFARIN                STABILITA’     REVERSIBILITA’
(COUMADIN)             ht 32 ore

ACENOCUMAROLO       REVERSIBILITA’     STABILITA’
 (SINTROM)          COMPLIANCE          (ht 12 ore)
                   (1-5mg)
FENPROCUMONE*       STABILITA’        REVERSIBILITA’
(MARCUMAR)

* NON DISPONIBILE IN ITALIA. MOLTO USATO IN EUROPA.
                           INDICAZIONI
     PROTESI                    TARGET          DURATA
    VALVOLARI
MECCANICA AO A DOPPIO             2,5
EMIDISCO (St.Jude, Medtronic
Hall,Carbomedics)
                                 (2-3)          A VITA
BASSO RISCHIO EMBOLICO
(RS,FE>50%, AS <45)
MECCANICA A PALLA O A DISCO        3,5
O DOPPIA PROTESI
                                  (3-4)         A VITA
PROTESI MECCANICA +                 3,5(3-4)     A VITA
CORONAROPATIA ASSOCIATA O
                               + ASA 100mg (ASA+clop o ticlop per
STENT
                               +-clopidogrel 6-12 mesi se stent)
                               o ticlopidina
PROTESI BIOLOGICHE                 2,5      3 MESI(poi ASA 100
                                  (3-4)     mg).
                                            A VITA se coesiste FA
          MALATTIE VALVOLARI
MALATTIE VALVOLARI         TARGET       DURATA

VP MITRALICA                2,5      A VITA
REUMATICA                  (3-4)    (Se AS <55mm=
Se AS>55mm                          Valutare casoxcaso)

VP ASSOCIATE A FA           2,5
PERMANENTE                 (3-4)     A VITA

PROLASSO V.M.,
CALCIFICAZIONE              ____        ____
ANULUS M. VP AO E
TRIC. (Senza FA e storie
di embolie)
TROMBOSI CARD.ENDOCAVITARIA

                      TARGET       DURATA

TROMBO VENTRICOLARE   2,5 (2-3)     FINO A
PEDUNCOLATO MOBILE                SCOMPARSA



TROMBO ATRIALE        2,5 (2-3)     FINO A
(INDIP. DA                        SCOMPARSA
CARATTERISTICHE)
       IL PROBLEMA FANV

      TAO CON TARGET 2,5
      (L.G. FCSA-ACCP 2004)

_____________________________________
 IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI
      ANALOGHI ANCHE CON RANGE
           DI INR TRA 1,5 E 2,7.
              PZ > 75 ANNI

SPAFF II (Stroke prevention in Atrial
Fibrillation)= TAO MEGLIO DI ASA 325 mg. 
RISCHIO EMORRAGICO.
            INR 2-3 CON WARFARIN

SPAFF III
            INR 1,5 CON W + ASA 325 mg
RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W.,
    SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI
        COMPLICANZE EMORRAGIICHE
         PZ CON FANV >75 ANNI

- STUDI RETROSPETTIVI DI HYLCK (2003)
  ICTUS PIU’ FREQUENTI E PIU’ GRAVI SENZA TAO

- AFASAK 2 (Gullov 1998)   interrotti per motivi etici
- MIWAF (Pengo 2001)       (bassa intensità di TAO non
                            impedisce la formazione e
                            l’embolizzazione di trombi
                            dall’atrio sx
  STUDIO ISCOAT (Pengo 2001)

Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di
emorragie maggiori è del 5,1% per anno.
Quella di tromboembolismo è solo del
3,5% per anno, in assenza di altri fattori di
rischio associati.
                   CONCLUSIONI
Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è
raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo
termine secondo le modalità riportate di seguito:
- pz>75a con almeno 1 fattore di rischio     Warfarin(target INR 2,5)

- pz 65-75 a senza fattori di rischio        ASA 325mg/die o
                                             W. (target INR 2,5)
- Pz di età <65 a senza fattori di rischio   ASA 325 mg/die


-pz con fattori di rischio, ma con profilo   Chiusura auricola
emorragico
 F.A. DI RECENTE INSORGENZA

F.A. INSORTA DA ALMENO 48 ORE =
TAO(INR TARGET 2,5) PER 3 SETTIMANE PRIMA DI
CVE. DOPO CVE, TAO PER OLTRE 4 SETTIMANE
(TARGET INR 2,5).

STUDIO KLEIN 2001 = *CVE dopo 24 ore di eparina
                    (apTT prolungato di 1,5 - 2,5
                     volte), previa EcoT.E.
                    *WARFARIN 5 gg prima di CVE
    Cardiomiopatia dilatativa

TAO a lungo termine con INR target 2,5
solo se  rischio emboligeno (FA,
trombosi endocavitaria,)
                             IMA
 TAO (Target INR 2,5) + ASA (80-160 mg) è più efficace
  ed ugualmente sicura vs
 ASA 100 mg
 (Metanolisi di Yusuf=20.000 pz, 2003)
___________________________________
             RACCOMANDAZIONI ACCP (2004)
-IMA a basso rischio trombo-embolico=ASA 100-325mg/die
-IMA ad alto rischio trombo-embolico= TAO(INR 2,5)+ASA 80-160 mg
    per almeno 3 mesi. Poi ASA 100-325 mg
   (Hurrington 2004)
NB: Se rischio trombo-embolico elevato (FA, scompenso cardiaco) =
    TAO+ASA sine die.
     RIVASCOLARIZZAZIONI

 TAO non trova indicazione nella gestione
dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004)
Meglio doppia anti-aggregazione piastr.
(Ticlopidina o clopidogrel + ASA)

TAO indicata solo se intolleranza agli
A.A.P.
    ARTERIOPATIE CEREBRALI

ICTUS CARDIO EMBOLICO(da cp emboligene) con
lesione piccola o moderata (<30% di un emisfero), in cui
una TAC eseguita almeno 48 ore dall’insorgenza dei
sintomi escluda una trasformazione emorragica:
eparina per alcuni giorni seguita da TAO (INR target 2,5)
a lungo termine.
NB.Negli ipertesi, iniziare TAO dopo almeno 2
settimane.

ICTUS NON CARDIO –EMBOLICO:ASA o altri
antipiastrinici.
ARTERIOPATIE PERIFERICHE

TAO NON CODIFICATA
SOLO IN PZ CON BP VENOSI
INFRAINGUINALI: TAO+ASA
     TROMBOEMBOLISMO VENOSO
         POST-OPERATORIO
Profilassi in pz da sottoporre a intervento
  chirurgico ortopedico: solo se
  controindicate eparina.

NB: il trattamento va continuato fino alla
 mobilizzazione del paziente.
TVP ed EP e profilassi delle recidive

 Nei pz con TVP e/o EP: Eparina. Poi TAO
 (INR target 2,5) per 3 mesi se I° episodio.
 Per 6 mesi-1 anno se recidiva e/o
 trombofilia.
 Nei pz neoplastici con TVP: TAO a lungo
 termine (INR target 2,5).
 Nei pz con ipertensione polmonare
 primitiva: TAO a lungo termine(INR target
 2,5).
            SINDROME DA ANTICORPI
                ANTI FOSFOLIPIDI
    TROMBOSI ARTERIOSE, VENOSE O DEL MICROCIRCOLO O
    COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA(ABORTO RICORRENTE),
    IN ASSOCIAZIONE CON UNA PERSISTENTE POSITIVITA’ DI
    LABORATORIO PER ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS O
    ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA

-   Pz con I° episodio di TPV/EP: TAO per almeno 6 mesi con iNR
    target 2,5;
-   Pz con I° trombosi arteriosa:TAO a lungo termine con INR
    target 2,5;
-   Pz con trombosi ricorrenti: TAO a lungo termine con target 3,5
    se la recidiva è avvenuta in corso TAO a INR inferiore
              CONTROINDICAZIONI
    CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE:
-   GRAVIDANZA: I° TRIMESTRE E ULTIME SETTIMANE DI GRAVIDANZA,
-   EMORRAGIA MAGGIORE A RISCHIO VITALE(ENTRO I° MESE
    DALL’INSORGENZA)
    CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE:
-   MAL. PSICHIATRICHE (Pz non collaborante, alcoolismo,etc.)
-   MAL.CARDIOVASCOLARI (Ipert. Art grave, endocardite batterica,
    pericardite, insuff. Cardiaca grave)
-   MAL. RENALI (IRC grave,Biopsia recente)
-   MAL.NEUROLOGICHE (Aneurismi, interv. N-CH. Recenti)
-   MAL.GASTRO-INT. (RC ulc., ulcera p. attiva, varici esof.)
-   MAL. EPATICHE (Insuff. Epatica grave, recente biopsia)
-   MAL. EMATOLOGICHE (Piastrinopenia, difetti emocoag.)
-   MISCELLANEA (Retinopatie, iniez arteriose)
     VALUTAZIONI PRELIMINARI

ESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARI
-PT, Aptt,fibrinogeno (diatesi emorragiche),
-emocromo(pia.50.000;anemia di partenza
-test di funzionalità epatica
-test di gravidanza.
                   VITAMINA K
                    FILLOCHINONE (VEGETALI)
FORME MOLECOLARI

                     MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI

                               INTESTINALI)
 UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE
  UNA QUANTITA’ DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die.
  MOLTO PIU’ DEL FABBISOGNO MINIMO.
          TAO E OSTEOPOROSI

TAO  DENSITA’ OSSEA!!!?!

  COMPETE CON VIT.K PER L’ENZIMA EPOSSIDO-
  REDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE
  NETTA DEI “RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI”(GLA-R)
  NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI
  (PROT.COAGULAZ., OSTEOCALCINA)

I GLA-R FACILITANO IL LEGAME DEGLI IONI Ca ALLA
   IDROSSIAPATITE DELL’OSTEOCALCINA.
                 TAO E DIETA


              500% (PRIMAVERA-ESTATE)


VIT. K

               80% (AUTUNNO-INVERNO)
VARIAZIONE INVERSA DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE

                                   (Franco 2004)
 VEGETALI PIU’ RICCHI DI VIT.K

BROCCOLI
LATTUGA
SPINACI
CAVOLI
 FATTORI DI VARIABILITA’ DELLA TAO
  INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
  ELEVATO LEGAME(> 95%)CON LE PROTEINE
  PLASMATICHE (POSSIBILITA’ DI SPIAZZAMENTO).
  METABOLISMO EPATICO (Cit. P 450)
  FINESTRA TERAPEUTICA STRETTA (RISCHIO
  EMORR-TROMB)

“FARMACO INTERFERENTE”: CAUSA VARIAZIONE
  DOSE(+-) DELL’AO DEL 25%. IN PZ STABILI (ULTIMI 3
  STABILI).
                     (Wells 2004)
    MECCANISMI INTERFERENTI
FARMACOCINETICO: (modificano assorbimento,
leg.prot., metab. ep.); Rimedio:  dosi AO.

FARMACODINAMICO: (interazioni col sistema
emostatico);Rimedio: Prudenza.

MOLTEPLICI: (FANS)
             POTENZIAMENTO TAO
-ANTIBIOTICI: Cotrimossazolo
               Ciproflossacina
               Eritromicina
               Isoniazide
               Metronidazolo, Fluconazolo
CARDIOVASCOLARI: Amiodarone
                       Chinidina
                       Propafenone
                       Propanololo
                       Sinvastatina
                       ASA
                       Ticlopidina
FANS: ASA
      Fenilbutazone
      Piroxicam
GASTROINTESTINALI:          Cimetidina
                            Omeprazolo (no Pantoprazolo)
               INIBIZIONE TAO

- ANTIBIOTICI : RIFAMPICINA
               NAFCILLINA


- CARDIOVASCOLARI: COLESTIRAMINA

- SNC: CARBAMAZEPINA
        FENOBARBITALE
        FENITOINA


- GASTROINTESTINALI: SUCRALFATO
FARMACI NON INTERFERENTI CON TAO
  - ANTIBIOTICI: Penicellina
               Aminoglicosidi
               Enoxacina
               Paramomicina
 -   CARDIOVASCOLARI: Atenololo
                   Disopiramide,Flecainide,Lidocaina
                   Ca-antagonisti
                   Furosemide
                   ACE-I
                   Pravastatina
                   Digossina
 - FANS-ANALGESICI: Paracetamolo
                        Ibuprofene
                        Naprossene
                        Corticosteroidi
                        Tramadolo
 -   SNC:   Benzodiazepine                MISCELLANEA : Ranitidina
            Triciclici                                    Pantoprazolo
            SSRI                                          Metformina
            Sodio-Valproato                               Vaccino anti-influenzale
            Etosuccimide
  GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE
 MANOVRE INVASIVE IN CORSO DI TAO
   CONTINUARE LA TAO:
  - Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria
   femorale per Seldinger,etc.);
  - Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2);
  - Biopsie cutanee e mucose accessibili;
  - Esami endoscopici senza manovre chirurgiche;
  - Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico).
NB:Sconsigliabili iniezioni i.m.
   SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO:
 - Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose
   non accessibili direttamente;
 - Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi);
 - Anestesia peridurale.
                CHIRURGIA E TAO

  SE NON URGENZA:                                    -
   SOSPENDERE TAO E MONITORARE INR
  - QUANDO INR E’ < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF)
   5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO
   PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM.
   - APPENA INR<1,5,ESEGUIRE L’INTERVENTO.
NB: L’EPARINA VA SOSPESA 6-12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO E
   RIPRESA 24 ORE DOPO.
  SE URGENZA:
  - 10-20 mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE
  CIO’ AVVIENE DOPO 6-12 ORE).
  - IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN
  NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del
  complesso protrombinico (20-30 u/Kg)
CONDOTTA TERAPEUTICA IN CASO DI
SOVRADOSAGGIO E DI COMPLICANZE
        EMORRAGICHE
                       FATALI

                       NON FATALI(intracraniche,intraort.,

            MAGGIORI                  oculare retroperitoneale)

                       SOLUZ CHIR.

EMORRAGIE              Hb <2g/dl(>2sacche di sangue

            MINORI
Tempi di sospensione tao per ottenere
            inr desiderati
 NB:Raccomandazioni non EBM, ma basate sul
          consenso degli esperti

              INR DESIDERATO      TEMPO

 INR 2-3,5       1-1,5         3-4 GIORNI

 INR 5-8         2-3            3 GIORNI

 INR >8          2-3            4-5 GIORNI
      EMORRAGIE GRAVI

STOP TAO. VIT K ev 5 mg. Ripetibile
dopo 12 ore.
PLASMA FRESCO 15 ml/Kg o
CONCENTRATI PROTROMBINICI 35 -50
U/Kg+CONCENTRATI DI FVII 20 U/Kg
     FLORENCE CHARTER



   “THE TIME DEDICATED TO
INFORMATION,COMMUNICATION AND
    RELATIONSHIP IS CURE TIME”

				
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